SEMINRIOS DE CLNICA MDICA

CASO 4 - IRC
IDENTIFICAO: A.A.M., 73 anos, natural de Borborema (SP), procedente de Hortolndia, lavrador aposentado, catlico e separado HPMA: Paciente referiu que h 3 dias comeou a apresentar dor precordial em aperto de moderada intensidade, irradiada para as costas, contnua, acompanhada de nuseas, sudorese fria, dispnia, com pequena melhora com o uso de Tenoxican. Negava taquicardia e sncope. Relatou ter tido 3 episdios de infarto do miocrdio (h 8 anos, 3 anos e 1 ano e 6 meses). Era hipertenso h mais de 20 anos e tabagista de 2 maos por dia por 35 anos. Alm disso contava histria de seis episdios de infeco do trato urinrio e h 3 anos era portador de insuficincia renal crnica, em programa de hemodilise 3X por semana. Referiu vrios casos de infarto do miocrdio na sua famlia. Negava diabetes e etilismo. Fazia uso de Amiodarona 200mg/dia. IDA: TGI: referiu epigastralgia mais pirose ps ingesto de alimentos cidos e empachamento ps prandial. Hbito intestinal varivel entre constipao e diarria h 3 anos. TGU: oligria h 1 ano e meio, com queixa de disria e episdio de febre, h 15 dias. Pescoo: rouquido h 1 ano acompanhada de vrios episdios de tosse com sangue, negando dor. DADOS COMPLEMENTARES: Segundo dados obtidos de pronturio de outro servio, h 10 anos o paciente vinha apresentando controle irregular da P.A com dispnia progressiva inicialmente aos grandes esforos evoluindo com ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Ficou internado no HC da USP por descompensao da cardiopatia aps quadro de IVAS viral. Realizado ecocardiograma nessa internao que mostrou hipocinesia difusa do miocrdio com moderada repercusso hemodinmica (espessura miocrdica preservada, aumento moderado de volume do VE, sinais indiretos de diminuio da complacncia do VE, frao de ejeo de 45%). Foi feita a hiptese diagnstica de miocardite viral. Ainda durante essa internao foi feita hiptese diagnstica de insuficincia renal crnica (uria entre 63 e 120 / creatinina entre 1,8 e 2,5). Paciente recebeu alta com captopril 25 mg de 8 em 8 horas e furosemida 40mg/dia. Permaneceu compensado por 5 anos at que h 4 anos voltou a apresentar sintomas. Foi submetido a cateterismo cardaco que revelou insuficincia artica moderada, doena coronariana moderada (leso grave em sub ramo da coronria diagonalis + leso moderada da DA e coronria direita). Desde essa poca apresentava angina ao repouso. Em 1998 foi realizado outro ecocardiograma que revelava: insuficincia mitral leve, insuficincia artica moderada, hipertrofia concntrica do VE, aumento moderado de volume, diminuio da funo (FE=44%/ vol.sist.=51/ vol. Diast.=66/ septo=1,5cm) e hipocinesia difusa. Tambm foi realizado um US Abdome que mostrava rins pequenos, mas

simtricos, com cistos renais bilaterais e a creatinina era de 2,3 mg/dl na ocasio. Em 1999 iniciou hemodilise. EXAME FSICO: EFG: BEG, descorado+, hidratado, eupnico, aciantico, anictrico e afebril T=36,5a38 PA=100-120/60-80mmHg Crdio: Presena de 02 bulhas normofonticas em ritmo irregular com extrassstoles. Presena de sopro sistlico em FM e FT 3+, alm de sopro diastlico em FT e FA. Presena de atrito pericrdico ausculta. Respiratrio: Estertores sub-crepitantes em campo mdio E e bases D e E. Abdome: globoso, normotenso, indolor palpao. RHA presentes. Fgado palpvel a 6 cm da borda costal direita na LHD. MMII: pulsos presentes sem edema e panturrilhas livres. Boa perfuso perifrica. Toque retal: Ausncia de mamilos hemorroidrios, presena de sangue em dedo de luva. Laringoscopia: visualizao de leso infiltrativa em regio supragltica (prega ariepigltica), estendendo-se para regio de PVD e comissura anterior, de aspecto verrucoso. EXAMES COMPLEMENTARES: ECG: Ritmo sinusal, eixo em -60 (BFASE), Inverso assimtrica de onda T em D1, AVL, V5 e V6 (SVE) e BCRD. CK e CKMB: sem alteraes (34U/L e 2,0U/L) LDH: 129U/L a 338U/L URIA: 102mg/dl CREATININA: 8,7mg/dl HEMOGRAMA: (Hb 10,3g/dl, Ht 30,1% e VCM 94fl) Anemia normoctica e normocrmica URINA I: Colorao amarelo escuro, com proteinria de 150mg/dl, 250 eri/dl, nitrito negativo, 550.000 hemcias e 22.400.000 leuccitos e numerosas bactrias UROCULTURA: positiva para Streptococcus bovis sensvel a Ciprofloxacina TGO: 380U/L GLICEMIA DE JEJUM: 196 mg/dl GASOMETRIA: pH: 7,20 - 7,45; pCO2: 59 28; pO2: 48 56; HCO3: 22 19 BE: -6 - -3,0; O2: 73% - 91% SOROLOGIA PARA CHAGAS: SNR VDRL: SNR ALBUMINA: 2,7mg/dl SOROLOGIA PARA VRUS C: SR RADIOGRAFIA DE TRAX: mostrou cardiomegalia global ECOCARDIOGRAMA: cardiomegalia acentuada, hipertrofia concntrica do VE acentuada, leve hipocontratilidade difusa, insuficincia artica e mitral + e pericrdio normal.