Anquilose da ATM em crianas: aspectos de interesse cirrgico

TMJ Ankylosis in Children: Aspects of Surgical Interest

Recebido em 13/03/2008 Aprovado em 09/06/2008

Anna Clara Fontes VieiraI Lus Raimundo Serra RabeloII

RESUMO A anquilose da ATM em crianas gera problemas funcionais, tais como, abertura bucal reduzida, deficincia na fonao, dificuldade de mastigao, higiene bucal pobre, cries dentais, assimetria facial, distrbios de crescimento facial e mandibular, malocluso e comprometimento agudo das vias respiratrias. Essa patologia est mais comumente associada ao trauma, infeces locais ou sistmicas, doenas sistmicas, como a espondilite anquilosante, artrite reumatoide, psorase, fraturas condilares no tratadas ou tratadas de forma inadequada. Vrias tcnicas tm sido preconizadas para o tratamento da anquilose temporomandibular, e trs delas so as mais comumente empregadas: 1) Artroplastia em gap; 2) Artroplastia interposicional 3) Exciso e reconstruo da articulao. O manejo da anquilose da ATM continua a ser um tpico de recorrente interesse devido a dificuldades encontradas nas tcnicas cirrgicas empregadas e na alta incidncia de recorrncia, principalmente quando se trata de pacientes peditricos. Sabendo-se que a literatura dinmica em relatar vrias tcnicas para o tratamento da anquilose da ATM, este trabalho se prope a fazer uma reviso acerca do assunto, objetivando discutir os aspectos de interesse cirrgico no tratamento dessa patologia em crianas. Descritores: Anquilose/cirugia. Articulao Temporomandibular/cirurgia. Transtornos da ATM. ABSTRACT Temporomandibular joint ankylosis in children causes functional problems such as restricted mouth opening, impairment of speech, difficulty in mastication, poor oral hygiene, rampant caries, facial asymmetry, disturbances in facial and mandibular growth, malocclusion and acute airway involvement. This pathological condition is most commonly associated with trauma, local and systemic infections. Besides, it is also associated with systemic diseases such as ankylosing spondylitis, psoriasis, rheumatoid arthritis, and untreated or improperly treated condylar fractures. Various techniques have been advocated for the treatment of temporomandibular joint ankylosis and three of them are currently employed: 1) Gap arthroplasty; 2) Interpositional arthroplasty; 3) Excision and joint reconstruction. The management of TMJ ankylosis remains a topic continued interest due to difficulties encountered in surgical approaches and the high recurrence of the disease, particularly when it comes to pediatric patients. Bearing in mind that new techniques for the treatment of the TMJ ankylosis are constantly being reported in the literature, this paper set out to review the subject and discuss the aspects of surgical interest in the management of this pathology. Keywords: Ankylosis/surgery. Temporomandibular Joint/surgery. Temporomandibular Joint Disorders.

Graduanda do curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranho UFMA. Doutor em Clnica Odontolgica pela UNICAMP, concentrao em CTBMF, Professor adjunto da disciplina de Cirurgia Bucal I do curso de Odontologia da UFMA.
I II

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.9, n.1, p. 15 - 24, jan./mar. 2009

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INTRODUO A articulao temporomandibular (ATM) uma das mais nobres articulaes do corpo humano, est sujeita a uma srie de interferncias e depende da estabilidade anatmica e funcional de todo o sistema estomatogntico. composta, principalmente pelo cndilo mandibular, parte mvel que se desloca, e pelo osso temporal, parte fixa. Separando completamente esses dois ossos para que no se articulem diretamente, existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco articular que divide o espao virtual entre o cndilo e o osso temporal em superior e inferior .
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e fossa articular e em tipo IV, quando a arquitetura da ATM totalmente substituda por grande massa ssea com envolvimento da base do crnio4-9. A anquilose da ATM em crianas gera problemas funcionais, tais como, abertura bucal reduzida, deficincia na fonao, dificuldade de mastigao, higiene bucal pobre, cries dentais, assimetria facial, distrbios de crescimento facial e mandibular, m-ocluso e comprometimento agudo das vias respiratrias, influenciando negativamente o desenvolvimento psicossocial do indivduo, higiene bucal e nutrio, representando, assim, um desafio para o manejo fsico e psquico do paciente4,10,11. Assimetria facial a caracterstica clssica nos casos unilaterais, e o mento desvia para o lado afetado. A dimenso vertical do lado afetado menor, quando comparada ao lado no afetado. A completa ausncia de abertura bucal e retrognatismo mandibular (face de passarinho) so caractersticas tpicas da anquilose bilateral da ATM. O grau de recesso do queixo e a assimetria da mandbula dependem do estgio de crescimento e do incio da patologia5,7,12 (Figura 1).
A B C

A anquilose temporomandibular pode ser definida como uma interferncia na mobilidade da mandbula devido a uma adeso fibrosa ou ssea na unio anatmica dos componentes da articulao. O limite do movimento mandibular varia de uma leve interferncia completa inabilidade de abertura. tambm restrito na protuso e excurso lateral em variveis graus, dependendo da extenso e tipo de envolvimento articular .
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Est comumente associada ao trauma, infeces locais ou sistmicas, doenas sistmicas, como a espondilite anquilosante, artrite reumatoide, psorase, fraturas condilares no tratadas ou tratadas de forma inadequada, e, at mesmo, trauma por frceps obsttricos e pode ser classificada pela combinao da localizao (intra ou extra-articular), tipo de tecido envolvido (fibroso, sseo, fibro-sseo) e extenso da fuso (completa ou incompleta). classificada, tambm, em verdadeira ou falsa. Na anquilose verdadeira, h uma adeso fibrosa ou ssea entre as superfcies da articulao. A anquilose falsa resulta de condies patolgicas no diretamente ligadas articulao. A literatura ainda divide-a em tipo I, quando existe uma adeso fibro-ssea leve a moderada; em tipo II, quando h uma ponte ssea, que parte do ramo at a base do crnio; em tipo III, quando existe uma disposio medial do cndilo fraturado e formao de ponte ssea, que parte do ramo ao arco zigomtico

Fig 1. A: Assimetria facial. Desvio da mandbula para o lado afetado; B: Ausncia de abertura bucal. Notar ao de musculatura suprahioidea; C: Aspecto facial em perfil. Notar retrognatismo acentuado.

No existe consenso na literatura quanto existncia de um tratamento padro para a correo da anquilose. Vrias tcnicas tm sido preconizadas, e trs delas so as mais comumente empregadas: 1) Artroplastia em gap ; 2) Artroplastia interposicional e 3) Exciso e reconstruo da articulao. O psoperatrio inclui um longo perodo de reabilitao fisioterpica com o intuito de prevenir neoformao
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ssea na articulao, alm de minimizar fibroses, evitar retraes cicatriciais, trismo, atrofias e espasmo musculares5,8. O tratamento continua a ser um tpico de recorrente interesse devido a dificuldades encontradas nas tcnicas cirrgicas empregadas e na alta incidncia de recorrncia, principalmente quando se trata de pacientes peditricos. O princpio fundamental do tratamento da anquilose temporomandibular o sucesso cirrgico da resseco do osso anquillosado, restabelecimento da funo articular e harmoniosa relao dos maxilares, preveno de recorrncia e a melhoria esttica pela garantia de uma ocluso funcional. Nas crianas, alm desses objetivos, existe o de restabelecimento do centro de crescimento condilar5,7,11. Sabendo-se que a literatura dinmica em relatar vrias tcnicas para o tratamento da anquilose da ATM, este trabalho se prope a fazer uma reviso acerca do assunto, objetivando discutir os aspectos de interesse cirrgico no tratamento dessa patologia em crianas. ASPECTOS DE INTERESSE CIRRGICO A avaliao pr-operatria do tratamento da anquilose da ATM inclui a histria clnica da paciente, exame fsico e radiogrfico. As informaes de interesse so: causa e incio da patologia, assimetria facial, presena de micrognatia, lado afetado (uni ou bilateral), ocluso, mxima abertura incisal (MAI), movimentos laterais e protuso. Quanto aos exames de imagem, os mais requisitados segundo a literatura so o cefalograma ntero-posterior e lateral, a radiografia panormica e a tomagrafia computadorizada. Esse exame, em particular, constitui-se em uma ferramenta a mais para diagnstico e planejamento cirrgico, tendo em vista que possibilita a reconstruo em imagens 3D da rea afetada e transformao dessas em modelo de estereolitografia, tornando possvel no s a anlise precisa de volume e anatomia como tambm a confeco de guias cirrgicos8,13,14,15 (Figura 2).
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Fig 2. Tomografia computadorizada nos cortes axial e coronal. Extenso medial do bloco anquiltico.

A cirurgia realizada sob anestesia geral. Pacientes com anquilose da ATM apresentam srios problemas no manejo das vias areas, especialmente quando associada hipoplasia mandibular. Essa dificuldade se torna mais grave em crianas devido abertura bucal pequena. Tendo em vista esses aspectos, a intubao nasotraqueal s cegas, a assistida por um endoscpio fibroptico (intubao brocofibroscpica) ou a traqueostomia eletiva so as vrias maneiras de assegurar a passagem do ar durante a anestesia. Qualquer tcnica em particular deve ser selecionada, levando-se em considerao a idade do paciente, condio clnica, disponibilidade do equipamento e morbidade do procedimento16. Dentre as tcnicas cirrgicas empregadas, tem-se a artroplastia em gap, que se baseia na resseco do osso anquilosado sem a interposio de materiais ou enxertos. recomendado na literatura um espao de, pelo menos, 15 mm entre a fossa mandibular recontornada e a mandbula aps o procedimento e a submisso dessa regio a exerccios extensivos ativos de abertura bucal para prevenir a reanquilose. As vantagens dessa tcnica so a simplicidade e o curto tempo operatrio, e as desvantagens incluem: criao de uma pseudoarticulao e um ramo mandibular curto, o que gera mordida aberta anterior nos casos bilaterais e mordida aberta posterior nos unilaterais, falha ao remover todo o osso patolgico e aumento do risco de reanquilose8,17. A artroplastia interposicional consiste no posicionamento de enxertos autgenos ou materiais aloplsticos no local da osteotectomia com o intuito

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de prevenir a recorrncia. So utilizados para contornar a articulao enxertos fasciais, enxertos de pele, enxertos de gordura, enxertos de cartilagem, enxertos miofasciais e implantes, no entanto no h consenso em relao ao enxerto ou material mais adequado. Apesar de sua efetividade em prevenir a recorrncia, algumas desvantagens so associadas a essa tcnica, a citar morbidade da regio doadora, reabsoro, e, quando utilizados materiais aloplsticos, reaes de corpo estranho8,13,15,18,19. A anquilose da ATM tambm tratada pela exciso e total reconstruo da articulao com enxertos sseos autgenos (metatarso, fbula, ilaco, esterno-clavicular, costocondral). Entretanto o enxerto costocondral tem ganho popularidade nas ltimas duas dcadas. Suas vantagens incluem similaridade biolgica e anatmica com o cndilo mandibular, pequena morbidade do local doador, adaptao fcil do enxerto, potencial de crescimento, especialmente importante em pacientes peditricos
8,11,14,20

As complicaes mais frequentemente relatadas so a limitao de abertura bucal e reanquilose. Numerosas abordagens podem ser utilizadas no intuito de prevenir essas intercorrncias8,15. A artroplastia sem interposio requer um espao de 10 - 20mm e frequentemente resulta em desvio bucal. Por esta razo, alguns autores preconizam a criao de um mnimo espao (mais de 5 mm) e interposio de enxertos com o intuito de minimizar o contato entre as superfcies sseas, impedindo o crescimento osteoblstico, o que poderia levar a uma recorrncia do caso. Se a abertura bucal suficiente no for alcanada pela mnima resseco, a coronoidectomia pode ser realizada, considerando que muitas vezes a falha na obteno de abertura bucal satisfatria pode ser decorrente de comprimento excessivo do processo coronide e trao do msculo temporal21 . Uma variedade de enxertos e materiais de interposio tem sido usada, incluindo pele, gordura, fscia e msculo temporal, cartilagem e implantes. Os critrios mais importantes para a escolha do enxerto ou material de interposio so: o custo, consequncias estticas da retirada do enxerto, durabilidade, risco de infeco, biocompatibilidade, tolerncia e preveno de recorrncia13,15. Os enxertos autgenos apresentam como vantagens biocompatibilidade e adaptabilidade funcional; em contrapartida, necessitam de stio doador, apresentando morbidade deste, o que j no acontece com os implantes, embora estes possam gerar reaes de corpo estranho18,20 . Em um estudo no qual se avaliaram 31 pacientes tratados com enxerto de pele com, pelo menos, 1 ano de acompanhamento, foi obtido 90% de sucesso. Esse enxerto apresenta como vantagens ausncia de reaes imunolgicas, resistncia presso e elasticidade, contribuindo para o incio de mobilidade mandibular precoce no psoperatrio, preveno de formao de tecido cicatricial, diminuindo o risco de recorrncia. A maioria dos casos de falha devido
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O protocolo largamente utilizado no manejo da anquilose da articulao temporomandibular o estabelecido por Kaban8, que se constitui na resseco do bloco anquiltico, coronoidectomia ipsilateral, mensurao da MAI para avaliar a necessidade de coronoidectomia contralateral (menor que 35mm). Aps a obteno da MAI satisfatria (35 mm a 50 mm com translao suficiente para produzir normalidade de movimento no cndilo contralateral em casos unilaterais), a articulao reconstruda com interposio de fscia ou msculo temporal e enxerto costocondral, fixao interna rgida, mobilizao e fisioterapia precoce7. DISCUSSO O manejo da anquilose da articulao temporomandibular em crianas exibe um grau de dificuldade devido a uma srie de fatores que, muitas vezes, seguem a interveno cirrgica, tais como recorrncia, distrbios oclusais, retruso da mandbula e alterao dos movimentos mastigatrios funcionais.

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disponibilidade insuficiente de enxerto para cobrir a ponta do cndilo ou ao deslocamento decorrente de sutura deficiente. A desvantagem deste tipo de enxerto a possibilidade de ocorrncia de cistos dermoides13,18. Dimitroulis19 publicou um artigo que estudou o uso de gordura drmica para interposio no manejo da anquilose da ATM. Foram avaliados 11 pacientes (13 articulaes), acompanhados por um tempo mnimo de 2 anos, com apenas 1 caso de recorrncia. Levando em considerao que enxertos de gordura tendem atrofia e apresentam falta de resistncia, alguns autores sugerem a associao daquela derme, o que proporciona mais estabilidade e menos tendncia fragmentao, contribuindo para minimizao dos efeitos adversos associados ao emprego desse enxerto18. O enxerto para interposio mais utilizado atualmente a fscia e o msculo temporal. Suas principais vantagens so natureza autgena, resilincia, suprimento sanguneo adequado, proximidade da articulao, facilidade do stio de obteno, possibilidade de transferncia de tecido vascularizado para a rea da articulao. A fscia e o msculo temporal variam em espessura e devem ser dissecados como um retalho axial baseado na localizao das artrias e veias temporais mdias e profundas .
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doadora e crescimento exacerbado

8,14,18

O crescimento excessivo e imprevisvel do enxerto costocondral causa desvio da linha mediana da cavidade oral, mudanas oclusais, desvio de mento e assimetria facial10. Os vrios relatos de crescimento aberrante do enxerto despertaram o interesse de se descobriram quais os fatores influenciam este fenmeno. Baseado em uma srie de experimentos com ratos, Peltomki & Hnniken22 evidenciaram que o potencial de crescimento dos enxertos costocondrais, usados em cirurgias reconstrutivas, est relacionado ao comprimento da poro cartilaginosa. Eles sugeriram que este crescimento influenciado pela funo mandibular, capacidade de crescimento intrnseca, sendo possivelmente mediada por fatores hormonais. Alguns trabalhos recomendam que aps a resseco do osso anquiltico, a quantidade de cartilagem enxertada seja suficiente tanto para prevenir recorrncia quanto para promover crescimento. Para Lindqvist et al.23, o tamanho adequado de cartilagem para favorecer o crescimento e evitar recidivas 2,5 cm; em contrapartida, para Peltomki & Ronning24, esse tamanho diminui para 2 a 4 mm. Em um estudo realizado por Medra25, amostras com 10 a 15 mm apresentaram recidiva, sendo, portanto, o tamanho de 3 a 5 mm suficiente para evitar fraturas no ponto de unio da poro cartilaginosa com o osso e crescimento excessivo. Kaban26 recomenda para a recontruo da unidade ramo-cndilo no mais que 1 a 3 mm de cartilagem no enxerto, com fixao interna rgida deste, no intuito de minimizar o tempo de bloquieio maxilomandibular (Figura 3).

O emprego da cartilagem auricular para substituio do disco articular tem como vantagem imediata o fato de ser facilmente obtida no campo cirrgico e ter geralmente bom contorno para adaptao cavidade articular, mas apresentam dificuldades de estabilizao, elasticidade excessiva e espessura com suscetibilidade a perfuraes e fraturas20. Certamente, para a reconstruo da articulao temporomandibular em crianas, o enxerto costocondral representa uma excelente escolha devido a seu potencial de crescimento. Em contrapartida, algumas desvantagens so documentadas, tais como: tempo operatrio maior, possibilidade de fratura e infeco, recorrncia, morbidade da regio
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Fig. 3. D: Enxerto costo-condral. Notar preparo da poro cartilaginosa; E: Fixao interna rgida de enxerto costo-condral.

Fig 4. F: Visualizao de bloco anquiltico; G: Artroplastia por exciso subanquiltica.

Outro fator importante a necessidade de remoo do bloco anquiltico7. De acordo com Salins , o objetivo comum de todas as tcnicas o
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Com essa tcnica, o espao criado entre a superfcie de osso sadio mnimo, promovendo uma restrita formao de tecido de reparo e possibilitando uma artroplastia interposicional efetiva26. De acordo com o autor, o osso anquilosado no um processo neoplsico capaz de continuar a se desenvolver. Por esta razo, no precisa ser excisado, apresentando, no entanto, potencial de crescimento, quando removido parcialmente, podendo resultar em total reorganizao da massa anquilosada e encapsulamento do enxerto para interposio27. Achados clnicos de um estudo realizado por Behnia et al.12 e indicam que o uso de ativadores ortodnticos no ps-operatrio podem: influenciar e guiar o crescimento mandibular, desempenhando um papel no alcance da coordenao dos arcos e simetria facial, diminuir as foras sobre a regio do enxerto, prevenindo reabsores, corrigir o desvio do mento e ocluso, contribuindo, assim, para a obteno de resultados favorveis aps a reconstruo da ATM. O perodo ps-opertorio revela-se como o mais crtico para o sucesso do tratamento da anquilose da ATM. Analgsicos e vigorosa fisioterapia so empregados para manter a mobilidade alcanada na cirurgia e para prevenir restries secundrias adeses fibrosas, fazendo - se, portanto, indispensveis cooperao e ao comprometimento do paciente com a terapia ps-cirrgica. Tendo em vista este aspecto e considerando que o programa de exerccios
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de remover radical ou parcialmente a massa anquiltica, embora alguns problemas sejam encontrados nessa abordagem: o volume e a extenso da massa anquiltica em relao base do crnio altamente varivel, e a exciso radical pode representar um considervel risco; possibilidade de persistncia de osso patolgico aps a tentativa de exciso radical; o tecido cicatricial que circunda o osso anquilosado frequentemente impede a livre movimentao da mandbula, mesmo quando a massa anquiltica meticulosamente excisada. Em adio, o manejo da reanquilose se torna, em particular, progressivamente mais difcil, medida que o tecido cicatricial aumenta a cada interveno; a remoo radical da massa deixa distantes as superfcies de osso sadio que sero preenchidas por tecido de reparo denso, podendo resultar em restrio dos movimentos mandibulares restabelecendo a anquilose. Levando em considerao esses aspectos, o autor props uma nova alternativa no manejo desta patologia que se constitui na converso da anquilose em uma fratura subcondilar, na qual o bloco anquilosado no excisado nem to pouco manipulado. A rea de osso sadio imediatamente abaixo da anquilose , segundo o autor, a melhor regio para a formao de uma pseudoarticulao27 (Figura 4).

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ps-operatrios envolve dor e desconforto, quando se trata de pacientes muito jovens, aceitvel a possibilidade de postergao da cirurgia at uma idade favorvel no qual seja possvel o cumprimento integral de tal programa garantindo, assim, o sucesso do tratamento em longo prazo8,15,21,27 (Figura 5).

tisfatrios aps o manejo cirrgico da anquilose da ATM em crianas. - Em pacientes peditricos, indispensvel a considerao da idade na deciso do momento da interveno cirrgica, tendo em vista que pacientes muito jovens apresentam dificuldades em coloborar com a terapia ps-cirrgica, a qual fundamental na preveno de recindivas. REFERNCIAS 1. Piette E. Anatomy of the human temporomandibular joint. An updated comprehensive review. Acta Stomatol Belg. 1993 Jun;90(2):103-27. 2. Wen-Ching Ko E, Huang C, Chen Y, Figueroa AA. Cephalometric craniofacial characteristics in patients with temporomandibular joint ankylosis. Chang Gung Md J. 2005 July; 28(7):456-66. 3. Lopez NE, Dogliotti, PE, Sabas, M. Treatment of temporomandibular joint ankylosis by arthroplasty and mandibular distraction in children: our protocol of treatment. Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2006; 9(1): 14-8.

Fig. 5. Abertura bucal de 39 mm aps 6 meses de ps-operatrio.

CONSIDERAES FINAIS - O manejo da anquilose da articulao temporomandibular ainda apresenta inconsistncia de resultados; - A interposio de enxertos ou materiais na articulao e a fisioterapia precoce no ps-cirurgico so fatores determinantes na preveno de recorrncia; - O enxerto costocondral constitui-se em uma boa opo para a reconstruo da articulao temporomandibular em crianas; em contrapartida, seu potencial de crecimento exacerbado deve ser considerado, e todos os esforos devem ser voltados para a diminuio dessa intercorrncia; - A exciso subanquiltica de bloco sseo craniomandibular tipo IV deve ser considerada; - O uso de aparelhos ortopdicos representa mais uma ferramenta na busca de resultados mais saRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.9, n.1, p. 15 - 24, jan./mar. 2009

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