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ARTIGO ARTICLE

O agente comunitrio de sade e a privacidade das informaes dos usurios Community health agents and patients privacy

Paulo Antonio de Carvalho Fortes Simone Ribeiro Spinetti 1

Abstract
1 Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia P. A. C. Fortes Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, So Paulo, SP 01246-904, Brasil. pacfusp@usp.br

Introduo
Dentre os direitos dos usurios que podem ser garantidos em um projeto de humanizao dos servios de sade est o direito privacidade das informaes. Este um princpio derivado da autonomia, e engloba a intimidade, a vida privada, a honra das pessoas, significando que so os prprios indivduos que tm direito de decidir que sua informaes pessoais sejam mantidas sob seu exclusivo controle, como tm direito de comunicar a quem, quando, onde e em que condies as informaes pessoais devam ser reveladas 1,2. O Agente Comunitrio de Sade (ACS), integrante das equipes vinculadas ao Programa Sade da Famlia (PSF), possui uma situao singular, uma vez que deve obrigatoriamente residir na rea de atuao da equipe e exercer a funo de elo de ligao entre a equipe e a comunidade, o que faz com que viva o cotidiano da comunidade com maior intensidade do que os outros membros da equipe de sade. Por ter maior proximidade com o usurio, por habitar o mesmo bairro, e ainda, por adentrar freqentemente o domiclio do usurio, importante que se estabeleam novas relaes no tocante s informaes pessoais sobre a sade individual e familiar, garantindo a privacidade daqueles com quem o ACS se relaciona na comunidade. Assim, tendo como marco a humanizao dos servios de sade, nos propusemos a reali-

This is an exploratory study on views of various social players in the Brazilian Family Health Program, concerning the right to privacy in the relationship between users of the program and community health agents (CHA). The following healthcare professionals were interviewed: heads of basic healthcare units, physicians, nurses and community health agents, working at health units in the city of So Paulo, Brazil, in 2002. Healthcare professionals and managers agreed that limits should be placed on access by CHAs to certain user information, including diagnosis. The study showed that frequent contact between users and CHAs results in users disclosure of their health conditions to CHAs prior to consulting other professionals in the healthcare team. This generates the following ethical issue: Is there any specific scope of confidentiality between the CHA and users over information that should not be disclosed to other team members? Bioethics; Institutional Ethics; Privacy

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zar um estudo de natureza exploratria, objetivando conhecer a viso (opinies e expectativas) de diversos atores sociais envolvidos em unidades que atuam no PSF da cidade de So Paulo, Brasil, sobre o direito privacidade nas relaes entre os usurios e os agentes comunitrios de sade. Neste trabalho priorizamos estudar unidades da cidade de So Paulo, pois a experincia neste municpio diferencia-se de experincias anteriores com PSF realizadas em regies rurais ou em locais com caractersticas econmicas, sociais e culturais diversas desta grande metrpole.

Procedimentos metodolgicos
Realizou-se pesquisa qualitativa, de carter exploratrio, com orientao analtico-descritiva. Pesquisa orientada pela tica descritiva, que a investigao da conduta moral, utilizando-se de procedimentos e metodologias de cunho cientfico para estudar como as pessoas equacionam e agem, ou ainda como se comportam, em circunstncias particulares que trazem problemas ticos 3. Utilizou-se amostragem no probabilstica, tipo acidental, no tendo havido definio prvia do nmero de pesquisados, uma vez que objetivava-se atingir o ponto de saturao que refletisse as tendncias prevalentes dos grupos pesquisados, segundo as orientaes de Minayo 4 e Contrandiopoulos et al. 5. Optou-se, ento, por pesquisar unidades de sade de dois Distritos de Sade (atualmente: Coordenadorias de Sade) que estivessem em fase inicial de implementao do PSF. Foram escolhidos o Distrito do Santo Amaro (Unidade Bsica do Jardim Niteri) e o Distrito de Sade de Cidade Ademar (Unidade Bsica do Jardim Guacuri). Foram entrevistados: as Chefias das Unidades Bsicas de Sade com Equipes de Sade da Famlia (n = 2), a totalidade de Mdicos (n = 6) e Enfermeiros (n = 3) participantes das Equipes de Sade da Famlia, e metade dos ACS (n = 24). As entrevistas se deram em agosto de 2002, perodo em que se iniciava a implementao do PSF nas unidades, aps a capacitao inicial dos ACS. Foram submetidos a entrevistas semi-estruturadas, com as seguintes questes abertas: (1) Qual o papel a ser desempenhado pelos agentes comunitrios de sade?; (2) O agente de sade pode ou deve conhecer as pato-

logias ou os problemas de sade de todos os usurios com quem se relaciona? Deve haver alguma restrio? Os agentes comunitrios de sade foram tambm pesquisados mediante entrevistas semi-estruturadas, com uma questo aberta: (1) Voc deve e pode saber sobre as doenas ou problemas de sade que tm os usurios com quem voc lida? Foi realizado pr-teste para adequao dos instrumentos de coleta de dados utilizado, aferio das dificuldades encontradas e capacitao dos pesquisadores envolvidos no projeto. As entrevistas foram realizadas pelo pesquisador auxiliado por duas alunas de Ps-graduao da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP); os discursos dos pesquisados foram gravados e transcritos na ntegra. A interpretao do material coletado seguiu os ensinamentos de Bardin 6 e Gil 7, por meio da tcnica de anlise de contedo, escolhida pela possibilidade de adequao s diversas condies (locus) de produo da palavra ocorrentes na pesquisa. Segundo as diretrizes e normas da Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, que regulamenta a tica da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, a cada um dos sujeitos da pesquisa foi demandado o consentimento expresso para participar no estudo. Todos os entrevistados foram mantidos sob anonimato, e os resultados apresentados sob forma de siglas seguidas por numerao, por exemplo: mdicos = M1, M2, M3 etc.; enfermeiros = E1, E2, E3 etc.; gerentes de unidades = G1, G2; agentes comunitrios de sade = ACS1, ACS2, ACS3 etc. Aos dirigentes das instituies foi solicitada autorizao prvia para a realizao da pesquisa. A elas no ser revelado nenhum dado isoladamente e tampouco a deciso individual de cada profissional participar ou no da pesquisa. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da FSP-USP em 16 de outubro de 2001. A pesquisa foi financiada e aprovada em seu relatrio final pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), processo no 2001/11031-7.

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Resultados
Gerentes e profissionais de sade A preocupao gerencial com a privacidade das informaes dos usurios vis--vis do ACS foi assim revelada: uma das questes que a gente tem discutido muito com os agentes a questo da tica e do sigilo, e isto no to fcil... com a prpria equipe mdica at. Alguns tm algumas restries em relao a isto e tem outros que no tm problema nenhum que a gente acha at que mais complicado, n? O perigo assim, estar discutindo de uma forma muito aberta esta questo do diagnstico e dos problemas (G1). Tambm manifesta nas falas dos profissionais de sade: ele [o agente] no deve ter acesso informao altamente confidencial. Deve ter capacidade de transmitir informaes simples e gerais. Informaes sobre higiene, informao sobre transmisso de doenas, sobre preveno de maneira geral. Ento, acho que o agente vai l, recolhe uma informao que o paciente se voluntaria a dar (M2). Existem alguns pacientes que no querem que outras pessoas fiquem sabendo, e eu acho que o direito da privacidade do paciente deve ser respeitado e o agente de sade deve tambm ter um cdigo de tica a ser seguido e eles tambm devem respeitar o sigilo (M4). Parece ter sido incorporada a noo de que o usurio deve conhecer os limites da atuao do agente e deve ser esclarecido sobre seu direito em revelar ao ACS suas informaes pessoais: (...) o paciente tambm tem que saber que ele no obrigado a entrar em detalhes com o agente, ele pode chegar para o agente e falar eu preciso de uma consulta, eu preciso falar com mdico e no quero comentar este assunto e isso precisa ser respeitado. Ns tivemos at um caso recente de uma paciente que tinha HIV e inicialmente no quis que a gente soubesse. Ento, foi feito como sempre o pacto com o profissional de que esta informao no seria divulgada pra agente (M2). Por outro lado, o paciente deve saber que como o agente de sade vai contar as coisas pra gente, o problema da confidencialidade assim, j existiu caso do paciente chegar e falar no conta pro mdico isto... mas, uma coisa complicada, porque o agente de sade, na verdade, tem a obrigao de repassar essa informao (M2). A troca de informaes entre os elementos da equipe de sade entendida como necessria, mas devendo ser limitada quelas informaes que cada profissional precisa para realizar suas atividades em benefcio, para o cuidado do paciente. Esta informao privativa seria

mediada pelos profissionais de sade que estabeleceriam, caso a caso, seus limites: assim, diagnosticado, tambm cabe enfermeira e ao mdico ir triando de forma que tenha informaes que vo ser altamente sigilosas. Agora, precisa se ter cuidado, muito cuidado (E2). Voc vai visitar fulano de tal, ento confere medicao, v se ele t tomando, v se ele t fazendo o controle da presso, este tipo de coisa (M2). (...) Agora a patologia em si, acho no h necessidade do agente estar sabendo. Acho assim, se for alguma coisa que ele possa contribuir, por exemplo, ele diz que hipertenso e hipertenso, ento ele pode contribuir (G2). Entende-se que a organizao do trabalho do PSF facilita que as informaes, mesmo que sigilosas, possam ser disseminadas, por isso, a capacitao e a educao continuada do ACS devem estar presentes nas atividades cotidianas da equipe: agora tem coisas que so muito difceis de esconder... ainda que a gente no fale e no conte para a agente, o agente com o tempo comea a juntar e ver e deduzir coisas, tanto corretamente quanto incorretamente, ento, bvio, preciso de um treinamento constante (M2). Para gerentes, mdicos e enfermeiros, o fato do ACS no ser um profissional ou tcnico regulamentado, submetido ao controle de rgos reguladores profissionais, traz incertezas e preocupaes quanto observao do princpio tico da privacidade das informaes: a gente tem assim, reforado, por ter uma questo que assim, o agente comunitrio tem a formao diferente do auxiliar de enfermagem que tem a formao durante 3 anos (...) , sei l (...), e tcnico de enfermagem depois de mais um ano de formao, alm do auxiliar, ento muito inicial a discusso (G1). No est submetido a uma tica profissional como os demais profissionais (M2). Cabe ainda considerar que esse novo modelo assistencial traz uma importante questo, outrora no existente, referente privacidade do prprio agente comunitrio, ou seja, como preserv-la enquanto morador de uma determinada comunidade, j que, se est nessa funo em certo momento, isto no significa que nela continuar por tempo indeterminado, mas continuar sendo morador e vizinho, ainda que deixe a funo e ACS: voc abrir estes diagnsticos (....) com uma populao que reside no local em contato ento isto me preocupa (G1). (...) O vizinho tem uma doena infectocontagiosa e ele o melhor amigo, ele o melhor amigo da pessoa. Ento fica complicado para se trabalhar esta questo, at pra quem tem nvel scio-cultural e econmico mais alto (E2).

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De acordo com as falas de gerentes e mdicos pesquisados, o pronturio no deve ser aberto ao ACS, pois conteria fatos privativos, revelados somente para a relao profissional-usurio. A importncia da guarda e a manuteno do pronturio deve-se a que possa resultar em danos para o paciente durante o acompanhamento no servio ou mesmo posteriormente: agora minha grande preocupao que eu acho assim, dependendo do problema que o paciente tem, tem toda a questo do sigilo de pronturio, at que ponto a pessoa quer que outras pessoas saibam o que ela tem (G2). Ns aqui no damos acesso de pronturio pros agentes de sade. Eles entram na sala, puxam o pronturio e entregam na mo, mas abrir pronturio eles no esto autorizados (M2). Agentes Comunitrios de Sade As respostas dos entrevistados parecem evidenciar que os ACS pesquisados compreendem, de forma clara, a necessidade da preservao do sigilo das informaes que recebem: o agente no vai falar nada, vai informar a Sra. que deve procurar a Unidade de Sade onde fez o exame para pegar o resultado da mo do mdico A gente no pode falar nada, porque fora de tica, no(...) (ACS3). (...) E ele disse que gostaria que ningum ficasse sabendo. Informei que independente da gente ser vizinho de jeito nenhum algum ficaria sabendo, porque somos profissionais; com isso adquirem muita confiana (ACS12). A gente acaba invadindo (a casa do usurio), fazendo parte da vida deles. Agora, se saio contando pra todo mundo, nunca mais vai confiar em mim, porque tem sempre algum que confia em algum e a turma vai passando (ACS14). Todavia, pode-se constatar que o contato freqente com os usurios faz com que estes, muitas vezes, passem a revelar seus segredos ao ACS, abrindo mo de parte de sua privacidade quanto s doenas ou agravos de sade que possuem, em virtude de considerarem que o ACS possa, com isso, facilitar seu acesso ao servio de sade: parece incrvel. Eles tm esse costume. Eles acham que a gente sabe tudo, mas no verdade, porque a gente est h pouco tempo no programa. Eles acham assim, deixa eu falar que estou com problema srio no estmago que assim ela agiliza, me ajuda (ACS1). Porque tambm a gente agente de sade e praticamente nasceu aqui, por exemplo, vim para c com 3 anos e estou com 40. Vi crianas, vi pai da minha amiga morrer, ento eles falam as coisas para mim, falam o que eles tm, falam

seus medos e inseguranas, e partir disso o trabalho da gente (...) (ACS23). Constatou-se existir preocupao com o princpio tico da privacidade e a necessidade da manuteno do sigilo profissional, tendo sido enfocado o princpio aos ACS das duas unidades durante o perodo da capacitao introdutria ao PSF, reforando-se a liberdade do usurio para a realizao das atividades propostas pelo PSF: muitas vezes tem uma resistncia formal at da prpria matrcula da prpria inscrio dessa famlia. Por que ser que isso n... se a pessoa tem resistncia Voc no vai forar, n? ... E voc vai ficar disposio da pessoa. S que voc vai continuar sendo agente comunitrio da rua, n?... do local da rea que voc est restrito, ento avaliar um pouco por que ser que a pessoa tem tanta restrio n? Ento, s vezes, ela tem problemas mais srios que ela no quer abrir, ou mesmo nem problemas de sade, mas de relacionamento, e isto uma coisa que tem que ser avaliada (ACS14). Foi marcante nos discursos dos ACS a utilizao do termo tica, relacionando-o com a questo da privacidade das informaes dos usurios: muitos falam pra ns, que uma tica que a gente aprendeu aqui que jamais a gente vai sair falando para o vizinho, para outro, no (ACS2). Porque tem a tica, a gente foi treinado assim, no pode falar para ningum nenhum caso para marido, filhos, restrito, s para a enfermeira (ACS4). A gente no pode falar nada, porque fora de tica, no(...) (ACS3). Mas a vem a tica, jamais. O que discutido aqui, fica aqui e pronto, (...), ento no, a entra a tica, o que voc sabe, fica pra voc ou discute com sua equipe e s (ACS9).

Consideraes
Do direito do usurio privacidade deriva o dever da manuteno do segredo por todos elementos da equipe, lembrando que so sigilosas no somente as informaes reveladas confidencialmente, mas so todas aquelas que a equipe de sade descobre no exerccio de sua atividade, mesmo havendo desconhecimento do usurio. Assim, o dever de manter o segredo das informaes constitui-se em obrigao tica dos profissionais, dos tcnicos, dos auxiliares, do corpo tcnico e administrativo e dos ACS 8. Tendo sido recm-incorporado equipe de sade, as competncias e responsabilidades do ACS tm sido estudadas e refletidas em diversos estudos, com preocupao para diferenciar

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a insero institucional da insero comunitria e sua diferenciao com as competncias dos profissionais da equipe de enfermagem, que ainda no se encontram totalmente delimitadas 9,10,11. Em nosso estudo, as falas dos entrevistados gerentes e profissionais de sade mostraram fortes preocupaes e ainda dvidas quanto s relaes do ACS com o direito dos usurios privacidade das informaes. Parece ser consensual entre profissionais e gerentes das equipes estudadas que limites devam ser estabelecidos para o ACS com relao ao acesso a determinadas informaes pessoais dos usurios, como as que se referem ao diagnstico de doenas, sobretudo as que podem trazer algum grau de estigmatizao e/ou discriminao negativa para os usurios, como HIV/AIDS e transtornos mentais. Tambm, no devendo ser priorizado o conhecimento de estados patolgicos, dos quais devem se ocupar os profissionais de sade. Ainda nos parece possvel afirmar que nas duas unidades de sade pesquisadas os ACS incorporaram a necessidade de garantir a privacidade das informaes dos usurios com quem se relacionam. A pesquisa mostra que o freqente contato dos usurios com o ACS resulta em que os primeiros costumam revelar aspectos de suas condies de sade para o agente, muitas vezes, antes mesmo do que aos outros integrantes da equipe de sade, e isto pode gerar um dilema tico para os ACS. Desse modo, cabe questionar se todas as informaes que recebem dos usurios, em confiana, devem ser repassadas aos outros elementos da equipe de sade. Haveria uma esfera prpria de confidencialidade

entre o ACS e os usurios, com informaes que no deveriam ser divulgadas aos outros membros da equipe de sade? Como relata uma entrevistada de Santos 9, os ACS passam a ser portadores de segredos que podem resultar em riscos prpria vida, pois dizem respeito, muitas vezes, a atos ilcitos ou moralmente reprovveis. E, se os outros profissionais da equipe, fim de expediente, retornam a suas residncias, na maioria, distantes dos locais de trabalho, os ACS continuam no local onde vivem e trabalham. O ACS convive, em vrias regies, com a violncia organizada gangues e narcotrfico. Verificou-se, entretanto, o cuidado que tm os ACS no envolvimento em casos desta natureza, dado que, como parte de sua realidade nesta grande metrpole, vivem ao lado de pessoas que podem ter condutas consideradas como ilcitas: eu sei, mas ele pode ter levado um tiro de policial, n? No caso assim, mais da eu no poderia interferir, no caso se ele t ferido por bala, ele vai precisar de uma assistncia mais de perto. Da eu estaria comunicando unidade para ele ter uma assistncia em sade, t? Agora, em relao ao BO alguma coisa assim, eu no poderia estar interferindo, t bom? (ACS17). Finalmente, cabe salientar que a presena do ACS como elemento da equipe de sade da famlia traz contribuio fundamental nas relaes com os usurios do sistema pblico de sade, visto que, conforme os dizeres de um dos agentes: o usurio muito, muito doente, no de patologia nenhuma, de amizade, compreenso de carinho de dar risadas sabe... ento, a partir do momento que voc fica mais amigo da populao. Ento eles vo ficando bons, sabe (ACS4).

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Resumo
Estudo de natureza exploratria que objetivou conhecer a viso dos diversos atores sociais do Programa Sade da Famlia sobre o direito privacidade nas relaes entre os usurios e os agentes comunitrios de sade. Entrevistados: Chefias das Unidades Bsicas de Sade, Mdicos, Enfermeiros e Agentes Comunitrios de Sade (ACS), em 2002, de unidades de sade da cidade de So Paulo, Brasil. Os profissionais e chefias entendem que devam ser estabelecidos limites para o ACS com relao ao acesso a determinadas informaes dos usurios, como as que se referem ao diagnstico de doenas. A pesquisa mostra que o freqente contato dos usurios com o ACS resulta na revelao de aspectos de suas condies de sade antes de fazla a outros elementos da equipe de sade. Isto gera uma questo tica a ser ainda debatida: h uma esfera prpria de confidencialidade entre o ACS e os usurios, com informaes que no deveriam ser divulgadas ao restante da equipe? Biotica; tica Institucional; Privacidade

Colaboradores
Os dois autores foram responsveis pela escolha temtica, planejamento e operacionaliazao da pesquisa, incluindo as entrevistas efetuadas e elaborao do texto final apresentado.

Referncias
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