AS FASES DO DESENVOLVIMENTO HUMANO E O ADOECER

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone

A criana, enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos, principalmente porque na infncia que o ser ter realizado as primeiras e fundamentais inscries em seu psiquismo, sendo essas, elementos primordiais para o crescimento saudvel. Assim, o desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa onde em condies normais, a criana desenvolve-se como um todo integrado, sob a influncia de mltiplos fatores. Nessa medida, o desenvolvimento da criana s pode ser compreendido se considerar as relaes interpessoais e as experincias vividas que contextualizam a evoluo das potencialidades individuais. Ento, se esto centradas na infncia as mais importantes inscries da vida emocional de um indivduo, a vivncia de uma doena e conseqente necessidade de hospitalizao, claramente prejudicam o desenvolvimento normal. A doena constitui, talvez, a tenso generalizada mais comum que pode vir a ocorrer com a criana em desenvolvimento. Cada criana que fica doente tem uma reao psicolgica sua doena. Algumas reaes so gerais, outras so especficas da doena. As reaes gerais dependem de diversos fatores, entre eles:

(1)

os estgios evolutivos da criana (seus nveis de desenvolvimento cognitivo e emocional e a capacidade adaptativa prvia),

(2)

o grau de sofrimento e mutilao e o significado que a doena tem para a criana e os pais,

(3) (4)

a relao pai-filho e a resposta da criana reao dos pais, a reao psicolgica da criana aos procedimentos mdicos e cirrgicos, separaes, hospitalizao e

(5)

a interferncia resultante nas funes fsicas, psicolgicas e sociais. As reaes especficas dependem, em parte, da natureza e severidade da doena (Lewis e Volkmar, 1993:265).

Essa vivncia intensa de crise acontece, principalmente, pela ocorrncia, na criana, de dissociao entre o psquico e o somtico e por atingir um ser que ainda no possui estrutura egica suficiente para o enfrentamento da situao. Alm disso, a criana vivencia a experincia da doena e hospitalizao com uma intensidade emocional muito significativa, d evido a frgil distino entre o mundo externo e interno,associado ao fato de sua vida psquica ser composta de fantasias, portanto pouco acessvel ao princpio de realidade. Ajuriaguerra e Marcelli (1991) afirmam que a vivncia da doena remete a criana a movimentos psicoafetivos diversos:

a regresso quase sempre acompanha a doena: retorno a uma relao de cuidados corporais e de dependncia como aquela do lactente;

o sofrimento pode ser vinculado a uma vivncia de punio ou a um sentimento de falta: a culpa freqentemente infiltra a vivncia da criana doente. Esta culpabilidade pode ser, ento, reforada pelo discurso da famlia (voc no me obedeceu e por isso ficou doente; voc no faz a lio da escola e por isso teve que ficar no Hospital), mas encontra a sua origem tambm na vida fantasmtica da criana;

a alterao do esquema corporal, freqente (meu corpo no perfeito, frgil, defeituoso), podendo evidenciar fantasmas de castrao ou em ferida narcsica mais ou menos profunda;

a morte ou a angstia de morte, aparece nos comportamentos, nos sonhos, nas brincadeiras.

Vrios efeitos psicolgicos podem ser citados como conseqncia da situao de doena e hospitalizao:

negao da doena revolta culpa e sensao de punio

ansiedade depresso projeo solido distrbios neurticos comportamento esquizide frustrao de sonhos e projetos privao da realizao regresso e busca de proteo intolerncia emocional negativismo

As reaes de culpa e sensao de punio, ansiedade e depresso, acrescidas de distrbios neurticos, podem ser destacadas como causadoras de intenso descontrole emocional criana doente e hospitalizada. evidente, portanto que bebs, crianas e adolescentes internados necessitam de servios de sade mental. Avalia-se que aproximadamente 2/3 das crianas internadas necessitam de avaliao e apoio psicolgico.

No entanto, na prtica, somente 11,3% de todos os pacientes recebem esse tipo de apoio.

fato que a permanncia no Hospital aumenta o risco de transtornos. Principalmente se associada a incapacidade crnica, desfigurao, imobilizao absoluta ou relativa e perda da autonomia. Vrias so as seqelas em crianas internadas por longos perodos:

imaturidade

dificuldades em

tomar decises insegurana frente a vida

temores difusos

intolerncia incertezas

intolerncia a perdas

rigidez nos relacionamentos

ambivalncia afetiva

resistncia a mudanas

resistncia a figuras de autoridade

desafio a limites

problemas com a sexualidade

instabilidade escolar (dificuldade na leitura e escrita)

transtornos de sono (pesadelos, terror noturno)

As reaes doena e hospitalizao so interdependentes a alguns fatores:

nvel de desenvolvimento cognitivo e emocional capacidade adaptativa prvia grau de sofrimento e mutilao significado da doena para criana e pais relaes pais-filhos interferncias nas funes fsicas e psicossociais experincias vividas na internao atitudes da equipe rotinas hospitalares durao da hospitalizao tipo de internao natureza da doena

 importante ressaltar que os efeitos da hospitalizao nas diferentes fases de desenvolvimento da criana, tambm evidenciam como esta se defronta situao de doena, tornando o desenvolvimento infantil comprometido pelas vivncias que a criana doente se v obrigada a enfrentar.

Principais efeitos da hospitalizao em crianas FAIXA ETRIA

18 meses a 3 anos

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS
Egocentrismo

EFEITOS DA HOSPITALIZAO
Criana cr que causou a doena e a hospitalizao Intensa sensao de desproteo e abandono Temor da perda de amor Percepo concreta da doena e da hospitalizao afetando a vida cotidiana:

18 meses a 3 anos

Pensamento concreto

sofrimento intenso no compreende hospitalizao dificuldades de adaptao temor da separao ansiedade no confronto com estranhos e diante dos procedimentos Fantasias assustadoras

18 meses a 3 anos

Controle de si e das situaes atravs de explorao e manipulao

Imposio de medidas teraputicas levam interferncia no desejo por controle Perda da autonomia Aumento dos comportamentos de vnculo e regresso Luta para manter habilidades adquiridas

18 meses a 3 anos

Busca de autonomia

18 meses a 3 anos

Imposio contra limites

Intensa reao contra restries da doena Agressividade Ambivalncia ou relutncia da famlia na imposio de limites determinam interferncia no desenvolvimento do controle do impulso Dor, sintomas da doena e condutas teraputicas vividas como punio Limite capacidade de atingir controle motor e competncia social Limite interao com pares e aprovao Limite ao senso de domnio causando temores, passividade e dependncia

3 a 6 anos

Pensamento egocentrismo

concreto/

3 a 6 anos Domnio de habilidades, conceitos, valores e relaes

Espontaneidade mxima Flutuaes dependncia /independncia, 3 a 6 anos Jogos /integrados, Regresso: anorexia, lambuzar-se regressivo, recusa mastigao, perda do controle esfincteriano Gratificaes genital primitivas/carter pr-

cooperativos

Relaes com novos amigos, Desenvolvimento psicossexual

Balanceio, masturbao, chupar o dedo Retardo do ingresso na escola, aumento da dependncia, raiva por ser diferente Raiva/culpa Ressentimento por ser diferente Interferncia nas relaes com o grupo Morte personificada, ameaa gradual e pessoal, interesse pelo alem da morte, reaes de angustia e luto

6 a 12 anos Importncia pares 6 a 12 anos Compreenso de causa e efeito dos grupos,

Aquisio de habilidades sociais e fsicas 6 a 12 anos Desenvolvimento do senso de realizao

Faltas escolares Insegurana e ansiedade Aumento de queixas fsicas/faltas

Ajustamento ao setting escola

Diminuio de habilidade cognitiva e capacidade de concentrao

Frustrao de sonhos e projetos

Conforme Chiattone em E a psicologia entrou no hospital, 1996: 98

necessrio considerar tambm os vrios aspectos inerentes hospitalizao na infncia: desmame intempestivo desestrutura familiar interrupo e/ou retardo do desenvolvimento interrupo e/ou retardo da escolaridade agresses psicolgicas: privao materna acompanhada de sensao de abandono medo do desconhecido sensao de culpa / punio despessoalizao limitao de atividades e estimulao aparecimento ou intensificao do sofrimento

ASSISTNCIA PSICOLGICA EM PEDIATRIA

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone

O desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa, a qual em condies normais, a criana desenvolve-se como um "todo integrado", sob a influncia de mltiplos fatores. Dessa forma, o desenvolvimento da criana s pode ser compreendido considerando-se, as relaes da criana com o mundo, consigo mesma, suas potencialidades individuais contextualizando assim sua evoluo. A criana enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos, principalmente porque na infncia que o ser ter realizado as primeiras e fundamentais inscries em seu psiquismo, sendo estas elementos primordiais para o crescimento saudvel. Ento, se esto centradas na infncia as mais importantes inscries da vida emocional de um indivduo, a vivncia de uma doena e conseqente necessidade de hospitalizao, claramente prejudicam o desenvolvimento normal da criana. A doena constitui a tenso generalizada mais comum na infncia, pela ocorrncia de dissociao entre o psquico e o somtico e, por atingir um ser que ainda no possui estrutura egica suficiente para o enfrentamento da situao.

Nesse sentido, a criana vivencia a experincia da doena e hospitalizao com uma intensidade emocional muito significativa, devido a frgil distino entre o mundo externo e interno e pela vida psquica infantil ser composta de fantasias, muitas vezes, pouco acessveis ao princpio de realidade. A situao de doena e necessidade de hospitalizao na infncia, provocam repercusses psicossociais importantes e intensas na vida da criana, como: Reforo do sentimento de aniquilamento e mutilao (vivenciados atravs de condutas teraputicas e procedimentos invasivos); Incremento da angstia de morte (pelos longos perodos de hospitalizao); Sensao de punio (com origem e reforo na vida fantasmtica da criana); Despessoalizao; Perda da autonomia (interferindo no desejo por controle da criana, prejudicando o desenvolvimento de um ego seguro); Limitao de atividades e de estimulao (limitando o senso de domnio da criana); Retardo na entrada na escola ou suspenso escolar (comprometendo auto-estima, autoconceito e as relaes sociais da criana) Ressalta-se que estas repercusses psicossociais, podem levar a criana doente e hospitalizada regresso, dependncia, passividade e at ao sentimento de impotncia perante a situao. As estratgias de atendimento utilizadas criana doente e hospitalizada, devem em sua essncia minimizar o risco de m adaptao, objetivando primordialmente a humanizao do atendimento. Nesse sentido, as estratgias psicolgicas utilizadas pelo Servio de Psicologia Hospitalar esto fundamentadas no brincar como forma de comunicao da criana doente e hospitalizada. primordial que as crianas doentes possam participar em enfermarias peditricas ou nos ambulatrios de atividades ldicas programadas, dirigidas por profissionais de sade mental- psiclogos ou psiquiatras, pois atravs do brinquedo ela poder experimentar sua nova forma de ser Naturalmente, brincar a forma de autoterapia da criana e esta atividade pode se transformar em excelente instrumento preventivo, diagnstico, prognstico e teraputico s crianas na situao de doena, pois experienciando, tomando conscincia ou descobrindo atravs do brinquedo, a criana pode formular e assimilar o que experencia, facilitando a internalizao, amadurecimento e melhor elaborao do processo. Assim, nas atividades, deve-se encorajar ao mximo as fantasias utilizando-as como instrumento teraputico, pois atravs delas pode-se descobrir qual o processo psicolgico da

criana, penetrar nos recantos mais ntimos de seu ser, trazer luz de sua conscincia o que est oculto ou o que evita e, enfim, desvendar o que ela sente a parte de sua perspectiva. Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e autoconceito criando oportunidades para que a criana possa retomar seu equilbrio psquico, pois ao recuper-lo pode explorar e descobrir alternativas na situao de doena. A meta, assim, ajuda-l a tomar conscincia de si mesma, de sua existncia no mundo e de sua situao de doena e iminncia de morte, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas funes de contato renovando o contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a criana para a percepo mais saudvel das funes de contato que lhe restam e em direo a comportamentos mais satisfatrios. Pode-se utilizar de uma grande quantidade de tcnicas especficas includas em atividades programadas para o Hospital para ajudar as crianas a expressarem seus sentimentos. Primordialmente, deve-se incentivar o compartilhar de sentimentos e promover autodescoberta para que a criana possa reconhecer, aceitar e expressar seus sentimentos. Assim, quando lhe pedido para contar uma histria a partir de um estmulo de uma figura de um animal doente, esta histria a afirmao de sua conscincia. Quando se facilita a expresso de sentimentos atravs do play-mobil de Hospital, busca-se a conscincia explcita. E, com o desenvolvimento da conscincia, a criana doente comea a examinar opes e escolhas disponveis, pode lidar melhor com temores ocultos que impedem escolhas sadias. Portanto, de suma importncia a tarefa de ajudar as crianas doentes a se sentirem fortes dentro de si mesmas, plenas de que possuem escolhas mesmo na situao de doena e morte. A principal tarefa do profissional de sade mental apontar caminhos, oferecendo condies de forma direta, sem invadir - sendo leve e delicado sem ser passivo, aceitando a criana com respeito e considerao. Vrias atividades podem ser programadas na rotina do Hospital, como mostra a Figura 01.

Sugestes de atividades psicoteraputicas no Hospital

Artes Artes Desenho Livre Pintura livre a dedo Expresso de tendncias inconscientes Expresso de sentimentos Calmante Fluente Desenhar e apagar / fracasso Situaes de doena e hospitalizao Hospital Doena Casa Equipe Se voc fosse mgico... desenhe

Artes Artes

Pintura de modelos prontos Desenho ou pintura

Artes

Desenho

Artes Artes

Desenho Desenho de polaridades

Artes Artes Artes

Manuais sobre a doena, hospitalizao Recortes e colagens Modelagem

Desenhe alguma coisa que voc gostaria de no ter feito Fraco / Forte Sade / Doena Gosto / No gosto Medo / Coragem Tristeza / Alegria Vida / Morte Projeo Identificao Elaborao Projeo Internalizao Manifestao de processos internos primrios Fluidez aproxima a criana dos sentidos, penetra na armadura protetora Crianas inseguras sensao de controle e domnio Hospital Real X Imaginrio Doena X Cura Vida e Morte Eliminao de falsos conceitos

Hospital de Crianas

Recorte e colagem de figuras do Hospital

Os atendimentos psicolgicos devem ocorrer diariamente, aos pacientes internados e seus familiares, em grupo ou individualmente, estando fundamentados na psicoterapia breve/focal. O atendimento psicolgico na Enfermaria de Pediatria, segue um Programa de atendimento no qual esto inseridas as seguintes estratgias psicolgicas: Desenho livre Desenho dirigido Pintura livre a dedo Pintura de modelos prontos Pintura de manuais Desenhos desafios Desenho de polaridades Recortes e colagem Modelagem Dramatizao Comemorao de datas festivas Jogo palavra de criana Banho de sol Construindo meu brinquedo

Boneco paciente Clnica veterinria rvore da vida O trenzinho Oficinas de criatividade Banho de sol Visitando o hospital Contao de histrias Hospital das crianas Cineminha Todas estas estratgias vem de encontro ao objetivo primordial do atendimento

crianas doentes e hospitalizadas, a Humanizao como compromisso do atendimento. Segue abaixo, a discriminao de algumas atividades:

BONECO PACIENTE
Definio: estratgia criada por Chiattone, em 1988 e utilizada como rotina na enfermaria peditrica do Hospital Brigadeiro. Trata-se de uma estratgia grupal baseada na tcnica projetiva, utilizada no contexto psicoterpico como meio de contato, investigao e tratamento. Objetivos: participao ativa no processo de doena, tratamento e hospitalizao; minimizao de angstias e sofrimento gerados a partir da doena; diminuio de fantasias e falsos conceitos em relao a doena e tratamento; projeo e identificao de contedos inerentes ao processo de doena; preventivo, diagnstico e teraputico;

Recursos materiais: papel pardo (coletivo); canetinha hidrocor ou giz de cera;

fita crepe; sucata (para cabelo, roupa, fios de l, barbante, etc) o psiclogo dever convidar as crianas para sentarem-se mesa da sala de recreao e, em seguida, solicitar que cada membro do grupo diga seu nome, idade, nome da doena e a localizao desta no corpo. Na seqncia, uma criana ser escolhida, a partir de um consenso, para deitar-se sobre uma folha de papel pardo para que seja desenhado o contorno do corpo. O psiclogo dever explicar que o desenho ser o boneco e solicitar que cada criana localize e desenhe a sua doena nele. Caso haja necessidade, o psiclogo poder intervir no sentido de esclarecer dvidas acerca da localizao ou incentivar o paciente e as outras crianas do grupo a ajud-lo na proposta. Muitas vezes, o psiclogo poder, para facilitar a tarefa, oferecer explicaes simplificadas sobre o funcionamento de alguns sistemas, clarificando e concretizando as etapas do tratamento, os exames necessrios, a rotina da internao, desde que no saia dos limites e objetivos de seu papel. Assim, por exemplo, de forma muito simples, as crianas podem entender o funcionamento dos rins se o psiclogo compar-lo com um filtro ou da medula ssea, se compar-lo, concretamente, fabrica do sangue. Dessa forma, se o filtro no est funcionando, a gua no passa, permanecendo no corpo que fica inchado, concretizando para o paciente a necessidade, a razo do tratamento e seus mecanismos. No caso das crianas leucmicas, a fbrica do sangue um excelente instrumento para que as crianas entendam o funcionamento do sistema circulatrio. Se a fbrica no est funcionando adequadamente, produzindo quantidades ideais do produto x, as doenas do sangue aparecem. Dessa explicao simples, as crianas podem entender e se adaptar, de forma mais eficiente, necessidade de realizao de exames, punes, biopsias, etc. No boneco-paciente, as crianas com doenas hematolgicas iro desenhar veias, artrias e localizar assim, a doena no sangue. Quando todos os integrantes do grupo j tiverem localizado suas doenas no boneco, o psiclogo pedir que cada um fale sobre seu desenho e sobre sua doena aos demais. Nesta

Procedimento:

etapa, o psiclogo dever atuar facilitando e estimulando as crianas a falarem sobre a doena, tratamento e hospitalizao, bem como de suas dvidas, medos e angstias acerca dessa situao. Ao final, o fechamento da atividade se d atravs das consideraes dos membros participantes sobre o boneco, sobre a tarefa; a significao e o sentido dos contedos abordados, ressaltando aspectos positivos e efeitos adaptativos para melhor elaborao e enfrentamento do processo de doena. O boneco-paciente, aps o fechamento formal da atividade, pode ser vestido, nomeado, enfeitado, transformando-se, no raro, em personificao do universo simblico interno e individual de cada criana durante toda aquela semana, permanecendo pendurado na parede da sala de recreao. Resultados: esta atividade auxilia o psiclogo a avaliar o conhecimento e compreenso do paciente em relao a doena, tratamento e necessidade de hospitalizao. Alm disso, torna-se possvel detectar falsos conceitos, fantasias e angstias em relao a doena e sua localizao e efeito no corpo do paciente. A partir da atividade, pode-se discutir os aspectos do tratamento, as dores, as picadas, as condutas mdicas e de enfermagem. O alvio que se obtm impressionante, uma vez que, compreendendo a doena e tornando-se elemento ativo no processo poder, a criana, encarar o tratamento e hospitalizao como menos ameaadora e angustiante. Possibilita ao psiclogo, auxiliar o paciente na compreenso da doena, tratamento e necessidade de hospitalizao e consequentemente na minimizao da angstias e sofrimento. muito eficaz aos pacientes com diagnstico recente que frequentemente encontram-se dotados de dvidas, fantasias e medos. Como estratgia grupal, a partir da participao de uma criana, as demais que tiverem o mesmo diagnstico podem beneficiar-se, em mecanismo de identificao. Alm disso, o boneco-paciente, possibilita a manifestao mais direta de aspectos que a criana no tem conhecimento, no quer ou no pode revelar, ou seja, aspectos profundos e inconscientes, definidos por contedo simblico menos reconhecido.

DRAMATIZAO

Definio:

estratgia adaptada s necessidades e demandas das crianas doentes e hospitalizadas, a partir da tcnica psicodramtica. ..... Sendo os temas inerentes ao processo de doena e hospitalizao os mais angustiantes e conflituosos, dramatizando-os as crianas podero ter importantes benefcios em direo elaborao. Diversos temas de dramatizao podem ser utilizados, seja a partir da histria de um livro, de um filme, de acontecimentos cotidianos, etc. Na enfermaria peditrica do Hospital Brigadeiro so desenvolvidas como rotina as dramatizaes como: Hospital das Crianas, Clnica Veterinria, Simulaes de exames e procedimentos cirrgicos, teatro de fantoches, etc.

Objetivos: possibilitar a expresso e elaborao de polaridades, medos, fantasias, desejo de transformao e expectativas das crianas; aliviar as angstias referentes sua condio por meio de projeo; trabalhar dvidas e falsos conceitos em relao a doena, tratamento, cirurgias, exames, etc. integrao entre as crianas.

Recursos Materiais: bonecos; fantoches bonecos vestidos de mdico; bonecos vestidos de paciente; roupas de mdico e paciente para crianas; equipamentos mdicos de brinquedo (injees, xaropes, estetoscpio, tesoura, algodo, soro, etc.); fantasias; animais de pelcia ou borracha. O tema da dramatizao poder ser escolhido com base na faixa etria predominante e nas demandas comuns ao grupo.

Procedimento:

Neste caso que segue, o tema ser sobre o Hospital das Crianas. Aps convidar as crianas a sentarem-se mesa e aps a apresentao de cada membro do grupo com nome, idade e o motivo da internao, o psiclogo poder colocar sobre a mesa brinquedos como bonecos, bonecos vestidos de mdico e paciente, equipamentos mdicos, roupinhas de mdico e paciente para crianas, etc. Paralelamente, dever o psiclogo estimular o grupo a dramatizar situaes de exames, tratamento, cirurgias, etc. As crianas podero brincar livremente ou podero estruturar um hospital (com um nome dado por elas) onde cada um escolher sua funo e papel e o psiclogo poder atuar por meio da projeo das crianas. Ao final, cada criana ser convidada a falar sobre a atividade e sobre o que sentiu. Resultados: atravs da dramatizao a criana pode expressar e elaborar seus sentimentos relacionados vivncia de doena, tratamento e hospitalizao. muito eficaz para crianas recm internadas que ainda apresentam dificuldades em adaptar-se ao ambiente; para crianas em pr- operatrio; etc. Alm da oportunidade de trabalhar questes inerentes vivncia, oferece oportunidade criana de se posicionar, de lutar contra seus receios, de mostrar raiva, angstia, de sofrer menos. Para a equipe de sade tambm ocorre a oportunidade de se espelhar e refletir sobre as prprias atitudes perante as crianas.

SAQUINHO BAGUNINHA E CADERNETA INDIVIDUAIS

Definio:

estratgia criada por Chiattone e utilizada como rotina na enfermaria peditrica do Hospital Brigadeiro, So Paulo.

Objetivos:

estabelecimento de vnculo entre as crianas; individualizar cada paciente; resgate e fortalecimento da identidade de cada criana; minimizar a sensao de despessoalizao advinda da situao de doena, hospitalizao e tratamento; percepo do nvel de informao que a criana possui sobre a doena; estabelecimento de um vnculo saudvel de responsabilidade para com as atividades a partir do cuidado com caderneta.

Recursos materiais: tinta guache; pincis; saquinhos de tecido de tamanho mdio; caderneta (vide modelo nos anexos); caneta esferogrfica para o preenchimento dos dados da caderneta; varal e pregador (podem-se utilizar outros recursos); estrelinhas coloridas; cola. o psiclogo convidar as crianas a sentarem-se mesa e em seguida solicitar que cada uma se apresente s demais dizendo nome, idade, nome da doena e o motivo da internao. Ser distribudo um saquinho de tecido para cada criana juntamente com pincel e tinta. As crianas podero decorar com pintura o saquinho da maneira que acharem melhor, utilizando ou no o pincel. O psiclogo explicar que cada criana ter o seu saquinho para guardar suas coisas enquanto estiver internada, inclusive a caderneta. A caderneta tambm ser preenchida neste dia, com os seguintes dados da criana (compatveis com o que a criana sabe): nome completo, idade, nome de sua doena (caso a criana no diga ou no saiba que tem leucemia, colocar o que ela disser), nome de seu mdico, etc. Na parte interna da caderneta dever ter um espao para que, a cada atividade de que a criana participar, tenha o registro da data e uma gratificao colada ao lado (pode ser estrelinha, adesivo, etc.). A criana dever ser orientada para que a cada atividade a carteirinha seja entregue ao psiclogo antes de seu incio e

Procedimento:

para que ser devolvida ao final, desenvolvendo, assim, seu senso de responsabilidade e o resgate de objetos significativos. O saquinho ficar secando, pendurado no varal ou em mesas na sala de recreao e poder ser recolhido pela prpria criana. O ideal que se realize essa atividade todo incio de semana, quando os pacientes novos pintaro o saquinho e preenchero a caderneta e os antigos os auxiliaro. Como comum que as crianas internem, recebam alta e reinternem, o psiclogo dever orient-las tambm (no caso das menores orient-las juntamente com o acompanhante) a guardar e a cuidar da caderneta, pois a cada internao iro utiliz-la nas atividades. Resultados: estratgia eficaz, principalmente, para as crianas submetidas a longo perodo de internao. Atravs da confeco da caderneta e saquinhos, as crianas que a partir da doena e hospitalizao foram afastadas dos objetos que, muitas vezes, lhe davam sentido de identidade e que perderam a individualidade ao usar pijama e ao dormir em leito igual ao das outras crianas podem alcanar o resgate e fortalecimento da identidade e minimizar a sensao de despessoalizao. Alm disso, as crianas criam um importante vnculo e comprometem-se mais com as atividades realizadas pelo psiclogo a partir da valorizao da caderneta. O saquinho, passa a agrupar objetos adquiridos ou confeccionados pelas crianas durante a internao.

CINEMINHA SO LUIZ
Objetivos: sair da unidade, possibilitando a quebra da rotina interna das crianas hospitalizadas; reforar o vnculo com a vida (atividade que a criana fazia quando era sadia); integrao das crianas do grupo; a partir da mensagem ou de aspectos do contedo da histria pode-se amenizar angstias, medos e propiciar, por meio de projeo ou identificao com personagens, um gancho para a elaborao de conflitos. Recursos Materiais:

bloquinho de folhas destacveis para confeco dos bilhetes e dinheirinhos; giz de cera, lpis de cor ou canetinha hidrocor; televiso; vdeocassete; filme; caso tenha trabalho prvio e posterior, utilizar materiais como livro com a histria do filme, sulfite, cartolina, fantoches, etc.

Procedimento:

a escolha do filme deve ser adequada ao nvel de compreenso das crianas e deve estar baseada em algum objetivo construtivo situao de doena e hospitalizao vivida por elas. Se possvel, em algum momento ou no dia anterior atividade seria importante trabalhar previamente a histria do filme para aquecer e estimular as crianas e, tambm, para evitar que alguma criana se surpreenda negativamente com algum acontecimento ou personagem do filme. Esse preparo pode ser com base no livro sobre a histria ou com a narrao do psiclogo como recurso. Desenhos tambm podem ser feitos para verificar o nvel de fantasia da criana sobre os eventos futuros, o que pode contribuir para o conhecimento da dinmica interna de cada criana, servindo de alerta para uma situao de exame, por exemplo, que tambm exige preparo prvio e pode dar margem a muitas fantasias. Na manh da atividade, o psiclogo dever reunir as crianas na sala de recreao e juntamente com elas confeccionar as entradas do cineminha, que devero conter: o nome do cineminha (por exemplo, Cineminha So Luiz), o nome do filme do dia, o horrio do filme e a data. Alm disso as crianas podero enfeitar as entradas com desenhos. Uma das crianas ser o bilheteiro, ficando encarregada de vender os ingressos e de recolh-los novamente entrada do cineminha. O dinheirinho, confeccionado tambm previamente, ser distribudo s crianas e s mes (ou acompanhantes) antes do bilheteiro iniciar as vendas, para que, no momento em que receberem o bilhete, automaticamente paguem o bilheteiro. Aps essa etapa, o psiclogo dever organizar as crianas, sempre com ajuda da equipe de enfermagem, para subirem ao auditrio do hospital, onde se encontra uma grande televiso e

o vdeocassete. Vale lembrar que, antes de tudo, preciso consultar os mdicos para verificar se alguma criana encontrase impossibilitada de participar da atividade, j que ela exige que as crianas subam alguns andares de elevador e permaneam um certo tempo fora da enfermaria. A locomoo para o local do filme deve comear um bom tempo antes do horrio marcado, pois muitas crianas vo com soro, bomba de infuso de quimioterapia, exigindo cuidado e ajuda dos adultos. As mes tambm participam da atividade e podem ajudar os profissionais. Quando todas as crianas estiverem acomodadas, o filme ter incio e, ao seu trmino, o psiclogo solicitar que as crianas digam do que mais gostaram no filme e do que no gostaram. importante buscar a mensagem da histria com o grupo. Observar a reao das crianas durante o filme tambm pode oferecer dados ao psiclogo quanto fragilidade, tolerncia a frustrao, identificao com personagens, medos, etc. Posteriormente ao dia do filme, a histria pode continuar a ser explorada (caso valha a pena) com dramatizao, por exemplo, a fim de fortalecer a mensagem, dar margem a fantasias e propiciar condies de elaborao de medos, polaridades, etc . Resultados: os resultados obtidos a partir desta estratgia so bastante valiosos. Ao sair da rotina interna da enfermaria e participar da atividade que lhe reaproxima da vida e das coisas que costumava fazer antes do adoecer, a criana pode descontrairse e fortalecer-se criando melhores condies para o enfrentamento da situao. As histrias podem exercer efeitos positivos, a partir do momento que nelas as crianas podem projetar suas fantasias, medos, desejos ou angstias. Em crianas cujos efeitos fsicos da doena e tratamento alteram a imagem corporal, histrias com transformaes fsicas no enredo podem propiciar identificao e possibilidades de elaborao da questo. Mensagens finais incluindo polaridades como o bem e o mal, tambm exercem efeitos positivos sobre a criana doente que vive ambivalncias em relao ao tratamento (cura mas maltrata), hospitalizao e equipe de sade.

TRENZINHO
Definio: estratgia criada por Chiattone, 1988 e utilizada como rotina na enfermaria peditrica do Hospital Brigadeiro, So Paulo. Objetivos: Facilitar a apropriao e entendimento da necessidade de permanncia no hospital; Facilitar a integrao das crianas e transmitir noo de grupo; Propiciar o reconhecimento da equipe de sade como aliados no tratamento;

Recursos materiais: Cartolina (para o trenzinho); Revistas; Cola; Tesoura; Caneta hidrocor; Fita crepe. aps reunir as crianas na sala de recreao, o psiclogo solicitar cada integrante do grupo que apresente-se aos demais dizendo nome, idade e motivo da internao. A atividade iniciar com a confeco do trenzinho, sendo que cada criana poder construir um vago e ao final o todo ser montado no mural da sala. Em seguida, as crianas devero recortar das revistas, figuras que possam ser utilizadas como fotografia de cada uma. Os membros da equipe tambm podem ser passageiros do trem caso as crianas queiram inclu-los e recortem figuras referentes aos mesmos. As fotografias devero ser fixadas nos vages do trem para que a viagem pela estao Brigadeiro se inicie. O psiclogo contar a histria do trenzinho, da viagem pelo hospital Brigadeiro, da possibilidade de ir e voltar, de entrar ou descer do trem aps a alta, da participao efetiva de todos a cada viagem. No dia da alta, o prprio paciente poder retirar sua fotografia do trem, pois sua viagem ter terminado.

Procedimento:

DESAFIOS
Definio: estratgia utilizada como rotina na enfermaria peditrica do Hospital Brigadeiro, So Paulo. Pressupe tcnica projetiva. Objetivos: possibilitar a expresso de angstias e medos diante da situao de doena, tratamento e hospitalizao; minimizar as fantasias e falsos conceitos em relao a situao (doena, tratamento e hospitalizao); estimular a participao mais ativa no processo de doena e tratamento; reforar a capacidade de enfrentamento; estimular a busca de solues frente as dificuldades inerentes a situao; integrao entre as crianas.

Recursos materiais: desenhos com desafios; lpis de cor ou giz de cera. os desafios tratam-se de desenhos seguidos por alguma frase desafiadora cujo contedo seja relacionado a situao vivida pelos pacientes (por exemplo: no de senho de um coelho doente tomando soro, o desafio pode ser como ele est se sentindo e o que acontecer com ele?). Aps reunir as crianas na sala de recreao, o psiclogo dever solicitar que cada uma se apresente s demais dizendo nome, idade e o motivo da internao. A atividade poder ser com dinmica coletiva ou individual dependendo da demanda e caracterstica dos membros do grupo. No caso da coletiva, as crianas recebero desafios iguais e aps colorir o desenho devero montar uma histria coletiva frente ao desafio. Se for individual, as crianas recebero desafios diferentes e aps colorir cada uma enfrentar o desafio, achando uma soluo e completando a situao com uma histria. Em ambos os casos, as histrias sero lidas para o grupo e os desafios sero discutidos.

Procedimento:

Resultados:

eficaz para todas as crianas doentes e hospitalizadas que, muitas vezes, necessitam de estimulao e de auxlio do externo para encontrar recursos para o enfrentamento da situao. Atravs dos desafios, podem projetar os sentimentos em torno da vivncia atual, buscam solues para o enfrentamento das dificuldades e tem possibilidades de elaborar sentimentos conflituosos.

DESENHO LIVRE
Definio: estratgia utilizada como rotina nas enfermarias e unidades peditricas Pressupe tcnica projetiva. Objetivos: externar atravs do desenho seus sentimentos e serem ajudadas, por meio de projeo, na elaborao dos mesmos (culpa, agressividade, saudades da famlia, fantasias e medos), de maneira livre, no dirigida; desenvolver criatividade e habilidades grficas interrompidas e bloqueadas pelas limitaes inerentes condio de doena e hospitalizao; oferecer ao psiclogo subsdios para identificar contedos internos da criana atravs da anlise do grafismo e do contedo projetivo do desenho. Recursos materiais: papel sulfite, cartolina ou papel pardo (coletivo); giz de cera, lpis de cor, tinta guache ou pintura a dedo; fita crepe. o psiclogo dever reunir as crianas na sala de recreao e solicitar que cada uma se apresente s demais dizendo nome, idade e o motivo da internao. Em seguida, distribuir folhas de papel sulfite individuais ou um papel coletivo juntamente com giz de cera para as crianas desenharem livremente o que quiserem.

Procedimento:

Essa atividade pode ser realizada com pintura a dedo, massinha, colagem, etc., desde que seja livre e que o psiclogo tenha objetivos a alcanar. Ao final, cada criana contar ao grupo sobre seu desenho e poder falar o que achou e como se sentiu durante a atividade. Os trabalhos podero ficar expostos na parede da sala de recreao por alguns dias.

DESENHO DIRIGIDO
Definio: estratgia utilizada de rotina. Pressupe a utilizao de desenhos prontos (modelos), com temas especficos da situao de doena e hospitalizao (coelhinho tomando soro, gatinho sendo examinado por mdico, etc) Objetivos: externalizao de sentimentos por meio de projeo; favorecer a elaborao ou minimizao dos sentimentos (culpa, agressividade, saudades de casa, medos, etc.); oferecer ao psiclogo subsdios para identificar contedos internos da criana atravs da anlise do grafismo e do contedo projetivo do desenho. Recursos materiais: papel individual ou coletivo; giz de cera, lpis de cor ou caneta hidrocor; fita crepe. na sala de recreao, cada criana dever apresentar-se aos demais integrantes do grupo dizendo nome, idade e o motivo da internao. Em seguida, o psiclogo distribuir giz de cera e papis individuais ou coletivos e, com base em um tema prdeterminado (que pode ser algum fato ocorrido na enfermaria, a casa e famlia das crianas, a situao de doena, a vida fora do hospital, algum livro lido pelo grupo, o que gostariam

Procedimento:

de estar fazendo no momento, etc.) solicitar que as crianas executem um desenho. Ao final, cada criana dever falar sobre seu desenho ao grupo e, para finalizar, poder ser solicitado que digam o que acharam da atividade, o que sentiram em relao ela e os desenhos podero ficar expostos na parede da sala .

O BRINCAR COMO FORMA DE COMUNICAO DA CRIANA DOENTE E HOSPITALIZADA

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone

"Quando se interna uma criana, o Hospital tem que assumir tarefas que vo alm da funo curativa, tarefas que devem cumprir-se de maneira tal que o ritmo de vida e de crescimento possa continuar. A forma normal de vida da criana implica sua relao com outras crianas, com os adultos, com o brincar e com a aprendizagem. Estas relaes devem unir-se, habilmente, dentro de um dia pleno de procedimentos diagnsticos e teraputicos. A

ameaa da doena em si, as condutas teraputicas e a provvel proximidade da morte, complicam a tarefa" (Plank, 1966:13)

Da a importncia do "brincar" no hospital, constituindo-se como a principal forma de comunicao da criana doente e hospitalizada. Isto porque o brincar parte integrante da vida das crianas e atravs do brincar, as crianas desenvolvem: seu entendimento de mundo exercitando sua competncia para interagir nesse mundo. Na brincadeira , a criana pode representar atravs de um objeto, algo que no seja exatamente o objeto que possui, remetendo a uma situao ou evento particular. Atravs das brincadeiras simblicas, as crianas podem se apropriar de seu mundo interior, de seus sentimentos, desejos, temores, revivendo acontecimentos de sua vida diria e assim buscando entender e arranjar formas de lidar com as situaes que lhe angustiam. A funo simblica e as representaes mentais desempenham funo de grande importncia na vida mental, no desenvolvimento e adaptao da criana ao mundo em que vive. Winnicott (1985) esclarece que a brincadeira no apenas a oportunidade de obter prazer, ela possibilita que a criana expresse seus sentimentos. As crianas brincam para dominar suas angstias, as quais muitas vezes podem ser um fator dominante nas brincadeiras. Assim como um adulto desenvolve sua personalidade atravs de suas experincias de vida, o mesmo acontece com as crianas no momento do brincar. Ela adquire experincia brincando, amplia sua capacidade criadora. Alm disso, a brincadeira fornece uma organizao para a iniciao de relaes emocionais e, assim, proporciona o desenvolvimento de contatos sociais. Enquanto a criana "brinca", provoca situaes nas quais pode lidar de maneira positiva com ansiedades e incertezas, buscando controlar a realidade. Atravs da repetio de eventos ameaadores (como a vivncia da hospitalizao), as crianas podem transformar-se em agentes ativos com sentimentos de controle. Assim, o brincar tambm um processo de controle onde o resultado a capacidade. No brinquedo a criana buscar a satisfao substitutiva de seus desejos e graas ao mecanismo de projeo, o brincar permitir aliviar, atravs da personificao, a carga de angstia suscitada pelo conflito intrapsquico. A projeo destes conflitos e da angstia que os acompanha sobre a realidade exterior representada no brincar, possibilita criana, um melhor domnio desta realidade e um apaziguamento da angstia interna. Assim, atravs do brincar, a criana consegue tornar emergente estas fantasias, utilizando objetos suficientemente afastados do conflito primitivo e que cumprem o papel de

mediadores, apelando para as suas possibilidades de elaborao secundria para expressar a fantasia. Nessa medida, quanto mais elementos a criana lanar mo para expressar seu mundo interno, estar revelando maiores possibilidades egicas, no sentido de refletir na realidade uma srie de significados adquiridos, mediante um processo de capacitao para simbolizar. Enquanto brinca, as crianas podem ento, "brincar com" seus problemas. Nesse sentido, o brincar uma forma de derivar significados, onde a partir das interaes ambientais, configura-se como uma estratgia persistente que a criana utiliza para compreender o desconhecido. Atravs do brinquedo, a criana tem a possibilidade de: experienciar, tomar conscincia, descobrir alternativas e assimilar vivncias, auxiliando-a na elaborao do processo de doena e hospitalizao. Alm disso ao "brincar", a criana doente pode: Recuperar capacidades Desenvolver senso de controle Exercitar a flexibilidade e espontaneidade Reparar frustraes Exercitar mecanismos de adaptao ao desconhecido Melhorar seu desempenho Recuperar capacidade de diverso Recuperar motivao e volio Em sua essncia, o brincar ajuda a criana doente e hospitalizada a recuperar seu equilbrio, descobrir e utilizar alternativas, minimizando o impacto psicolgico gerado pela instalao da doena, a limitao de atividades e a perda da autonomia, inerentes hospitalizao. O brincar no hospital, auxilia as crianas doentes a sentirem-se mais fortes, plenas de que possuem escolhas, mesmo na situao de doena. Assim, primordial que as crianas doentes e hospitalizadas possam participar nas enfermarias peditricas de atividades ldicas programadas, dirigidas por profissionais de sade mental psiclogos ou psiquiatras , pois atravs do brinquedo as crianas podem experimentar sua nova forma de ser (Chiattone, 1996: 103). Naturalmente, brincar a forma de autoterapia da criana e esta atividade pode se transformar em um excelente instrumento preventivo, diagnstico, prognstico e teraputico a crianas na situao de doena, pois experienciando, tomando conscincia ou descobrindo atravs do brinquedo a criana pode formular e assimilar o que experiencia, facilitando a

internalizao, o amadurecimento e a elaborao do processo de doena e hospitalizao (Chiattone, 1996: 103). Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e autoconceito, criando oportunidades para que a criana possa retomar seu equilbrio psquico, pois ao recuper-lo pode explorar e descobrir alternativas na situao de doena. A meta, assim, ajud-la a tomar conscincia de si mesma, de sua existncia no mundo e de sua situao de doena e hospitalizao, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas funes de contato e renovando o contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a criana para a percepo mais saudvel das funes de contato que lhe restam e em direo a comportamentos mais satisfatrios (Chiattone, 1996:103). Embora o atendimento individual seja eficaz e muitas vezes necessrio, em associao a ele, as tcnicas de psicoterapia de grupo tm ganho cada vez mais adeptos por apresentar a vantagem operacional de atender um maior nmero de pacientes com o mesmo nmero de profissionais. Alm disso, os grupos apresentam a vantagem de constituir-se em um espao no qual o comportamento presente pode ser experienciado e novos comportamentos experimentados. Alm do alto custo dos servios individuais, no caso da atuao com crianas internadas, a psicoterapia de grupo parece compatvel com as necessidades dessa faixa etria, pela alta demanda de pacientes internados, pelos efeitos da limitao de atividades e estimulao durante a internao hospitalar, pela necessidade de adaptar o ambiente hospitalar s necessidades das crianas (enfermaria peditrica com sala de recreao) e pela necessidade de ateno especfica a essa faixa etria. Quando nada impede a criana de sair do leito e de interagir com outras pessoas, a participao no grupo teraputico mostra-se muito vantajosa. As vantagens dos procedimentos realizados em grupo podem ser amplamente descritas:

na situao de grupo, as crianas podem vivenciar experincias semelhantes s de seu dia-a-dia e, com isso, podem generalizar com maior rapidez os seus ganhos;

em grupo, a criana pode entrar em contato com um maior nmero de situaes problema e visualizar sadas mais condizentes, aumentando seu repertrio de respostas positivas pois os membros do grupo so modelos mais eficazes;

o grupo importante fator de esperana para a criana pois, ao observar diretamente outros membros que apresentam melhora evidente, a criana pode sentir-se com esperana quanto sua prpria melhora;

o grupo exerce uma intensa sensao de universalidade. Especialmente no estgio inicial, as crianas costumam experimentar intenso alvio ao perceber que no esto sozinhas com seus problemas. Essa constatao estimula a auto-revelao, a motivao para continuar enfrentando a situao;

na terapia de grupo, as crianas podem beneficiar-se da observao do processo teraputico de outra criana com problemas similares, ocorrendo a aprendizagem por substituio, atravs do comportamento imitativo;

outro aspecto inerente terapia de grupo a coeso. Refere-se atrao que os membros do grupo tm entre si e pelo grupo. Os membros de um grupo coeso aceitam-se uns aos outros, oferecem apoio e esto constantemente inclinados a fornecer relacionamentos significativos, pois se encontram mais inclinados a se expressar e a explorar seus prprios comportamentos, conscientizando-se e integrando aspectos at ento inaceitveis de si mesmos;

em grupo, a interveno teraputica a crianas pode ser imediata, pelo alvio da angstia aguda;

a economia de tempo e de custo so evidentes e indiscutveis. Portanto, a prtica de grupos teraputicos no Hospital, operativos ou de encontro,

sempre baseados em uma tarefa, parece ser muito eficaz e frutfera ao responder s necessidades ou capacidades eletivas dos pacientes. Em grupo, as crianas conseguem comunicar-se melhor, tanto atravs da linguagem verbal quanto por meio de uma linguagem simblica, proporcionando ao psiclogo a possibilidade de observar seu comportamento, interpretando o significado de seus jogos e de suas interaes, enquanto doentes e internadas. A troca recproca de pensamentos e sentimentos entre os membros do grupo revela-se vantajosa na medida em que eles se apercebem que outras pessoas semelhantes vivenciam as mesmas angstias, dificuldades, dvidas e deixam de se sentir nicos nessa jornada permeada de conflitos e incertezas. Aprender que seus problemas no so nicos e que podem ser compartilhados com demais pessoas pode promover uma troca mais rpida de informaes. Isso geralmente no ocorre de forma to eficiente na terapia individual, visto que a rebeldia silenciosa impede o progresso e a eficcia do processo teraputico (Gonalves, 1998:48).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS COMPLEMENTARES:

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