Relato de Caso

Puberdade precoce e hemihipertrofia associada a hepatoblastoma: relato de um caso

Early puberty and hemihypertrophy associated to hepatoblastoma a case report
Leandra Steinmetz1, Andrea C. Silva1, Hilton Kuperman2, Thais D. Manna2, Va Dichtchekenian2, Durval Damiani3, Nuvarte Setian4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Descrever o caso de um paciente que apresentou hepatoblastoma associado puberdade precoce e hemihipertrofia, com boa evoluo. Descrio do caso: Paciente de 1 ano e meio com puberdade precoce e hemihipertrofia associada a hepatoblastoma. Os altos nveis de alfa-fetoprotena e hormnio gonadotrfico corinico, encontrados antes da quimioterapia, diminuram juntamente com a reduo do tamanho do tumor, o que possibilitou sua retirada cirrgica. Aps 10 anos de acompanhamento, nenhum sinal de recada ou metstase foi notado, podendo-se, com grande probabilidade, considerar o paciente curado. Comentrios: O hepatoblastoma o tumor heptico mais comum em crianas. Via de regra, o prognstico ruim, mas tem melhorado com a associao da cirurgia quimioterapia. Quando o tumor produtor de hormnio gonadotrfico corinico, leva a um quadro de puberdade precoce isossexual em meninos. A associao com hemihipertrofia ainda mais rara e sugere a possibilidade da presena simultnea de outros tumores. O caso apresentado mostrou boa evoluo e indica a importncia do diagnstico diferencial de puberdade precoce em meninos, uma condio que obriga a descartar tumor nessas crianas e recomenda a realizao de triagem por ultra-sonografia abdominal seriada. Palavras-chave: Hepatoblastoma, puberdade precoce, sndrome de Beckwith-Wiedemann.

Objective: To report the case of a patient with precocious puberty associated to hemihypertrophy and hepatoblastoma, with favorable outcome. Case Report: A boy aged 1 year and a half with precocious puberty and hemihypertrophy associated with hepatoblastoma. The high levels of alpha-fetoprotein and chorionic gonadotropin found before chemotherapy lowered as the tumor size decreased, which allowed its surgical excision. After 10 years of follow-up, no signs of recurrence or metastases have been noticed, which leads to the assumption that the child has been cured. Comments: Hepatoblastoma is the most common liver tumor in children. It usually has a poor prognosis, but it has improved with the association of surgery and chemotherapy. The hCG-producing hepatoblastoma is a rare cause of precocious puberty in males. Its association with hemihypertrophy is even less frequent. This patient showed a good outcome. It is stressed the importance of looking for this diagnosis in every male child with precocious puberty, in whom the presence of a tumor must be ruled out with serial imaging studies.

Key-words: Hepatoblastoma, precocious puberty, Beckwith-Wiedemann syndrome.

Mdicas e ps-graduandas da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) 2 Mdicos Assistentes da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana Hospital das Clnicas - FMUSP 3 Professor livre-docente da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana Hospital das Clnicas FMUSP 4 Chefe da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana Hospital das Clnicas FMUSP
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Endereo para correspondncia: Leandra Steinmetz Rua So Vicente de Paula, 526, apto. 41 CEP 01229-905 So Paulo/SP E-mail: leandras@uol.com.br

Recebido em: 13/4/2005 Aprovado em: 14/6/2005

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Introduo
O aparecimento de caracteres sexuais secundrios no menino considerado precoce quando ocorre antes dos 9 anos de idade cronolgica. Diferentemente do que ocorre nas meninas, nas quais a puberdade precoce , na maioria dos casos, considerada idioptica e sem envolvimento tumoral, nos meninos, em mais da metade dos casos, deve-se presena de um tumor. O tumor produtor de hormnio gonadotrfico corinico, especialmente o hepatoblastoma, uma causa rara de puberdade precoce. O primeiro caso descrito na literatura data de 1931, em um menino de 2 anos e 6 meses. Aps essa descrio, apenas outros 26 casos foram publicados at uma reviso realizada por Navarro e colaboradores, em 1985(1,2). No foram descritos outros casos de associao de puberdade precoce com hepatoblastoma produtor de hormnio gonadotrfico corinico aps esta reviso feita em 1985. Neoplasias hepticas primrias em crianas so raras: entre 0,5% e 2,0% de todas as neoplasias da faixa etria peditrica. O hepatoblastoma a neoplasia heptica mais comum em crianas (aproximadamente 1% de todas as neoplasias da faixa etria peditrica). A etiologia exata do hepatoblastoma permanece desconhecida, mas tm sido descritas vrias alteraes citogenticas ligadas patogenia do tumor, como a associao com a sndrome de Beckwith-Wiedemann, a polipose adenomatosa familial e a hemihipertrofia isolada. A maioria dos pacientes apresenta-se com massa abdominal, anorexia e emagrecimento. O acometimento do lobo heptico direito trs vezes maior que o do lobo esquerdo e o acometimento bilobar acontece em 20% a 30% dos casos(3). A alfa-fetoprotena e o hormnio gonadotrfico corinico so os marcadores deste tumor. Em 3,8% dos pacientes h associao com hemihipertrofia, de maneira similar ao que ocorre com outros tumores como o carcinoma do crtex da adrenal e o tumor de Wilms. No h uma relao clara entre a alfa-fetoprotena e a evoluo clnica dos pacientes, mas a persistncia ou a recorrncia de nveis elevados de alfa-fetoprotena um marcador de doena e se associa extenso do tumor. Em 10% a 20% dos casos, h metstase na ocasio do diagnstico, especialmente pulmonar(3,4). O hormnio gonadotrfico corinico, por sua vez, tem uma atividade semelhante do hormnio luteinizante e age estimulando diretamente as clulas de Leydig, com aumento de produo de testosterona e desencadeamento dos eventos puberais, o que caracteriza um quadro de puberdade completa isossexual. O prognstico do hepatoblastoma reservado e a maioria dos pacientes evolui para o bito logo aps a bipsia ou a

resseco heptica(5). A teraputica combinada com cirurgia e quimioterapia adjuvante vem acarretando uma melhora importante do prognstico. Neste contexto, o objetivo deste relato de caso apontar para a importncia do diagnstico diferencial de hepatoblastoma em meninos com puberdade precoce, lembrando que o tratamento na fase inicial do quadro leva a uma melhora do prognstico.

Descrio do Caso
Um lactente de 1 ano e seis meses de idade, sexo masculino, foi internado com histria de massa abdominal direita, ictercia, presena de plos pubianos e aumento do tamanho peniano. Ao exame fsico, estava em bom estado geral, com altura de 82,5 cm (entre os percentis 25-50) e peso de 13,9 Kg (percentil 90). Foi notada hemihipertrofia do lado direito e palpava-se massa abdominal a 13 cm do rebordo costal direito, a 11 cm do apndice xifide e a 9 cm do rebordo costal esquerdo, de consistncia endurecida. O Estdio puberal era P3G3 (critrios de Tanner), com pnis de 7 cm de comprimento e volume testicular direita de 4 cm3 e esquerda 5 cm3 (Figura 1). A bipsia heptica revelou hepatoblastoma misto, com um componente epitelial de padro embrionrio fetal e componente mesenquimal (esboo de tecido sseo). Na avaliao inicial, o tumor foi considerado irressecvel, sendo iniciada a quimioterapia com Platiran e VP-16. Nessa ocasio, foi dosada a alfa-fetoprotena, que mostrava valor superior a 800 UI/mL (valor normal inferior a 10 UI/mL), o hormnio gonadotrfico corinico com valor de 264 mUI/mL (valor normal inferior a 2 mUI/mL), o hormnio luteinizante com nvel de 320 mU/mL (valor normal no pr-pbere: <1), o hormnio folculo-estimulante com 1,3 mU/mL (valor normal no pr-pbere: <1) e a testosterona, com resultado de 520 ng/dL (valor normal no pr-pbere: <20). Foram realizados quatro ciclos de quimioterapia em trs meses, com regresso do tamanho do tumor. A tomografia computadorizada ps-quimioterapia mostrou a massa tumoral quase completamente calcificada, sendo indicada a hepatectomia parcial (segmentos IV, V e VIII). O tumor extirpado cirurgicamente era de 11 cm no maior eixo, encapsulado, com calcificaes e presena de pequenos blocos de clulas neoplsicas viveis em meio ao tecido sseo, o que confere o diagnstico de hepatoblastoma misto, epitelial fetal e embrionrio e mesenquimal, com cerca de 90% do tumor apresentando diferenciao do tecido sseo ps-quimiote-

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Figura 1 Aspecto do paciente no incio do tratamento: abdome volumoso, presena de ictercia, aumento peniano e de bolsa escrotal

rapia. Aps a cirurgia, foram realizados mais dois ciclos de quimioterapia, com normalizao dos nveis de hormnio gonadotrfico corinico e da alfa-fetoprotena. A criana evoluiu sem recidiva ou evidncia de metstase em dez anos de acompanhamento, havendo desaparecimento dos plos pubianos e normalizao do volume testicular.

Discusso
O hepatoblastoma o tumor heptico mais freqente na criana(3,6,7). Em um estudo realizado no Japo, em quinze anos, verificou-se que, dentre os hepatoblastomas, 2% eram produtores de hormnio gonadotrfico corinico. Nakagawara et al realizaram uma reviso de 25 casos de hepatoblastoma associados puberdade precoce: todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade mdia de 2 anos e 3 meses (variando de 4 meses a 8 anos)(2) , semelhante criana aqui relatada.

A maioria dos portadores do hepatoblastoma apresenta sinais de puberdade precoce antes da deteco do tumor. Assim, em todos os meninos com puberdade precoce isossexual com massa abdominal ou hepatomegalia significativa, a presena de hepatoblastoma deve ser suspeitada(2,5,6). Os sinais de puberdade precoce aparecem devido secreo aumentada de testosterona, por estmulo direto do hormnio gonadotrfico corinico nas clulas de Leydig, o que leva a um pequeno aumento dos testculos, como em nosso paciente. J o aumento testicular na puberdade precoce central devese a um aumento dos tbulos seminferos, estimulado pelo hormnio folculo-estimulante. Observa-se, portanto, que a criana aqui descrita apresentava um volume testicular (4 cm3 direita e 5 cm3 esquerda) incompatvel com o grau de puberdade, pois havia apenas o estmulo luteinizante-smile, proporcionado pelo hormnio gonadotrfico corinico. Os marcadores tumorais do caso descrito estavam elevados (alfa-fetoprotena superior a 800 UI/mL e hormnio gonadotrfico corinico - hCG de 264 mUI/mL), conforme esperado. O paciente apresentava tambm nveis elevados de hormnio luteinizante (LH), pois o mtodo utilizado poca do diagnstico era o radioimunoensaio, que no capaz de distinguir entre LH e hCG. Durante os dez anos de acompanhamento aps a cirurgia, os nveis de alfa-fetoprotena permaneceram normais, indicando um bom prognstico. Deve-se lembrar que o nvel de hCG no tem relao com o prognstico, mas pode ser tambm um marcador tumoral de recidivas ou metstases. Existem vrios tipos histolgicos de hepatoblastoma. Geralmente, eles so compostos por clulas epiteliais e elementos mesnquimais. O componente epitelial classificado em: fetal, embrionrio ou ambos (misto) e o componente mesenquimal composto por tecido osteide, na grande maioria dos casos. O tipo fetal est associado a um melhor prognstico(3,7). De maneira geral, o prognstico do hepatoblastoma reservado, porm, tem melhorado nos ltimos anos, particularmente devido quimioterapia pr-operatria e posterior remoo cirrgica total do tumor, como foi realizado no caso descrito(9,10). A associao de hepatoblastoma com hemihipertrofia rara. Em um estudo, Mark e colaboradores encontraram apenas cinco casos(4). A hemihipertrofia pode ser um achado isolado, como em nosso paciente, ou pode estar associada a vrias sndromes malformativas. A causa da hemihipertrofia isolada desconhecida, mas ela pode representar um espectro clnico da Sndrome de Beckwith-Wiedemann(11). Esta uma sndrome de crescimento exagerado, relacionada a tumores embrionrios em crianas, como o tumor de

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Wilms, o hepatoblastoma, o carcinoma do crtex adrenal, o neuroblastoma e o rabdomiossarcoma(12). De Baun et al estudaram 183 pacientes com Sndrome de Beckwith-Wiedemann, com mdia de idade de 3,7 anos. Desses, 13 apresentaram tumor nos primeiros quatro anos de vida, dos quais cinco foram hepatoblastomas. Os autores avaliaram alguns achados clnicos dessas crianas e foi a assimetria de membros que mostrou o maior risco relativo para tumores (RR: 4,6; Intervalo de Confiana 95%: 1,5-14,2) (13). Em um estudo multicntrico realizado por Hoyme e colaboradores, foram includos 168 pacientes com hemihipertrofia isolada. Em dez anos de estudo, verificou-se uma incidncia de tumores de 5,9%, sendo o tumor de Wilms o mais encontrado. Devido a essa grande incidncia de tumores em crianas com hemihipertrofia, foi sugerida a realizao de ultra-sonografia abdominal a cada trs meses at 6 anos de idade e, a partir da, a cada seis meses at a puberdade, em todo portador de hemihipertrofia(11).

Finalmente, o estudo realizado por Choyke e colaboradores mostrou que a realizao da ultra-sonografia abdominal a cada trs a quatro meses diminui a proporo de diagnsticos de estgios avanados de tumor de Wilms em crianas com Sndrome de Beckwith-Wiedemann ou com hemihipertrofia isolada(12). A contribuio do relato deste caso consiste na importncia do diagnstico diferencial diante de uma criana com sinais de puberdade precoce. Embora o hepatoblastoma produtor de hormnio gonadotrfico corinico seja uma causa rara desses sinais, a puberdade precoce pode ser a primeira manifestao clnica do tumor e a sua rpida deteco pode determinar o prognstico e, talvez, uma boa evoluo, como no caso aqui descrito. O achado de hemihipertrofia tambm chama a ateno devido sua associao com tumores na faixa etria peditrica. Deve-se reforar a importncia da triagem com ultra-sonografia abdominal para pacientes com esses sinais de alerta.

Referncias bibliogrficas
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