Introduo Informtica Mdica

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Servio de Bioestatstica e Informtica Mdica Faculdade de Medicina Universidade do Porto

Registos Clnicos Electrnicos

Novembro 2003

Registos Clnicos Electrnicos

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Motivao

mediclicks 2003 (C)

Processo clnico em papel

Motivao

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Processo clnico electrnico

Acesso a mltiplos processos em papel

Acesso a mltiplos processos electrnicos

Definies
Registo clnico: um registo que contm informao clnica da sade e da doena de um paciente, aps este ter procurado auxlio mdico. Habitualmente as notas so feitas por mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade. Estes registos contm consideraes, Definies 3

Introduo Informtica Mdica achados, resultados de meios complementares de diagnstico e informaes sobre o tratamento do processo patolgico.

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Electronic medical record: "A general term describing computerbased patient record systems. It is sometimes extended to include other functions like order entry for medications and tests, amongst other common functions." (In Guide to Medical Informatics Glossary) Computer based patient record: Informao administrativa e clnica de um doente gravada sob o formato electrnico, numa forma consistente. Pode conter caracteres, sinal, imagem e sons. Para que serve "What does an electronic medical record (EMR) do? For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. The EMR can start to actively support clnical care by providing a wide variety of information services. However, it is hard to understand what information is really important to clnical care, and what is simply occasionaly desirable." (In Guide to Medical Informatics Additional Web
resources, Enrico Coiera)

Diferentes designaes dadas ao registo electrnico do doente ao longo dos anos: EPR Electronic Patient Record CPR Computerbased Patient Record EMR Electronic Medical Record CMR Computerised Medical Record

O Registo Clnico
O registo do doente um conjunto ordenado de documentos que contm todos os dados (quer sejam mdicos ou administrativos) recolhidos a um paciente. O registo clnico usado na prtica clnica, e contm registos feitos por mdicos e outros profissionais de sade. Este registo contm dados relativos: histria clnica; exame fsico; dirio; diagnsticos; tratamentos efectuados; complementados com informao proveniente de outras fontes: testes laboratoriais relatrios de meios complementares de diagnstico: Rx, tomografias computorizadas, ecografias testes de funo respiratria ECG endoscopias ... O processo clnico propriamente dito envolve uma srie de etapas como observao, deciso e plano de aco. S se pode perceber a organizao do processo clnico em geral, e do processo clnico em papel ou electrnico, em particular se se conhecer os vrios tipos de O Registo Clnico 4

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informao que se dispe para se tomar uma deciso clnica. Numa primeira fase, a partir da observao de dados recolhidos do paciente, que incluem dados narrativos, como a histria clnica ou a opinio do mdico, medidas numricas, como dados do exame fsico (temperatura, tenso arterial, idade, etc) gerada informao. Depois com base no conhecimento do clnico, existe uma interpretao desta informao que d origem a hipteses de diagnstico. Em presena do diagnstico (doena) iniciada uma aco teraputica.

Etapas do Processo Clnico

com base nesta informao que organizado o processo clnico. Este contm toda a informao relativa sade e doena de um paciente desde o momento que ele contactou o profissional de sade. A informao existente num registo clinico corresponde a informao maioritariamente alfanumrica, ou seja, que pode ser representada por caractres ou dgitos. A restante informao no textual, fundamentalmente aquela proveniente dos meios complementares de diagnstico, como sinal ou imagem, habitualmente no est disponvel juntamente com o processo clnico (ex: imagens das endoscopias s so visualizadas quando explicitamente solicitadas), no ficando toda a informao clnica de um dado doente disponvel como um todo. Neste tipo de registo podemos normalmente distinguir na sua organizao dados de: carcter administrativo: nome data de nascimento a identificao do doente dados mdicos fixos (ocorrncias singulares): sexo grupo sanguneo alergias outros dados mdicos (ocorrncias mltiplas de dados ou dados temporais): histria clinica exame obectivo diagnsticos procedimentos teraputica ...

O Registo Clnico

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A organizao do processo clnico depende das preferncias do clnico e das orientaes do local onde trabalha. Existem tipicamente 3 tipos de organizao do registo clinico: 1. Timeoriented medical record em que os dados clnicos do doente e as observaes so registadas de forma cronolgica. Este tipo de organizao caracterstica da medicina efectuada antes do advento dos meios complementares de diagnstico, em que o que o mdico registava era aquilo que o doente lhe contava e aquilo que ele observava, organizando a informao cronologicamente. 2. Sourceoriented medical record os dados clnicos so organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informao determina a sua catalogao e consequente registo. A ordem dada pela origem da informao, so exemplos: histria clnica exame fsico resultados dos meios complementares de diagnstico 3. Problemoriented medical record em que a informao clnica organizada por problema. Este tipo de organizao da informao clnica surgiu nos anos 60, e a cada doente atribudo um ou mais problemas. Para cada problema os dados clnicos so organizados de acordo com a estrutura SOAP. S Subjectivo dados da histria clinica; O Objectivo dados do exame fsico; A Anlise resultados de exames auxiliares de diagnstico e concluses como diagnsticos P Plano plano mdico, tratamento ou atitude

Registo Clnico em Papel

O registo clnico em papel uma forma de registo clnico, tal como est descrita no captulo Registo Clnico em Papel 6

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anterior, em que os dados clnicos so introduzidos de forma manuscrita, e toda a informao clnica anexada a este processo em papel. Como se pode compreender a partir da organizao do processo clnico, os dados clnicos de um paciente tem origens muito diversas, desde histria clnica e exame objectivo at resultados de exames auxiliares de diagnstico. O registo clnico um sistema de armazenamento de informao clnica, que serve de base prestao de cuidados de sade. Assim, necessita de integrar informao proveniente de diversas fontes.

O registo clinico em papel e as relaes com as fontes de informao

Como se pode ver pela figura o registo clnico em papel corresponde centralizao de todo a informao clnica do doente, no permitindo feedback desta informao. A estruturao da informao clnica introduzida no processo em papel depende do mdico ou da organizao do servio ou departamento. possvel que os dados clnicos no tenham qualquer estruturao. Tal como habitual os dados so organizados de forma cronolgica. Por este motivo a forma de acesso informao est limitada. Outros inconvenientes so: Ilegibilidade dos registos mdicos por outros profissionais de sade Inconsistncia de formato e de localizao da informao Falta de estruturao interna dos registos Perda de informao Duplicidade de informao.

Registo Clnico em Papel

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Por outros lado os registos em papel tm algumas vantagens:

So facilmente transportveis A introduo de dados est facilitada Cada profissional adapta o registo s suas preferncias Versatilidade no registo de dados No obrigam a formao especfica

Registo Clnico em Papel

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Histria dos Registos Clnicos

Os registos electrnicos surgem da necessidade crescente de estruturar e tornar acessvel a informao clnica, acompanhada do desenvolvimento das cincias dos computadores. Os primeiros dados clnicos a serem informatizados foram dados hospitalares. As partes do registo clnico mais facil de estruturar, como os diagnsticos, os procedimentos, a teraputica ou os resultados de exames laboratoriais foram informatizados primeiro. Os dados narrativos, como histria clnica ou exame fsico, que correspondentem a texto, so mais dificeis de estruturar e por isso s mais tarde foram informatizados. Em Portugal O SONHO (Sistema de Gesto de Doentes Hospitalares), sistema dominante nos Hospitais em Portugal, um sistema de gesto de dados administrativos dos doentes e surgiu para satisfazer as necessidades organizativas existentes no final da dcada de 80 e em boa medida nos anos 90 no Sistema Nacional de Sade. O mesmo aconteceu com o SINUS (Sistema de Informao para as Unidades de Sade), sistema semelhante existente para os cuidados de sade primrios. A sua finalidade foi a de "garantir a interligao de todos os dados e processamentos associados, visando constituir um sistema integrado de gesto de doentes que elimine a redundncia de dados." Os seus objectivos foram: Melhorar a qualidade da assistncia ao doente Eliminar a diviso tradicional entre informtica mdica e administrativa, atravs de um sistema comum Facilitar o acesso rpido aos dados sobre a histria anterior do doente, com exactido e actualidade Melhorar a gesto administrativa e financeira dos hospitais, por um aumento da produtividade do pessoal interveniente A necessidade de criao de um registo clnico electrnico levou a equipa do SONHO a desenvolver um mdulo mdico (SAM Sistema de Apoio ao Mdico) e um mdulo de enfermagem para dar sequncia necessidade de Histria dos Registos Clnicos 9

Introduo Informtica Mdica evoluo que se faz sentir. Por outro lado, foi elaborado um mdulo clnico para o SINUS. A utilizao destes mdulos quer nos Hospitais, quer nos Centros de Sade, no est disseminada, e a aplicao SAM utilizada nalguns hospitais como registo clnico electrnico departamental e no hospitalar. Alguns hospitais em Portugal, pblicos e com gesto privada utilizam sistemas de informao hospitalares, com aplicaes administrativas, laboratoriais, de radiologia, e aplicaes de registos clnicos electrnicos.

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Registo Clnico Electrnico

Uma das aplicaes mais directas da informtica medicina, prendese com a criao dos registos clnicos electrnicos, na tentativa de substituir os registos clnicos em papel. importante referir que os registos clnicos electrnicos vo muito alm da informatizao dos registos em papel.

Estes sistemas permitem: auxiliar na prestao de cuidados de sade auxiliar a deciso clnica avaliar a qualidade dos cuidados prestados fazer a gesto e planeamento dos recursos de sade auxiliar na investigao auxiliar na educao mdica

Relao das vrias etapas da actividade mdica com os sistemas de informao e relao com outras reas

Os sistemas de informao em sade so habitualmente usados em quatro nveis diferentes, que corresponde tambm a nveis diferentes de complexidade: 1. Nvel pessoal: o mdico, o enfermeiro e o paciente 2. Nvel departamental: que corresponde a um sistema de um departamento clnico hospitalar ou um sistema ao nvel dos cuidados primrios 3. Nvel institucional: um sistema existente num hospital Registo Clnico Electrnico 10

Introduo Informtica Mdica 4. Nvel regional: poltica de sade

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Um registo clnico electrnico pode conter os dados relativos histria clnica, exame fsico, evoluo no internamento, diagnsticos, intervenes cirrgicas, introduzidos e visualisados de forma estruturada, bem como resultados de exames complementares de diagnstico, imagem (raios X, ecografia) ou sinal (electrocardiograma, cardiotografia).

Relao entre os registos clnicos electrnicos e outras fontes de informao

Um registo clnico para alm de poder conter toda a informao clnica relatica a um paciente, independentemente da origem, tambm pode permitir a visualizao dos dados clnicos, sob vrias formas, pode partilhar informao entre vrios utilizadores, pode restringir o acesso aos dados clnicos ou mesmo disponibilizar formas de analisar a informao.

Ciclo DiagnsticoTeraputica Registo Clnico Meios Complementares Esq. Completo

Integrao do registo clnico com outras aplicaes informtica

Registo Clnico Electrnico

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Nos cuidados de sade devem ser considerados 2 nveis de prestao de cuidados que tm necessidades diversas: Cuidados primrios onde os sistemas de informao podem ser utilizados para a prestao de cuidados directamente ao paciente e de uma forma global, com partilha de informao clnica com os cuidados hospitalares, facilitando cuidados partilhados. Cuidados hospitalares neste caso concreto quando se fala de sistemas de informao hospitalares, estes esto adaptados s mltiplas especialidades, tendo estas necessidades distintas, que so reflectidas nos sistemas de informao que utilizam. Exemplos: aplicaes para reas clnicas, laboratoriais ou radiolgicas. No caso de sistemas de informao hospitalares existem vrios tipos de sistemas e organizao: 1. Vrios registos clnico electrnicos departamentais, adaptados s necessidades da especialidade, com uma base de dados do sistema de informao e sem relao com os outros sistemas de registos clnicos;

2. Vrios registos clnico electrnicos departamentais, semelhantes aos anteriores mas onde as bases de dados comunicam entre si;

Registo Clnico Electrnico

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3. Um nico sistema de registos clnico electrnico hospitalar, em que que todas as especialidades trabalham com o mesmo registo clnico electrnico, embora os interfaces de introduo de dados possam ser adaptados a cada uma delas. Neste caso os sistemas de apoio clnico, que correspondem aos sistemas de informao de radiologia, de patologia (exames de anatomia patolgica), de hematologia e bioquimica e de laboratrios que avaliam a funo (como ECG, testes de funo respiratria) alimentam ou no o Registo Clnico Electrnico;

4. Vrios registos clnicos electrnicos departamentais, mas o armazenamento da informao clnica feita em vrias bases de dados hospitalares no directamente associados aos registos electrnicos. Existe uma plataforma comum a todos os sistemas de informao que permite a comunicao dos dados entre cada um. Um dos aspectos mais importantes para a existncia de um sistema de informao hospitalar desta natureza a compatibilidade entre os vrios sistemas informticos.

Registo Clnico Electrnico

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Caractersticas dos registos clnicos electrnicos

Introduo de dados A tarefa de introduo de dados aquela que mais demorada e difcil. Por outro lado a introduo de dados numa aplicao electrnica deve ser estruturada (codificada), para que seja possvel a normalizao da informao clnica e para que se possa tratar os dados clnicos, ter mecanismos de alerta, sistemas de apoio deciso clnica, avaliar a prestao de cuidados ou mesmo fazer investigao.

De facto o sistema de introduo de dados o maior desafio para a implementao de um registos clnico electrnico. Para facilitar a introduo dos dados podemse criar mecanismos de: alerta para correco de erros de introduo estruturao de informao em que o clnico s escolhe informao de listas prdefinidas sistemas de processamento de linguagem natural a partir de texto livre introduzido o sistema retira informao codificada desenvolvimento de tecnologias penbased sistemas de reconhecimento de voz Visualizao dos dados do paciente

Caractersticas dos registos clnicos electrnicos

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Introduo Informtica Mdica Idealmente um registo clnico electrnico deve conter a informao clnica de um doente, e deve mostrla de forma integrada. As fontes de informao que contribuem para o processo clnico so diferentes, usam diferentes tecnologias e diferentes formatos. Por outro lado, e ao contrrio dos registos em papel, a forma de visualizao da informao clnica no esttica e pode ser organizada de mais do que uma forma.

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Exemplo de um registo clnico electrnico com acesso aos meios complementares de diagnstico

Caractersticas dos registos clnicos electrnicos

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Uma forma de visualizao da ficha clnica da aplicao intensive.care

Acesso aos dados O acesso est condicionado a autorizao do sistema (login e password) segurana, confidencialidade e privacidade

Exemplo de Login numa aplicao de registos clnicos Vrios utilizadores podem aceder em simultneo informao clnica, esta pode ser acedida remotamente. Por outro lado, desde que a informao esteja estruturada podem ser feitas anlises estatsticas diversas ou pesquisas dos dados clnicos

Caractersticas dos registos clnicos electrnicos

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Exemplo de pesquisa por diagnstico

Benefcios
Algumas vantagens na implementao de registos electrnicos do doente: Facilidade no acesso informao (ex.: permitem o acesso simultneo a partir de diferentes localizaes) Legibilidade Maior velocidade no acesso informao Melhor proteco da informao que no sistema em papel Informao actualizada Permite ter um processo clnico com toda a informao clnica do doente Preciso na informao (ex.: suporte para a entrada de dados estruturada) Variedade na formas de visualizar os dados Apoio deciso Possibilidade de anlise de dados Possibilidade de troca de informao clnica, entre cuidados primrios e de especialidade, permitindo o aparecimento de cuidados de sade partilhados Regulamentos mais respeitados

Benefcios

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Problemas
Alguns problemas na implementao de registos electrnicos: Introduo de dados inicialmente mais lenta Necessitam de formao especfica dos profissionais de sade Consumo de recursos iniciais na educao e treino Obriga a actualizao de conhecimentos constante Pouca flexibilidade nas restries impostas ao acesso da informao (se a pessoa que tem acesso no est disponvel o acesso no se realiza) No do muita liberdade no estilo de escrita dos relatrios O registo podese perder se os procedimentos correctos no forem executados No podem ser transportados facilmente de um lado para outro Por vezes os sistemas no esto disponveis, algo que no acontece nos registos em papel Problemas de quebra de segurana

Futuro
Um dos maiores desafios na implementao dos registos electrnicos do doente o desenvolvimento de tecnologias que sejam suficientemente poderosas e apropriadas s necessidades e preferncias dos profissionais de sade de forma a que estes possam e queiram introduzir dados mdicos directamente no computador. Eis algumas tecnologias que prometem ajudar neste desafio: ambientes grficos atraentes reconhecimento de voz, tecnologias touchscreen, sistemas de processamento de linguagem natural, introduo de informao estruturada de forma dinmica e adaptada a cada utilizador monitores de altadefinio redes informticas de grande velocidade "aparelhos de mo" para introduo e visualizao de dados (PDAs) possibilidade de incorporao de sistemas de monitorizao nos registos clnicos (ex: monitorizao contnua nas UCI) Tambm se reveste de muita importncia a questo que est associada utilizao de normas nacionais e internacionais que permitam a circulao de registos electrnicos entre vrias instituies.

Bibliografia
J.H. Van Bemmel, Mark A. Musen Handbook of Medical Informatics Chapter 7: The Patient Record(disponvel na biblioteca do SBIM) The computerbased patient record: An essencial technology for health care. Committee on improving the patient record, National Academic Press, Washington, 1997

Bibliografia

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Introduo Informtica Mdica Outras consultas Enrico Coiera. "Guide to Medical Informatics" Institute of medicine."The computerbased patient record"

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Exerccios
1. Descreva os 4 principais problemas do registo clnico em papel ? 2. Num registo clnico electrnico enumere 3 tipos de informao clnica que pode ser codificada. 3. Refira 4 avanos tecnolgicos que prometem auxiliar num futuro prximo a utilizao dos registos clnicos electrnicos. 4. Enumere 4 medidas que podem aumentar a qualidade dos dados clnicos durante a fase de introduo de dados num sistema de informao.

Exerccios

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