Ttulo:

O que Engenharia Clnica? Porque desenvolver atividades relacionadas a ela no meu hospital?

Autor: Lcio Flvio de Magalhes Brito engenheiro clnico certificado pela International Certification Commission (ICC) and Healthcare Technology Foundation (HTF) nos EUA. especialista em Engenharia de Segurana do Trabalho, Engenharia Biomdica e em Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade. Atua a 20 anos em diversos hospitais no Brasil. Atualmente Diretor de Engenharia da MEDICORP onde se ocupa com a soluo de diversos problemas relacionados a equipamentos mdicos e instalaes hospitalares. Endereo: Rua Mirassol, 320 Vila /Clementino CEP 03044-010 So Paulo SP Brasil lbrito@medicorp.com.br ou lb@engenhariaclinica.com Resumo: Este artigo apresenta o profissional engenheiro clnico a partir da viso de sua necessidade natural, passando pela demanda atual que o mercado tem por ele e por aspectos futuros relacionados sua atuao prtica dentro dos hospitais. O exemplo de pases e/ou hospitais mais avanados na gesto de recursos tecnolgicos em sade, leva o autor a explorar algumas de suas perspectivas de atuao como: controle de custos e reduo de despesas operacionais; controle de equipamentos e instalaes; aspectos relacionados a segurana do paciente e dos profissionais da sade; ateno aos aspectos regulatrios entre outros como inventrio e gerenciamento de ativos. O autor mostra tambm aos administradores de hospitais as novas possibilidades de atuao para estes profissionais tanto em termos tcnicos como administrativos relacionados a engenharia aplicada na rea da sade. Palavras chave: Engenharia clnica; engenharia hospitalar; tecnologia em sade; eficcia, efetividade e eficincia tecnolgica; administrao de tecnologia; gerenciamento de ativos; segurana do paciente; administrao hospitalar; segurana do paciente. Os avanos tecnolgicos e seu impacto negativo nos hospitais A grande quantidade de recursos tecnolgicos gerados na corrida aeroespacial1 criou uma srie de subprodutos para a rea da sade. A visibilidade dos benefcios gerados por eles fez com que sua incorporao fosse feita a uma velocidade muito elevada. De uma hora para outra os hospitais que possuam instalaes bsicas e uns poucos equipamentos eletromdicos viram-se cercados de enorme quantidade de equipamentos como monitores, desfibriladores, incubadoras, tomgrafos, etc. Apesar dos benefcios gerados pelos novos equipamentos, efeitos negativos tambm foram observados. O primeiro grupo deles foi o acidente com eletricidade envolvendo tanto pacientes como trabalhadores. Acidentes como simples choque eltrico at queimaduras severas durante o uso de equipamentos como o bisturi eltrico em procedimentos cirrgicos passaram a fazer parte da rotina dos hospitais2 e fazem at hoje. A ocorrncia destes fatos alertou os dirigentes hospitalares sobre a necessidade de introduzir melhorias nos modelos atuais de gesto de recursos tecnolgicos, principalmente no que ser refere ao gerenciamento dos equipamentos mdicos, colocando em foco sobre qual deveria ser o verdadeiro papel das suas equipes de manuteno. O aumento das despesas advindas das tecnologias equipamentos mdicos A disponibilidade dos recursos tecnolgicos, a maior rapidez, exatido, segurana etc com que as novas tecnologias permitem a prtica mdica, aumentaram muito a demanda por mais e mais tecnologia fazendo com que os custos relacionados a ela criassem um aumento descontrolado dos custos com sade praticados pelos pases. A tabela abaixo mostra a variao das despesas com sade como percentagem do PIB dos EUA3,4

Wear, J. O. e Simmons, D. A. (1988), Clinical Engineering Manual - Scientific Enterprises, Inc - North Little Rock, AR 72116 - 3a. edio - 1988. 2 R. Nader, Ralph Naders Most Shocking Expos, Ladies Home Journal, pp. 176-179, Apr. 24, 1970.
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David, Y. and Judd, T. M.(1993), Medical Technology Management. Spacelabs Medical Inc. Redmond, Washington. USA. 4 Health Forum, Almanac of Policy Issues, Policy News Publishing [Online]. Disponvel http://www.policyalmanac.org/health/index.shtml

Ano %

196 0 5,3

197 5 8,1

198 6 11

199 2 14

199 7 13,5

20035,6 15,3

20127 17,7

20138 18,7

Por outro lado as novas tecnologias de equipamentos de diagnstico at novas tcnicas cirrgicas somaram no total, mais do que 50% do aumento dos gastos com sade nos ltimos 3 anos nos EUA, em acordo com Andrew Tilton, economista da Goldman Sachs. Mas o que tecnologia em sade? A implantao de medidas de controle de custos relacionados tecnologia em sade, facilitado quando consideramos tanto seu conceito original quanto o expandido pois, facilita a visualizao de diversos pontos onde as habilidades dos engenheiros podem ser alocadas. comum que associemos a palavra tecnologia com hardware: computadores, celulares, etc, entretanto este conceito mais amplo. A definio de tecnologia em sade considera os medicamentos, dispositivos e procedimentos mdico-hospitalares e cirrgicos utilizados na ateno mdica e tambm, os sistemas de organizao e apoio atravs dos quais se proporcionam esta ateno9. Outros autores desenvolveram uma viso ampliada deste conceito e incluem os dispositivos, equipamentos, sistemas, softwares, suprimentos, medicamentos, biotecnologias, e os procedimentos mdicos e cirrgicos usados na preveno, diagnose, e tratamento de doenas em humanos; para a reabilitao deles; e para propsitos assistenciais. Assim, podemos ver mais claramente a fonte de gerao de despesas associadas a estes recursos tecnolgicos e estruturar melhorias nas sistemticas atuais de controle dos custos associados a elas. Quem o engenheiro clnico e o engenheiro hospitalar? Existem vrias definies formais sobre o que vem a ser engenheiro clnico, sendo aquela feita pelo American College of Clinical Engineering (ACCE)10 a mais contempornea que mencionada a seguir: o profissional que aplica conceitos tericos e prticos de engenharia e habilidades gerenciais para o desenvolvimento e melhoria dos cuidados dispensados aos pacientes. Por outro lado o engenheiro hospitalar11 ao invs de manter seu foco sobre equipamentos aplicados diretamente sobre os pacientes ou indiretamente como no caso dos equipamentos de anlises clnicas, tem seu foco na infra-estrutura hospitalar, envolvendo-se com: sistemas de ventilao e ar condicionado, processos de esterilizao, equipamentos de lavanderia, sistemas de telefonia, gases medicinais, energia eltrica, etc. A aplicao destes conceitos coloca os engenheiros como profissionais ideais para atuar em atividades de planejamento e gerenciamento dentro das seguintes reas de atuao: gerenciamento de equipamentos e instalaes hospitalares, construo e reforma consultoria, fabricao, segurana radiolgica, treinamento, pesquisa, projeto e avaliao de tecnologias. Estas por sua vez, ainda se dividem em outras mais especficas como: inventrio de equipamentos mdicos e instalaes hospitalares; inspeo de recebimento de novas tecnologias; inspeo e manuteno preventiva peridica; revises de servios realizados por terceiros, controle de garantia; estudos de obsolescncia tecnolgica; investigao de acidentes; elaborao de oramento para compra e consertos; treinamento tcnico e operacional; relatrios diversos sobre equipamentos e instalaes; participao de atividades do comit de segurana e controle de infeces hospitalares; controle e avaliao de recalls; etc. Atuando em conjunto (engenheiros clnicos e hospitalares), atravs de uma nica engenharia, os hospitais aumentam sua capacidade de obter resultados explorando estas competncias e direcionando-as ao controle de custos provenientes das tecnologias, neste caso, relacionadas a equipamentos e instalaes hospitalares. Como o engenheiro pode ajudar o administrador a economizar? O engenheiro pela natureza de sua formao tradicionalmente focado na soluo de problemas de ordem tcnica e nos hospitais, normalmente, utilizado para servios de manuteno. Entretanto, existem muitas maneiras atravs das quais os engenheiros especializados podem ajudar o administrador do hospital a economizar. Listamos abaixo um conjunto de possibilidades que temos praticado nos hospitais no Brasil e que so dignas de comentrio.
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Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group; and U.S. Department of Commerce, Bureau of Economic Analysis and Bureau of the Census. http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections2003/t2.asp 6 Francis, D. R. (2003) Healthcare costs are up. Here are the culprits. The Christinan Science Monitor. Disponvel: http://www.csmonitor.com/2003/1215/p21s01-coop.html 7 S. Heffler et al., Trends: Health spending projections for 2002-2012, Health Affairs, vol. W3, pp. 54-65, Feb. 7, 2003. 8 National Coalition on Healthcare (2004), Facts on the Cost of Health Care (http://www.nchc.org/facts/cost.shtml)
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Panerai, R. B e Mohr, J. P (1990), Evaluacion de tecnologias en salud: metodologias para paises en desarrolo / Ronney B.Panerai, Jorge Pena Mohr. OMS/OPAS. Washington DC.
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Veja mais em www.accenet.org. Veja mais em www.ashe.org.

Inventrio: Um bom programa de inventrio traz informaes detalhadas sobre o parque tecnolgico instalado no hospital, tanto em termos de equipamentos como em relao s instalaes hospitalares. Alm das necessidades contbeis (depreciao, amortizao de investimentos, etc) fonte de informao importante para o clculo das diversas despesas operacionais relacionadas aos servios prestados, aos equipamentos e instalaes hospitalares. Tambm forma a base para um bom sistema de gerenciamento de ativos. , aps um diagnstico da situao atual, a primeira atividade a ser desenvolvida pelos hospitais que desejam alterar seu organograma, de manuteno para engenharia. Planejamento tecnolgico: Diversas informaes provenientes do inventrio permitem ao engenheiro contribuir com o planejamento das tecnologias existentes nos hospitais. Desde a constatao objetiva das necessidades, por exemplo, obsolescncia, at a avaliao de um novo recurso tecnolgico. Ele contribui com a administrao no sentido de obter, antes da aquisio, informaes sobre o impacto que o recurso ir causar na instituio tanto em termos tecnolgicos, como regulatrios, sobre a efetividade, espao que ocupar novas demandas energia eltrica, gases medicinais, qualidade da gua, custos com manuteno, etc. Fazendo deste modo, o administrador ganha um aliado que ir, com certeza, fornecer mais segurana no momento de tomada de decises e, alm disso, ser capaz de perseguir metas factveis que incluem redues no nvel de investimento da ordem de 10 a 20 % por utilizar tcnicas de planejamento e reduo do tempo de planejamento da ordem de 30%. Incorporao de tecnologia: Um dos problemas comumente encontrados nos hospitais a incorporao de tecnologias de forma no planejada. Quando o planejamento feito de maneira adequada os riscos de que os processos de incorporao sejam mal sucedidos reduzido de maneira significativa (entre 10 a 90% das perdas existentes durante a introduo de novas tecnologias), alm disso, as oportunidades de obter vantagens nesta etapa podem ser ampliadas de maneira significativa. Busca Mercadolgica: Devido grande diversidade de recursos tecnolgicos disponveis no mercado, h certa dificuldade por parte dos hospitais de obter as melhores ofertas que o mercado pode oferecer. Encontrar o recurso certo, cujos custos, tanto de investimento quanto operacionais, sejam compatveis com o momento e estratgias do hospital, muitas vezes no tarefa fcil. Quando o departamento de engenharia est montado e tem como atribuio tambm esta atividade, h como obter enorme ganho tanto na velocidade com que o recurso encontrado no mercado como no conhecimento mais preciso sobre custo total do investimento (total cost of ownership) e seu impacto nas despesas do hospital. Alm disso, a participao de maior quantidade de fornecedores faz com que o custo de aquisio naturalmente caia. Manuteno corretiva e preventiva: a parte mais visvel do papel do engenheiro no hospital. mais fcil entender sua participao na rea da sade quando visualizamos um equipamento parado (perda de faturamento) por quebra, diagnstico ou terapia inadequada, acidentes, etc. A incluso de departamentos de engenharia bem estruturados leva a uma economia significativa das despesas relacionadas a esta atividade. Pode-se esperar que uma equipe qualificada e habilitada, gere economias da ordem de 20 a 30 % quando comparada com as despesas de uma equipe de manuteno convencional. Garante alm disso padres de qualidade (histrico, documentao, testes, ensaios de desempenho, etc) desejveis por qualquer hospital que esteja em fase de acreditao ou busca de certificados de qualidade. Treinamento: Outra rea de atuao que vai alm da atividade de manuteno e que causa impacto direto sobre ela, o treinamento operacional e tcnico. Programas de treinamento operacional interligados aos programas de educao continuada de enfermagem agregam mais valor equipe profissional do hospital e muitas vezes um diferencial utilizado para a reteno de profissionais na instituio quando empregado como parte de uma estratgia maior de disseminao de conhecimento dentro da organizao hospitalar. Profissionais bem treinados com relao ao uso correto de equipamentos mdicos geram menor quantidade de solicitaes de servios para a rea de manuteno e cometem menor quantidade de erros12 operacionais. A reduo de despesas com manuteno de equipamento, a partir da introduo de um programa de treinamento para operao correta de um dado equipamento gira em torno de 10%. Alm disso, o treinamento tcnico com vistas capacitao de tcnicos para realizar atividades de manuteno preventiva e corretiva no prprio hospital tambm outra fonte de economia, uma vez que a maioria dos problemas com equipamentos mdicos de baixa e mdia complexidade, a maior parte deles pode ser feita dentro do hospital sem que haja necessidade de maiores investimentos em equipamentos de teste e ferramentas especiais de trabalho. Qualidade: No Brasil e em outros pases, existem vrios programas de qualidade que fazem uso de critrios especficos de excelncia, para avaliar a qualidade dos servios prestados pelas organizaes hospitalares. Em qualquer deles, os hospitais so convidados a demonstrar atravs de evidncias concretas que os
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Simmons, D. A. (1982). Operator Error Causes most Biomedical Incidents - Hospital Risk Management, volume 4 - n 2, Fevereiro, 1982.

equipamentos mdicos e as instalaes so regularmente inspecionados, mantidos e calibrados13 e ainda, que a documentao destas atividades seja feita e estejam acessveis a todos interessados. Outros14 requerem que os hospitais, demonstrem, atravs de indicadores, que h melhoria contnua da qualidade dos servios prestados por ele. Isto fora os servios de manuteno hospitalar a adotar tcnicas de gesto alinhadas com a estratgia do hospital, aumentando o seu comprometimento com o resultado da organizao. Segurana do paciente: Nos EUA, no mnimo 44.00015 e talvez at 98.000 pessoas morrem nos hospitais a cada ano como resultado de erro mdico que poderia ser evitado. Entre estes erros mencionamos, eventos adversos relacionados a drogas, transfuso imprpria, leses originadas durante procedimentos cirrgicos, localizao da cirurgia errada, quedas, queimaduras, etc, sendo que diversos deles podem ser relacionados qualidade do equipamento mdico ou da instalao hospitalar oferecida. Alm disso, as despesas totais, incluindo as perdas do paciente (despesas com os cuidados adicionais causados pelo erro, perda da capacidade de caminhar e de produzir trabalhos em casa) variam entre US$ 17 bilhes a 29 bilhes de dlares por ano. Isto implica em dizer que os servios de engenharia tambm podem contribuir com a reduo de perdas geradas principalmente no que se refere melhoria dos padres de segurana oferecida pelos equipamentos mdicos e por instalaes hospitalares, evitando assim acidentes desnecessrios. Gesto por processos: A gesto por processos tem mostrado no somente para os hospitais como para outras organizaes que uma ferramenta de trabalho que no se pode dispensar. Ela tambm pode ser aplicada aos servios de engenharia dentro dos hospitais. Ter processos claros de gesto facilita a construo de indicadores e a demonstrao de evidncias de melhoria contnua no somente nos padres de qualidade como tambm nos indicadores econmicos e financeiros relacionados a este setor. Em um cenrio normal de falta de profissionais especializados ou com viso exclusiva de manuteno, a introduo de sistemas de gesto por processos, implica tambm em economia de recursos. Controle de equipamentos: O controle de equipamentos um forte aliado do engenheiro quando ele tem metas factveis para atingir no que se refere s despesas relacionadas tanto a equipamentos mdicos como instalaes hospitalares. A partir dos dados obtidos no inventrio e das informaes tcnicas e financeiras relacionadas s atividades de manuteno possvel construir um efetivo sistema de gerenciamento de ativos, que por sua vez, oferece ao administrador hospitalar mais segurana na tomada de decises. O programa de controle de equipamentos pode ser estendido para outras tecnologias e proporciona economias como: energia eltrica da ordem de 10%; oxignio maior que 30%; ar condicionado da ordem de 10%; gua da ordem de 20 %; reduo do estoque de peas de reposio e acessrios da ordem de 20%. Gerenciamento de contratos: Nem sempre compensador para o hospital, desenvolver um complexo sistema de engenharia para realizar atividades de manuteno de equipamentos mdicos e instalaes hospitalares. Neste caso, sempre se considera a possibilidade de contratao de outras empresas para realizar estes servios. Isto no desobriga ao hospital a determinar de maneira clara os nveis de desempenho que esta empresa dever atender, tanto em nvel tcnico como em termos administrativos e financeiros. Quando o hospital faz esta opo, sua principal funo gerenciar o servio contratado para garantir que todo o benefcio contratado seja entregue ao hospital. Alm disso, devem gerar indicadores que permitam avaliar o desempenho dos servios contratados e mostrar, como mencionado no item qualidade, indicadores de que esta melhoria contnua. De outro modo, queremos dizer que um contrato sem gesto agrega pouco valor instituio, por isso os servios de engenharia podem ser utilizados tambm para a gesto de contratos. Concluso Nossa experincia mostra que quando um hospital decide mudar seu departamento de manuteno para um departamento de engenharia, ele no retorna mais posio anterior. A justificativa mais comum dada pelos administradores que o benefcio constatado pela mudana de posicionamento notrio, tanto em termos quantitativos como qualitativos. O hospital ganha alm das melhorias nos servios de manuteno (corretiva e preventiva) um forte aliado que vai agregar ao hospital como um todo, mais valor. Deste modo acreditamos que os servios de engenharia estaro cada vez mais presentes no hospital, quer pela necessidade das atividades de manuteno, quer pela necessidade de haver um melhor gerenciamento ou administrao de recursos tecnolgicos.

Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals (2003) Second Edition January. Organizao Nacional de Acreditao (2004) Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares Brasil. 15 Institute of Medicine (1999) To err is Human: Building a safer health system.
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