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Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS)- Brasil

Informativo
04/05/2001

Sade Bucal
A crie dentria e a doena periodontal (doena de gengiva) so problemas de sade bucal comuns em todo o mundo. Elas ocorrem entre 50% e 99% das pessoas na maioria das comunidades. Para medir a incidncia dessas doenas no planeta foi criado um mtodo de avaliao que aceito por toda a comunidade internacional como indicador do perfil da sade bucal, denominado DMFT em ingls ou CPO-D em portugus. Essa sigla uma representao numrica que indica a prevalncia de crie dental no indivduo (ou em uma determinada populao estudada) e calculada a partir da quantidade de dentes cariados (C), de dentes perdidos (P) e de dentes obturados (O). Os pases que seguem o programa de sade bucal da Organizao Mundial de Sade (OMS) fazem periodicamente essas avaliaes (denominados levantamentos ou estudos epidemiolgicos) por meio das quais se pode aferir a mdia de crie por pessoa no pas e com isto avaliar a eficcia dos programas governamentais de preveno em sade bucal e planejar outras aes (http://www.whocollab.od.mah.se/expl/orhdmft.html). Em 1999, a apurao indicou que existem 2,2 dentes cariados por indivduo em todo o mundo (http://www.who.int/ncd/orh/index.htm). A OMS tem esses ndices de avaliao em vrios pases e podem ser obtidos pela Internet atravs do site (http://www.whocollab.od.mah.se/countriesalphab.html). Os nmeros tambm esto organizados por regio no endereo (http://www.whocollab.od.mah.se/amro.html). As medidas preventivas bsicas que, por sua simplicidade e comprovada eficcia, tm sido disseminadas pela OMS e outros diversos organismos internacionais alm das entidades representativas dos profissionais de odontologia e governos de todo o mundo so: o o o o o o auto-cuidados de higiene bucal (escovao adequada); aplicao tpica de flor feita por profissionais treinados como cirurgies-dentistas, tcnicos em higiene dental (THD) e auxiliares de consultrio dentrio (ACD); fluoretao de cremes dentais (dentifrcios); fluoretao da gua de consumo pblico, caixas dgua de escolas, creches e outros estabelecimentos; fluoretao do leite, do sal de cozinha entre outras experincias; dieta alimentar balanceada, reduzindo os alimentos compostos por aucares entre as refeies (conhecido, no meio odontolgico, como "convvio inteligente com o acar").

Com esses cuidados, o nvel dessas doenas tem reduzido drasticamente nos pases industrializados. J entre os pases pobres e em desenvolvimento ainda so muitas as comunidades que carecem de assistncia bsica odontolgica persistindo ndices de crie dental e doena periodontal ainda bastante elevados (http://www.who.int/ncd/orh/index.htm) . Como os problemas variam de regio para regio (na frica por exemplo, a falta de assistncia bsica evidente, e no sudeste Asitico o problema crescente o do cncer bucal), a OMS tem estimulado cada uma de suas regionais a desenvolver programas e estratgias prprios baseados no programa de avaliao peridica, que d ateno especial s necessidades das comunidades mais carentes. (http://www.who.int/ncd/orh/orh_act.htm) Entre as sugestes de preveno da sade bucal propostas pela OMS, algumas foram testadas e as experincias esto relatadas no site da organizao em Genebra. Um deles chamado de ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT (ART), uma tcnica simples que inclui preveno e tratamento realizados por qualquer pessoa previamente treinada. O leite fluoretado outra forma de preveno e reduo de crie dentria proposta pela OMS que desenvolveu essa experincia na China. Alm disso a Organizao ainda prope o uso de creme dental com flor baseado na experincia desenvolvida na Indonsia(http://www.whocollab.od.mah.se/expl/projects.html) e a fluoretao da gua de consumo pblico, proposta j bastante disseminada em todo o mundo que surgiu a partir do estudo da OMS realizado sobre esse tema descrito no endereo: (http://www.whocollab.od.mah.se/wpro/laos/data/laosfluoride.html)

Paralelamente ao trabalho de preveno, a OMS estabelece metas como forma de avaliao e de estabelecer parmetros para a melhoria da sade bucal das populaes. Essas metas esto baseadas na avaliao padro do DMFT (ou CPO-D). Para o ano de 2000, os pases devem atingir as seguintes marcas: Meta nmero 1: "50% das crianas de 5 anos de idade livres de crie." Meta nmero 2: "Valor do ndice CPO-D menor ou igual a 3,0 aos 12 anos de idade." Meta nmero 3: "Aos 18 anos de idade, 85% das pessoas devem apresentar todos os dentes permanentes irrompidos presentes (P = 0)." Meta nmero 4: "Na faixa etria de 35-44 anos, 75% das pessoas devem apresentar pelo menos 20 dentes em condies funcionais." Meta nmero 5: "Na faixa etria de 65-74 anos, 50% das pessoas devem apresentar pelo menos 20 dentes em condies funcionais." As metas da OMS para o ano 2010 j foram definidas. Destaca-se o CPO-D que, aos 12 anos de idade, no dever ser maior que 1,0. O BRASIL E A SADE BUCAL De acordo com dados do Ministrio da Sade (MS) disponveis no site da REA TCNICA DE SADE BUCAL (http://www.saude.gov.br/programas/bucal/principal.htm), em 1986, foi realizado o primeiro levantamento epidemiolgico de mbito nacional em sade bucal, sendo levantados dados referentes crie dental, doena periodontal e necessidade de prteses. Tal estudo mostrava que a criana brasileira aos 12 anos apresentava em mdia 6 a 7 dentes atacados pela doena crie (portanto, um ndice CPO-D entre 6 e 7). Decorridos 10 anos da pesquisa, em 1996, outro levantamento nacional foi realizado pelo MS nas capitais brasileiras, pesquisando somente a crie dental em escolares de 6 a 12 anos. Observou-se que aquele ndice CPO-D aos 12 anos obtido em 1986 teve uma reduo da ordem de 53,9% na populao estudada, atingindo praticamente os parmetros da OMS para o ano 2000 que de um ndice CPO-D menor ou igual a 3,0. Mas em algumas capitais ainda persistem ndices elevados de doenas bucais como, por exemplo, Porto Velho (CPO-D mdio 4,99), Rio Branco (4,37), Boa Vista (6,30), Belm (4,49), Palmas (4,62), So Luiz (3,51), Natal (3,78) e Joo Pessoa (3,94). Neste ano, o MS, com o apoio de entidades ligadas odontologia, estar realizando o SB2000 CONDIES DE SADE BUCAL DA POPULAO BRASILEIRA NO ANO 2000 um novo levantamento epidemiolgico de crie dental, doena periodontal, m ocluso, fluorose e uso e necessidade de prteses, onde sero examinadas 175.000 pessoas envolvendo do beb ao idoso, em 250 municpios de todo o pas. Este levantamento ir produzir informaes da situao real das condies de sade bucal do brasileiro e ir subsidiar o planejamento e avaliao das aes de sade bucal nos diferentes nveis de gesto do Sistema nico de Sade (SUS). O Professor Doutor Paulo Capel Narvai da Universidade de So Paulo (USP) e membro do Comit Tcnicocientfico de assessoramento rea Tcnica de Sade Bucal do Ministrio da Sade (cnarvai@usp.br) comenta cada uma das metas traadas pela OMS no artigo "O Brasil e as metas da OMS para 2000", disponibilizado na Internet no endereo: (http://www.jornaldosite.com.br/anteriores/capel5.htm).

A crie um problema dentrio que atinge a maioria da populao, desde os mais jovens como tambm a populao adulta. Por isso, de extrema importncia a higiene bucal diria. Uma dieta diversificada e uma boa digesto dependem tambm de uma dentio em bom estado, pois dentes bem cuidados contribuem para um sorriso e expresso facial de cada pessoa. O dente humano depois de um desgaste erupcionado no recupera o seu formato natural ao contrrio de alguns animais roedores, em que seus dentes esto em contnuo crescimento. Por isso, jamais ser demais enfatizar o papel da preveno dos dentes como uma maneira de permitir que os dentes durem para a vida inteira. A preveno deve comear desde o aparecimento do primeiro dente e se manter para a vida toda.

A preveno nada mais do que a higienizao correta dos dentes, uma dieta saudvel, pela fluorizao, destartarizao e pela visita peridica ao mdico dentista, sendo que a periodicidade ideal para uma visita de 6 meses. Quando os dentes no so cuidados da melhor maneira possvel, pode aparecer doenas nas gengivas como gengivite e periodontite, que apresentam os seguintes sintomas: gengiva vermelha e inchada, sangramento das gengivas durante a lavagem dos dentes, aumento da sensibilidade ao frio, ao calor e as alimentos doces e cidos, mau hlito, mobilidade dos dentes e surgimento de abscessos na gengiva. Por isso, extremamente importncia as visitas ao dentista, pois eles podem identificar e evitar o aparecimento dessas doenas, que podem levar perda total dos dentes, ou ento, de outras complicaes mais graves. Uma boa higiene oral comea pela escovao dos dentes que devem seguir alguns parmetros: no deixar para escovar os dentes somente aps cada refeio, sendo feita de manh ao levantar e noite ao deitar; a escova deve ser mdia ou macia e deve ser mudada no mximo ao fim de dois meses; durante a escovao faa movimentos circulares com a escova inclinada em relao gengiva e passe por todas as superfcies dos dentes; use o fio dental pelo menos uma vez ao dia; durante a noite, aps a ltima escovao dos dentes, use um antisptico sem lcool, o qual um anti-bacteriano que elimina as bactrias da boca.
RESUMO INTRODUO: Os ndices mais utilizados para medir a freqncia da crie dentria em populaes so o CPO-D, para dentes permanentes, e o ceo-d, para dentes temporrios. A Organizao Mundial da Sade vem estabelecendo, desde os anos 60, padres para os levantamentos de crie dentria, a fim de melhorar a validade e a confiabilidade dos dados. Tem havido questionamentos, porm, quanto validade e confiabilidade de dados obtidos com essas diferentes padronizaes da metodologia, quando so introduzidas mudanas nos critrios utilizados para definir o que crie dentria. OBJETIVO: Comparar os dados obtidos de uma mesma populao de referncia, empregando diferentes padronizaes dos ndices CPO-D e ceo-d, com a finalidade de verificar se essas diferenas nos critrios alteram significativamente as estimativas. METODOLOGIA: Foram utilizados dados secundrios, obtidos em levantamentos epidemiolgicos realizados no municpio de So Paulo, em 1996 e 1998. Analisaram-se as mdias e a distribuio dos valores dos ndices CPO-D e ceo-d, em escolares de 6 a 12 anos de idade, comparando-se estatisticamente mdias e propores. Admite-se que outros aspectos metodolgicos, como os planos amostrais e os treinamentos de calibrao, tambm poderiam alterar os resultados. RESULTADOS: No se observou diferena estatisticamente significativa entre as mdias. Houve diferenas significativas nas porcentagens de indivduos livres de crie na dentio permanente; o mesmo no aconteceu com os dentes decduos. CONCLUSO: Os diferentes critrios empregados para definir crie dentria no levaram obteno de mdias e porcentagens estatisticamente diferentes nos trs levantamentos. Palavras-chave: ndice CPO. ndice ceo. Crie dentria/diagnstico. Epidemiologia. Calibrao.

Introduo
Desenvolver aes de sade bucal dirigidas a grupos populacionais implica conhecimento da sua situao epidemiolgica. Isto pode ser conseguido por meio de levantamentos epidemiolgicos, para os quais se utilizam diversos instrumentos, de acordo com as caractersticas de cada doena ou agravo. ndices, coeficientes, taxas e razes so instrumentos amplamente utilizados na investigao epidemiolgica 1-4. Em relao crie dentria, embora tenham sido propostos vrios instrumentos para sua mensurao em populaes2, os ndices mais freqentemente utilizados so o CPO-D, descrito por Klein e Palmer (1937) para dentes permanentes, e o ceo-d, proposto por Gruebbel (1944) uma adaptao do CPO-D para os dentes temporrios 1, 2. De acordo com Oliveira3 et al. (1999), para a realizao de levantamentos epidemiolgicos necessrio que haja uniformidade metodolgica de procedimentos, entre os quais citam a escolha da amostra, os critrios de avaliao, a calibrao dos examinadores, os instrumentos utilizados e a apresentao de dados, de modo a viabilizar a sua reprodutibilidade, validade e confiabilidade nas mesmas condies 5, em qualquer situao ou lugar, por profissionais da rea de Sade Bucal ou Sade Coletiva. A Organizao Mundial da Sade (OMS) vem estabelecendo, desde os anos 60, padres para os levantamentos epidemiolgicos de crie dentria. Tal padronizao oferecida aos pases e pesquisadores com o objetivo de tornar possveis comparaes de resultados 6.

Em 1961, a OMS apresentou a primeira proposta de estruturao de levantamentos, por meio de um documento elaborado pelo Comit de Especialistas em Sade Bucal (WHO Expert Committee on Dental Health) 7, o qual formulou mtodos padronizados para a descrio de doenas bucais. Posteriormente, em 1971, a OMS publicou a primeira edio do "Oral health surveys: basic methods" e, em 1977, a segunda edio, com aperfeioamentos. A terceira edio do manual surgiu em 1987, com grandes modificaes em relao edio anterior. Dentre as principais alteraes, constatou-se uma nova metodologia para a obteno da amostra, mudanas em faixas etrias, nos cdigos e nos critrios de diagnstico3. Ainda nesta edio, preconizavam-se a calibrao por concordncia simples dos examinadores e a utilizao da sonda exploradora para o diagnstico da crie dentria. A quarta edio foi lanada em 1997, apresentando novamente importantes diferenas em relao terceira edio, entre as quais as relacionadas a: a) incluso da idade de 5 anos para o ndice de dentes decduos; b) planejamento por epidemiologista com a utilizao da estatstica kappa; c) utilizao da sonda ball point (ou sonda CPI como vem sendo denominada no Brasil) 8 para o diagnstico de crie. Constata-se que, ao longo dos anos, tem-se buscado aprimorar cada vez mais a metodologia dos levantamentos epidemiolgicos, objetivando uma melhor aproximao s reais condies de sade bucal da populao. Tais mudanas tm feito surgir questionamentos sobre os resultados obtidos, possibilidades de comparao no tempo, alm da confiana nos dados. Argumenta-se que metodologias distintas, basicamente critrios diagnsticos distintos, produziriam resultados diferentes. Haveria, ento, necessidade de conhecer e quantificar essa diferena, de modo a ajustar os resultados, tornando-os comparveis quando necessrio (comparar, p.ex., dados obtidos com um critrio nos anos 60 com dados obtidos com outro critrio nos anos 90). Porm, seriam diferenas desse tipo sempre significativas nas condies concretas de desenvolvimento de estudos epidemiolgicos populacionais? Neste artigo, so apresentados e discutidos os resultados dos ndices CPO-D e ceo-d de trs levantamentos epidemiolgicos, realizados no municpio de So Paulo, tendo em vista a disponibilidade dessas informaes, obtidas por diferentes fontes. Nessas trs investigaes relativas a momentos semelhantes ou prximos no tempo , foram adotados diferentes critrios de diagnstico de crie. Os dados foram obtidos mediante planos amostrais suficientes para gerar informaes representativas da populao de referncia.

Material e Mtodo
Foram utilizados dados secundrios provenientes de relatrios oficiais ou de bancos de dados disponibilizados ao pblico, relativos a escolares de 6 a 12 anos de idade, do municpio de So Paulo, SP, Brasil, gerados por trs investigaes epidemiolgicas: a) o "Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal: Crie Dental, 1996" [MS-96], realizado pelo Ministrio da Sade9; b) o "Levantamento Epidemiolgico da Crie Dentria, Oclusopatias e Fluorose Dentria, em crianas de 5 a 12 anos de idade, em escolas pblicas e privadas do municpio de So Paulo, em 1996" [SP-96], realizado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP), em parceria com a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo10; c) o "Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal: Estado de So Paulo, 1998" [SP-98], tambm realizado pela SES-SP em parceria com a FSP-USP11. Nas trs investigaes os escolares eram provenientes das redes pblica e privada de ensino. Os planos amostrais apresentaram desenhos muito diferentes, embora todos assegurem representatividade s suas respectivas amostras 9-11. Em todos os levantamentos a amostragem foi realizada por conglomerados e seguiu as orientaes da 3 edio do Manual da OMS. A forma de seleo, porm, foi diversa. No MS-96 foram sorteadas 4 escolas, a partir de uma listagem fornecida pelo Ministrio da Educao, sendo uma escola pblica de periferia e outra de bairro e duas escolas do centro uma pblica e outra privada. No SP-96 foram organizados 4 estratos (pr-escolas pblicas e privadas e escolas de 1 grau pblicas e privadas). Desses foram sorteados 30 estabelecimentos, extraindo-se, de cada um, uma classe escolar

correspondente a cada idade. Em cada classe os possveis elementos amostrais foram identificados e, desses, sorteava-se um determinado nmero de elementos amostrais previamente definido para aquela classe escolar. No SP-98 o sorteio da amostra envolveu trs estgios. Tendo em vista se tratar de uma ampla pesquisa multicntrica de abrangncia estadual, no primeiro estgio definiam-se os municpios que integrariam a amostra no mbito regional (unidades amostrais primrias); no segundo estgio definiam-se as escolas em cada municpio (unidades amostrais secundrias); e, no terceiro estgio, os elementos amostrais. Quanto ao tamanho, no MS-96 foram examinadas 160 crianas de cada idade. No SP-96 foram examinadas: aos 6 anos (n=266), aos 7 anos (n=245), aos 8 anos (n=264), aos 9 anos (n=263), aos 10 anos (n=246), aos 11 anos (n=222) e aos 12 anos (n=495). No SP-98 a amostra compreendeu, aos 6 anos (n=119), aos 7 anos (n=93), aos 8 anos (n=93), aos 9 anos (n=114), aos 10 anos (n=114), aos 11 anos (n=119) e aos 12 anos (n=125). Para as trs investigaes as amostras revelaram homogeneidade com relao ao sexo, de modo que esse aspecto no requereu ateno especial. Critrios, tcnicas de exame e calibrao Quanto padronizao dos critrios para definir crie dentria, h diferenas nas metodologias empregadas nas trs pesquisas. No MS-96 foi considerado cariado apenas o dente com "... cavidade evidente em nvel de dentina [grifos dos autores], crie secundria, ambas sem envolvimento pulpar."

No SP-96 e no SP-98, os critrios adotados foram, respectivamente, os da terceira e da quarta edies do Manual de Instrues para Levantamento Epidemiolgico Bsico de Sade Bucal, da Organizao Mundial de Sade. Na terceira edio, o critrio estabelecido para dente cariado foi "...quando uma leso em um sulco, fissura ou superfcie lisa (vestibular, lingual) apresentar tecido amolecido na base, descolorao de esmalte ou de parede ou possuir uma restaurao temporria. Nas superfcies proximais a ponta do explorador [grifos dos autores] precisa penetrar e se manter presa na leso. Sempre que houver dvida, o dente deve ser codificado como sadio." 10 Para os exames realizados de acordo com a quarta edio (SP-98) considerou-se cariado o dente com "...sulco, fissura ou superfcie lisa que apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descolorao do esmalte ou de parede ou h uma restaurao temporria. A sonda CPI deve ser empregada [grifos dos autores] para confirmar evidncias visuais de crie nas superfcies oclusal, vestibular e lingual. Na dvida, considerar o dente hgido." 12 H, portanto, ntidas diferenas nos critrios para definir crie entre os levantamentos MS-96, SP-96 e SP-98. No MS-96 crie cavidade evidente na dentina enquanto nas outras duas pesquisas est implcito nos critrios que qualquer cavidade (portanto em dentina ou no esmalte) deve ser registrada como crie. A principal diferena entre os critrios adotados nas pesquisas SP-96 e SP-98 est na tcnica de exame. Enquanto o explorador (cuja ponta precisava penetrar a leso) ainda era utilizado no SP-96, na pesquisa SP-98 foi preconizado o emprego da sonda CPI, com a ressalva de que seu uso deveria ser feito apenas "para confirmar evidncias visuais" e, ainda assim, somente "nas superfcies oclusal, vestibular e lingual". Com respeito aos treinamentos de calibrao dos cirurgies-dentistas examinadores, embora o emprego do examinador-padro tenha sido formalmente previsto no levantamento MS-96, as fontes consultadas 911 indicam que a tcnica do consenso foi utilizada nas 3 pesquisas. Cabe mencionar, todavia, que a tcnica do consenso uma das tcnicas preconizadas pela OMS2,13 e tradicionalmente empregada nos estudos brasileiros desde os levantamentos pioneiros dos anos 50. Obteno e anlise dos dados Com relao ao levantamento MS-96, foi feita consulta ao website do Datasus 9, empresa de processamento de dados do Ministrio da Sade, de onde foram obtidos os valores relativos amostra; aos nmeros de dentes cariados, perdidos e obturados, tanto permanentes quanto decduos; s mdias dos ndices CPO-D e ceo-d e freqncia de indivduos livres de crie dentria, para as diferentes idades.

Os dados referentes ao SP-9610 foram obtidos mediante consulta ao relatrio tcnico fornecido pela FSPUSP. As informaes relativas ao SP-98 foram obtidas do relatrio tcnico da pesquisa11, igualmente cedido pela FSP-USP. De posse dos dados, foram realizados os clculos necessrios obteno, em cada pesquisa, por idade, das mdias dos ndices CPO-D e ceo-d, das propores de indivduos livres de crie, dos valores dos desvios-padro e dos respectivos intervalos de confiana. A anlise estatstica consistiu na comparao das mdias e propores obtidas nos trs levantamentos.

Resultados e Discusso
Mdias e propores A Tabela 1 apresenta as mdias do ndice CPO-D, segundo idade, nos trs levantamentos. Os resultados indicam similaridade estatstica nessas mdias. Entretanto, mdias maiores foram registradas no levantamento MS-969 para todas as idades. As mdias obtidas nos estudos feitos pela SES-SP e FSPUSP10,11 (SP-96 e SP-98) apresentam valores mais prximos entre si, ainda que os levantamentos tenham sido realizados em anos diferentes.

Na Tabela 2, tem-se a distribuio da freqncia dos valores do ndice CPO-D diferentes de zero. Tal apresentao visa a melhor expressar semelhanas e diferenas que poderiam estar obscurecidas com a observao apenas da mdia, tendo em vista as caractersticas da distribuio dos valores desse ndice. As mdias maiores encontradas no levantamento MS-969 so coerentes com o observado na Tabela 2: maior porcentagem de indivduos com CPO-D0 em todas as idades comparadas. As comparaes das propores de indivduos de 6, 8 e 9 anos afetados por crie indicou diferenas estatisticamente significativas entre os dados do MS-969 e os demais. No foram observadas diferenas entre as estimativas do parmetro populacional de CPO-D0 nas pesquisas SP-9611 e SP-9811 , indicando que, neste aspecto, nas condies das pesquisas em anlise, a tcnica de exame (com e sem explorador) parece no ter influenciado de modo relevante os valores obtidos. Alis, a semelhana estatstica dos estimadores sugere que tambm as reconhecidas diferenas nos planos amostrais e nos treinamentos de calibrao no foram suficientes para produzir valores estatisticamente diferentes. Na Tabela 3 apresentam-se os valores mdios do ndice ceo-d para as idades de 6 a 9 anos. Nesta anlise do ceo-d foram excludas as idades de 10, 11 e 12 anos, uma vez que fatores como esfoliao, erupo e perdas dentrias, por outras razes que no a crie, podem comprometer os valores do ndice nessas idades.

Tambm para o ceo-d, as maiores mdias foram encontradas no levantamento MS-969 . No entanto, a anlise de varincia no indicou diferenas estatisticamente significativas entre essas mdias em nenhuma idade. A distribuio percentual dos valores do ndice ceo-d diferentes de zero apresentada na Tabela 4. Notase que, tambm para os dentes decduos, o levantamento MS-969 apresentou maior porcentagem de crianas com ceo-d0. No entanto, apenas na idade de 6 anos houve diferena estatisticamente significativa.

Tendo em vista os critrios de diagnstico de crie dentria adotados no MS-969 , no qual o dente s era considerado cariado quando a leso atingia a dentina, esperava-se uma maior freqncia de indivduos livres de crie em relao ao SP-96. Isto no foi observado. Como ambas as investigaes se referem mesma populao e foram realizadas no mesmo ano, tal achado contraditrio. Alguns fatores poderiam estar envolvidos, destacando-se a calibrao dos examinadores 14, 15. Esta sempre uma dificuldade importante nos estudos sobre epidemiologia da crie. Mas, nas duas pesquisas mencionadas, adotou-se a tcnica do consenso, tendo-se observado, segundo os relatrios tcnicos, concordncias interexaminadores em conformidade com o recomendado pela OMS 13 (superior a 85%). Assim, mesmo admitindo-se certas deficincias de calibrao, como explicar que, empregando um critrio "menos rgido" (crie = cavidade em dentina) os examinadores do MS-969 tenham encontrado, em amostras

representativas da mesma populao, porcentagens menores de dentes cariados do que as porcentagens encontradas pelos examinadores do SP-9610 , os quais adotaram critrio "mais rgido" (crie = qualquer cavidade)? Uma das muitas hipteses que poderiam ser aventadas admitir que os examinadores do MS-969 podem ter utilizado suas experincias prvias com epidemiologia da crie e, simplesmente, terem lanado mo de conhecimentos e critrios por eles utilizados em outras pesquisas. Ou seja, no teriam adotado os critrios estabelecidos no protocolo MS-969 .

Consideraes finais
indispensvel questionar a validade e confiabilidade de dados obtidos com o emprego de diferentes metodologias. Alis, imprescindvel questionar sempre a validade e confiabilidade de qualquer dado. No tem sido outra a reao dos analistas mais exigentes frente aos dados sobre crie dentria, obtidos com os ndices CPO-D e ceo-d, no Brasil e em outros pases, indicando declnio na prevalncia. Neste artigo, reconhecida a importncia desse questionamento, sendo analisada a relevncia de alguns aspectos metodolgicos para resultados obtidos nas condies concretas de estudos de base populacional utilizando, simultaneamente, muitos examinadores. Conclui-se que, embora importantes, algumas dessas diferenas metodolgicas no foram suficientes para produzir diferenas estatisticamente significativas entre os parmetros populacionais estimados em cada uma das trs pesquisas as quais utilizaram amostras representativas das respectivas populaes de referncia e envolveram dezenas de examinadores e milhares de elementos amostrais. Embora empregando diferentes mtodos e diferentes critrios diagnsticos, nos trs levantamentos foram obtidas mdias estatisticamente semelhantes. Isto contraria a hiptese que atribui importncia aos critrios de diagnstico no declnio da crie. Mas no possvel, contudo, generalizar essa concluso, pois aspectos metodolgicos, como os planos amostrais e os treinamentos de calibrao, tambm poderiam alterar os resultados que serviram de base presente anlise. Cabe reafirmar, portanto, que diferenas nos instrumentos podem produzir diferenas significativas nas estimativas de crie e, por essa razo, preciso reconhecer seu significado e as limitaes deste estudo. Mas, com base no que se apresenta e discute, cabe tambm recomendar cautela quanto ao significado que "diferentes critrios de diagnstico" efetivamente tm sobre a estimativa de crie dentria em populaes sobretudo em estudos multicntricos envolvendo dezenas de examinadores. possvel que, sob determinadas condies, tais diferenas de critrios, embora importantes, sejam irrelevantes para alterar significativamente os valores mdios de instrumentos como o ceo-d e o CPO-D.