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ORIGINAL

AUTOCUIDADOS NA PREVENO DO CNCER BUCAL SELF-CARE IN PREVENTION OR AL CANCER

Gizela Faleiros Dias1 Daniela Rodrigues Fernandes2 Soraya Fernandes Mestriner3 Wilson Mestriner Jnior4
Cirurgi-dentista e Coordenadora Odontolgica do Municpio de Patrocnio Paulista-SP. 2 Professora Doutora do Curso de Odontologia da Universidade de Franca UNIFRAN. 3 Professora Doutora do Curso de Odontologia da Universidade de Franca UNIFRAN. 4 Professor Livre Docente do Departamento de Clnica Infantil e Odontologia Social e Coletiva - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto- FORP- USP.
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RESUMO: uma das estratgias mais importantes para obteno de diagnstico do cncer bucal em fase inicial o auto-exame da boca, durante o qual deve-se estar atento para as alteraes das leses pr-cancerosas. O paciente precisa ser motivado em face do reconhecimento destas alteraes. Para o desenvolvimento deste estudo, aplicaram-se trs questionrios fechados na forma de entrevista individual a dois grupos de quinze indivduos cada: o primeiro composto por indivduos que tiveram experincia com cncer bucal e o segundo grupo com indivduos que no tiveram experincia com a doena. O objetivo da primeira entrevista foi avaliar o conhecimento de ambos os grupos a respeito do auto-exame e leses pr-cancerosas. Em seguida, os indivduos receberam informaes a respeito da estrutura a que iriam se submeter, estrutura esta didtica/educativa de conceito simples e reprodutvel por qualquer servio de sade, que trabalha com as caractersticas das leses iniciais do cncer bucal e o auto-exame. Avaliou-se a efetividade da estrutura na segunda entrevista e constatou-se que a maioria dos dois grupos procurar o mdico e ou cirurgiodentista ao se notar qualquer alterao durante o auto-exame na frente do espelho. Observouse a maior capacidade de reconhecer a leso maligna. Em concluso, comprovou-se o alto grau de motivao frente aplicao da estrutura educativa, concluindo-se que o mtodo foi eficaz na promoo de sade bucal. Palavras-chave: educao; cncer; promoo de sade. ABSTRACT: one of the most important estrategies to obtain oral cancer diagnosis in its beginning is the self-examination of the mouth; which attention must be paid to the alterations of pre-cancerous lesions. For this research development, were elaborated three interviews for two groups consisting of fifteen people each; the first group consisted by individuals who had experienced any kind of neoplasma and the second group consisted by people who hadnt had cancer. The objective of the first interview was to evaluated the knowledge of both groups concerning the self-examination and pre-cancerous lesions. Afterwards the individuals received information about the structure to which they would be submitted; such structure is composed of an educational chart with simple concepts and copiable by any health service. The structure deals with the characteristics of the initial lesions of oral cancer and self- examination. The effectiveness of the chart was evaluted through the second interview and it was found out that the majority of the two groups will see a doctor or a dentist as soon as they notice any alterations during the self-examination and it was observed a better capacity to recognize the cancer lesions .In the third interview we noticed high level of motivation due to the use of the chart, concluding that the method was effective in the health promotion. Key words: education; cancer; health promotion.

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INTRODUO Sade e doena devem ser vistas como situaes ou momentos dinmicos e contraditrios de um mesmo processo vital; dois momentos diversos e independentes. A anlise de uma ou de outra isoladamente leva a desvios tericos graves que concorrem para uma prtica mdica equivocada, sofisticada, cara, inacessvel, opressora e descomprometida sob o ponto de vista social. As doenas tm afligido a humanidade desde tempos remotos. A falta de conhecimento a respeito dos problemas de sade e de seus fatores causais aliada inexistncia de meios e de modos de combatlas formaram um quadro muitas vezes alarmante, presente ao longo da histria (BASTOS et al., 2001). Segundo um comit de peritos da OMS, em 1954, os maiores problemas de sade bucal so a crie dentria, a doena periodontal, a m ocluso, as fissuras labiopalatais e o cncer (BASTOS et al., 2001). O cncer uma patologia grave que afeta parcela significante da populao mundial, corresponde segunda causa de morte por doena no Brasil. A incidncia de cncer bucal no Brasil considerada uma das mais altas do mundo. O INCA (Instituto Nacional do Cncer) do Ministrio da Sade estimou que no ano de 2.001 o nmero de novos casos seria de 10.565. Esse nmero coloca o cncer bucal em posio de destaque. Desses pacientes, o nmero de mortes estimado foi de 3.225 (INCA, 2001). O Brasil continua a apresentar um quadro sanitrio em que se combinam doenas ligadas pobreza, tpicas dos pases em desenvolvimento, e doenas crnico-degenerativas, caractersticas dos pases mais afluentes. Os dados epidemiolgicos disponveis atualmente permitem configurar o cncer como problema de sade pblica no Brasil, alm da mudana de hbitos de vida da populao; diversos fatores como o aumento da expectativa de vida, a industrializao, a urbanizao e os avanos tecnolgicos observados na rea da sade esto diretamente relacionados com o aumento do risco de desenvolvimento de cncer. Apesar da etiologia do cncer ser multifatorial, o fator externo mais associado gnese do cncer de boca o tabagismo, seguido pelo alcoolismo,
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dieta, radiaes e irritao mecnica crnica. O conhecimento sobre os fatores de risco orienta que o cncer deve ser pesquisado em toda populao, principalmente nos indivduos que apresentem exposio a um ou mais fatores de risco (MINISTRIO DA SADE, 1993). Alguns fatores predispem ao aumento do risco de cncer bucal, como idade superior a 40 anos, sexo masculino, m higiene bucal, desnutridos e imunodeprimidos, portadores de prteses mal ajustadas e exposio excessiva ao sol (trabalhadores rurais), consumidores em excesso e prolongado de chimarro. Um crescente nmero de pacientes chega aos servios com a doena j em fase avanada. Em uma avaliao preliminar dos dados do Registro Hospitalar de Cncer do Hospital do Cncer/ INCA mostra que 60% dos pacientes chegam ao hospital com a doena j em estgio avanado, conseqentemente fazendo com que o tratamento seja mais invasivo. Pode-se deduzir, assim, a falta de acesso aos servios de sade por parte dos pacientes e/ou despreparo dos profissionais de sade em detectar o cncer de boca em estgios iniciais. O fato de a boca ser a sede de uma infinidade de patologias benignas, como a lcera traumtica, gengivite, herpes labial dentre outras, que desaparecem com o tempo (sete dias), faz com que o paciente negligencie o surgimento de leses cancerosas, acreditando ser este mais um problema sem importncia. Pensando assim, aliado falta de programas de preveno contra o cncer, o paciente no procura atendimento mdicoodontolgico para saber da gravidade da leso que apresenta (MINORU; BREGAGNOLO, 1994). O cncer bucal tambm uma entidade patolgica que pode ser minimizada tanto em nmero quanto em severidade e tambm em sua mortalidade se os preceitos de Leavell e Clark forem seguidos, ou seja, deteco precoce e tratamento imediato. Ao lado disso, quando se discute a promoo de sade e se trabalha o primeiro nvel de preveno, um indivduo que receba informaes bsicas de sade, dentro de um municpio ou grupo saudvel, ter cada vez menor probabilidade de apresentar cncer bucal (BASTOS et al., 2001). A promoo de sade tem por objetivo diminuir as diferenas no estado de sade e assegurar a
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igualdade de oportunidades, promovendo os meios que permitam a toda a populao desenvolver ao mximo a sua sade potencial. Isso implica uma base slida que oferea acesso informao e permita adquirir aptides e oportunidades que levem o indivduo a fazer opes corretas em termos de sade. Essa promoo busca fazer com que as escolhas mais saudveis tornem-se escolhas mais fceis, utilizando o instrumento de transformao social que a educao, no s a educao formal, mas toda a ao educativa que propicie a reformulao de hbitos, a aceitao de novos valores e o estmulo criatividade (PEREIRA et al., 1992). Foi durante a IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade 1997, realizada em Jakarta, Indonsia, que foram resgatados conceitos discutidos durante a II Conferncia Promoo de Sade Bucal, como a participao popular e empowerment, conceitos que, para serem efetivos, visam acesso educao e a informao (BUSS, 1998). O termo empowerment que significa processo que desenvolve formas pelas quais os grupos podem agir no poder hegemnico, transformando as condies fsicas sociais da vida (LALONTE, 1975). O auto-exame da boca a estratgia mais importante para obter-se o diagnstico do cncer de boca em fase inicial. Consiste em uma tcnica simples, podendo ser realizado por qualquer pessoa, sendo necessrio apenas o uso de um espelho em ambiente iluminado. Deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educao comunitrias em linguagem fcil e acessvel populao, contribuindo para o diagnstico precoce (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996). importante ressaltar que as leses pr-cancerosas podem se transformar em leses malignas. Dentre essas leses se encontram as leucoplasias e as eritroplasias. Leucoplasia um termo clnico usado para leses brancas no-removveis raspagem que no podem ser classificadas como outras doenas: mais de 18% delas se transformam em leses malignas. J as eritroplasias so leses vermelhas que no podem ser caracterizadas como outras doenas, a maioria delas apresentam displasia epitelial, carcinoma in situ ou at mesmo carcinoma invasivo. A deteco e remoo dessas
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leses pr-malignas podem reduzir significativamente a incidncia do cncer oral (LASKIN, 1993). Uma populao ser cada vez mais saudvel medida que seu nvel de conhecimento das informaes referentes sade porventura existentes sejam assimiladas. Embora seja muito difcil atuar na estrutura da cultura de um povo, se os aspectos de educao em sade bucal forem enfatizados, com o passar do tempo sero internalizados, contribuindo seguramente para a manuteno da sade bucal da populao, parte importante da sade do ser humano integral. Para conseguirmos que a populao tenha o autocuidado, no basta explicarmos bem as causas das doenas, como evit-las e exigirmos que aprendam. necessrio criar recursos para estimular a vontade de aprender, despertar sua ateno e interesse, ou seja, motiv-la. O processo de ensinoaprendizagem deve apresentar algumas caractersticas como visar a objetivos realsticos, ser participativo (permita realizar na prtica o que aprendeu na teoria). Sendo a motivao um requisito indispensvel para aprender, devemos utilizar diferentes sistemas representacionais: visual, auditivo, sinestsico (sensao/gustao), pois por meio deles que vivenciamos o mundo (BANDLER; GRINDER, 1982). O processo de motivao desencadeado pela interao de diferentes estgios: motivacionais, nos quais o indivduo estimulado a fim de satisfazer uma necessidade comportamental, no qual a resposta dada, e de reduo da necessidade, no qual a resposta satisfaz. Kay et al. (1991) afirmaram que a motivao consiste em habilidades apropriadas que o cirurgio-dentista deve desenvolver para ser capaz de persuadir os pacientes a alterarem seu comportamento e, assim, conseguir controlar as doenas da cavidade bucal. Os autores descreveram cinco passos para se conseguir alterar o comportamento: definir o problema, analisar a freqncia e os cuidados recebidos em casa, estimular o paciente a se cuidar e alterar e corrigir os problemas. Quando um programa educativo bem planejado e tem apoio, embasamento cientfico forte e linguagem inteligvel adequada para o grupo que
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recebe a mensagem, certamente alcanar os resultados esperados (BASTOS et al., 2001). Com base nesses conceitos, esse trabalho experimental tem por proposta conscientizar determinada populao quanto importncia do autoexame da cavidade oral e habilit-la a realizar a deteco de leses bucais precursoras do cncer. Para tanto, desenvolveu-se uma estrutura que auxilie a ao educativa, propiciando a reformulao de hbitos e a aceitao de novos valores, provocando mudanas de comportamento necessrias manuteno, aquisio e promoo de sade. MATERIAL E MTODOS Para a realizao do presente estudo, obtevese uma amostra de 30 indivduos de ambos gneros na faixa etria de 40 a 60 anos escolhidos aleatoriamente, divididos em dois grupos cujo critrio para diviso foi conhecimento prvio sobre a preveno do cncer bucal: GRUPO I - Pacientes do setor de prtese bucomaxilo-facial da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto (FORP-USP) e seus cuidadores, totalizando 15 pessoas. GRUPO II - Participantes do grupo da terceira idade da cidade de Franca, constituindo um grupo de 15 pessoas. Para desenvolvimento da parte prtica se fez necessrio confeccionar uma estrutura educativa (Figura 1) reproduzindo a mucosa normal, leses iniciais do cncer de boca e o cncer j em fase evoluda, de tal modo que fosse possvel tocar e visualizar essas representaes, comparando a textura e cor da mucosa normal com a mucosa altera-

Figura 1 - Estrutura educativa.

da. A estrutura foi confeccionada com uma caixa de papelo com dimenso de aproximadamente 60 cm, Em cuja parte frontal foi feita uma diviso didtica de cores (verde, amarelo e vermelho) representando a gravidade da leso representada interiormente. A mucosa normal foi representada por meio de um balo de gs vermelho contendo gua, reproduzindo uma superfcie semelhante estrutura normal dos tecidos corpreos externamente a cor representada foi a verde. A leucoplasia (leso branca de baixo potencial de malignidade) foi representada por um balo de gs branco e vazio disposto de forma pregueada, caracterizando a textura da leso externamente a cor representada foi a amarela. Um chumao de algodo recoberto por papel camura de cor vermelha escura, originando uma superfcie elevada e aveludada, caracterizou a eritroplasia (leso avermelhada de alto potencial de malignidade ,externamente a cor representada foi a vermelha. Para representao do carcinoma epidermide (cncer de boca), foram utilizados pequenos pedaos de papel crepom de cor escura, enrolados e dispostos lado a lado, oferecendo a aparncia e consistncia de ferida escura e endurecida externamente a cor representada foi a vermelha. Antes da exposio do quadro amostra, foi realizada uma entrevista com cada indivduo, objetivando avaliar o grau de instruo dessa populao em relao ao diagnostico do cncer oral. Foram distribudos folhetos explicativos esclarecendo a importncia do auto-exame na deteco do cncer bucal em fase inicial, e explicando as caractersticas das leses expostas no quadro educativo. Logo aps ocorreu a interao dos sujeitos participantes da amostra com o quadro educativo, atravs do qual foi possvel a realizao do contato tctil com as diferentes sensaes proporcionadas pelas alteraes da mucosa. Finalmente, aplicou-se uma segunda entrevista com perguntas semelhantes s da primeira, avaliando o aprendizado proporcionado pelo quadro. No caso do grupo I, as entrevistas foram aplicadas antes do atendimento clnico. Cada entreFranca (SP) v. 5 n. 1/6 p. 14-20 jan. 2003 / dez. 2005 17

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vista teve em mdia uma durao de 3 minutos, sendo realizadas no mesmo dia para os dois grupos: horrio da manh para o grupo I e horrio da noite para o grupo II. RESULTADOS E DISCUSSO Dados do presente estudo mostraram que grande parte dos participantes da amostra observam sua boca, principalmente em frente ao espelho. Porm, o auto-exame da boca s realizado ao notarem alteraes, como aftas ou machucados, situaes que os remetem a dor. Aps explicao sobre o cncer bucal, nota-se um aumento do nmero de pessoas que consultaro um cirurgio-dentista para que este realize exames procura de neoplasias. Como o cirurgio-dentista um profissional da sade que possivelmente entrar em contato com muitos casos de cncer por ano, ele deveria realizar exames procura de qualquer sinal de cncer para todo paciente em toda visita. E para o benefcio dos pacientes, ensin-los a realizar o autoexame mensalmente (MAJESKI; WAGNER, 1995). Pelo fato de parte dos pacientes do setor de prtese buco-maxilo-facial j ter entrado em contato com o cncer bucal, nota-se que o inchao (edema) foi uma alterao bastante encontrada por componentes desse grupo. O inchao uma alterao que merece ateno durante o auto-exame da cavidade oral (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996). J nos idosos de Franca, a maioria das alteraes percebidas foram alteraes comuns cavidade oral de qualquer indivduo, como lngua esbranquiada e aftas. Observou-se que parte dos indivduos do grupo I associou essas alteraes ao cncer. Isso ocorreu, talvez, devido a experincias anteriores com a doena, j que essa associao no ocorreu na amostra de idosos de Franca. Em casos da presena de alteraes, o mdico e o dentista foram procurados em uma porcentagem pequena nas duas amostras, de acordo com o primeiro questionrio. J no segundo questionrio, a porcentagem de pessoas que procurariam o mdico ou dentista em presena de alterao na
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cavidade oral aumentou consideravelmente nos dois grupos. De acordo com as respostas dadas ao segundo questionrio, o tipo de alterao que causaria maior preocupao para a maioria dos dois grupos seria uma ferida, demonstrando maior receio dessas pessoas com a leso do cncer j em fase avanada. s leses precursoras seria dada uma maior importncia pelos componentes de ambos os grupos, quando comparadas ao primeiro questionrio. Durante o segundo questionrio, a descrio do cncer de boca foi semelhante nos dois grupos, sendo que a maioria descreveu a leso como uma ferida endurecida. Assim, ambos os grupos adquiriram a capacidade de identificar alteraes prprias do cncer bucal. Comprovando que com o auxlio da estrutura foi possvel facilitar o aprendizado dos participantes do estudo. No entanto, condio indispensvel no processo educativo em sade bucal um ateno mais abrangente integrando aspectos preventivos, curativos, biopsicossociais e ambientais, proporcionando uma viso dinmica do processo sade/doena que ocorre no indivduo como um todo e est relacionada com a qualidade de vida (PETRY; PRETTO, 1997). A educao em sade deve ser pensada como um processo capaz de criar uma prontido para atuar no sentido da mudana. Quando os conhecimentos necessrios compreenso de um tema esto bem sedimentados em uma comunidade e h motivao adequada, bem prpria da rea de domnio afetivo, resta a execuo dos atos que conduzam sade desejada. Assim a maior procura do mdico e dentista por esses indivduos sugere maior conscientizao por parte dos mesmos quanto gravidade da doena cncer. Alm das diferenas de acesso a servios odontolgicos, pessoas com diferenas pronunciadas de renda tambm esto em desvantagem quanto ocorrncia e tratamento de problemas na rea odontolgica. Assim o processo educativo usado no presente trabalho visou mudanas de comportamento necessrias manuteno, aquisio e promoo de sade. A carta de Ottawa elege a educao para a sade, como um dos pontos cenFranca (SP) v. 5 n. 1/6 p. 14-20 jan. 2003 / dez. 2005

trais consolidao da prtica voltada para a melhoria da sade das populaes. Para que as mudanas comportamentais sejam atingidas, necessrio criar ou mudar percepes, utilizar foras motivadoras e tomar deciso para agir (GRIFFITHS, 1957). A grande maioria dos participantes do estudo se acharam capazes de reconhecer o cncer de boca, comprovando o grau de motivao desses indivduos. E a lembramos que a aprendizagem s se realiza a partir do desencadeamento de foras motivadoras (RESENDE, 1986). Foi sugerido, ainda, pelos indivduos entrevistados, que o esquema fosse exposto a pessoas de outras comunidades, aumentando o acesso informao. Uma pessoa s conhece bem algo quando o transforma, transformando-se ela tambm no processo (BORDENAVE; PEREIRA, 1995). Vimos atravs da sugesto proposta pelos sujeitos da pesquisa que estes se transformaram no processo educativo. Para a aprendizagem realmente acontecer ela precisa ser significativa, ou seja, se relacionar com o universo de conhecimentos, experincias e vivncias, precisa envolver o aprendiz como pessoa, como um todo de idias, sentimentos, cultura e sociedade (ABREU; MASETTO, 1990). Os participantes do estudo tinham 40 a 60 anos, e esto dentro da idade onde aumenta o risco de desenvolvimento da doena, por isso acreditamos que o momento adequado para a utilizao deste recurso didtico para educao em sade exatamente este, pois, se torna significativo e envolve os participantes. Este mtodo tambm possibilita a participao no processo de aprendizagem, capacitando o aprendiz, para transmitir o conhecimento adquirido para outras pessoas, permitindo modificaes de comportamento em quem est aprendendo. A partir do primeiro sculo do terceiro milnio, a medicina, bem como a odontologia, devem preocupar-se em priorizar os mtodos preventivos para o controle e a erradicao das doenas e dos agravos sade. Os componentes educao em sade e, em particular, educao em sade bucal devem constituir armamento primeiro em todos os programas, pblicos e privados.
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CONCLUSO De acordo com as informaes obtidas neste estudo nos foi possvel inferir que: o quadro educativo, de conceito simples e de baixo custo, reprodutvel por qualquer servio de sade, foi eficaz na aprendizagem dos indivduos; houve um aumento da importncia dada ao cirurgio-dentista quanto ao exame da cavidade oral; foi adquirido maior conhecimento das medidas a serem tomadas frente a alguma alterao bucal - procura pelo mdico ou dentista; ocorreu a compreenso da necessidade da realizao do auto-exame em frente ao espelho; houve um receio maior dos pacientes do grupo I frente s alteraes orais encontradas, j que suspeitaram da presena do cncer em algumas situaes. REFERNCIAS ABREU, M. C.; MASETTO, M. T. O professor universitrio em aula. So Paulo: Mg Ed. Associados, 1990. 130p. BANDLER, R. O.; GRINDER, J. Sapos e prncipes. So Paulo: Summus, 1982. BASTOS, J. R. M.; LOPES, E. S.; RAMIRIS, I. Odontologia social e preventiva. (Manual), 2001. 284p. BORDENAVE, J. D.; PEREIRA, A. M. Estratgias de ensino - aprendizagem. Petrpolis: Vozes, 1995. 312p. GRIFFITHS, W The education approach to health . work. California Health, v. 15, n. 12, Dec. 1957. INCA- Instituto Nacional de Cncer. Disponvel em: <http://www.inca.org.br>. Acesso em 30 out. 2001. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER . Manual de deteco de leses suspeitas cncer de boca. Rio de Janeiro: Inca/Pro-Onco, 1996. 47p KAY, A. et al. The Prevention of dental disease: changing your patients behavior. Dent. Update, v. 7, p. 245-248, Jul./Aug. 1991.
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Profa. Daniela Rodrigues Fernandes Profa. Dra. Soraya Fernandes Mestriner Professora Doutora do Curso de Odontologia da Universidade de Franca - UNIFRAN Av Dr. Armando Sales de Oliveira 201 Parque Universitrio Franca Cep:14404-600 Fone: (16) 3711-8888

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