Ministrio da Fazenda Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica Exerccio de 2012

Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Renda Retido na Fonte Ano-Calendrio de 2011

Verifique as condies e o prazo para a apresentao da Declarao do Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica para este ano-calendrio no stio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na internet, no endereo <www.receita.fazendo.gov.br>. 1. FONTE PAGADORA PESSOA JURDICA OU PESSOA FSICA CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome Completo

60.765.823/0001-30

SBIB-Hosp Albert Einstein

2. PESSOA FSICA BENEFICIRIA DOS RENDIMENTOS CPF Nome completo

274.978.308-99
Natureza do Rendimento

DANIELA NASCIMENTO AUGUSTO

RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO

3. RENDIMENTOS TRIBUTVEIS, DEDUES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE 1. Total de Rendimentos (inclusive frias) 2. Contribuio Previdenciria Oficial 3. Contribuies a entidades de previdncia complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (Fapi) (preencher tambm o quadro 7) 4. Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7) 5. Imposto sobre a renda retido na fonte 4. RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS 1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reforma e penso (65 anos ou mais) 2. Dirias e Ajudas de Custo 3. Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave, proventos de aposentadoria ou reforma por acidente de trabalho. 4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurdica (lucro real, presumido ou arbitrado) 5. Valores pagos ao titular ou scio de microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguis ou servios prestados 6. Indenizaes por reciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho 7. Outros (especificar): ABONO DE FRIAS, PIS, FRIAS INDENIZADAS... 5. RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LQUIDO) 1. Dcimo terceiro salrio 2. Outros 6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE - Art. 12-A da Lei n 7.713, de 1988 (sujeitos a tributao Quantidade de meses 6.1 Nmero do processo: (especificar) Natureza do rendimento: (especificar) 1. Total dos rendimentos truibutveis (inclusive frias e dcimo terceiro salrio) 2. Excluso: Despesas com ao judicial 3. Deduo: Contribuio previdenciria oficial 4. Deduo: Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7) 5. Imposto sobre a renda retido na fonte 6. Rendimentos isentos de penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em servio 7. INFORMAES COMPLEMENTARES MARTIMA SEGUROS S/A SAFRA VIDA E PREVIDNCIA S/A CNPJ 47.184.510/0001-20 CNPJ: 30.902.142/0001-05 634,81 0,00
VALORES EM REAIS

36.209,71 3.983,08 0,00 0,00 1.281,49

VALORES EM REAIS

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

VALORES EM REAIS

2.592,33 0,00 0,00

VALORES EM REAIS

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Valor referente assistncia medica Valor da diferena de despesa medica

8. RESPONSVEL PELAS INFORMAES Nome LIVIA VALRIA R SILVA Aprovado pela IN RFB no. 1.215 de 15 de dezembro de 2011.

Data 29.02.2012

Assinatura