REBEn

As Micobactrias de Crescimento Rpido e a infeco hospitalar: um problema de sade pblica problema

The Mycobacterias of Rapid Growth and the hospital infection: a public health problem

Revista Brasileira de Enfermagem

REVISO

Las Micobacterias de Crescimiento Rapido y la infeccin hospitalaria: un problema de salud publica

Teresinha Fontana Rosane Teresinha Fontana
Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses. Curso de Enfermagem, Grupo de Estudo e Pesquisa em Enfermagem, Sade e Educao. Santo ngelo, RS
Submisso: 22/10/2007 Aprovao: 29/04/2008

RESUMO Trata-se de uma reviso da literatura que tem por objetivo refletir acerca das infeces causadas por micobactrias de crescimento rpido, um problema de sade pblica e que emerge no contexto dos hospitais brasileiros. Essas micobactrias so ambientais, mas patgenos, sendo possvel infectar artigos mdicos e causar infeces de ferida cirrgica e doenas de pele. Variveis importantes e de difcil avaliao econmica e financeira, como danos fsicos e psicolgicos decorrentes deste tipo de intercorrncia, desafiam estudiosos e conferem relevncia temtica. Descritores: Infeces bacterianas e micoses; Infeco hospitalar; Sade Pblica. ABSTRACT This study is a literature review with the bjective to reflect concerning the infections caused for Mycobacteria of Rapid Growth, a problem of public health that emerges in the context of the Brazilian hospitals. These mycobacteria are ambient, but patogenic, being possible to infect medical suplplies and cause infections in surgical wound and skin illnesses. Importants variables of difficult economic and financial evaluation, as decurrent physical and psychological damages of this type of infection, defy the researchers and confer relevance to the thematic one. Descriptores: Bacterial infections and mycoses; Cross infection; Public Health. RESUMEN Este estudio es una revisin de la literatura que tiene cmo objetivo reflexionar sobre las infecciones causadas para las Micobacteria de Crecimiento Rpido, un problema de la salud pblica que emerge en el contexto de los hospitales brasileos. Estos mycobacteria son ambiente, pero patgenos, siendo posibles a los artculos mdicos infectar y a las infecciones de la causa de las enfermedades quirrgicas de la herida y de la piel. Importantes variables de la evaluacin econmica y financiera difcil, como daos fsicos y psicologicos decurrentes de este tipo de infeccin, es un desafo para los investigadores y confiere importancia la temtica. Descriptores: Infecciones bacterianas y micosis; Infeccin hospitalaria; Salud Pblica.

Correspondncia: Correspondncia: Rosane Teresinha Fontana. Rua Universidade das Misses, 464. CEP 98802-470. Santo ngelo, RS. maio-jun; 61(3 371-6. Rev Bras Enferm, Braslia 2008 maio-jun ; 61( 3 ): 371-6 .

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INTRODUO Com a evoluo da tecnologia, antimicrobianos foram sendo aperfeioados, tcnicas modernas de assistncia foram sendo desenvolvidas e o tratamento das doenas assumiu alta complexidade. Por outro lado, a invaso das bactrias multirresistentes, a insero de novas formas vivas de microrganismos e a luta contra a resistncia bacteriana surgiram nesse contexto, fragilizando o ambiente do cuidado humano e desafiando as aes do cotidiano dos trabalhadores em sade, no que se refere preveno das infeces hospitalares. Objetiva-se, com este estudo, apresentar uma breve reviso da literatura acerca da infeco hospitalar causada por micobactrias de crescimento rpido, de modo a propor uma reflexo sobre as implicaes advindas destas intercorrncias. Acredita-se que esta reviso tem sua relevncia cientfica, quando pretende alertar profissionais sobre um problema de sade pblica, a micobacteriose de origem intra-hospitalar, capaz de provocar danos fsicos e emocionais ao usurio, considerando-se suas caractersticas clnicas. A Infeco Hospitalar predispe ao aumento da morbidade e mortalidade dos indivduos, assim como determina o aumento dos custos diretos e indiretos, tais como aqueles efetuados pelo hospital em decorrncia dessa condio e aqueles advindos da descontinuidade do trabalho e da produo do paciente, respectivamente. Vale ressaltar que danos relacionados aos aspectos psicolgicos e fsicos decorrentes de situaes como dor, sofrimento, isolamento, so variveis importantes e de difcil avaliao econmica e financeira. CONSIDERAES ACERCA DA INFECO POR MICOBACTRIAS DE CRESCIMENTO RPIDO (MCR) Um efetivo controle de infeco perpassa por um eficaz processamento de artigos hospitalares. Sabe-se que h muitas controvrsias acerca da reutilizao e reprocessamento dos artigos de uso nico, o que envolve reflexes tais como o alto custo, as questes ambientais relativas ao descarte de resduos de servios de sade, entre outros. Alm disso, o que se observa, em alguns destes materiais, a dificuldade de limpeza, etapa fundamental do processamento. Considerando-se que a limpeza prvia de um material, tem a capacidade de estabelecer uma significativa reduo das bactrias, necessrio refletir acerca de alternativas para melhorar esta prtica. Em um estudo realizado no hospital universitrio da USP foram avaliadas as dificuldades na limpeza dos artigos de uso nico. Entre outros dados, foi verificado que mais da metade dos artigos pesquisados no so desmontveis e no so transparentes, o que pode comprometer o processo de limpeza. Em 38,5% destes, houve dificuldades na limpeza manual. Os autores sugerem avaliao criteriosa para a tomada de deciso quanto ao reuso, alm de outros meios para a lavagem destes materiais, tais como o uso de lavadoras ultra-snicas. Estes artigos so, em sua maioria, materiais utilizados em videocirurgias(1). Avaliar criteriosamente a legislao para a tomada de decises e para mudanas de atitude parece ser, tambm, uma conduta apropriada neste contexto. Sendo assim, em 2006, a Anvisa estabelece a regulamentao do reprocessamento de artigos a partir

da publicao da Resoluo RE n 2606, de 11 de agosto de 2006, que dispe sobre as diretrizes para elaborao, validao e implantao de protocolos de reprocessamento de produtos mdicos; da Resoluo RE n 2605, de 11 de agosto de 2006, que estabelece a lista de produtos mdicos enquadrados como de uso nico proibidos de ser reprocessados e da RDC 156 de 11 de agosto de 2006 que dispe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos mdicos. Estas so algumas das resolues estabelecidas pela ANVISA para o manejo destas situaes com a finalidade de reduzir riscos de Infeco Hospitalar(2). Segundo a Portaria nmero 2616, de 12 de maio de 1998, do Ministrio da Sade, Infeco Hospitalar toda a infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifeste durante a mesma ou aps a alta, tendo como critrio estar relacionada com esta internao ou com procedimentos hospitalares(3). Em investigaes realizadas pela ANVISA, integrantes das vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental e das Comisses de controle de Infeco hospitalar denunciam a ocorrncia de infeco hospitalar por Mycobacterium abscessus/chelonae/ fortuitum, decorrentes de procedimentos invasivos, em maioria do tipo scopias, cujos instrumentais e ou artigos mdicos sofreram desinfeco de alto nvel em soluo de glutaraldedo. H relatos de casos nos estados de Mato grosso, Rio de Janeiro, Gois e, ainda sob investigao, no Rio Grande do Sul. Sendo assim, para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, embora no seja uma infeco de alta mortalidade, estas infeces tem significativo impacto sobre a sade pblica, exigindo uma articulao efetiva para a preveno das mesmas pelas secretarias de sade, administraes hospitalares, laboratrios, pacientes, profissionais de sade e outros envolvidos com a rea (4). O gnero Mycobacterium assim caracterizado: so bacilos aerbicos, imveis, no esporulados e no encapsulados. Estas bactrias possuem elevado teor de lipdios sobretudo na parede celular, o que altera a permeabilidade destes microrganismos gua, a solues corantes utilizados em laboratrio e a agentes desinfetantes(5).H muito tempo estes microrganismos, designados como micobactrias ambientais, so tambm conhecidas como micobactrias atpicas ou micobactrias no tuberculosas(MNT); so distintas dos agentes etiolgicos responsveis pela tuberculose e pela lepra(6). Runyon e Timpe, classificaram as micobactrias atpicas em 4 grupos: As fotocromognicas so capazes de produzirem pigmento amarelo ou laranja, em culturas expostas luz e so micobactrias de crescimento lento, tais como o Mycobacterium kansaii, causador, por exemplo, de leses pulmonares discretas no homem; as escotocromognicas, semelhantes s anteriores so capazes de produzir pigmento amarelo ou laranja mesmo na obscuridade e so produtoras de adenite cervical nas crianas, por exemplo; a Mycobacterium marianum est compreendida neste grupo; as acromognicas so de crescimento lento, tais como a Mycobacterium avium e so agentes freqentes de doena pulmonar cavitria; as acromognicas ou fotocromognicas so de crescimento rpido e so geralmente saprfitas, porm podem produzir leses na pele e em linfonodos, tais como o Mycobacterium fortuitum (7). Vale salientar que as micobactrias de crescimento rpido anteriormente classificadas como complexo Mycobacterium fourtuitum foram recentemente designadas M.fortuitum,

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M.peregrinum, M.chenonae e M.abcessus. A identificao dessas micobactrias importante para estabelecer a teraputica adequada, visto que possuem diferentes padres de resistncia s drogas. A literatura refere que essas micobactrias so ambientais, mas patgenas. Comumente, encontram-se no solo, lagos e gua tratada, sendo possvel infectar artigos mdicos e causar doenas pulmonares, infeces de ferida cirrgica, doenas de pele e de tecidos. No Brasil, h relato de casos de infeco aps cirurgias e referncias sobre o risco crescente de infeces por essas espcies de micobactrias, em pacientes submetidos a procedimentos mdicos invasivos(8). Runyon foi o primeiro a designar as bactrias no tuberculosas de micobactrias atpicas, que se acompanhou de vrios outras siglas, tais como a sigla inglesa MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) -, hoje adotada em toda a literatura de lngua inglesa , micobactrias ambientais, oportunistas, ou, ainda, no tuberculosas, sendo esta ltima denominao a mais utilizada e aceita, especialmente pelos clnicos, embora ainda seja controversa a melhor definio. As micobactrias possuem algumas caractersticas essenciais: lcool-cido resistncia, a sequncia G-C (guanina-citosina) do seu ADN, presente em 61 a 71% das cepas, e, a sntese de cidos miclicos de peso molecular de 60 a 90 C, liberando steres de pirlise de 22 a 26 C. So bacilos ligeiramente curvos, de 1 a 10 mm de comprimento e 0,2 a 0,6mm de largura, imveis e incapazes de formar esporos, condeos e cpsulas(9). Em um estudo realizado por Ueki et al, em 2005, que teve como objetivos, entre outros, avaliar a diversidade das espcies de

MNT identificadas no estado de So Paulo, no perodo de 1991 a 1997(antes da expanso da terapia anti-retroviral) , foram analisadas 1.892 cepas isoladas de stios estreis e no-estreis de 1.248 pacientes atendidos neste estado. Desta populao, 1.199 (96,1%) tiveram suas cepas identificadas e 3,9% apresentaram resultados no-conclusivos. O estudo identificou espcies de complexo M. avium (MAC), M. kansasii, M. chelonae, M. fortuitum, M. szulgai, M. xenopi , M. marinum , M. gordonae , M. terrae e M. nonchromogenicum. Quarenta e sete (7,8%) casos pulmonares tiveram diagnstico confirmado pelo isolamento da mesma espcie em trs ou mais amostras e 67 (34%) pacientes tiveram o diagnstico bacteriolgico confirmado por isolamento em stios estreis. Concluram os autores que, na dcada de 1990, aumentaram as taxas de isolamento das MNT quando em comparao com o passado. Das dez espcies identificadas, sete foram mais freqentes entre os pacientes HIV-positivos(11). Estas micobactrias esto distribudas na natureza e possvel serem isoladas na gua dos rios,na terra, na poeira da casa, em mquinas de gelo,na vegetao. No ser humano possvel ser isolado na saliva e pele, por exemplo. Os componentes do grupo das micobactrias de crescimento rpido so muito resistentes a muitos antibiticos. Algumas so resistentes desinfetantes e microbicidas clorados, mercuriais e a glutaraldedo(12). Num estudo em 302 amostras de guas naturais de origem diversa, de vrias regies do estado de So Paulo, demonstrando a ocorrncia de micobactrias, a maior freqncia de positividade deu-se nas guas dos aqurios (88,6%), seguidas pelas amostras

Grupos Grupo I

Espcies de crescimento Fotocromognicas

Apresentao clnica comum Pulmonar e ganglionar Leses cutneas pulmonar pulmonar Pulmonar e ganglionar pulmonar pulmonar *No patognica *No patognica Pulmonar, ganglionar ou disseminada pulmonar Cutnea e de tecidos moles * No patognica lceras cutneas lceras cutneas Pulmonar, tecidos moles, ssea * No patognica *Nopatognica

Tempo Lento Rpido Lento Lento Lento Lento Lento

M. kansasii M.marinum M.simiae M. asiaticum

Grupo II

Grupo III

M. malmoense M. hemophilum M. terrae M. ulcerans 1. noncromogenicum

Grupo IV

Escotocromognicas M. scrofulaceum M. xenopi M. szulgai M. gordonae M. flavencens No cromognicas Complexo M. avium (inclui M.intracellulare)

Lento Lento Lento Lento Lento Lento Rpido Rpido Rpido

M. fortuitum (inclui M.chelonae), M.abscessus M. thermoresistible M. neoaurum

De Crescimento Rpido-Complexo

* Usualmente saprfitas, porm h registros de doenas provocadas por elas. Fonte: adaptado de Runyon ( ATS Statement, 1997) In: Ministrio da Sade,2007 (10)

Quadro 1. Micobactrias no-tuberculosas ou atpicas (MBTN) patognicas para o homem, de acordo com a classificao de Runyon.
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de guas de poos rasos (33,3%), de lagos e rios (29,4%), de piscinas (28,2%) de tanque de piscicultura (16,6%), de minas (12,5% e de guas de torneira (4,2%). No foram encontradas micobactrias em guas de poos artesianos. Verificou-se que a maioria das guas examinadas estavam contaminadas por micobactrias potencialmente patognicas ou saprofticas. Das cepas isoladas, 63,3% eram micobactrias de crescimento rpido e as demais de crescimento lento(13). Outro estudo demonstrou crescimento de micobactrias atpicas em guas. Estas, foram isoladas em 27% das 128 amostras de gua coletadas a partir de torneiras (26,9%), bebedouros (17,6%), piscinas (16,6%), reservatrios (28,5%), mananciais (21,4%), guas de contato animal (58,5%), lagoas salgadas (27,2%) e mar (17,6%). Nascimento(1991).Em estudo realizado em Crdoba, com o objetivo de demonstrar a existncia de micobactrias em solos da cidade de La Pampa, das 120 amostras, 20 apresentaram crescimento de bacilo lcool-resistente, em especial nas regies de parques e em solos habitados por animais. A cidade foi dividida em nove regies e as amostras foram selecionadas em lugares de fcil acesso e solos orgnicos, numa rea quadrada de 10 cm de lado por 1 de profundidade(14). As micobactrias podem contaminar produtos e dispositivos mdicos. A M.abcessus, por exemplo, causa uma variedade das infeces srias que requerem a ateno mdica. As infeces devido a esta bactria atingem, geralmente, a pele e os tecidos subcutneos. A infeco com M. abscessus causada geralmente por injees das substncias contaminadas com a bactria ou atravs de procedimentos invasivos com equipamento ou material contaminado. A infeco ocorre tambm aps ferimento acidental onde a ferida contaminada pelo solo. No pode ser transmitido da pessoa pessoa(15). As espcies mais comumente associadas a doenas de pele e tecido subcutneo, por exemplo, so: M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus, embora as trs ltimas sejam responsveis por formao de abcessos nos locais de puno, ferimentos ou fraturas expostas. Geralmente as leses ocorrem aps traumatismos, fraturas ou injees, mas podem ocorrer aps cirurgias ou procedimentos hospitalares(16). As infeces de pele e subcutneo causadas por micobactria de Crescimento Rpido (MCR) se apresentam, em geral como abscessos piognicos, com reao inflamatria aguda e supurao. Podem evoluir lentamente, com inflamao crnica, formao de ndulos, ulcerao e fistulizao. Freqentemente a evoluo crnica e progressiva e a falta de resposta a antibiticos indicados a patgenos habituais de pele, indica a suspeita da infeco(4). A literatura descreve ocorrncia de infeco por Mycobacterium chelonae e abcessus aps injeo de penicilina G. De janeiro de 1997 a julho de 1998 um hospital chins recebeu 86 pacientes com infeco, no msculo glteo, por injeo deste medicamento. Os sujeitos da pesquisa eram de ambos os sexos, na faixa etria de um a oitenta anos, sendo que a maior freqncia da infeco concentrou-se nos indivduos maiores de 55 anos. Testou-se, entre outros fatores de risco,o procedimento de limpeza e desinfeco dos frascos do preparo da penicilina . Sendo assim, a bactria presente nas tampas dos frascos era injetada na soluo, e, como os microrganismos eram resistentes penicilina, estes cresciam lentamente no local onde era injetado o medicamento e causava a infeco. Foi concludo que a fonte de

infeco era a tampa dos frascos, pela inadequada forma de processar o preparo da penicilina(17). Estas bactrias de crescimento rpido tambm tm sido encontradas na gua utilizada em hemodilise. As bactrias comumente encontradas na gua so bactrias gram-negativas, tais como pseudomonas, serratia, acinetobacter, flavobacterium, xantomonas, alcalgenes e micobactrias no tuberculosas tais como Mycobacterium abcessus, fortuitum, scofulacen e gordonae. A gua tratada, advinda dos mtodos de tratamento comunidade no suficiente para a reduo das endodotoxinas, sendo assim, estratgico para o controle da gua, a desinfeco sistemtica dos componentes de dilise, como um todo(18). A literatura refere muitos estudos de infeces a partir de procedimentos mdicos invasivos. Na Repblica Dominicana, em 2004, ocorreu um surto por micobactria de crescimento rpido, do tipo Mycobacterium abcessus, em cirurgia plstica, nas quais os sintomas iniciaram-se aproximadamente em cinco semanas aps os procedimentos(19). Na rea de oftalmologia, um estudo realizado em 2005, descreve a ocorrncia de ceratite por Mycobacterium abcessus aps trauma com corpo estranho metlico. O mais interessante, neste caso, foi a positividade da cultura da crnea transplantada aps 6 meses de intenso tratamento especfico para a micobactria(20). Devido extensa vascularizao da rea, infeces aps cirurgias periorbitrias so raras, porm casos de micobacteriose atpica foram descritos aps blefaroplastias, com quadro clnico de leses nodulares, eritematosas ou no, em plpebra, geralmente unilateral evoluindo com edema palpebral e drenagem serosa em alguns casos(21). H, tambm, na literatura, referncias de micobacteriose aps mesoterapia. Autores relatam o caso de uma paciente, de 41 anos de idade, da Bahia, Brasil, com micobacteriose cutnea atpica por Mycobacterium fortuitum aps mesoterapia para lipodistrofia regional (celulite), onde o microrganismo causou vrios abscessos de tecido mole nos membros inferiores. Durante as trs semanas seguintes ao procedimento, a paciente desenvolveu ndulos subcutneos violceos, quentes, indurados, no dolorosos, flutuantes e de crescimento lento, envolvendo os locais de injeo(22). H relato de surto por micobactria no tuberculosa, na Venezuela, aps mesoterapia. Um estudo descreveu a epidemiologia, as caractersticas clnicas, o tratamento e a evoluo dos pacientes com infeco causada por este tipo de microrganismo. Foram avaliados 49 casos de infeco deste tipo, entre maro de 2002 a dezembro de 2003, e investigados espcimes orgnicas de 15 produtos utilizados na mesoterapia, buscando a presena destas micobactrias. Os resultados demonstraram que Mycobacterium abcessus e Mycobacterium fortuitum foram as espcies mais comuns, mas foram isoladas outras, tais como M.chelonae, M.simiae entre outras. O estudo observou, ainda, contaminao de Mycobacterium abcessus e Mycobacterium fortuitum nos produtos utilizados no procedimento(23). Em Toronto, Canad, foi feito um estudo com pacientes que realizaram acupuntura. Entre abril e dezembro, 32 pacientes desenvolveram infeco por micobactrias. De 23 pacientes investigados, em 26,1% foi confirmado o tipo M. abcessus(24). Com o objetivo de descrever caractersticas clnicas e microbiolgicas das infeces osteoarticulares, num grande hospital, foi realizado uma pesquisa, na Espanha, no perodo de

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1982 a 2003. Durante o perodo do estudo, foram identificadas 341 pacientes com histria de infeco por micobactrias. As enfermidades osteoarticulares devido micobactrias no tuberculosas, no so comuns , porm, foram encontradas 4 casos, neste estudo. Das micobactrias de crescimento rpido as mais incidentes foram Mycobacteryum chelonae e Mycobacterium abcessus. Um dos casos era de um jovem de 27 anos, vtima de traumatismo mltiplo com crescimento de M.Abcessus; nos outros casos houve crescimento de M.fortuitum. Sabe-se da descrio, na literatura, de infeces osteoarticulares por patgenos do tipo Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abcessos e Mycobacterium chelonae e deve ser alvo de ateno quando esto presentes corpos estranhos e tecido desvitalizado(25). CONSIDERAES FINAIS Mediante todas estas consideraes, torna-se importante o REFERNCIAS
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questionamento sobre a magnitude destas infeces. Acredita-se ser um problema de sade pblica considerando-se que, pelas descries apresentadas, um problema que envolve uma amostra da populao exposta ao risco e certa potencialidade endmica, j que, com um perodo longo de apresentao da sintomatologia e dependendo da complexidade do servio, muitas pessoas so expostas at que se configure o surto. um problema de sade pblica porque h morbidade, sofrimento, dor, desconforto, conseqncias sociais e econmicas; alto custo do tratamento, com necessidade de disponibilidade de recursos teraputicos do estado para seu tratamento, j que, conforme norma tcnica da ANVISA(10), parte dos medicamentos so advindos do Ministrio da Sade. Isto posto salutar a reflexo acerca desta temtica a fim de que se empenhem esforos para investimentos em recursos humanos e materiais, possibilitando a preveno de agravos e promoo da sade, com efetivas medidas de reduo e controle das infeces hospitalares.

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