RITA DA PENHA ROSA

REFORMA PSIQUIATRICA E O CENTRO DE ATENDIMENTO PSICOSSOCIAL

Trabalho de concluso de curso apresentado ao Curso de Psicologia da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade do Vale do Sapuca como requisito parcial para obteno do ttulo de Psiclogo, orientador Prof. Dr. Carlos Alberto Pegolo Gama.

UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCA POUSO ALEGRE MG 2011

Dedicatria

Agradeo primeiramente a Deus por mais uma etapa concluda em minha vida, e dedico este trabalho a minha famlia, em especial aos meus pais, a minha irm Maria Helena e ao meu filho Renan, aos amigos do Colgio Joo Paulo II, a Rosanna que me deu muita fora que sempre me apoiou, a Marly que um poo de sabedoria e que me ajudou muito, a todos os meus amigos, no s amigos, a minha famlia CJPII Pobres, porm limpinhos e aos colegas que testemunharam toda esta caminhada.

Agradecimentos

Agradeo todo esforo e dedicao do Professor Orientador Sr. Carlos Alberto Pegolo Gama que conduziu com brilhantismo e dedicao e a Professora Maria Ins Bustamante pela oportunidade de garantir a continuidade de nossos estudos e por acreditar que possvel transformar pequenos atos em grandes feitos. Com muito carinho,

Rita Rosa

Fica aqui a minha eterna gratido.

Universidade do Vale do Sapuca - UNIVS - Curso de Psicologia, 2011.

ROSA, RITA PENHA. Reforma Psiquitrica e o Centro de Atendimento Psicossocial CAPS / Rita da Penha Rosa Pouso Alegre: UNIVS Unidade Central, 2011. 42 f. Trabalho de concluso de curso Universidade do Vale do Sapuca UNIVS Curso de Psicologia, 2011.

RESUMO

A loucura nem sempre foi vista como doena mental, no era de domnio mdico, mas os excludos, pessoas que viviam marginalizadas pela sociedade, bbados, prostitutas, pessoas com as mais variadas deficincias que necessitavam de um lugar, pois j estavam incomodando a sociedade. Contudo agrupar essas pessoas em um local no resolvia o problema, os diversos estabelecimentos volta-se apenas a tarefa de recolher, alojar e alimentar os marginalizados. Desta forma diante deste contexto passou a existir inmeros movimentos em vrios pases na intenso de resolver a questo, no Brasil este movimento ganhou fora a partir da Reforma Psiquitrica Italiana liderada por Franco Basaglia. A Reforma Psiquitrica que teve incio na dcada de setenta, trazendo uma mudana e uma problematizao do processo histrico da forma de se tratar o problema mental e a prtica, fez perceber que a hospitalizao no conduz a um ajustamento normal porque promove a rendio da responsabilidade pessoal e prejudica a autoconfiana. Desta forma este questionamento levou vrios movimentos a mudarem a conduta em relao a estes pacientes, criando novas estratgias e recursos como os equipamentos substitutivos que so dispositivos de ateno sade mental que visam reintegrao social e o acolhimento a portadores de transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio proporcionando-lhes maior autonomia e responsabilidade. Estes dispositivos so o CAPS Centro Atendimento Psicossocial, a Rede de Cuidados na Comunidade, Servios de Residncia Teraputica, Programa de Volta para Minha Casa e Centro de Convivncia e Cultura.

CONCEITOS CHAVES: Histria da Loucura, Reforma Psiquitrica, CAPS - Centros de Ateno Psicossocial.

ABSTRACT

The madness was not always seen as mental illness, was not the medical field, but excluded people living marginalized by society, drunks, prostitutes, people with various disabilities in need of a place, since they were already troubling society. However a group these people in place did not solve the problem, various schools around the task is only to collect, house and feed the marginalized. Thus within this context numerous movements came into existence in several countries in the intention to resolve the issue, in Brazil this movement gained strength from the Italian Psychiatric Reform led by Franco Basaglia. The psychiatric reform that began in the seventies, bringing a change and a questioning of the historical process of how to treat mental problems and practice, made him realize that the hospital does not lead to an adjustment nor bad because it promotes the surrender of responsibility personal prejudice and self-confidence. Therefore, this questioning led several movements to change the behavior for these patients, creating new strategies and resources such as hardware devices that are substitutive mental health care aimed at social reintegration and acceptance for people with severe and persistent mental disorders, seeking to preserve and strengthen social bonds of the user in its territory by providing them with greater autonomy and responsibility. These devices are CAPS - Psychosocial Care Center, the Network of Care Community Services, Home Therapy Program, Back to My Home and Living Center and Culture.

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KEY CONCEPTS: History of Madness, the Psychiatric Reform, CAPS - Psychosocial Care Centers.

SUMRIO

1. HISTRIA DA LOUCURA................................................................................................16 1.1. Perodo de liberdade e de verdade.................................................................................16 1.2.Sculo XVII e XVIII - o perodo de grande internao..................................................19 1.3.poca contempornea ....................................................................................................20 2. REFORMA PSIQUITRICA..............................................................................................22 2.1.Crtica dos Hospitais Psiquitricos.................................................................................22 2.2.Desinstitucionalizao....................................................................................................23 2.3.Movimentos de Transformao na Reforma...................................................................25 2.4.Reforma psiquitrica brasileira.......................................................................................27 2.5.Os principais desafios da Reforma..................................................................................31 2.5.1.Acessibilidade e equidade............................................................................................31 2.5.2.Formao de Recursos Humanos.................................................................................32 2.5.3.O debate cultural: estigma e incluso social................................................................33 2.5.4.O debate cientfico: evidencia e valor..........................................................................33 3. EQUIPAMENTOS SUBSTITUTIVOS................................................................................35 3.1.Centro de Atendimento Psicossocial CAPS.................................................................35 3.2.A rede de cuidados na comunidade.................................................................................38 3.3.Servios de residncia teraputica..................................................................................39 3.4.Programa de volta para minha casa.................................................................................40 3.5.Centro de Convivncia e Cultura....................................................................................40 4. CONSIDERAES FINAIS................................................................................................42 5. REFERNCIAS....................................................................................................................43

INTRODUO

A loucura nem sempre foi vista como doena mental, no era de domnio mdico mas os excludos, pessoas que viviam marginalizadas pela sociedade, bbados, prostitutas, pessoas com as mais variadas deficincias que necessitavam de um lugar, pois j estavam incomodando a sociedade. Foi quando a sano burguesa deu a eles um lugar conhecido como manicmios ou sanatrios, cuja funo era a principio abriga-los, contudo no recebiam tratamento digno, ficavam a merc, isolados da sociedade, abandonados em pssimas condies: maus tratos, alimentao e hospedagem. Contudo agrupar essas pessoas em um local no resolvia o problema, os diversos estabelecimentos volta-se apenas a tarefa de recolher, alojar e alimentar os marginalizados. Pois percebeu-se com o tempo que o nmeros de manicmios vinha aumentando cada vez mais sempre nas mesmas condies, cidados que traziam nus para a sociedade, pois antes o que incomodava era a presena, agora o que incomoda so os custos de manuteno destes estabelecimentos que no traziam nenhum beneficio a sociedade. Diante deste contexto percebeu-se que hospitalizao no proporcionava um ajustamento normal aos internos isentando os mesmos de uma responsabilidade pessoal, remetendo-os a uma perda de identidade do prprio eu e excluindo-os da sociedade. Desta forma diante deste contexto passou a existir inmeros movimentos em vrios pases na intenso de resolver a questo, no Brasil este movimento ganhou fora a partir da Reforma Psiquitrica Italiana liderada por Franco Basaglia, com apoio dos operrios, dos movimentos estudantis, familiares, trabalhadores de sade mental e pacientes com transtornos mentais com objetivo de proporcionar uma forma diga de tratamento a estas pessoas, inserindo-as na sociedade, nascendo ento o movimento da luta antimanicomial marcada pela ideia de defesa dos direitos humanos e resgate da cidadania dos portadores de transtornos mentais atravs de um projeto de Lei 3.657/1989 que impulsionou a reforma psiquitrica Brasileira, levando anos de espera para ser aprovada pela Lei Federal 10.216/2001 visando pela proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e um redirecionamento do modelo assistencial em sade mental. Portanto a presente pesquisa visa fazer um estudo das causas da reforma psiquitrica e os benefcios para sociedade e todos os recursos criados visando atender a sade mental,

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compreendendo quais os motivos da reforma e um levantamento dos equipamentos substitutivos. A pesquisa desenvolvida trata-se de uma reviso bibliogrfica, onde ser subdividida em trs partes: Histria da Loucura, Reforma psiquitrica e CAPS Centro de Atendimento Psicossocial, sustentada por autores como: Amarante, Foucault, Holmes, Koda, Pereira. No 1 primeiro capitulo ser apresentado um breve histrico sobre a loucura e as transformaes que foram ocorrendo na sociedade sobre a loucoura que se trata de pessoas que estavam a merc da sociedade excludos pela burguesia por serem figuras absurdas detentoras de um conhecimento difcil, fechado, exotrico, inacessvel e temido por suas sandices, que tinham uma representao importante no teatro e na literatura assumindo papel critico devido sua insanidade, como o bobo da corte, visto como simplrio. No 2 capitulo ser tratado a Reforma Psiquitrica que teve incio na dcada de setenta, trazendo uma mudana e uma problematizao do processo histrico de forma de se tratar o problema mental e a prtica. Esta postura no visava negar a existncia da doena, nem muito menos o sofrimento vivenciado pelo sujeito, mas retir-la do primeiro plano, permitindo sua insero como mais um dos diversos aspectos da vida do sujeito, que mais do que doente uma pessoa, que no pode ser abordada em sua totalidade. Tais noes influenciaram diversos outros pases, de forma que hoje, no Brasil, vivenciamos um importante momento histrico, no qual a loucura tem sido revisitada e novas construes tm sido feitas, tendo em vista a promoo da cidadania e bem-estar social queles que padecem de sofrimento psquico. (Alves, et. Al, 2009) Holmes (1997), a hospitalizao no conduz a um ajustamento normal porque promove a rendio da responsabilidade pessoal e prejudica a autoconfiana. Isto ocorre porque na maioria dos hospitais as coisas so feitas para os pacientes ao invs de eles mesmos fazerem. Sendo assim, porque os hospitais provocam efeitos negativos sobre os pacientes, parece razovel tirar os pacientes do hospital. O movimento pela reforma psiquitrica mantinha a transformao voltada para do ato de sade, normalizando Instituies, desintitucionalizao, desconstruo, mesmo que por muitas vezes fosse confundido como desospitalizao (reduo do nmero de leitos, do tempo de permanncia hospitalar, etc...). Considera-se que, ao lado de uma poltica progressista de reduo do nmero de leitos psiquitricos, existiu um proeminente aumento do nmero de servios ambulatoriais, hospitais-dia, centros de convivncia e outros recursos e tecnologias. (Brasil, 2005)

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A expresso do usurio surge, neste perodo, em substituio de louco, doente mental ou cliente, que passam a serem termos inadequados e restritos, o termo usurio utilizado para transformar as relaes da sociedade para com os indivduos que foram acometidos da loucura. (Brasil, 2005) Ser tratado no 3 capitulo os equipamentos substitutivos que so dispositivos de ateno sade mental que visam reinsero social e o acolhimento a portadores de transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio proporcionando-lhes maior autonomia e responsabilidade. Estes dispositivos so o CAPS Centro Atendimento Psicossocial, a Rede de Cuidados na Comunidade, Servios de Residncia Teraputica, Programa de Volta para Minha Casa e Centro de Convivncia e Cultura. Brasil (2005), considerando que a Reforma Psiquitrica aponta para o desenvolvimento de outras prticas, acredita-se que a intercesso entre CAPS possa tornar possvel prescindirmos do hospital psiquitrico como dispositivo de suporte para as aes do CAPS e avanarmos na implementao de outras estratgias fundamentadas tanto nos princpios da Reforma Sanitria quanto nos da Reforma Psiquitrica. Seria necessrio integrar esses dois campos que oferece uma ateno mais integral s pessoas. Durante o processo de Reforma Psiquitrica, desenvolveram-se diversas experincias municipais de implantao de paradigmas na Ateno em Sade Mental dentre outras, a incluso das aes de sade mental no campo da Ateno Bsica, a de experincias intercessoras entre a Sade Mental, e a implementao de servios territoriais como os CAPS. A liberao de pacientes de hospitais psiquitricos no necessariamente implica que os pacientes estejam curados ou at mesmo completamente tratados. Portanto, um importante componente da desinstitucionalizao envolve prover programas de tratamento adequados na comunidade, conhecidos como atendimento comunitrio. Desta forma a diminuio de leitos hospitalares proposta pela reforma psiquitrica deve vir acompanhada da criao de Equipamentos Substitutivos, principalmente o CAPS para tratamento destes pacientes. No caso de pacientes que foram internados, faz se necessrio a continuidade do tratamento aps a alta nos Equipamentos substitutivos segundo KODA, 2002.

1. HISTRIA DA LOUCURA

Segundo Koda (2002), no decorrer da histria da humanidade, a loucura nem sempre foi compreendida como doena mental e no era de domnio mdico. Esta compreenso passou a consolidar-se com a ascenso da burguesia e a constituio do sistema capitalista, com o desmoronamento da base poltica do Antigo Regime, marcada pela figura do rei. Desta forma uma nova ordem social consolidou-se, baseada no contrato entre cidados, sendo necessrio um outro tipo de tratamento e lugar para os criminosos, loucos, prostitutas, tudo que era excludo pela sociedade. Pereira (1982), define a gnese da loucura em trs momentos: Um perodo de liberdade e de verdade que inclui os ltimos sculos medievais e o sculo XVI; O perodo da grande internao, que abrange os sculos XVII e XVIII; poca contempornea, aps a Revoluo Francesa, quando cabe Psiquiatria a tarefa de lidar com os loucos que abarrotam os asilos.

1.1.

Perodo de liberdade e de verdade

Na Antiguidade e na Idade Mdia, os loucos gozavam de certo grau de liberdade, circulando e fazendo parte do cenrio e do convvio social. Durante certo tempo o mundo ocidental acolheu a experincia da loucura sem nenhum fundamento mdico. (Brasil, 2006) Segundo Koda (2002), no final da Idade Mdia, a caricatura do louco representa as inquietudes que surgem na cultura europia, trazendo consigo a marca do temor e de ridicularizao de um perturbador da ordem. A loucura vai assumir um lugar de destaque nas manifestaes artsticas sendo detentora a uma espcie de verdade. Koda (2002) afirma que na iconografia, as imagens da loucura so representadas por figuras monstruosas, meio gente, meio bicho, como aquelas pintadas nos quadros de Jernimo Bosch e de Brueghel que fascinam o homem, surgindo como aspectos de sua prpria natureza secreta, revelando a animalidade selvagem e revelando sua identidade. A loucura fascina pelo

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seu saber, figuras absurdas detentoras de um conhecimento difcil, fechado, esotrico. Inacessvel e temvel apropriado pelo louco em sua sandice inocente.
Enquanto o homem racional e sbio s percebe desse saber algumas figuras fragmentrias e por isso mesmo mais inquietantes o louco o carrega inteiro em uma esfera intacta: essa bola de cristal, que para todos est vazia, a seus olhos est cheia de um saber invisvel (Foucault, 1993a, p.21).

A experincia da loucura representada no teatro e na literatura, assume um papel de denncia critica. Crtica insanidade humana representada pelos vcios e defeitos, denunciando o vazio da existncia e o fim dos tempos. Tornando cada vez mais relevante o papel do Louco, do Bobo, do Simplrio, assumindo lugar central nas peas como aquele que profere a verdade para cada um de ns. (Koda, 2002) Para Pereira (1982), a experincia da loucura celebrada no perodo do Renascimento (sculo XIII at os meados do sculo XVII) como expresso dos ritos populares e artes plsticas como Bosch e Breughel. Aparece tambm nas obras de filosofia como a critica moral de Brant, em Erasmo e os textos literrios de Shakespeare e Cervantes que testemunham o prestgio desta loucura, cujos enigmas tm sobre o homem um poder de atrao. Na Frana os loucos clebres, escreveram livros que so publicados e lidos pelo pblico culto. A fascinao que as imagens da loucura exercem sobre o homem no sculo XV manifesta-se pela figura dos animais como no quadro de Boch que revela a verdade do homem constituindo sua secreta natureza. A animalidade fascina o homem por seu furor, por sua desordem, revelando-se sua interioridade oculta, tudo que neles existe de impossvel, de inumano revelando a aparente desordem da loucura fascinante porque ela saber. (Pereira, 1982) Segundo Koda (2002), uma outra forma de manifestao da loucura era atravs dos loucos errantes que eram pessoas marginalizadas pela sociedade, onde eram afugentados para fora dos muros das cidades sendo confiados a mercadores e peregrinos. A loucura assume um perodo marcante no imaginrio europeu, a figura mstica do Nau dos Loucos que vagava sem rumos pelos rios aportando de cidade em cidade, sendo abandonados em portos e vilarejos. O louco lanado s correntezas confia ao homem a incerteza da sorte do seu prprio destino.

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para o outro mundo que parte o louco em sua barca louca; do outro mundo que ele chega quando desembarca. Esta navegao do louco simultaneamente a diviso rigorosa e a Passagem absoluta. Num certo sentido, ela no faz mais que desenvolver, ao longo de uma geografia semi-real, semiimaginria, a situao liminar do louco no horizonte das preocupaes do homem medieval situao simblica e realizada ao mesmo tempo pelo privilgio que se d ao louco de ser fechado s portas da cidade: sua excluso deve encerr-lo; se ele no pode e no deve ter outra priso que o prprio limiar, seguram-no no lugar de passagem. Ele colocado no interior do exterior e inversamente. Postura altamente simblica e que permanecer sem dvida at nossos dias, se admitirmos que aquilo que outrora foi fortaleza visvel da ordem tornou-se agora castelo de nossa conscincia. (Foucault, 1993a, p.12)

Koda (2002), afirma que no final da Idade Mdia vamos encontrar uma diviso no destino da loucura na modernidade: a separao entre experincia trgica e experincia crtica da loucura, ou seja, a separao entre imagem e discurso, onde a imagem desenvolve seus poderes de revelao de seus mistrios e saberes; do outro, a discusso que revela aos olhos do homem sbio, sua conscincia crtica, seu domnio medocre e mesquinho sobre a humanidade e sua condio de iluso e erro. Pereira (1982), afirma que a loucura formulada na literatura e na filosofia apreendida por uma conscincia critica. Esta conscincia busca dar a loucura um sentido moral, opondose a experincia trgica desenvolvida pelos pintores no espao silencioso da viso, visto que na poca o sentido da loucura era vivenciado em sua totalidade. Esta diviso, logo desaparecer ao longo do sculo XVII. No perodo Clssico, a loucura deixa de ter uma verdade prpria para estar atrelada razo, como faces de uma mesma moeda na qual uma a medida da outra, relacionando de modo que toda loucura tenha uma razo que a controla e julga e, inversamente, toda razo tenha uma loucura na qual ela encontra sua verdade irrisria. Tal diviso marcada pelas relaes entre o pensamento livre e o sistema de paixes. (KODA, 2002)
Descartes localiza a loucura ao lado do sonho e de todas as formas de erro, emergindo como impossibilidade de pensamento. Se no sculo XVI o homem no podia ter a certeza de no estar louco, Descartes adquire essa certeza. O perigo da loucura desaparece no prprio exerccio da razo, o sujeito da razo no pode ser insensato. traada uma linha divisria que logo tornar impossvel a experincia de uma razo irrazovel e de um desatino razovel, coisa to familiar Renascena. (KODA, 2002)

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1.2.

Sculo XVII e XVIII - o perodo de grande internao

Com o declnio dos ofcios artesanais e o incio da sociedade industrial, as cidades, encheram-se de pessoas que no encontravam lugar nesta nova ordem, multiplicando-se nas ruas pessoas desocupadas, mendigos, vagabundos e os loucos, assim estas pessoas eram internadas nas casas de correo e de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Nestas instituies, o louco no era percebido como doente, mas como um dentre vrios personagens que haviam abandonado o caminho da Razo e do Bem, eram atendidos por instituies na maioria das vezes religiosa. (Brasil, 2006) Koda (2002), afirma que diversos estabelecimentos so reorganizados sob uma nica administrao, cuja funo, voltava-se tarefa de recolher, alojar e alimentar os marginalizados da sociedade. Segundo Pereira (1982), em Paris foi fundado o Hospital Geral, uma instituio que engloba diversos estabelecimentos sobre uma administrao nica destinada a recolher os pobres da cidade e no os doentes. O Hospital Geral no tinha carter mdico e sim uma estrutura semi-juridica, administrativa constituda dos poderes que julgam e executam. Poderes de autoridade, direo, administrao, comrcio, polcia, que corrigem e punem, que ultrapassam os muros dos estabelecimentos para toda cidade, exercidos por diretores escolhidos entre a melhor burguesia e nomeados por toda vida. O Hospital Geral um poder estabelecido pelo rei entre a polcia e a justia. uma estrutura da ordem monrquica e burguesa respeitada pela igreja, junto ao mundo da misria se alastra por toda Europa. Na Frana a partir de 1676 cada cidade passa a ter um estabelecimento de Hospital Geral, a bem verdade muitas das casas so antigos leprosrios reativados pelo Clero ou por ordem Real. Os antigos leprosrios do lugar a essas instituies, herdando seu espao e seus bens. Essas casas de internao abrigavam uma populao heterognea: criminoso, vagabundos, insanos, devassos, prostitutas, tudo que era marginalizado pela sociedade. Para Koda (2002), a prtica de internamento no tem sentido mdico, constituda por um carter de fora moral, sendo uma soluo para o problema da misria, configurando em carter de trabalho forado. O trabalho, a pobreza associa a preceitos morais, sendo organizados segundo o registro da culpa e da punio. Nessas instituies encontram-se misturados os velhos ritos de hospitalidade e assistncia da Igreja aos pobres e a preocupao burguesa de ordenar a misria, controlando sua ameaa. O internamento tem a inteno de

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regular a oferta de mo de obra e a oscilao de preos: ela fornece mo de obra barata em tempos de pleno emprego e altos salrios e reabsorve os ociosos nos momentos de desemprego, garantindo proteo social contra as agitaes e revoltas. Assim a internao tem uma nova viso sobre a misria, instaurando a relao do homem com aquilo que pode haver de inumano em sua existncia. A internao passa a ter um complexo papel: simultaneamente poltico, social, econmico, religioso e moral.

1.3.

poca contempornea

Alves, et al. (2009), vai afirmar que a partir da Revoluo Francesa (1789), est entre as maiores revolues da histria da humanidade e considerada como acontecimento que deu incio a Idade Contempornea, o processo de reabsoro dos excludos, eram isolados em setores prprios dos Hospitais Gerais, no final do sculo XVIII, a reestruturao do espao social, simbolizada na Europa pela Revoluo Francesa, cujos ideais de liberdade, igualdade e fraternidade tomavam fora e impulsionavam transformaes, no mais se admitindo o encarceramento arbitrrio de nenhum cidado, exceto os loucos, entendia-se que estes no podiam circular no espao social como os outros cidados percebendo-o como doentes, que necessitavam de tratamento passando a ser internados em instituies destinadas especificamente a eles: nasceu o manicmio, que possibilitou o nascimento da psiquiatria: comeou, ento, todo o trabalho de descrio e de agrupamento dos diferentes tipos dos sintomas e a denominao dos diversos tipos de transtorno psquico que fundamentam a psiquiatria moderna. Os manicmios no apenas cresceram enormemente em nmero, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento, o abandono, os maus-tratos, as pssimas condies de alimentao e de hospedagem, agravaram-se progressivamente permitindo os primeiros movimentos de Reforma Psiquitrica. Pereira (1982), afirma que no final do sculo XVIII, Pinel, nomeado para dirigir o Hospital de Bictre, na Frana, define um novo status social para a loucura. Trata da apropriao da loucura pelo saber mdico. A loucura passa a ser sinnimo de doena mental. Pinel desacorrentou os alienados e passa a inscrever suas alienaes fazendo a descrio das doenas. O processo teraputico iniciou-se com Pinel e estende at nossos dias: a prtica do isolamento. Se as causas da alienao mental presentes na estrutura social e familiar

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ocasionam desordem, o doente deve ser retirado do meio. Mais tarde, Esquirol justificou tal prtica como modo de garantir a segurana pessoal do louco e de sua famlia. (Koda, 2002) Koda (2002) afirma que Pinel, em Bictre, surge com a possibilidade de recuperao do louco, em um carter tcnico cientfico sua prtica e realizando o gesto de libertao dos loucos. Liberdade paradoxal que s pode se efetivar dentro dos muros do asilo, sob a tutela do mdico. A Psiquiatria, a partir do sculo XIX, ultrapassar os limites do hospcio sendo chamada a intervir sobre a sociedade. A Psiquiatria torna-se instrumento de moralizao das massas, inscrevendo-se no ideal moderno de higienizao social e medicalizao e conscientizao da sociedade. Para Koda (2002), a internao era constituda por mudanas referentes experincia do trabalho no mundo Clssico: a conscincia da loucura ambgua e contraditria, possuindo mltiplos aspectos. Ela se constitui a partir do interjogo entre a prtica do internamento e o ciclo do conhecimento mdico, sendo tomada sempre a partir do discurso da razo, passando a ser tratada como doena. Assim, a loucura continuar dentro do campo da excluso, vigiada a partir de ento pelo olhar mdico.
Foucault afirma, em Histria da Loucura, que a designao de loucura e que a consequente excluso da sociedade no dependem de uma cincia mdica, mas de uma percepo do indivduo como ser social, dispersa e produzida por diversas instituies como a polcia, a justia e a famlia, a partir de critrios que dizem respeito transgresso de normas. (Portocarrero apud Amarante, 2000, p.64)

Castel (1991), afirma que a psiquiatria ir analisar os elementos postos que serviro de base para a relao como: o contexto poltico do advento do legalismo; o surgimento de novos agentes para preencher o vazio deixado pelas antigas instncias; a atribuio do status de doente mental ao louco; a constituio de uma nova estrutura institucional. A Psiquiatria ento, surge como resposta a uma problemtica social colocada pela rearticulao da dinmica social que marca o nascimento do sistema capitalista. Segundo Pereira (1982), a conscincia da loucura como doena mental no esgota suas possibilidades, sendo algo construdo ao longo dos sculos, as transformaes ocorridas a partir do renascimento possibilitou a loucura e sua reduo a objeto da razo. Essas transformaes dizem respeito percepo daquilo que humano e tangem diferentes mbitos sociais.

2. REFORMA PSIQUITRICA

2.1.

Crtica dos Hospitais Psiquitricos

Segundo Koda (2002), a reforma psiquitrica teve incio na dcada de setenta, trazendo mudanas na problematizao do processo histrico e na forma de tratar o problema mental, para elaborao de uma proposta de transformao do modelo clssico. A partir da segunda metade do sculo XX depois da segunda guerra mundial, o tratamento da doena mental atravs da hospitalizao (manicmio) como nica alternativa comea a ser questionada em diversos pases. Vrias evidncias mostravam que a internao produzia consequncias para o paciente e muitas vezes as prprias condies dos hospitais eram precrias. (Koda, 2002) O princpio de autoridade que rege o Hospital Psiquitrico, com sua meta de ordem e eficincia, aniquila o doente mental que, prisioneiro desse corpo doente, perde sua identidade pessoal e ganha uma identidade institucional. Reduzido doena, o paciente psiquitrico um excludo que jamais poder se opor queles que o excluem, pois todos os seus atos sero compreendidos a partir de um quadro psicopatolgico e de um cdigo dos sintomas. (Koda, 2002)
A Psiquiatria clssica de fato est limitada definio das sndromes nas quais o doente, extrado da sua realidade e retirado do contexto social em que vive, vem etiquetado, constrangido a aderir a uma doena abstrata, simblica e, enquanto tal, ideolgica. (Basaglia apud Amarante, 1998b, p.70)

Koda (2002), afirma que independentemente das condies sociais do pas, a aparncia do Hospital Psiquitrico muito semelhante: pacientes abandonados e ociosos andando sem rumo de um lado para outro; banheiros midos, gelados e ftidos; sales de estar esfumaados, onde os pacientes permanecem por horas, incomunicveis, ou vez por outra lhe pedem um cigarro; internos contidos nos leitos ou isolados em minsculos quartinhos. Veremos um layout comum, como nas redes de hotis e fast food internacionais, iguais em todos os lugares, seguindo uma lgica que no leva em conta as histrias dos pases e as

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culturas locais. O manicmio e a Psiquiatria constituem-se como uma lgica superior, que tem por funo ordenar a desordem do louco. No manicmio:
O corpo do internado transformou-se em um mero lugar de passagem: um corpo indefeso, deslocado como um objeto de um para outro pavilho. Atravs da imposio do corpo nico, sem problemas e sem contradies da instituio, nega-se ao internado, concreta e explicitamente, a possibilidade de reconstruir-se um corpo prprio capaz de dialetizar o mundo. (Basaglia, 1991, p.122)

Koda (2002), a institucionalizao causa um complexo de danos nem sempre reversveis que determinam no sujeito a progressiva perda de interesse, assim como um processo de regresso e de restrio do eu, levando-o ao vazio emocional. Submetido s mais variadas formas de violncia e coero, o paciente acaba por responder a esse lugar onde foi colocado, tambm com violncia, melancolia, antissociabilidade, de modo que ao final de certo tempo torna-se difcil distinguir o que lhe prprio do sofrimento e o que marca de sua condio de institucionalizado.
Se no incio o doente sofre com a perda de sua identidade, a instituio e os parmetros psiquitricos lhe confeccionaram uma nova segundo o tipo de relao objetivante que estabeleceram com ele e os estertipos culturais com que o rodearam. Por isso pode-se dizer que o doente mental, colocado em uma instituio cuja finalidade teraputica torna-se ambgua diante de sua obstinao em referir-se a um corpo doente, levado a fazer dessa instituio seu prprio corpo, incorporando a imagem de si que a instituio lhe impe. (Basaglia, 1991, p.121)

2.2.

Desinstitucionalizao

Segundo Holmes (2001), a razo pela qual iniciou-se a desinstitucionalizao se resume em uma seguinte frase: "Voc no pode fazer uma adaptao normal em um ambiente anormal". A principal meta do tratamento ajudar os indivduos perturbados a fazer um melhor ajustamento. O ambiente hospitalar no prov um bom padro de ajustamento, pois sua metodologia aglomerar vrios indivduos com patologias diversas, no permitindo ao mesmo receber estmulos de um ambiente normal. improvvel que um paciente que estivesse tentando lidar com seus prprios problemas fosse capaz de fazer um bom

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ajustamento quando rodeado por outros pacientes que pensavam ser Napoleo, ouviam a voz de Deus no banheiro ou acreditavam ter saliva radiativa e cujos comportamentos incluam andar de um lado para o outro, tentativas de suicdio e urinar no cho. Para Holmes (2001), a hospitalizao no conduz a um ajustamento normal porque promove a rendio da responsabilidade pessoal e prejudica a autoconfiana. Isto ocorre porque na maioria dos hospitais as coisas so feitas para os pacientes ao invs de eles mesmos fazerem. A institucionalizao deve-se em grande parte ao ajustamento dos pacientes s normas e aos padres do hospital. Fazendo levantar uma questo sobre a hiptese da retirada destes pacientes destas instituies, contudo as circunstncias nas quais estamos liberando os pacientes podem ser piores do que os hospitais. Para Holmes (2001), os efeitos negativos da hospitalizao so conhecidos h muitos anos. Entretanto, de modo geral assumiu-se que os efeitos positivos da hospitalizao superaram os efeitos negativos e que pacientes tratados em hospitais tendem a melhorar mais do que pacientes tratados em outras partes. Estas suposies foram seriamente desafiadas e precisamos considerar com cuidado a questo de examinar se a hospitalizao de fato melhor do que o tratamento em outros lugares. Koda (2002), no mbito da Assistncia Psiquitrica, configuram-se tambm mudanas acerca do tratamento da doena mental. Durante a guerra um grande nmero de soldados acometidos por distrbios mentais que so internados nos Hospitais Psiquitricos. Isso se tornava dispendioso e denunciava a ineficincia teraputica dessas instituies, deixando invlida e desperdiando fora de trabalho necessria para a reconstruo de um continente destrudo pela guerra. Por outro lado, a indignao contra a violncia da guerra e dos campos de concentrao coloca em questo tambm a desumanidade do tratamento nos Hospitais Psiquitricos e a necessidade de mudanas. Koda (2002), o Hospital Psiquitrico tomado como emblema de uma sociedade que exclui a diferena e que rejeita aqueles que no so aceitveis. H uma mudana radical ao se fazer prevalecer a noo de desinstitucionalizao em um sentido mais propriamente antimanicomial.
A estratgia de transformar o sistema de sade mental encontra uma nova ttica: preciso desinstitucionalizar/desconstruir/construir no cotidiano das instituies uma nova forma de lidar com a loucura e o sofrimento psquico, preciso inventar novas formas de lidar com estas questes, sabendo ser possvel transcender os modelos preestabelecidos pela instituio mdica, movendo-se em direo s pessoas, s comunidades (...). A questo da loucura e do sofrimento psquico deixa de ser exclusividade dos mdicos, administradores e tcnicos da

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sade mental para alcanar o espao das cidades, das instituies e da vida dos cidados, principalmente daqueles que as experimentam em suas vidas. (Amarante, 1998a, p.94)

A razo para tirar os pacientes do hospital e lev-los para a comunidade a crena de que os pacientes podem ser ali mais eficazmente cuidados. Mais notvel em relao a isto que se os indivduos so tratados na comunidade, ao invs de em algum hospital distante, no necessrio que sejam separados dos seus amigos, familiares e colegas, dos quais eles podem obter valioso apoio social. Ademais, se eles so tratados enquanto vivem na comunidade, os paciente podem trabalhar ativamente para superar fontes de estresse ao invs de ser isolados delas e apenas falar sobre elas. Alm disso, se os pacientes so tratados na comunidade, eles podem evitar a difcil transio do hospital de volta para a comunidade. Esta transio geralmente vem num momento em que o ajustamento dos pacientes ainda est frgil; eles esto inseguros sobre sua habilidade de funcionar no mundo externo afinal, foi por isto que eles entraram em colapso e o estresse da transio pode resultar em uma recada. (Holmes, 1997) Outro fator importante por trs do movimento de desinstitucionalizao a questo econmica. Os hospitais psiquitricos so muito dispendiosos. Alm dos custos diretos de tratamento (terapeutas e medicamentos), h diversos custos indiretos como alimentao, edificaes, manuteno das edificaes e extensas equipes de apoio que incluem desde enfermeiros at zeladores de andar. Os custos indiretos da hospitalizao facilmente excedem os custos do tratamento, mas tratando pacientes na comunidade, todos os custos indiretos podem ser eliminados e economia considervel pode ser obtida. (Holmes, 1997) O fato de que tirar pacientes do hospital apenas metade do programa de desinstitucionalizao pois necessrio criar alternativas de tratamento fora do hospital. (Holmes, 1997)

2.3.

Movimentos de Transformao na Reforma

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A partir da segunda metade do sculo XX surgiram vrios movimentos em diversas partes do mundo propondo transformaes para o tratamento psiquitrico. A antipsiquiatria surgiu nos anos 60 na Inglaterra, dando uma nova viso sobre a loucura, surgindo a partir de algumas experincias em comunidades teraputicas, que nos diversos pases ultrapassaram o marco institucional, pensando a loucura no mais como doena, mas como uma reao de desequilbrios familiares e alienao social. (Brasil, 2006) Na Frana ................................................................Na Inglaterra...................................Nos EUA....................................... A psiquiatria democrtica surgiu na Itlia, nos anos 60, a partir dos conflitos encontrados na aplicao da proposta das comunidades teraputicas. (Brasil, 2006) Segundo Amarante (1998), Franco Basaglia teve grande importncia na reforma psiquitrica Italiana, pois liderou o fechamento do hospital provincial em 1968 incitando movimentos estudantis e operrios que envolveram a Europa, que queriam a transformao da assistncia psiquitrica. Mais tarde no incio de 70, Franco Basaglia vai para a cidade de Parma dando inicio a fragmentao dos manicmios no recebendo apoio da administrao, mudando-se para Trieste onde foi nomeado diretor do Hospital Psiquitrico Provincial, contendo 1200 internos sendo 900 sobe tutela judicial onde elabora transformaes. Em 13 de maio de 1978 provenientes dos trabalhos conduzido por Basaglia em Trieste aprovada a lei n 180 Lei da Reforma Psiquitrica Italiana que fica conhecida como Lei Basaglia proibindo a construo de novos hospitais psiquitricos na Itlia que alcanou grande impacto mundial. Esse movimento permitiu avaliar a situao da Reforma Psiquitrica nos diferentes pases que tentam empreend-la. Segundo Pereira (1982), a psiquiatria de Franco Basaglia, coloca que nunca poder se opor ao que o exclui, pois cada um de seus atos se encontram circunscritos e definido pela doena, ou seja, em matria de loucura o homem contemporneo passou a ser aquilo que o discurso competente do conhecimento diz que ele : doente de ndole histrica, depressiva, esquizofrnica, etc, cuja linguagem delrio, cuja a viso alucinada, cujo o comportamento obsceno, cujo mundo irreal. Em suma descritos nas espcies patolgicas que foram produzidas pela prpria psiquiatria em decorrncia dos procedimentos classificatrios e procedimento morais que norteiam a organizao interna dos asilos. Para explicar a doena mental ou outros conflitos ligados a historia do paciente, dependendo do conceito que se tem de loucura, os loucos podem ser recuperados ou no, os procedimentos aos quais eram submetidos: eletrochoque, drogas, cirurgia do crebro ou psquico terapias - individuais, grupais, familiares.

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Amarante (1998) vai afirmar que a partir da segunda metade do sculo XX, impulsionada por Franco Basaglia, psiquiatra italiano, inicia-se uma radical crtica e transformao do saber, do tratamento e das instituies psiquitricas. Esse movimento iniciase na Itlia, mas tem repercusses em todo o mundo e principalmente no Brasil.

2.4.

Reforma psiquitrica brasileira

O marco institucional de assistncia psiquitrica teve inicio com a criao do Hospital Psiquitrico Pedro II, e assim teve sequncia em instituies pblicas construdas em vrias cidades: entre os mais conhecidos o Hospital Psiquitrico D. Pedro no Rio de Janeiro, Hospital Juqueri em So Paulo, Hospital de Barbacena em Minas Gerais, Cndido Ferreira em Campinas-SP e outros. No Brasil a instituio psiquitrica era voltada para a excluso. A partir da dcada de 50 agravou-se a situao nos hospitais psiquitricos como superlotao, maus-tratos, falta de vesturio, alimentao, pssimas condies fsicas, falta de mo de obra especializada, fazendo surgir indstria da loucura, onde o ramo da psiquitrica encontrou oportunidades de grandes lucros. Mas foi a partir dos anos 70 que foram efetuadas vrias denncias e crticas, onde trabalhadores da rea se organizaram e apontavam os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas, propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse modelo. A violncia nos manicmios e a excluso j eram motivos de muitas discusses e destes questionamentos iniciou-se ento um movimento, mas conhecido como MTSM Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, e dos familiares de pacientes com transtornos mentais. Esse movimento se inscreve no contexto de redemocratizao do pas e na mobilizao politico social que ocorre na poca. Amarante (1998), afirma que foi a partir da Reforma Psiquitrica Italiana com Basaglia, que o movimento brasileiro mudou suas caractersticas de movimentos de trabalhadores em sade mental para se tornar um movimento histrico de carter poltico, social e econmico pela Reforma Psiquitrica e somente nos meados dos anos 80 que ganhou

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fora em todo pas. Essa iniciativa a estratgica por uma sociedade sem manicmios que reflete a tendncia a comprometer a sociedade para um processo de desintitucionalizao. Com a Reforma Sanitria o movimento da Reforma Psiquitrica intensificou seus trabalhos e conseguiu fechar vrios manicmios visando o bem estar dos excludos. Alves. et al (2009)afirma que o processo de Reforma Sanitria surgido em meio ao movimento de democratizao em curso no pas caracteriza-se como um movimento social de busca por melhores condies de vida, fazendo da sade uma bandeira para a conquista dos direitos civis, humanos e sociais e para o exerccio da cidadania. O movimento propunha romper com a lgica do modelo assistencial vigente, criticando a hegemonia do modelo hospitalocntrico, apontando para a ampliao do conceito de sade e, consequentemente, para a criao de novos modos de ateno. No Congresso de Bauru, surge a ideia de instituir o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, realizado anualmente em 18 de maio, propiciando a participao de familiares, artistas, voluntrios, intelectuais. Movimento, no apenas neste dia, mas no processo como um todo, e a partir de ento, de psiquiatrizados, e de todos aqueles que compreendem o teor do movimento e desejam nele se engajar. Um novo movimento da reforma psiquitrica brasileira, previsto para o dia 13 de maio, data da aprovao da Lei 180, na Itlia, e tambm da Abolio da Escravatura, O dia Nacional da Luta Antimanicomial terminou sendo comemorado no dia 18 de maio, nessa ocasio forte o lema Por uma sociedade sem manicmios. Amarante (1998), importantes acontecimentos como a interveno e o fechamento da Clnica Anchieta, em Santos/SP, e a reviso legislativa proposta pelo ento Deputado Paulo Delgado por meio do projeto de lei n 3.657, ambos ocorridos em 1989, impulsionam a Reforma Psiquitrica Brasileira, somente depois de anos de espera, em 2001que aprovada a Lei Federal 10.216 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dessa lei origina-se a Poltica de Sade Mental a qual, basicamente, visa garantir o cuidado ao paciente com transtorno mental em servios substitutivos aos hospitais psiquitricos, superando assim a lgica das internaes de longa permanncia que tratam o paciente isolando-o do convvio com a famlia e com a sociedade como um todo. A Reforma Psiquitrica brasileira, foi marcada pelo fechamento dos hospitais psiquitricos, com mais de 100.000 leitos reduzidos em 313 hospitais; sendo agora 44.067 ainda cadastrados no SUS, em 231 hospitais e assim sucessivamente de 2003 a 2004 fechando 16 hospitais, que contavam com 5.000 leitos. Com fechamento de vrios hospitais pode se

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observar um grande crescimento em nmeros de CAPS. Em 1996, havia 154 CAPS cadastrados junto ao Ministrio da Sade; no ano de 2006 passou para 612. Quanto aos Servios Residenciais Teraputicos (moradias protegidas), so 301, distribudas em 9 Estados. Quanto ao auxlio-reabilitao do Programa de Volta para Casa, recebido por 1.016 pessoas. A Reforma Psiquitrica Brasileira destaca-se pelo envolvimento da sociedade civil, sobretudo atravs da organizao de tcnicos, familiares e usurios no movimento da luta antimanicomial, apesar das dificuldades este movimento no pretende apenas tratar tecnicamente de maneira mais adequada o portador de sofrimento mental e ele possa ter um espao social onde a loucura encontre algum cabimento. Segundo Amarante (1998), o movimento pela reforma psiquitrica mantinha a transformao voltada para do ato de sade, normalizando Instituies, desintitucionalizao, desconstruo, mesmo que por muitas vezes fosse confundido como desospitalizao (reduo do nmero de leitos, do tempo de permanncia hospitalar, etc...). Considera-se que, ao lado de uma poltica progressista de reduo do nmero de leitos psiquitricos, existiu um proeminente aumento do nmero de servios ambulatoriais, hospitais-dia, centros de convivncia e outros recursos e tecnologias. O movimento da Luta Antimanicomial brasileiro nasce profundamente marcado pela idia de defesa dos direitos humanos e de resgate da cidadania dos que carregam transtornos mentais, aliado a essa luta, nasce o movimento da Reforma Psiquitrica que, mais do que denunciar os manicmios como instituies de violncias, prope a construo de uma rede de servios e estratgias territoriais e comunitrias, profundamente solidrias, inclusivas e libertrias. (Amarante, 1998) Amarante (1998), a expresso do usurio surge, neste perodo, em substituio de louco, doente mental ou cliente, que passam a serem termos inadequados e restritos, o termo usurio utilizado para transformar as relaes da sociedade para com os indivduos que foram acometidos da loucura. Koda (2002), o avano na discusso sobre os novos projetos de ateno Sade Mental, diz respeito a uma ressignificao dos campos de saberes e prticas com a loucura. Na construo de um novo modelo, percebe-se avanos no que diz respeito s prticas, relao com os usurios e concepo de loucura e doena mental. Por outro lado, o processo de transformao dava margem para uma srie de contradies e ambigidades que se expressam por indagaes e conflitos sobre uma diversidade de aspectos: a dvida sobre o que vem a ser teraputico, a relao sade/doena, o questionamento dos saberes e papis

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tradicionalmente atribudos aos profissionais, as hierarquias institucionais, a relao com o modelo mdico, a relao com os usurios, com o estranho, com a diferena. Somava-se a isso a situao geral da Sade Pblica no pas, a desvalorizao dos trabalhadores, a condio social desprivilegiada dos usurios e a crtica do dispositivo asilar manicomial, marcada pela tentativa de ruptura da cristalizao dos papis de mdico e doente mental e pelo resgate da condio de sujeito/cidado do usurio, vemos surgir uma srie de questionamentos no cotidiano do trabalho. A operao dessa ruptura, simultnea elaborao de uma prtica antimanicomial, d ensejo a vrios conflitos e contradies no interior das equipes de trabalhadores envolvidas na rdua tarefa da construo de uma sntese possvel. Saraceno (1999), o advento da Reforma Psiquitrica tornou possvel produzir agenciamentos que conectassem as pessoas e as redes tranadas pela organizao sanitria, chamando-as de recursos escondidos na comunidade. Agenciamento que aponta para a construo de outra clnica, trabalhando na perspectiva da desinstitucionalizao da loucura, fazendo com que a comunidade responsabilize pelo cuidado, junto com a equipe da Sade da Famlia, contando com a equipe de Sade Mental, conscientizando de forma tica, humana e acolhedora, com responsabilidade e solidariedade com o sofrimento do outro. Segundo Lopes (1982), essa configurao gera preocupaes governamentais, aprofundando a crise na Psiquiatria que j se esboa desde o comeo do sculo XX. Tal inflexo composta pela articulao de trs aspectos: - a estrutura de ateno: a Psiquiatria amplia seu campo de interveno do mbito individual para a comunidade. - o campo epistemolgico: configuram-se profundas mudanas no saber psiquitrico, que passa a ser instrumento cientfico que define no s a doena mental como tambm a sade mental. - a prtica clnica: o objeto da Psiquiatria transcende a doena mental para abarcar a sade mental e a desadaptao social. O avano no desenvolvimento de psicofrmacos tambm contribui para as transformaes da assistncia psiquitrica.
Trata-se agora de dinamizar a estrutura hospitalar e criar novas formas e condies de tratamento para acelerar a recuperao dos pacientes como sujeitos da produo. Surge a proposta de transformao do espao hospitalar em espao

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teraputico, em espao de pedagogia social, onde o doente ser recuperado para a vida social e familiar. (Lopes, 1982, p.6)

Koda (2002), o psiquiatra torna-se uma espcie de funcionrio burocrtico do equilbrio comunitrio. O preventivismo d novo flego ao projeto de medicalizao da ordem social, buscando minimizar as tenses sociais.
Prevenir, palavra ambgua, implica em adaptar, em equilibrar os contextos socialmente tensos desde o seu surgimento, como forma de bloquear o surgimento do desvio e do marginalismo nos grupos constitudos, j que so ameaas, reais e (ou) simblicas, para sua dissoluo. (Birman e Costa, 1998).

2.5.

Os principais desafios da Reforma

2.5.1. Acessibilidade e equidade

Brasil (2005), algumas consideraes devem ser feitas a respeito destes dois desafios cruciais da Reforma, que so tambm os desafios do SUS. Estima-se que 3% da populao necessitam cuidados contnuos em sade mental, em funo de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficincia mental com grave dificuldade de adaptao). Estima-se que no Brasil, cerca de 5 milhes de pessoas exige uma rede cuidados mais diversificada e efetiva. Cerca de 10 a 12% da populao no sofrem transtornos severos, mas necessitam de cuidados em sade mental, na forma de consulta mdica, psicolgica, aconselhamento, grupos de orientao e outras formas de abordagem. O modelo hospitalocntrico e os ambulatrios de especialidades, por ser concentrador de recursos e de baixa cobertura, incompatvel com a garantia da acessibilidade. Sem o investimento na promoo e preveno na rede bsica ou ateno primaria de sade, para a abordagem das situaes de sade mental, no possvel facilitar a acessibilidade.

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Transtornos graves associados ao Consumo de lcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem pelo menos 12% da populao acima de 12 anos, sendo o impacto do lcool dez vezes maiores do que o conjunto das drogas ilcitas. A criminalizao do consumo agrava a vulnerabilidade dos usurios de drogas, exigindo uma articulao efetiva e inventiva entre a rede de cuidados e outras politicas setoriais, como justia, segurana pblica, trabalho, educao, ao social. Sem esta articulao e cooperao intersetorial, um acesso efetivo preveno e ao tratamento no est assegurado. A qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regies do pais, mesmo as mais carentes e distantes dos centros universitrios, e pode ser assegurada atravs de um forte programa de capacitao, superviso. formao e multiplicadores. Este distanciamento entre as instituies de formao e pesquisa e a sade pblica no Brasil, dificulta e agrava as carncias de formao e qualificao de profissionais.

2.5.2. Formao de Recursos Humanos

Brasil (2005), um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica Brasileira para consolidao a formao de recursos humanos capazes de superar o paradigma da tutela do louco da loucura. O processo da Reforma psiquitrica exige cada vez mais da formao tcnica e terica dos trabalhadores, muitas vezes desmotivados por baixas remuneraes ou contratos precrios de trabalho. Vrias localidades do Pas tm muitas dificuldades para o recrutamento de determinadas categorias profissionais, geralmente formadas e residentes nos grandes centros urbanos. O Ministrio da Sade desde o ano de 2002 vem desenvolvendo um Programa Permanente de Formao de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica, que incentiva, apoia e financia a implantao de ncleos de formao em sade mental atravs de convnios estabelecidos com a participao de instituies formadoras (especialmente universidades federais), municpios e estados. Em 2003 o Ministrio instituiu uma nova estrutura (SGESTES) Secretaria Nacional de Gesto do Trabalho em Sade, para organizar e enfrentar as necessidades qualitativas e quantitativas de recursos humanos para o SUS. No campo da sade mental, existem hoje 2l ncleos regionais em funcionamento, realizando cursos de especializao e atualizao para trabalhadores da ateno bsica e dos CAPS, e beneficiando profissionais de 15 estados. Capacitando cerca de 1.500 profissionais que participam de

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cursos de longa durao (mais que 360 horas), e aproximadamente 6000 trabalhadores de diferentes nveis de escolaridade que fazem pelo menos um curso de curta durao maior que 40 horas. (Brasil, 2005) 2.5.3. O debate cultural: estigma e incluso social

Brasil, (2005), a reforma psiquitrica a partir dos anos 90, teve grande avano que pode ser acompanhado no pas, atravs de debate entre especialistas, escolas profissionais e tericas, familiares, usurios, formadores de opinio, meios de comunicao de massa e a populao em geral, especialmente em situaes como a incluso social dos pacientes moradores em residncias teraputicas, projetos de gerao de renda e as atividades culturais promovidas pela rede de servios com atividades como teatro, msica, artes plsticas, radio comunitria, TV experimental, folclore, literatura. J existe uma significativa produo nesta rea. Os grupos culturais j estabelecidos tm sido chamados a contribuir com o debate da reforma, especialmente enfocando os desafios do modelo assistencial e o combate ao estigma. Tendo como exemplo o Teatro do Oprimido, fundado e dirigido por Augusto Boal, que participa de atividades de CAPS e outras iniciativas em diversos estados do pas.

2.5.4. O debate cientfico: evidencia e valor

Brasil (2005), a partir de1989 o debate nacional sobre a nova lei da reforma psiquitrica, motivou os meios profissionais e cientficos sobre a mudana do modelo assistencial e sobre as concepes de loucura, sofrimento mental e mtodos teraputicos. Este debate ainda uma das marcas do processo de reforma no Brasil, e ainda e presente nas universidades, nos servios, nos congressos cientficos, na imprensa corporativa de associaes e conselhos profissionais. No primeiro momento as associaes de familiares criticavam o processo de reforma, posio esta que foi mudando com o tempo, e a medida que os familiares participavam desse projeto e desempenhavam o importante papel de "parceiros do tratamento" nos novos ambientes de atendimento: CAPS, ambulatrios, residncias teraputicas, rede bsica pressuposto este que estaria presente no modelo anterior mas no nos novos dispositivos de ateno. (Brasil, 2005)

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Brasil (2005), as criticas aos novos servios aparecem no ambiente acadmico, frequentemente na forma de duros ataques a qualidade do trabalho realizado pela rede pblica de ateno este fato que a reforma trouxe ao debate cientfico da psiquiatria e da sade mental, a organizao dos servios de sade, sade pblica, acessibilidade, garantia da qualidade de ateno para toda a populao, infelizmente este campo da sade metal ainda muito restrita a populao com baixa renda. A politica pblica comea a agregar valor ao ensino e a pesquisa, clnica e epidemiolgica, no campo da sade mental, lanando novos desafios para a formao de profissionais, desde a graduao, so colocados para a sade pblica, e vm sendo enfrentados na forma de programas de residncia mdica, residncia multidisciplinar, cursos de especializao, associou-se ao CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, realizando ampla convocao, atravs de edital de pesquisa, para que centros brasileiros de alto nvel acadmico tomassem a si a tarefa de produzir analises sobre os novos servios e novo modelo de ateno, candidataram 140 grupos de pesquisa de diversas universidades, com o objetivo de buscar atravessar este fosso que parece separar o debate cientifico da psiquiatria no pas, colocados na agenda da psiquiatria e da sade mental pelo processo de reforma psiquitrica, tomando irrecusvel para as instituies de formao e de pesquisa no Brasil, apoiados financeiramente pelo Ministrio da Sade. (Brasil, 2005)

3. EQUIPAMENTOS SUBSTITUTIVOS

3.1.

Centro de Atendimento Psicossocial CAPS (Isto cpia)

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de ateno a sade mental tem grande valor para a reforma psiquitrica brasileira, mostrando a organizao de uma rede substitutiva ao hospital psiquitrico. O CAPS tem como funo prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando assim as internaes em hospitais psiquitricos, promover a insero social das pessoas com transtornos mentais atravs de aes intersetoriais, regular a porta de entrada da rede em assistncia em sade mental na sua rea de atuao e dar suporte a ateno a sade mental na rede bsica. Cabe ao CAPS o acolhimento e ateno as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio, o CAPS o ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia e responsabilizao ao usurio. (Brasil, 2005) Brasil (2006), a rede de ateno sade mental, sobretudo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) teve um grande aumento nesses ltimos anos, aes e normatizaes do Ministrio da Sade. A rede de Ateno sade mental foi fundamental para mudar este cenrio, o CAPS enfrentou varias resistncias uma vez que o Sistema nico de Sade possibilita a contratao de servios privados, em carter complementar rede pblica. A partir de 2003, apenas os CAPS pblicos foram cadastrados junto ao Ministrio da Sade e os municpios foram incentivados a municipalizar os poucos servios privados ou filantrpicos. O governo Lula incentivou a expandir a rede CAPS a partir dos municpios de maior porte. A relao servio/populao um dos principais indicadores da adequao da rede s demandas da populao. Como resultado deste processo, a rede CAPS totalizou 1011 servios no ano de 2006. Temos 430 CAPS I, 320 CAPS II, 37 CAPS III, 75 CAPSi e 138 CAPSad e os CAPS esto presentes em todos os estados da

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federao. Apenas 6 dos 74 municpios com mais de 300.000 habitantes ainda no tm um servio tipo CAPS em sua rede de ateno sade. O nmero de servios mais que dobrou nos ltimos quatro anos e, embora a maioria deles ainda se concentre nas regies Sul e Sudeste, evidente o impacto, no acesso ao tratamento, da expanso de servios em estados onde a assistncia extra-hospitalar em sade mental era praticamente inexistente, especialmente nas regies Nordeste e Centro-Oeste. A rede de Centros de Ateno Psicossocial, a depender do tipo de CAPS, experimentou diferentes ritmos de expanso neste perodo. Os CAPS I e os CAPSad aumentaram em duas vezes e meia o nmero de servios existentes. A expanso dos CAPS especficos - CAPSad, CAPSi e CAPS III - foi o principal desafio do perodo. Por serem inovaes e tecnologias complexas, estas trs modalidades apresentam como desafio central, alm de sua expanso, o assegurando a qualidade do atendimento, com a caracterstica de servios abertos territoriais de ateno diria. Notadamente, o CAPS III foi o tipo de servio com menor expanso durante o perodo, por tratar-se de um dos dispositivos de maior complexidade da rede e por enfrentar o preconceito cultural da necessidade estrita da internao hospitalar. (Brasil, 2006)
Brasil (2011), o Brasil termina o ano de 2010 com 1620 CAPS implantados, e cobertura de 0.66 CAPS por 100.000 habitantes: O financiamento dos CAPS a partir do final de 2008 e como resultado de um processo coletivo de construo do Pacto de Gesto no SUS, a ser financiados pelos recursos realocados para o teto financeiro dos municpios. Em 2010, uma nova modalidade de CAPS, os CAPSad III, foram institudos no SUS, com o custeio mensal (contrapartida federal) de sessenta mil reais. Permanece como desafio para 2011 a fixao de uma contrapartida federal para o custeio dos CAPS que se aproxime mais realisticamente das exigncias de custeio desses servios, especialmente nos municpios de maior porte, onde se apuraram custos mais elevados. Os riscos para a sustentabilidade dos CAPS esto presente nos Relatrios 2003 a 2006 e decisiva. Os CAPS so o corao e a alma da Reforma. O componente da sustentabilidade financeira no sequer o mais importante. preciso considerar tambm a qualidade e efetividade da clnica complexa que se exerce nestes servios e no territrio. O cenrio poltico torna-se depositrio no projeto da reforma psiquitrica no Brasil, podendo ser observadas grandes fragilidades de estrutura, gesto, processo e organizao do trabalho, qualidade da clnica, ateno s crises, insero no territrio, ao intersetorial, articulao dinmica com a ateno bsica, todas elas

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presentes, com grandes diferenas de grau e qualidade, em grande parte dos 1.620 CAPS de todo o pas, devem ser enfrentadas no quotidiano da prtica, pelos prprios trabalhadores do SUS e pelas universidades e centros de pesquisa parceiros. A participao dos usurios e familiares nesta construo diria do presente e do futuro dos CAPS.

Brasil (2005), os CAPS fundamentam-se na ideia de que o tratamento dos pacientes psiquitricos graves exige "condies teraputicas que inexistem nos ambulatrios e hospitais psiquitricos". O atendimento-dia possibilita que o paciente comparea todos os dias da semana, como a oferta de atividades teraputicas diversificadas e a constituio de uma equipe multiprofissional. Brasil (2005), os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela atendida e organizam-se no pais de acordo com o perfil dos municpios brasileiros, recebendo nomenclatura conforme nmeros de habitantes e servios.

CAPS I: so servio com capacidade para atendimento de menor porte em municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes e em funcionamento dirio por cinco dias da semana contando com uma equipe mnima de 9 profissionais, entre profissionais de nvel mdio e superior, tendo como clientela adultos com transtornos mentais severos e persistentes e transtornos decorrentes do uso de lcool e drogas com capacidade para acompanhamento de cerca de 240 pessoas/ms;

CAPS II: so servios de mdio porte que atendem a municpios com mais de 50.000 habitantes, a clientela desses servios e de adultos com transtornos mentais severos e persistentes, tem equipe mnima de 12 profissionais semana; de nvel mdio e superior e capacidade para acompanhamento de cerca 360 pessoas/ms e funcionam 5 dias por

CAPS III: so servios de maior porte que atendem municpios com mais de 200.000 habitantes, presentes em sua grande maioria nas metrpoles brasileiras. Os CAPS III so servios de grande complexidade uma vez que funcionam 24 horas em todos os dias da semana e feriados com o mximo de 5 leitos, realizando quando necessrio acolhimento noturno, ou seja, internaes curtas de algumas horas ou no mximo 7 dias, a

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equipe mnima de 16 profissionais de nvel mdio e superior alm de equipe noturno e de final de semana tendo capacidade para acompanhamento de cerca 450 pessoas/ms.

CAPSi: especializado no atendimentos para crianas e adolescentes com transtornos mentais, so equipamentos para atender a demanda em sade mental em municpios com mais 200.000 habitantes funcionando 5 dias da semana e tem capacidade para realizar atendimentos ate 180 crianas e adolescentes por ms. a equipe mnima de 11 profissionais de nvel mdio e superior;

CAPSad: especializado no atendimento de pessoas decorrentes do uso de lcool ou outras drogas com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 200.000 habitantes, funcionando 5 dias por semana e tem capacidade para realizar acompanhamento de cerca 240 pessoas/ms, contando com uma equipe mnima composta de 13 profissionais de nvel mdio e superior. Brasil (2005), os CAPS so articuladores da rede de ateno de sade mental em seu territrio, promotora da autonomia, j que articula os recursos existentes em vrias redes: scio sanitrias, jurdicas, sociais e educacionais, a tarefa de promover a reinsero social exige vrios recursos de assistncia, para a promoo a vida comunitria e da autonomia dos usurios.

3.2.

A rede de cuidados na comunidade

Brasil (2005), a rede de ateno sade mental brasileira parte integrante do SUS Sistema nico de Sade, instituda na dcada de 90. O SUS regula e organiza suas aes em todo o territrio brasileiro, de forma regionalizada e hierarquizada em nveis de complexidade, tendo como direo nica em cada esfera do governo, federal, municipal, e

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estadual. So princpios do SUS o acesso universal pblico e gratuito s aes e servios, a integridade das aes. A construo de uma rede comunitria de cuidados fundamental para a consolidao da Reforma Psiquitrica, a articulao dos vrios servios substitutivos ao hospital psiquitrico de supra importncia para o acolhimento da pessoa em sofrimento mental, mas para essa rede funcionar o municpios tem fazer articulaes com as instituies, centros culturais, ou seja um movimento sempre presente para os outros espaos na cidade. (Brasil, 2005) Brasil (2005), o territrio neste contexto no apenas uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos centros nos quais se do a vida comunitria, mas trabalhar com o que a comunidade tem a oferecer. Essa ideia de territrio como organizador da rede de ateno sade mental devendo orientar as aes de todos os seus equipamentos.

3.3.

Servios de residncia teraputica

Brasil (2005), uma Residncia Teraputica deve acolher, no mximo, oito moradores, um cuidador designado para apoiar os moradores nas tarefas, dilemas e conflitos do dia-adia, do coabitar e do circular na cidade, buscando a autonomia do usurio. De fato, a insero de um usurio em um SRT tem como objetivo a reabilitao e a busca progressiva da incluso social. As residncias so referenciadas a um Centro de Ateno Psicossocial e operam junto rede de ateno sade mental dentro da lgica do territrio, importantes para os municpios-sede de hospitais psiquitricos. Brasil (2005), a constituio atual dos SRT tem origem numa interlocuo de diversos atores trabalhadores, usurios, gestores locais e federais alicerada na Lei n 10.708/2003 que institui o auxilio reabilitao para pacientes egressos de internaes psiquitricas (Programa de volta para casa), Portaria n 106/2000 do MS que introduz o SRT no mbito

do SUS e a Portaria n 1.220/2000 do MS que regulamenta a Portaria n 106/2000, pra cadastro e financiamento no SIA/SUS das atividades do profissional Cuidador em Sade. De acordo com a Portaria GM n 106/2000, entende-se como Servios Residncias Teraputicos, moradias ou casa inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressas de

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internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares e que viabilizem sua insero social. Nos SRT o cuidado deve estar organizado em um Projeto Teraputico que, deve conter aes que favoream o desenvolvimento da autonomia dos moradores, em direo a recuperao e implemento de atividades da vida cotidiana e de criar novas bases sociais, politicas e comunitrias. (Brasil, 2005)

3.4.

Programa de volta para minha casa

Brasil (2005), o Programa de Volta para Casa um dos instrumentos mais efetivos para a reintegrao social das pessoas com longo histrico de hospitalizao, tratando-se de estratgias mais potencializadas da emancipao de pessoas com transtornos mentais e dos processos de desinstitucionalizao e reduo de leitos nos estados e municpios. Criado pela lei federal 10.708, em 2003, sancionada pelo presidente Lus Incio Lula da Silva, o Programa a concretizao de uma reivindicao histrica do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Brasil (2005), o objetivo do Programa contribuir efetivamente para o processo de insero social das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, muitos deles no possuam nem documentao como certido de nascimento nem Carteira de Identidade, viviam totalmente excludos sem mesmo poder exigir seus direitos de cidado, depois de longa demora para tirar seus documentos, comearam a ter seus direitos adquiridos, um deles atravs do pagamento mensal de um auxlio-reabilitao. O Programa possibilita o crescimento da rede de relaes dos usurios, garantindo seus direitos civis, polticos e de cidadania. assegurando seu beneficio de auxlio-reabilitao, atravs de convnio entre o Ministrio da Sade e a Caixa Econmica Federal. Cada beneficirio do Programa recebe um carto magntico, podendo sacar e movimentar estes recursos, permitindo maior autonomia do sujeito. (Brasil, 2005)
3.5. Centro de Convivncia e Cultura

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Brasil (2005), os Centros de Convivncia e Cultura so dispositivos pblicos que compe a rede de ateno substitutiva em sade mental oferecendo s pessoas com transtornos mentais espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na cidade. Os Centros possibilitam melhor reinsero social atravs de espaos de convvio e de diferenas na comunidade. O valor estratgico e a vocao destes Centros para efetivar a incluso social so equipamentos concebidos no campo da cultura e no exclusivo da sade, no so equipamentos assistenciais e tampouco realizam atendimento mdico ou teraputico. So dispositivos pblicos que se oferecem para a pessoa com transtornos mentais severos e persistentes, as oficinas e as atividades coletivas so o grande eixo dos trabalhos nos centros, assim como a articulao com os CAPS, Centros de Sade, Servios Residenciais Teraputicos, Programa Sade da Famlia, dispositivos da rede de Assistncia Social, dos campos de trabalho da cultura e educao. Alguns destes centros funcionam como incubadora experincia de gerao de renda.

4. CONSIDERAES FINAIS

A reforma psiquitrica est em pleno desenvolvimento, repleta de desafios, uma configurao poltica e social pautada na excluso, assim se faz necessrio um olhar atento e cuidadoso de como lidar com o adoecimento psquico, para que no se repita a histria da loucura vivenciados na dcada de 70, onde os manicmios eram iguais em toda a parte. A reforma psiquitrica brasileira, teve um momento em que as denuncias sobre a precariedade da assistncia psiquitrica desencadeou estudos e trouxe a pblico dados e informaes de rgos pblicos como por exemplo do ministrio da sade, antes no valorizados, tais como nmeros de leitos e qualidades da assistncia. Tambm afirmou-se que mudar o tratamento recebido ao doente mental consiste em aes: oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na sociedade e construir uma atitude nova da sociedade em relao ao doente mental. A reflexo sobre essas aes so medidas necessrias para que no perca a especialidade do que deve ser feito em cada frente de ao. A reforma psiquitrica e a uma forma de auxiliar o problema da loucura como uma outra resposta social, no asilar: evitar a internao, como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessrio, agenciar o problema social da loucura de modo a permitir ao louco manter se na sociedade. Assim o desafio ainda e o da reconstruo da clinica revelando o ideal de uma pratica em construo. Mesmo que se tente instaurar o modelo de institudo de todos os incmodos no modelo asilar pode-se afirmar, que mesmo as propostas e o risco de cometer equvocos dos antigos manicomiais ainda permanece. Dessa forma alm de promover um aperfeioamento tcnico e institucional do tratamento em sade mental a reforma psiquitrica tem efeitos positivos tambm do ponto de vista da cidadania brasileira. Movimento no sentido contrrio ao da reduo das politicas sociais do estado, apontando para construo de uma sociedade mais inclusiva e para recuperao do sentido pblico de novas aes. Uma das grandes aes so os equipamentos substitutivos, como o CAPS, um dispositivo de ateno a sade mental, com grande valor para reforma psiquitrica brasileira, mostrando a organizao de uma rede substitutiva ao hospital psiquitrico com custo menor e dando mais autonomia e responsabilizao ao usurio.

5. REFERNCIAS

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Holmes, David S. (1997). Psicologia dos Transtornos Mentais. (2a ed.). Porto Alegre: Editora Arte Mdicas. Koda, Mirna Yamazato. (2002). Da navegao do manicmio a construo de um modelo substitutivo em sade mental: o discurso de usurios e trabalhadores de um ncleo de ateno psicossocial. Dissertao de Mestrado, So Paulo. Machado, Katia. (2010). Muito longe da Reforma Psiquitrica. Revista RADIS. Reportagem, novembro n 99. Pereira, Joo A. Frayze. (1982). O que Loucura. (4a ed.) So Paulo: editora Brasiliense.