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Sobre a taxonomia dos transtornos

mentais1
DSM-5: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, quinta edio,
American Psychiatric Association. American Psychiatric Publishing, 947 p., 97 libras, Maio de
2013, ISBN 978 0 89042 555 8

Ian Hacking

A nova edio do DSM substitui o DSM-IV, que surgiu em 1994.


O DSM a obra de referncia padro e padronizadora publicada pela American Psychiatric Association [Associao Americana de Psiquiatria], mas cuja influncia atinge todos os cantos e
recnditos da psiquiatria, em qualquer lugar. Por isso, a publicao foi saudada por uma enxurrada de controvrsia, publicidade
e hostilidade nos meios de comunicao, tanto nos tradicionais
quanto nas mdias sociais. No geral, o debate diz respeito aos
diagnsticos individuais e forma como eles foram ou no modificados. Invocando o clich pela primeira vez em minha vida:
a maioria dos crticos se preocupou com as rvores (os tipos de
transtorno reconhecidos pelo manual), mas poucos pensaram sobre a floresta. Gostaria de falar sobre o objeto como um todo sobre a floresta sem mencionar diagnsticos individuais, a no ser
que precise de um exemplo.
Muitas preocupaes j foram expressas publicamente. Em
meados de maio, a Division of Clinical Psychology (Diviso de
Psicologia Clnica) da British Psychology Society (Sociedade Bri-

1 Publicado originalmente na London Review of Books, 8 de agosto de 2013, com o


ttulo: Who needs the DSM?. Traduo de Fernanda Diamant. Todos os direitos
reservados.

301

discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

tnica de Psicologia) divulgou um ataque violento ao Manual,


manifestando seu ceticismo quanto ao prprio projeto de realizar
diagnsticos padronizados, especialmente de esquizofrenia e de
transtorno bipolar. No geral, a crtica se ope ao modelo biomdico de doena mental, que exclui condies sociais e eventos ao
longo da vida. Sob um prisma totalmente diferente, Allen Frances, editor chefe do DSM-IV, h anos vem fazendo crticas s modificaes que levaram elaborao DSM-5. Mais e mais tipos de
comportamento esto agora sendo classificados como transtornos,
abrindo vastos campos lucrativos para a indstria farmacutica.
No discutirei nenhuma dessas questes, todas elas importantes,
e tentarei, neste artigo, ser informativo e mesmo encorajador,
at quase o final, quando apontarei uma falha fundamental na
empreitada.
Quem precisa das 947 pginas do DSM-5? O que a maioria
dos consumidores necessita do aplicativo para celular chamado
DSM-5 Diagnostic Criteria (critrios para diagnstico do DSM5). Uma pergunta mais interessante quem precisa do DSM-5,
afinal? Em primeiro lugar, as burocracias. Todas as pessoas nos
EUA e no Canad, esperando que seu seguro de sade cubra ou
pelo menos custeie parte do valor do tratamento de suas doenas mentais, precisa primeiro receber um diagnstico que se enquadre no esquema e tenha um cdigo numrico. Por exemplo,
abrindo o livro ao acaso, encontro a entrada 308.3 para Transtorno
de Estresse Agudo. A codificao exigida pelos seguros privados
norte-americanos e pelo Medicare. exigida tambm pelos seguros de sade universais oferecidos pelas provncias canadenses.
Existe ainda outro uso burocrtico bem diferente. Por que
este um manual estatstico? Porque suas classificaes podem ser usadas para estudar a predominncia de diversos tipos
de doena. Para tanto, preciso uma classificao padronizada.
Em certo sentido, o manual teve origem em 1844, quando a Associao Americana de Psiquiatria, no ano de sua fundao, fez
uma classificao estatstica dos pacientes em manicmios. Ela
302

Hacking

foi logo incorporada ao censo realizado a cada dez anos nos EUA.
Durante a Primeira Guerra Mundial, a classificao foi usada
para avaliar recrutas do exrcito, talvez a primeira vez em que se
destinou a fins de diagnstico.
Embora o manual seja norte-americano, ele muito utilizado
em outros lugares (no Brasil inclusive), ainda que a International
Classification of Diseases, ICD, (Classificao Internacional de
Doenas), concebida sob os auspcios da Organizao Mundial
da Sade, em Genebra, seja normalmente considerada o manual
oficial, se que isso existe. O DSM-5 informa o cdigo do ICD
quando h coincidncia, e existe um projeto que pretende harmonizar os dois compndios. Para um estadunidense, no entanto,
receber um cdigo do DSM determina se o seguro de sade pagar pelo tratamento, e que tipo de tratamento ser oferecido. (O
DSM em si no inclui recomendaes de tratamento.) Um diagnstico pode tambm exercer outros efeitos mais sutis na maneira
como o paciente entende a si mesmo, como ele se sente e como
ele se comporta. Particularmente hoje em dia, quando os pacientes que recebem um diagnstico tendem a procurar informaes
online. Na Internet eles encontram uma espcie de esteretipo de
como deveriam sentir e agir. Quem digitar Transtorno de Estresse
Agudo no Google encontrar cerca de 400 mil resultados (busca
feita em ingls, Acute Stress Disorder).
O DSM se apresenta como um manual para clnicos. A inteno que seja neutro, vlido para escolas de psiquiatria, psicologia, psicanlise e assim por diante, que competem entre si.
O Webster define um clnico como algum qualificado ou engajado na prtica clnica da medicina, da psiquiatria ou da psicologia, distinto daquele especializado em tcnicas de laboratrio
ou pesquisa nas mesmas reas. A maioria das principais revistas
de psiquiatria em lngua inglesa exige que os artigos cientficos
que tratam de doenas mentais as caracterizem usando o DSM.
Isso passou relativamente despercebido, talvez encarado at como
algo bom, porque ajuda a esclarecer conceitos. Da que tenha
303

discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

tnica de Psicologia) divulgou um ataque violento ao Manual,


manifestando seu ceticismo quanto ao prprio projeto de realizar
diagnsticos padronizados, especialmente de esquizofrenia e de
transtorno bipolar. No geral, a crtica se ope ao modelo biomdico de doena mental, que exclui condies sociais e eventos ao
longo da vida. Sob um prisma totalmente diferente, Allen Frances, editor chefe do DSM-IV, h anos vem fazendo crticas s modificaes que levaram elaborao DSM-5. Mais e mais tipos de
comportamento esto agora sendo classificados como transtornos,
abrindo vastos campos lucrativos para a indstria farmacutica.
No discutirei nenhuma dessas questes, todas elas importantes,
e tentarei, neste artigo, ser informativo e mesmo encorajador,
at quase o final, quando apontarei uma falha fundamental na
empreitada.
Quem precisa das 947 pginas do DSM-5? O que a maioria
dos consumidores necessita do aplicativo para celular chamado
DSM-5 Diagnostic Criteria (critrios para diagnstico do DSM5). Uma pergunta mais interessante quem precisa do DSM-5,
afinal? Em primeiro lugar, as burocracias. Todas as pessoas nos
EUA e no Canad, esperando que seu seguro de sade cubra ou
pelo menos custeie parte do valor do tratamento de suas doenas mentais, precisa primeiro receber um diagnstico que se enquadre no esquema e tenha um cdigo numrico. Por exemplo,
abrindo o livro ao acaso, encontro a entrada 308.3 para Transtorno
de Estresse Agudo. A codificao exigida pelos seguros privados
norte-americanos e pelo Medicare. exigida tambm pelos seguros de sade universais oferecidos pelas provncias canadenses.
Existe ainda outro uso burocrtico bem diferente. Por que
este um manual estatstico? Porque suas classificaes podem ser usadas para estudar a predominncia de diversos tipos
de doena. Para tanto, preciso uma classificao padronizada.
Em certo sentido, o manual teve origem em 1844, quando a Associao Americana de Psiquiatria, no ano de sua fundao, fez
uma classificao estatstica dos pacientes em manicmios. Ela
302

Hacking

foi logo incorporada ao censo realizado a cada dez anos nos EUA.
Durante a Primeira Guerra Mundial, a classificao foi usada
para avaliar recrutas do exrcito, talvez a primeira vez em que se
destinou a fins de diagnstico.
Embora o manual seja norte-americano, ele muito utilizado
em outros lugares (no Brasil inclusive), ainda que a International
Classification of Diseases, ICD, (Classificao Internacional de
Doenas), concebida sob os auspcios da Organizao Mundial
da Sade, em Genebra, seja normalmente considerada o manual
oficial, se que isso existe. O DSM-5 informa o cdigo do ICD
quando h coincidncia, e existe um projeto que pretende harmonizar os dois compndios. Para um estadunidense, no entanto,
receber um cdigo do DSM determina se o seguro de sade pagar pelo tratamento, e que tipo de tratamento ser oferecido. (O
DSM em si no inclui recomendaes de tratamento.) Um diagnstico pode tambm exercer outros efeitos mais sutis na maneira
como o paciente entende a si mesmo, como ele se sente e como
ele se comporta. Particularmente hoje em dia, quando os pacientes que recebem um diagnstico tendem a procurar informaes
online. Na Internet eles encontram uma espcie de esteretipo de
como deveriam sentir e agir. Quem digitar Transtorno de Estresse
Agudo no Google encontrar cerca de 400 mil resultados (busca
feita em ingls, Acute Stress Disorder).
O DSM se apresenta como um manual para clnicos. A inteno que seja neutro, vlido para escolas de psiquiatria, psicologia, psicanlise e assim por diante, que competem entre si.
O Webster define um clnico como algum qualificado ou engajado na prtica clnica da medicina, da psiquiatria ou da psicologia, distinto daquele especializado em tcnicas de laboratrio
ou pesquisa nas mesmas reas. A maioria das principais revistas
de psiquiatria em lngua inglesa exige que os artigos cientficos
que tratam de doenas mentais as caracterizem usando o DSM.
Isso passou relativamente despercebido, talvez encarado at como
algo bom, porque ajuda a esclarecer conceitos. Da que tenha
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discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

cado como uma bomba quando, uma semana antes da publicao do DSM-5, Thomas Insel, chefe do US National Institute
for Mental Health, NIMH (Instituto Nacional para Sade Mental
dos EUA) principal financiador de pesquisas na rea , anunciou que o rgo iria abandonar o DSM porque a publicao tratava apenas de sintomas. Ele queria cincia; queria pesquisa gentica e neurolgica, e acreditava que, como em qualquer outro
campo da medicina, tais recursos deveriam ser usados para definir
a identidade de uma doena.
Seguiu-se uma onda de indignao, um lobo no meio do rebanho. Mas o lobo no estava nem a para os carneiros (diagnstico preparatrio para o tratamento); estava atrs de porcos as bases neurolgicas ou bioqumicas da doena mental. Se tomarmos
o Webster literalmente, o DSM conforme insiste para clnicos, enquanto um sistema de classificao mais etiolgico pode
ser requerido para pesquisa. Para aqueles de ns que duvidam do
modelo mdico NIMH para todos os tipos de loucura, sem dvida
existe motivo para preocupao, ainda que no haja contradio
de princpio entre um manual para clnicos e outras diretrizes
para pesquisa. Eu no nego haja uma tenso, mas os dois podem
coexistir bastante bem.
Alm disso, o DSM um trabalho em desenvolvimento.
Algumas semanas depois da publicao do DSM-III, em 1980,
as pessoas j discutiam como deveria ser o DSM-IV. Depois do
DSM-III veio o DSM-IIIR (R de revisado), em 1987; o DSM-IV,
em 1994; o DSM-IVTR (TR de reviso de texto), em 2000; e
agora o DSM-5. Alguns sugerem que jamais existir o DSM-6,
com base na ideia de que o empreendimento inteiro em si mesmo autodestrutivo. Que no se conte com isso. Ao contrrio, mais
provvel que o manual fique mais sintonizado com as causas
neurolgicas na medida em que elas conquistem cada vez mais
espao na psiquiatria. O DSM uma criatura viva e orgnica,
mantida por uma mirade de abelhas operrias. No final do livro
h uma lista de cerca de mil pessoas, quase todas com qualificao
304

Hacking

mdica, que atuaram como um grupo de consultores, levando


a cabo os Experimentos do DSM-5 em Centros Clnicos Acadmicos etc. Muitos milhares de estudantes, tcnicos, secretrios e
assim por diante tambm devem ter se envolvido. um projeto
profundamente entrincheirado, totalmente apoiado pela imensa
Associao Psiquitrica Americana, com seus 36 mil membros. O
DSM e as publicaes a ele associadas so tambm tidos como
bastante lucrativos ao redor de 5 milhes de dlares ao ano, de
acordo com o New York Times.
O primeiro DSM (1952) e seu substituto, o DSM-II (1968),
foram fortemente influenciados pela psicanlise ento dominante
nos Estados Unidos. Mas o DSM-III marcou um novo comeo
em 1980. Isso aconteceu por duas razes notveis, alm do declnio da terapia psicodinmica. A primeira foi a descoberta de uma
droga genuinamente eficaz para controlar mania. O australiano
John Cade descobriu que o ltio era realmente eficiente, e depois
de muito ceticismo (e muitas overdoses involuntrias), o Federal
Drug Administration (Agncia Federal de Medicamentos, hoje
Food and Drug Administration) aprovou seu uso em 1970; em
1974 ele foi aprovado para tratar transtornos manaco-depressivos.
Antes disso, no existiam tratamentos qumicos eficientes para
nenhuma doena mental, mas agora havia algo que funcionava.
Portanto, critrios comportamentais claros passaram a ser necessrios para identificar quem poderia se beneficiar do ltio. A segunda razo foi um estudo comparativo feito em 1972, em Nova York
e Londres, de diagnsticos de esquizofrenia. Foi um duro golpe.
O diagnstico de esquizofrenia era duas vezes mais frequente em
Nova York do que em Londres. Havia concordncia quanto aos
sintomas, mas no quanto ao diagnstico final. O critrio operacional teve de ser ajustado. Como no se conheciam as causas
da maioria das doenas mentais ou melhor, como havia muitas
teorias incompatveis sobre as causas era preciso basear-se nas
sndromes, em padres observveis de sintomas, um comportamento, em resumo, algo que pudesse produzir um consenso. Essa
305

discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

cado como uma bomba quando, uma semana antes da publicao do DSM-5, Thomas Insel, chefe do US National Institute
for Mental Health, NIMH (Instituto Nacional para Sade Mental
dos EUA) principal financiador de pesquisas na rea , anunciou que o rgo iria abandonar o DSM porque a publicao tratava apenas de sintomas. Ele queria cincia; queria pesquisa gentica e neurolgica, e acreditava que, como em qualquer outro
campo da medicina, tais recursos deveriam ser usados para definir
a identidade de uma doena.
Seguiu-se uma onda de indignao, um lobo no meio do rebanho. Mas o lobo no estava nem a para os carneiros (diagnstico preparatrio para o tratamento); estava atrs de porcos as bases neurolgicas ou bioqumicas da doena mental. Se tomarmos
o Webster literalmente, o DSM conforme insiste para clnicos, enquanto um sistema de classificao mais etiolgico pode
ser requerido para pesquisa. Para aqueles de ns que duvidam do
modelo mdico NIMH para todos os tipos de loucura, sem dvida
existe motivo para preocupao, ainda que no haja contradio
de princpio entre um manual para clnicos e outras diretrizes
para pesquisa. Eu no nego haja uma tenso, mas os dois podem
coexistir bastante bem.
Alm disso, o DSM um trabalho em desenvolvimento.
Algumas semanas depois da publicao do DSM-III, em 1980,
as pessoas j discutiam como deveria ser o DSM-IV. Depois do
DSM-III veio o DSM-IIIR (R de revisado), em 1987; o DSM-IV,
em 1994; o DSM-IVTR (TR de reviso de texto), em 2000; e
agora o DSM-5. Alguns sugerem que jamais existir o DSM-6,
com base na ideia de que o empreendimento inteiro em si mesmo autodestrutivo. Que no se conte com isso. Ao contrrio, mais
provvel que o manual fique mais sintonizado com as causas
neurolgicas na medida em que elas conquistem cada vez mais
espao na psiquiatria. O DSM uma criatura viva e orgnica,
mantida por uma mirade de abelhas operrias. No final do livro
h uma lista de cerca de mil pessoas, quase todas com qualificao
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Hacking

mdica, que atuaram como um grupo de consultores, levando


a cabo os Experimentos do DSM-5 em Centros Clnicos Acadmicos etc. Muitos milhares de estudantes, tcnicos, secretrios e
assim por diante tambm devem ter se envolvido. um projeto
profundamente entrincheirado, totalmente apoiado pela imensa
Associao Psiquitrica Americana, com seus 36 mil membros. O
DSM e as publicaes a ele associadas so tambm tidos como
bastante lucrativos ao redor de 5 milhes de dlares ao ano, de
acordo com o New York Times.
O primeiro DSM (1952) e seu substituto, o DSM-II (1968),
foram fortemente influenciados pela psicanlise ento dominante
nos Estados Unidos. Mas o DSM-III marcou um novo comeo
em 1980. Isso aconteceu por duas razes notveis, alm do declnio da terapia psicodinmica. A primeira foi a descoberta de uma
droga genuinamente eficaz para controlar mania. O australiano
John Cade descobriu que o ltio era realmente eficiente, e depois
de muito ceticismo (e muitas overdoses involuntrias), o Federal
Drug Administration (Agncia Federal de Medicamentos, hoje
Food and Drug Administration) aprovou seu uso em 1970; em
1974 ele foi aprovado para tratar transtornos manaco-depressivos.
Antes disso, no existiam tratamentos qumicos eficientes para
nenhuma doena mental, mas agora havia algo que funcionava.
Portanto, critrios comportamentais claros passaram a ser necessrios para identificar quem poderia se beneficiar do ltio. A segunda razo foi um estudo comparativo feito em 1972, em Nova York
e Londres, de diagnsticos de esquizofrenia. Foi um duro golpe.
O diagnstico de esquizofrenia era duas vezes mais frequente em
Nova York do que em Londres. Havia concordncia quanto aos
sintomas, mas no quanto ao diagnstico final. O critrio operacional teve de ser ajustado. Como no se conheciam as causas
da maioria das doenas mentais ou melhor, como havia muitas
teorias incompatveis sobre as causas era preciso basear-se nas
sndromes, em padres observveis de sintomas, um comportamento, em resumo, algo que pudesse produzir um consenso. Essa
305

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RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

abordagem muitas vezes chamada de krepeliana, em referncia


ao grande psiquiatra alemo Emil Kraepelin (1856-1926). Kraepelin dividiu as psicoses graves no que ele chamava de dementia
praecox e depresso manaca. A primeira foi novamente descrita por Eugen Bleuler por volta de 1910 e rebatizada esquizofrenia. A ltima, um dia chamada folie circulaire, hoje conhecida
como transtorno bipolar, de forma a excluir a depresso e a mania
unipolares. O primeiro a insistir na distino parece ter sido o
psiquiatra alemo-oriental Karl Leonhard, em sua nosologia sistemtica de 1957.
Ei-las aqui no DSM-5, Esquizofrenia 295.90 agora com a
adio de numerosos subtipos e Transtorno Bipolar I e Transtorno Bipolar II 296.89, esse ltimo descrito em algum lugar como
Bipolar lite (lite como a cerveja sem lcool ou a Coca-Cola Light). Mas existem muitos outros cdigos no captulo O Espectro
da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos, e no seguinte,
Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados. Esses cdigos
so nossos meios atuais de descrever e organizar muito do que um
dia foi chamado apenas de loucura ou insanidade. (A maioria dos
diagnsticos no DSM atualmente se baseia em algum tipo de disfuno, mas eu jamais falaria em insanidade em relao a eles.)
Se eu comeasse a tentar explicar as novas categorias sob esquizofrenia, me perderia na floresta. De fato, ao ler esses captulos, me
senti incapaz de enxergar a rvore a esquizofrenia por causa
de todos os galhos que aparecem.
A fim de sugerir os efeitos globais desse manual americano,
examinarei um transtorno especfico. Em Pharmaceutical Reason: Knowledge and Value in Global Psychiatry (2005) (Razo
Farmacutica: Conhecimento e Valor na Psiquiatria Global),
Andrew Lakoff escreve sobre empresas farmacuticas caadoras
de genes que anseiam por amostras de saliva e de sangue que
permitam associar doenas com DNA, descobrir uma maneira de
detectar o mal atravs de marcadores de DNA e ento encontrar
uma nova droga que atenue os sintomas. Os transtornos mentais
306

Hacking

precisam ser identificveis pelos critrios do DSM porque os EUA


so o maior mercado de medicamentos do mundo. Em parte para
evitar comits de tica, em parte para manter uma rede global disponvel, os caadores de genes muitas vezes vo para regies mais
pobres. Em um caso, uma empresa farmacutica francesa queria
obter DNA de pacientes bipolares. Havia um hospital psiquitrico
com poucos recursos na Argentina, que adotava prticas psicanalticas. Transtorno bipolar krepeliano, no freudiano, portanto
o hospital no tinha pacientes diagnosticados como bipolares. A
empresa farmacutica fez uma oferta que o hospital no podia
recusar. Os pacientes foram ento reclassificados segundo os padres do DSM; os mdicos repensaram os sintomas, e os pacientes os experimentaram de novas maneiras. Funcionam assim os
mecanismos do imperialismo cultural.
*
Temos hoje muito mais conhecimentos do que h 40 anos,
mas ainda no entendemos essas formas clssicas de loucura. Temos o ltio para transtorno bipolar, em que o principal problema
muitas vezes que o paciente para de tomar os remdios. Existem inmeros coquetis de drogas que aliviam diferentes tipos de
esquizofrenia. Os critrios definidores da esquizofrenia vm mudando incessantemente desde Bleuler, embora venham se estabilizando nas sucessivas edies do DSM. Bleuler no deu muita
ateno para delrios e alucinaes. Posteriormente, ouvir vozes
(alucinaes auditivas) tornou-se s vezes crucial para o diagnstico. Isso deixou de ter importncia. Muitas pessoas ouvem vozes, e muitas delas querem se tratar. No Reino Unido existe a
Hearing Voices Network (rede para quem ouve vozes); o World
Hearing Voices Congress (congresso mundial para quem ouve
vozes) acontece no final deste ano em Melbourne. um exemplo de pacientes tentando ter controle sobre suas dificuldades.
No caso do autismo, com que estou mais familiarizado, existem
307

discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

abordagem muitas vezes chamada de krepeliana, em referncia


ao grande psiquiatra alemo Emil Kraepelin (1856-1926). Kraepelin dividiu as psicoses graves no que ele chamava de dementia
praecox e depresso manaca. A primeira foi novamente descrita por Eugen Bleuler por volta de 1910 e rebatizada esquizofrenia. A ltima, um dia chamada folie circulaire, hoje conhecida
como transtorno bipolar, de forma a excluir a depresso e a mania
unipolares. O primeiro a insistir na distino parece ter sido o
psiquiatra alemo-oriental Karl Leonhard, em sua nosologia sistemtica de 1957.
Ei-las aqui no DSM-5, Esquizofrenia 295.90 agora com a
adio de numerosos subtipos e Transtorno Bipolar I e Transtorno Bipolar II 296.89, esse ltimo descrito em algum lugar como
Bipolar lite (lite como a cerveja sem lcool ou a Coca-Cola Light). Mas existem muitos outros cdigos no captulo O Espectro
da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos, e no seguinte,
Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados. Esses cdigos
so nossos meios atuais de descrever e organizar muito do que um
dia foi chamado apenas de loucura ou insanidade. (A maioria dos
diagnsticos no DSM atualmente se baseia em algum tipo de disfuno, mas eu jamais falaria em insanidade em relao a eles.)
Se eu comeasse a tentar explicar as novas categorias sob esquizofrenia, me perderia na floresta. De fato, ao ler esses captulos, me
senti incapaz de enxergar a rvore a esquizofrenia por causa
de todos os galhos que aparecem.
A fim de sugerir os efeitos globais desse manual americano,
examinarei um transtorno especfico. Em Pharmaceutical Reason: Knowledge and Value in Global Psychiatry (2005) (Razo
Farmacutica: Conhecimento e Valor na Psiquiatria Global),
Andrew Lakoff escreve sobre empresas farmacuticas caadoras
de genes que anseiam por amostras de saliva e de sangue que
permitam associar doenas com DNA, descobrir uma maneira de
detectar o mal atravs de marcadores de DNA e ento encontrar
uma nova droga que atenue os sintomas. Os transtornos mentais
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Hacking

precisam ser identificveis pelos critrios do DSM porque os EUA


so o maior mercado de medicamentos do mundo. Em parte para
evitar comits de tica, em parte para manter uma rede global disponvel, os caadores de genes muitas vezes vo para regies mais
pobres. Em um caso, uma empresa farmacutica francesa queria
obter DNA de pacientes bipolares. Havia um hospital psiquitrico
com poucos recursos na Argentina, que adotava prticas psicanalticas. Transtorno bipolar krepeliano, no freudiano, portanto
o hospital no tinha pacientes diagnosticados como bipolares. A
empresa farmacutica fez uma oferta que o hospital no podia
recusar. Os pacientes foram ento reclassificados segundo os padres do DSM; os mdicos repensaram os sintomas, e os pacientes os experimentaram de novas maneiras. Funcionam assim os
mecanismos do imperialismo cultural.
*
Temos hoje muito mais conhecimentos do que h 40 anos,
mas ainda no entendemos essas formas clssicas de loucura. Temos o ltio para transtorno bipolar, em que o principal problema
muitas vezes que o paciente para de tomar os remdios. Existem inmeros coquetis de drogas que aliviam diferentes tipos de
esquizofrenia. Os critrios definidores da esquizofrenia vm mudando incessantemente desde Bleuler, embora venham se estabilizando nas sucessivas edies do DSM. Bleuler no deu muita
ateno para delrios e alucinaes. Posteriormente, ouvir vozes
(alucinaes auditivas) tornou-se s vezes crucial para o diagnstico. Isso deixou de ter importncia. Muitas pessoas ouvem vozes, e muitas delas querem se tratar. No Reino Unido existe a
Hearing Voices Network (rede para quem ouve vozes); o World
Hearing Voices Congress (congresso mundial para quem ouve
vozes) acontece no final deste ano em Melbourne. um exemplo de pacientes tentando ter controle sobre suas dificuldades.
No caso do autismo, com que estou mais familiarizado, existem
307

discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

movimentos de orgulho e de neurodiversidade, que o veem como


uma variao do que tpico neurologicamente, e no como um
transtorno.
Uma das razes pelas quais os manuais so to difceis de ler
que os critrios assumem a forma de cardpios. Para exemplificar de forma aleatria, Transtorno de Estresse Agudo tem dois
critrios primrios, A e B. Em A o paciente tem de ter sofrido
algo horrvel, de uma (ou mais) das seguintes maneiras escolha uma ou mais das quatro indicadas. Em B lemos Presena
de nove (ou mais) dos seguintes sintomas em qualquer uma das
cinco categorias de... e segue uma lista de 14 sintomas divididos
em cinco grupos. E esse um dos cardpios mais simples do livro.
Essa organizao do tipo cardpio sempre foi utilizada pelo
DSM. O DSM-5 reconhece duas dificuldades, experimentada por
qualquer um que tenha tentado usar as edies anteriores: NOS
e comorbidade. NOS a sigla para Not Otherwise Specified
(no especificado de outro modo). A expresso sensatamente
utilizada quando algum no tem um bom histrico, como em
um pronto atendimento. Mas no contexto do DSM havia um problema. Um item comea com um transtorno genrico, passa por
vrias espcies e subespcies, e finalmente chega ao NOS. Assim,
no DSM-IV, gnero: Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos. Oito espcies: e. g. Esquizofrenia. Cinco subespcies: ex.
Tipo Catatnico (295.20). Depois das primeiras sete espcies e
suas subespcies, chegamos na oitava: Transtorno Psictico, NOS
(298.9). Uns 32 transtornos genricos acabam com espcies NOS,
em que pacientes so considerados sob o ttulo genrico mas no
sob qualquer dos ttulos especficos.
O que acontece? A verdade talvez seja que a maioria dos
psiquiatras e outros clnicos no se incomoda com o cdigo do
DSM at que precise preencher a papelada. Pensam em termos
de prottipos, no definies. Tm uma viso geral do que uma
pessoa esquizofrnica, com vrias verses de diferentes graus de
especificidade. Um clnico experiente comumente reconhece
308

Hacking

um esquizofrnico sem precisar de muita discusso ou contato.


Em alguns casos a espcie de esquizofrenia evidente catatnicos ficam fora do ar, imveis, retrados, insensveis a toda espcie
de estmulo. Mas muitas vezes o esquizofrnico no se encaixa
bem em nenhuma das subespcies, impondo aos burocratas a necessidade de mais um NOS.
O DSM-5 se esfora ao mximo para eliminar o NOS, mas
com frequncia termina em confuso. Agora temos O Espectro
da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos, com uma estrutura bem diferente da do DSM-IV. Agora h a espcie Catatonia, com duas subespcies, Catatonia Associada com Outra
Doena Mental (Catatonia Specifier) (298.89), e Transtorno
Catatnico devido a Outro Problema Mdico (293.89). A entrada genrica se encerra com Catatonia No-Especificada, sem
cdigo. Esta se aplica quando no possvel encontrar a condio
subjacente ou quando nem todos os critrios so satisfeitos, ou
simplesmente quando falta informao. Ento lemos nota sobre
a codificao: primeiro informe 781.89... seguido de 293.89 Catatonia No-Especfica, que soa muito como o NOS. E 781.89 no
aparece na lista numrica de cdigos no final do livro.
A seguir temos a comorbidade, que significa que um paciente
pode satisfazer vrios diagnsticos. Certamente algum pode ter
esclerose mltipla e pegar pneumonia. Hipertenso muitas vezes
acompanha o cncer. Mas aqui estamos preocupados com diagnsticos sobrepostos to sistematicamente a ponto de no ficar
claro que faz sentido falar de uma doena principal. No decorrer
do livro, muitos dos diagnsticos incluem um pargrafo intitulado
comorbidade. Segue aqui o texto para Transtorno Bipolar I:
Transtornos mentais concomitantes so comuns, e os mais frequentes
so os relativos a ansiedade (e. g. sndrome do pnico, transtorno de ansiedade social, fobias especficas), ocorrendo em aproximadamente trs
quartos dos indivduos; TDAH (Transtorno de Deficit de Ateno por
Hiperatividade); qualquer transtorno de controle de impulsividade e de
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discurso 43

RESENHA 2 PERDIDOS NA FLORESTA SOBRE A TAXONOMIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS | Ian

movimentos de orgulho e de neurodiversidade, que o veem como


uma variao do que tpico neurologicamente, e no como um
transtorno.
Uma das razes pelas quais os manuais so to difceis de ler
que os critrios assumem a forma de cardpios. Para exemplificar de forma aleatria, Transtorno de Estresse Agudo tem dois
critrios primrios, A e B. Em A o paciente tem de ter sofrido
algo horrvel, de uma (ou mais) das seguintes maneiras escolha uma ou mais das quatro indicadas. Em B lemos Presena
de nove (ou mais) dos seguintes sintomas em qualquer uma das
cinco categorias de... e segue uma lista de 14 sintomas divididos
em cinco grupos. E esse um dos cardpios mais simples do livro.
Essa organizao do tipo cardpio sempre foi utilizada pelo
DSM. O DSM-5 reconhece duas dificuldades, experimentada por
qualquer um que tenha tentado usar as edies anteriores: NOS
e comorbidade. NOS a sigla para Not Otherwise Specified
(no especificado de outro modo). A expresso sensatamente
utilizada quando algum no tem um bom histrico, como em
um pronto atendimento. Mas no contexto do DSM havia um problema. Um item comea com um transtorno genrico, passa por
vrias espcies e subespcies, e finalmente chega ao NOS. Assim,
no DSM-IV, gnero: Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos. Oito espcies: e. g. Esquizofrenia. Cinco subespcies: ex.
Tipo Catatnico (295.20). Depois das primeiras sete espcies e
suas subespcies, chegamos na oitava: Transtorno Psictico, NOS
(298.9). Uns 32 transtornos genricos acabam com espcies NOS,
em que pacientes so considerados sob o ttulo genrico mas no
sob qualquer dos ttulos especficos.
O que acontece? A verdade talvez seja que a maioria dos
psiquiatras e outros clnicos no se incomoda com o cdigo do
DSM at que precise preencher a papelada. Pensam em termos
de prottipos, no definies. Tm uma viso geral do que uma
pessoa esquizofrnica, com vrias verses de diferentes graus de
especificidade. Um clnico experiente comumente reconhece
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Hacking

um esquizofrnico sem precisar de muita discusso ou contato.


Em alguns casos a espcie de esquizofrenia evidente catatnicos ficam fora do ar, imveis, retrados, insensveis a toda espcie
de estmulo. Mas muitas vezes o esquizofrnico no se encaixa
bem em nenhuma das subespcies, impondo aos burocratas a necessidade de mais um NOS.
O DSM-5 se esfora ao mximo para eliminar o NOS, mas
com frequncia termina em confuso. Agora temos O Espectro
da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos, com uma estrutura bem diferente da do DSM-IV. Agora h a espcie Catatonia, com duas subespcies, Catatonia Associada com Outra
Doena Mental (Catatonia Specifier) (298.89), e Transtorno
Catatnico devido a Outro Problema Mdico (293.89). A entrada genrica se encerra com Catatonia No-Especificada, sem
cdigo. Esta se aplica quando no possvel encontrar a condio
subjacente ou quando nem todos os critrios so satisfeitos, ou
simplesmente quando falta informao. Ento lemos nota sobre
a codificao: primeiro informe 781.89... seguido de 293.89 Catatonia No-Especfica, que soa muito como o NOS. E 781.89 no
aparece na lista numrica de cdigos no final do livro.
A seguir temos a comorbidade, que significa que um paciente
pode satisfazer vrios diagnsticos. Certamente algum pode ter
esclerose mltipla e pegar pneumonia. Hipertenso muitas vezes
acompanha o cncer. Mas aqui estamos preocupados com diagnsticos sobrepostos to sistematicamente a ponto de no ficar
claro que faz sentido falar de uma doena principal. No decorrer
do livro, muitos dos diagnsticos incluem um pargrafo intitulado
comorbidade. Segue aqui o texto para Transtorno Bipolar I:
Transtornos mentais concomitantes so comuns, e os mais frequentes
so os relativos a ansiedade (e. g. sndrome do pnico, transtorno de ansiedade social, fobias especficas), ocorrendo em aproximadamente trs
quartos dos indivduos; TDAH (Transtorno de Deficit de Ateno por
Hiperatividade); qualquer transtorno de controle de impulsividade e de
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conduta (e. g. transtorno explosivo intermitente, transtorno do desafio


antagonstico); e transtornos relativos a abuso de substncias (e. g. alcoolismo) ocorrem em mais de metade dos indivduos com transtorno Bipolar I.

Isso mostra que a classificao de doenas mentais no de


modo algum como a classificao de animais, plantas ou minerais.
Mencionei gneros, espcies e subespcies. Esse tipo de hierarquia
foi fixado desde que um jovem sueco chegou em Amsterdam, em
1735, trazendo consigo o primeiro esboo de um sistema da natureza, em que os trs reinos plantas, animais, minerais eram
organizados por ordens, classes, gneros e espcies. O sistema funcionou mal para os minerais, mas at hoje utilizamos o sistema taxonmico de Lineu para a classificao dos seres vivos. Seu xito
foi imediato, e ao longo do sculo seguinte tentou-se classificar de
acordo com esse esquema tudo que era encontrado na natureza
incluindo os elementos qumicos. Foi apenas quando Darwin disse
que toda a verdadeira classificao genealgica que as pessoas
se deram conta de que o sistema de Lineu s funciona quando o
que est sendo classificado aparece na natureza conforme uma descendncia. ( claro que organizamos as coisas, especialmente as
pessoas, em hierarquias, o tempo todo, veja-se o exrcito; refiro-me
aqui, porm, ao que encontramos na natureza.)
A primeira tentativa de constituir um manual mdico de
diagnstico foi feita por um amigo e contemporneo de Lineu,
com o intimidador nome de Franois Boissier de Sauvages de Lacroix, um mdico e botnico de Montpelier. Em 1793, Sauvages
publicou Nosologia Methodica, declarando explicitamente j no
ttulo que a obra era modelada na classificao das plantas. Ele
apontava dez classes de doenas, das quais a oitava era a loucura.
Cada classe era dividida primeiro em gneros, depois em espcies, produzindo 2.400 tipos de males.
Desde ento, surgiram muitos sistemas para classificar doenas mentais, mas todos me parecem baseados no modelo botni310

Hacking

co, e essa a sua falha fatal. Outros tipos de doenas so como as


plantas, e podem ser singularmente caracterizadas, como Kraepelin tentou fazer, por um padro distinto de sintomas quando a
causa ainda no conhecida. A sigla NOS no utilizada no resto
da medicina, onde no se verifica com frequncia comorbidade
sistemtica. Talvez, ao fim e ao cabo, o DSM seja visto um dia
como uma reductio ad absurdum do projeto botnico no campo
da insanidade. Se digo isso, no por acreditar que a maior parte
da psiquiatria venha algum dia a ser reduzida neurocincia,
bioqumica ou gentica. No tenho uma posio a respeito. O
NIMH (Instituto Nacional para Sade Mental dos EUA) disse
que deixaria de usar o DSM porque este no tem valor. Na verdade, h um grande empenho, no DSM-5, para assegurar que seu
contedo est de acordo com os critrios que se entende como
vlidos. (*VER NOTA) Pouco importa para meu argumento. Minhas afirmaes se baseiam antes na lgica que na medicina. O
sonho de Sauvages de classificar as doenas mentais pelo modelo da botnica foi to equivocado quanto o plano de classificar
os elementos qumicos pelo modelo da botnica. Os elementos
qumicos tm uma organizao cuja profundidade impressiona
a tabela peridica , mas ela muito diferente da organizao
das plantas, que emerge em ltima instncia da descendncia.
As tabelas de elementos baseadas em Lineu (houve muitas) no
representavam a natureza.
O DSM no uma representao da natureza ou da realidade das variedades de doenas mentais, e essa crtica muito mais
radical do que a alegao de Insel de que o livro carece de valor.
O que afirmo que ele se baseia numa compreenso equivocada
da natureza das coisas. Continua sendo um livro muito til para
outros propsitos. essencial que algo assim exista para cumprir
as necessidades burocrticas ligada ao pagamento de tratamentos
e avaliao de prioridades. No que se refere a outros propsitos,
porm, as mudanas realizadas do DSM-IV para o DSM-5 no estiveram altura do trabalho prodigioso, das reunies de comits, e
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conduta (e. g. transtorno explosivo intermitente, transtorno do desafio


antagonstico); e transtornos relativos a abuso de substncias (e. g. alcoolismo) ocorrem em mais de metade dos indivduos com transtorno Bipolar I.

Isso mostra que a classificao de doenas mentais no de


modo algum como a classificao de animais, plantas ou minerais.
Mencionei gneros, espcies e subespcies. Esse tipo de hierarquia
foi fixado desde que um jovem sueco chegou em Amsterdam, em
1735, trazendo consigo o primeiro esboo de um sistema da natureza, em que os trs reinos plantas, animais, minerais eram
organizados por ordens, classes, gneros e espcies. O sistema funcionou mal para os minerais, mas at hoje utilizamos o sistema taxonmico de Lineu para a classificao dos seres vivos. Seu xito
foi imediato, e ao longo do sculo seguinte tentou-se classificar de
acordo com esse esquema tudo que era encontrado na natureza
incluindo os elementos qumicos. Foi apenas quando Darwin disse
que toda a verdadeira classificao genealgica que as pessoas
se deram conta de que o sistema de Lineu s funciona quando o
que est sendo classificado aparece na natureza conforme uma descendncia. ( claro que organizamos as coisas, especialmente as
pessoas, em hierarquias, o tempo todo, veja-se o exrcito; refiro-me
aqui, porm, ao que encontramos na natureza.)
A primeira tentativa de constituir um manual mdico de
diagnstico foi feita por um amigo e contemporneo de Lineu,
com o intimidador nome de Franois Boissier de Sauvages de Lacroix, um mdico e botnico de Montpelier. Em 1793, Sauvages
publicou Nosologia Methodica, declarando explicitamente j no
ttulo que a obra era modelada na classificao das plantas. Ele
apontava dez classes de doenas, das quais a oitava era a loucura.
Cada classe era dividida primeiro em gneros, depois em espcies, produzindo 2.400 tipos de males.
Desde ento, surgiram muitos sistemas para classificar doenas mentais, mas todos me parecem baseados no modelo botni310

Hacking

co, e essa a sua falha fatal. Outros tipos de doenas so como as


plantas, e podem ser singularmente caracterizadas, como Kraepelin tentou fazer, por um padro distinto de sintomas quando a
causa ainda no conhecida. A sigla NOS no utilizada no resto
da medicina, onde no se verifica com frequncia comorbidade
sistemtica. Talvez, ao fim e ao cabo, o DSM seja visto um dia
como uma reductio ad absurdum do projeto botnico no campo
da insanidade. Se digo isso, no por acreditar que a maior parte
da psiquiatria venha algum dia a ser reduzida neurocincia,
bioqumica ou gentica. No tenho uma posio a respeito. O
NIMH (Instituto Nacional para Sade Mental dos EUA) disse
que deixaria de usar o DSM porque este no tem valor. Na verdade, h um grande empenho, no DSM-5, para assegurar que seu
contedo est de acordo com os critrios que se entende como
vlidos. (*VER NOTA) Pouco importa para meu argumento. Minhas afirmaes se baseiam antes na lgica que na medicina. O
sonho de Sauvages de classificar as doenas mentais pelo modelo da botnica foi to equivocado quanto o plano de classificar
os elementos qumicos pelo modelo da botnica. Os elementos
qumicos tm uma organizao cuja profundidade impressiona
a tabela peridica , mas ela muito diferente da organizao
das plantas, que emerge em ltima instncia da descendncia.
As tabelas de elementos baseadas em Lineu (houve muitas) no
representavam a natureza.
O DSM no uma representao da natureza ou da realidade das variedades de doenas mentais, e essa crtica muito mais
radical do que a alegao de Insel de que o livro carece de valor.
O que afirmo que ele se baseia numa compreenso equivocada
da natureza das coisas. Continua sendo um livro muito til para
outros propsitos. essencial que algo assim exista para cumprir
as necessidades burocrticas ligada ao pagamento de tratamentos
e avaliao de prioridades. No que se refere a outros propsitos,
porm, as mudanas realizadas do DSM-IV para o DSM-5 no estiveram altura do trabalho prodigioso, das reunies de comits, e
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do debate feroz e s vezes amargo que as envolveram. No tenho


ideia do custo da reviso, mas no ajudou muito os clnicos, e
no trouxe grandes mudanas para a burocracia. Buscar por uma
verso correta, reviso aps reviso, perpetua a ideia consagrada
de que, com nosso conhecimento atual, as variedades reconhecveis de doenas mentais devem se enquadrar ordenadamente em
blocos precisos, maneira de plantas ou animais.

Perfil de Rousseau1
William Hazlitt
Traduo: Daniel Lago Monteiro
Doutorando em Letras pela USP

1 Ttulo no original, On the Character of Rousseau. Ensaio publicado pela primeira


vez na revista The Examiner de 14 de abril de 1816 e, em seguida, reunido na primeira
coletnea de ensaios do autor, The Round Table, 1817. (N.T.).
[*] Um comit externo foi estabelecido para ajudicar as mudanas propostas para o
DSM-IV e a validade delas. Um relato dos procedimentos adotados se encontra em
A History of the DSM-5 Scientific Review Committe (Uma Histria do Comit
de Reviso Cientfica do DSM-5), redigido por seu presidente, Kenneth S. Kendler,
a ser publicado em breve na revista Psychological Medicine.

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