FERNANDO LAZZARIN BAVARESCO

EVOLUO DE UM PACIENTE SUBMETIDO MENISCECTOMIA PARCIAL: ESTUDO DE CASO

Cascavel 2003

FERNANDO LAZZARIN BAVARESCO

EVOLUO DE UM PACIENTE SUBMETIDO MENISCECTOMIA PARCIAL: ESTUDO DE CASO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Estadual do Oeste do Paran - Campus Cascavel, como pr-requisito para a obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientador: Gustavo Kiyosen Nakayama

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAO

FERNANDO LAZZARIN BAVARESCO

EVOLUO DE UM PACIENTE SUBMETIDO MENISCECTOMIA PARCIAL: ESTUDO DE CASO

Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

__________________________________________ Gustavo Kiyosen Nakayama UNIOESTE (orientador)

__________________________________________ Eduardo Alexandre Loth UNIOESTE

__________________________________________ Rodrigo Daniel Genske UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003.

DEDICATRIA
Dedico este trabalho a todos que me apoiaram neste ano, em especial, colegas, professores e minha famlia.

AGRADECIMENTOS
Dirigido queles que contriburam de maneira relevante elaborao do trabalho: aos profissionais da Clnica So Paulo de Fisioterapia que permitiram a coleta de dados no local do tratamento, ao orientador deste trabalho e professores do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran que sempre se mostraram dispostos a cooperar com o trabalho, quanto ao fornecimento de materiais e ao esclarecimento de possveis dvidas sobre a elaborao do trabalho.

RESUMO
Atravs de uma reviso de literatura sobre leso meniscal, anatomia e biomecnica do joelho, realizou-se um estudo de caso para exemplificarmos as condies clnicas de um paciente com leso meniscal durante os perodos pr e ps-cirrgico. Um indivduo de 49 anos de idade do sexo masculino com leso de menisco medial submetido a meniscectomia parcial por videoartroscopia e tratamento fisioteraputico ps-operatrio foi acompanhado num perodo de trs meses desde o dia em que antecedeu sua cirurgia. Para a obteno dos dados foram realizadas oito avaliaes. Uma avaliao foi feita no perodo pr-operatrio e outras sete avaliaes foram realizadas no perodo ps-operatrio, sendo estas feitas no primeiro dia de ps-operatrio, uma semana de ps-operatrio, duas semanas de ps-operatrio, trs semanas de ps-operatrio, um ms de ps-operatrio, dois meses de ps-operatrio e a ltima com trs meses de ps-operatrio. Observou-se que a conduta adotada com o paciente apresentou resultados satisfatrios quanto a diminuio da dor, manuteno da fora, da amplitude de movimento e retorno da funcionalidade em um curto perodo de tempo. Contudo as conseqncias deste tipo de leso so mais pronunciadas num perodo mais tardio. Palavras-chaves: joelho, meniscectomia, evoluo, reabilitao.

SUMRIO LISTA DE FIGURAS...................................................................................... 07 LISTA DE GRFICOS................................................................................... 08 LISTA DE TABELAS..................................................................................... 09 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................................................... 10 1 1.1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 5 6 7 8 9 INTRODUO............................................................................................... 11 Objetivo........................................................................................................... 11 ANATOMIA E BIOMECNICA DO JOELHO............................................ 12 LESO MENISCAL....................................................................................... 18 Sintomas........................................................................................................... 18 Diagnstico...................................................................................................... 19 Osteoartrite secundria a leso meniscal......................................................... 21 Tratamento conservador.................................................................................. 22 Tratamento cirrgico........................................................................................ 23 REABILITAO PS MENISCECTOMIA PARCIAL............................... 26 PROGNSTICO............................................................................................. 27 METODOLOGIA............................................................................................ 29 RESULTADOS............................................................................................... 33 DISCUSSO................................................................................................... 36 CONCLUSES............................................................................................... 39 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................ 40 ANEXO .......................................................................................................... 45

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8
Msculos anteriores do joelho............................................................... 13 Msculos posteriores do joelho............................................................. 14 Ossos menisco e ligamentos do joelho.................................................. 15 Imagem artroscpica de um menisco ntegro........................................ 25 Imagem artroscpica de uma leso meniscal......................................... 25 Cama elstica......................................................................................... 32 Balancinho............................................................................................. 32 Disco de madeira.................................................................................... 32

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Nvel de atividades aps a meniscectomia parcial................................. 27

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Cronograma das avaliaes................................................................ 29 Tabela 2 Resultados encontrados nas avaliaes quanto dor, ADM, fora e
marcha................................................................................................ 35

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM - amplitude de movimento cap. - captulo cm - centmetros F/E - flexo e extenso Fig. - figura mm - milmetros MMII - membros inferiores n. - nmero p. - pgina(s) P.O. - ps-operatrio v. volume

1 INTRODUO O joelho uma articulao, que apesar de suas fortes estruturas estabilizadoras (ligamentos, meniscos e msculos), est susceptvel a leses desencadeadas por diversos fatores durante as atividades de vida diria e na prtica esportiva. O menisco uma estrutura essencial para o dinamismo do joelho e a sua leso acarreta em um funcionamento anormal da articulao predispondo o indivduo a desenvolver o quadro de osteoartrite. A leso meniscal costuma apresentar sintomas com perodos de remisso, fazendo com que o indivduo com a leso, por muitas vezes, s procure tratamento numa fase em que os sintomas comeam a ficar mais intensos e mais freqentes. Nestes casos, o tratamento conservador pode ser indicado, mas os resultados dificilmente sero satisfatrios, indicandose ento a cirurgia para remoo da parte lesada do menisco. O prognstico para a leso meniscal bom, se considerarmos o fato do paciente iniciar o tratamento antes que ocorra o desgaste articular. Fatores como idade, sexo e intensidade das atividades realizadas no dia-a-dia, tambm so considerados fatores que influenciam no prognstico. A reabilitao vai depender do tipo de cirurgia realizada e das condies do paciente no ps-cirrgico. Se realizada a artroscopia, a reabilitao um processo rpido, j que esta cirurgia causa pequena morbidade ao paciente. As fases da reabilitao devem ser respeitadas conforme a evoluo diria do paciente. Este trabalho exemplifica o quadro clnico de um paciente com leso de menisco medial, antes do tratamento, mostra de maneira clara as fases do mesmo e a recuperao do paciente em cada fase do tratamento at a volta s atividades de vida normais.

1.1 Objetivo Este estudo teve como objetivo descrever a evoluo de um paciente com leso de menisco medial submetido a meniscectomia parcial por videoartroscopia e tratamento fisioteraputico ps-operatrio, elucidar as causas da patologia e comparar os resultados obtidos com diversos estudos existentes sobre o assunto.

2 ANATOMIA E BIOMECNICA DO JOELHO A estrutura do joelho complexa, pois consiste em trs articulaes, uma intermediria entre a patela e o fmur, outra lateral e a terceira medial entre os cndilos femorais e tibiais. A articulao do joelho sinovial e considerada do tipo gnglimo, pois permite alguma rotao (MOORE, 1992). O fmur apresenta cndilos arredondados que vo se articular com a tbia. O cndilo lateral mais protuso e possui menor extenso de superfcie articular em relao cndilo medial. Esta protuso do cndilo lateral muito importante pois ajuda para que a patela no luxe lateralmente. A tbia apresenta seus plats (superfcies superiores) com formato achatado e devido a estrutura fibrocartilagnea do menisco que repousa sobre sua superfcie mantm uma boa congruncia com o fmur (WALLACE et al., 1993; AMATUZZI et al., 2003). Durante o movimento articular, nos graus iniciais de flexo ocorre o rolamento do fmur sobre a tbia. Por volta dos 20 de movimento, junto com o rolamento, comea haver o deslizamento do fmur sobre a tbia e nos graus finais do movimento de flexo ocorre apenas o deslizamento. Nos graus finais da extenso ocorre o movimento de rotao externa da tbia devido a regio articular do cndilo medial ser maior proporcionando uma rotao no fim do movimento (WALLACE et al., 1993). Os msculos do joelho atuam nos movimentos de flexo e extenso da articulao e tambm do estabilidade para articulao (KENDALL et al., 1995). O quadrceps compreende sete msculos: reto femoral (ou reto da coxa), vasto medial, vasto medial oblquo, vasto lateral, vasto lateral oblquo, vasto intermdio e articular do joelho. Estes msculos cruzam a superfcie anterior do joelho, se inserem na tuberosidade da tbia e fazem o movimento de extenso do joelho. O reto femoral tem origem na espinha ilaca ntero inferior (regio anterior da pelve) e tambm age fazendo a flexo do quadril (KENDALL et al., 1995) (fig.1). Na poro posterior localizam-se os msculos squio-tibiais que so responsveis pela flexo do joelho. Fazem parte deste grupo os msculos semimembranoso, semitendneo e bceps femoral. Estes msculos originam-se na tuberosidade isquitica do osso squio (parte pstero inferior da pelve). O semimembranoso insere-se na superfcie posterior do cndilo medial da tbia e o semitendneo na superfcie ntero medial da tbia. O bceps femoral se insere lateralmente na cabea da fbula (WEBER e WARE, 2000). Esses msculos tambm agem fazendo a extenso do quadril. Ainda temos na regio posterior outros dois msculos que agem na articulao do joelho que so os msculos poplteo, que tem ao principalmente

no incio da flexo do joelho, e o gastrocnmio, que bi-articular tendo sua funo primria na articulao do tornozelo mas contribui para a flexo do joelho (KENDALL et al., 1995) (fig. 2).

Figura 1: Msculos anteriores do joelho e estruturas adjacentes. Fonte: NETTER, F. H.; Atlas de anatomia humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Wallace et al. (1993) citam que forma geomtrica do joelho , do ponto de vista sseo, desenhada deficientemente para a estabilidade. Para aumentar a estabilidade, um sistema fibroelstico do menisco repousa sobre a concha tibial (fig. 3). De acordo com Moore (1992), embora a articulao do joelho tenha uma boa estrutura e seja uma das mais fortes do corpo, particularmente quando estendida, sua funo comumente comprometida, como ocorre em esportes de contato corporal. A estabilidade do joelho depende da fora dos msculos e ligamentos. Os msculos so considerados estabilizadores dinmicos enquanto que os ligamentos so considerados estabilizadores estticos. O msculo mais importante na estabilizao da articulao do joelho o quadrceps femoral, particularmente as fibras inferiores dos msculos vasto medial e vasto lateral. As evidncias deste comportamento que a articulao do joelho funcionar muito bem aps um estiramento dos ligamentos se o msculo quadrceps for bem desenvolvido. Macnicol (2002a) cita que a poro tendinosa do tensor da fascia lata importante para a estabilidade lateral do joelho, devido a sua insero

na regio lateral e proximal da tbia, enquanto os msculos mediais articulao do joelho, semitendneo, grcil e sartrio so importantes para a estabilizao medial devido sua insero numa regio chamada p anserino (ps anserine) que se situa logo abaixo do cndilo medial da tbia.

Figura 2: Msculos posteriores do joelho e estruturas adjacentes. Fonte: NETTER, F. H.; Atlas de anatomia humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Os ligamentos mais importantes para a estabilidade do joelho so o ligamento cruzado anterior, o ligamento cruzado posterior, o ligamento colateral lateral e o ligamento colateral medial. Estas estruturas so inervadas por terminaes nervosas sensitivas (mecanorreceptores) e exercem um papel muito importante na funo sensitiva, enviando impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que inibem movimentos potencialmente lesivos do joelho (MACNICOL, 2002a; SOLOMON et al., 2002) (fig. 3). O ligamento cruzado anterior restringe a anteriorizao da tbia em relao ao fmur. Sai do fmur posteriormente e se insere na tbia anteriormente. O ligamento cruzado posterior restringe a posteriorizao da tbia em relao ao fmur. Tem origem no fmur anteriormente (cndilo medial) e se insere na tbia posteriormente. A leso deste ligamento vai causar grande instabilidade ao joelho (AMATUZZI et al., 1998).

FMUR

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

MENISCO LATERAL
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

MENISCO MEDIAL
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

FBULA

TBIA

Figura 3: Ossos, meniscos e ligamentos do joelho. Fonte: <http://www.vivatranquilo.com.br/saude/anatomia/joelho_anterior.htm>

O ligamento colateral medial possui duas partes, a profunda e a superficial. Sai do fmur e se dirige anteriormente tbia. A principal funo a estabilizao medial do joelho. O ligamento colateral lateral tem origem no epicndilo lateral do fmur e se insere na cabea da fbula e sua principal funo a estabilizao lateral do joelho (WALLACE et al., 1993; SOLOMON et al., 2002). Ainda temos outros dois ligamentos que restringem movimentos mais complexos da articulao do joelho. O ligamento poplteo oblquo posterior que est localizado na regio pstero-medial do joelho impede a hiperextenso do joelho e a translao ntero-medial da tbia, e o complexo arqueado que uma estrutura composta pela poro tendinosa do msculo poplteo e o ligamento arqueado. Esta estrutura impede a hiperextenso do joelho e a

translao ntero-lateral da tbia e est localizado na regio pstero-lateral do joelho (WALLACE et al., 1993). Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas, que possuem uma arquitetura variada de fibras colgenas que representam um papel importante na funo mecnica, pois so essenciais na transmisso e absoro de foras, na estabilizao do joelho, na proteo da superfcies sseas articulares e na lubrificao articular. Os meniscos so semi-lunares, moldveis, fixados no plat tibial, situados entre o fmur e a tbia (fig. 3). A superfcie plana inferiormente e cncava superiormente, promovendo uma superfcie de congruncia para a transmisso de 50% das foras axiais na articulao (AMATUZZI et al., 2003; BROWN e NEWMANN, 2001; SOLOMON et al., 2002). Os meniscos quando lesionados no se reparam sozinhos a menos que a rotura seja perifrica onde existe suprimento sangneo (APLEY e SOLOMON, 2002; MCCARTY et al., 2002). Os meniscos esto inseridos no plat tibial pelos ligamentos coronrios. Uma faixa fibrosa delgada, conhecida como ligamento transverso do joelho, une as bordas anteriores dos dois meniscos. Esta conexo permite que se movimentem juntos durante os movimentos do fmur sobre a tbia (WALLACE et al., 1993; MCCARTY et al., 2002). O menisco medial tem forma de C e esta aderido firmemente ao ligamento colateral medial. Tambm possui inseres na cpsula, patela (ligamentos alares), ligamento cruzado anterior e msculo semimembranoso. Devido a estas fortes fixaes e a grandes foras que so transmitidas no compartimento medial do joelho, o menisco medial mais suceptvel a leses. O menisco lateral tem forma de O e mais mvel que o menisco medial por ter menos inseres. Alm das inseres comuns aos dois meniscos, possui inseres na cpsula, msculo poplteo e ligamento cruzado posterior (SOLOMON et al., 2002; MCCARTY et al., 2002). Sugita et al. (2001) citam em seu artigo que no joelho intacto e com alinhamento correto, o maior stress no lado medial foi achado nas epfises, e no lado lateral, no osso subcondral. Uma vantagem desta menor mobilidade do menisco medial foi que houve maior preservao do osso na regio medial enquanto que o menisco lateral por mover-se mais deixou o osso subcondral mais exposto. Segundo Solomon et al. (2002), no movimento de rotao interna da tbia, o menisco medial vai para frente e o lateral vai para trs. Na rotao externa acontece o contrrio, ou seja, acompanham o movimento do fmur. Isto ocorre devido a ao de tracionamento dos ligamentos alares e presso que o fmur exerce sobre os meniscos. Durante a flexo os meniscos so tracionados para trs e durante a extenso so tracionados para frente conforme suas inseres. Na flexo extrema, a poro posterior do menisco firmemente comprimida

entre a poro posterior do plat tibial e o cndilo femoral. O menisco medial movimenta-se cerca de 6 mm enquanto que o lateral se move cerca de 12 mm. As leses da articulao do joelho so comuns porque esta uma importante articulao de sustentao do peso e sua estabilidade depende quase totalmente de seus ligamentos e msculos. As leses da articulao do joelho podem resultar de qualquer traumatismo que force o movimento em um plano anormal (MOORE, 1992).

3 LESO MENISCAL Segundo Amatuzzi et al. (2003), a leso do menisco ocorre por trauma rotacional. Com o p apoiado no solo a rotao se faz no fmur, para dentro, nas leses internas e para fora, nas externas. Outro mecanismo de leso meniscal a que ocorre quando h a rotao do corpo sobre o joelho hiperfletido. Este tipo de leso comum em mineradores que cavam com picaretas dentro de tneis baixos. Leses meniscais ocorrem tipicamente na aplicao de foras especficas enquanto o joelho est em certas posies. Durante a flexo, se a tbia rodada internamente, o corno posterior do menisco medial puxado para o centro da articulao. Este movimento pode produzir uma trao do menisco medial que ocasiona leso, forando as fixaes perifricas do menisco e produzindo leso longitudinal do menisco. Leso no corno posterior do menisco pode retornar a sua posio anatmica com a extenso (SOLOMON et al., 2002). Para Amatuzzi et al. (2003), as leses podem ser classificadas quanto ao mecanismo que a desencadeou em traumtica ou degenerativa. A leso do tipo traumtica mais comum no jovem, durante a prtica desportiva, costuma ser perifrica e se associada a leso ligamentar pode assumir um aspecto degenerativo. A leso degenerativa mais comum em idosos e costuma tomar parte de um processo que acomete o joelho como um todo. Este tipo de leso pode agravar-se por um fenmeno traumtico, agravando suas manifestaes clnicas e merecendo uma abordagem diferenciada daquela que temos na leso puramente degenerativa.

3.1 Sintomas O paciente refere dor, impotncia funcional, falseios e derrame articular, na maioria das vezes tardio; pode haver estalo (durante a caminhada devido a trao contra a toro do menisco medial ou lateral), este que mais observado em leses do ligamento cruzado anterior. Estes sintomas duram uma ou duas semanas e vo se reduzindo, podendo at desaparecer para logo voltarem em nova crise. Pode haver bloqueio articular pela interposio do fragmento meniscal lesado entre os cndilos, que pode desaparecer espontaneamente pela progresso da leso ou aps manobras de reduo. Aceita-se dizer que a leso meniscal caracteriza-se por crises com intervalos assintomticos (AMATUZZI et al., 2003; SOLOMON et al., 2002). Como o menisco no tem terminaes nervosas, as leses perifricas bem como a trao da cpsula, so as leses que comumente produzem sintomas

de dor. Um estudo feito por Boden et al.1 (apud Solomon et al., 2002) cita que 16% dos paciente assintomticos com leso meniscal demonstraram a leso em ressonncia magntica. Uma incidncia de 36% foi obtida para pacientes acima de 45 anos. A leso meniscal pode resultar em bloqueamento do joelho em posio de flexo. Solomon et al, (2002) cita que o menisco lateral sendo mais mvel, menos associado a bloqueios quando torcido. A sensao de bloqueio mais comum em pacientes jovens. Pacientes mais velhos so mais acometidos por leses degenerativas com menos sintomas mecnicos e um comeo insidioso.

3.2 Diagnstico De acordo com Solomon et al. (2002), o propsito do exame fazer um diagnstico anatmico correto. Muitos especialistas recomendam iniciar o exame focando primeiramente no joelho saudvel enquanto o paciente assume uma posio que lhe seja mais confortvel. O paciente deve ser questionado sobre a histria da leso sem interrupo. Devemos ento fazer algumas perguntas chaves com o objetivo que enriquecer os detalhes da avaliao, como: Onde exatamente a dor? (deixar que o paciente mostre para o terapeuta palpando o local) Qual a durao da dor? Desde que as dores iniciaram, voc mudou suas atividades? Se a leso foi traumtica, como foi a toro, em qual direo a perna girou? (a posio da articulao no momento da fora traumtica dita quais estruturas anatmicas so suspeitas de leso, portanto, importante obter a informao do paciente com histria de leso aguda, a descrio da posio do joelho e a direo das foras no momento da leso) Voc sentiu um estalo na hora da leso? Est sentido falseio ou bloqueio? No momento, o joelho trava na extenso ou na flexo? Di em mais algum local alm do j demonstrado? Depois de colhida a histria, o examinador inspeciona, palpa e testa funes do joelho no lesado (ou menos lesado). Examinando primeiro o joelho normal cria-se uma confiana de que o examinador no est tentando causar dor e distrai o paciente. O joelho normal deve ser examinado porque o essencial para interpretar os achados do joelho lesado a comparao (SOLOMON et al., 2002). O diagnstico se d pela anamnese, exame fsico e exames complementares. A anamnese deve aferir os aspectos cronolgicos quanto ao incio e o curso da dor, estado atual

BODEN, S.D; DAVIS, D.O.; DINA, T.S.; A prospective and blinded investigation of magnetic resonance imaging of the knee: abnormal findings in asymptomatic subjects. Clinical orthopaedics and related research. v. 282, p. 177-185, 1992.

da condio dolorosa, periodicidade e caractersticas sensitivas da dor (TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). No exame fsico devemos avaliar a presena de dor palpao nas interlinhas articulares, fora muscular, amplitude de movimento de flexo e extenso e realizamos manobras clnicas. Observamos tambm o alinhamento do fmur, da tbia e da patela esttica e dinamicamente (HOPPENFELD, 1999; SOLOMON, 2002). Amatuzzi et al., (1998) e Solomon et al., (2002) citam que algumas manobras clnicas so executadas para confirmarmos o local da leso, j que mais do que uma estrutura no joelho pode estar lesada. As manobras de Apley e McMurray so geralmente suficientes para, com a histria clnica, se firmar o diagnstico das leses meniscais. Estas manobras tm como princpio bsico a rotao da perna sob o fmur, de tal forma que durante a rotao interna da perna o corno posterior do menisco lateral seja comprimido, e durante a rotao externa a compresso ocorra no corno posterior do menisco medial. Estas rotaes determinam o pinamento da rea lesada ou o deslocamento de um fragmento solto do menisco. A manobra de Apley para os meniscos feita com o paciente em decbito ventral horizontal e flexo de joelho em 90. Realiza-se a rotao da perna associada a compresso da mesma contra o fmur. Para conseguir-se maior positividade na manobra, pode-se associar pequenos movimentos de flexo-extenso com o objetivo de percorrer-se a superfcie do menisco. Na rotao interna pesquisa-se o menisco lateral e na externa o medial. Em algumas ocasies encontra-se dor lateral no joelho para a manobra do menisco medial e vice-versa, o que no invalida o teste (AMATUZZI et al., 1998). A manobra de McMurray realizada com o paciente em decbito dorsal horizontal. O avaliador posiciona o joelho e o quadril do paciente a 90 de flexo, faz um stress em valgo e associa os movimentos de rotao externa da perna e extenso do membro. Esta manobra verifica a presena de leso no menisco medial. Se positivo, ocorre estalo e exacerbao dos sintomas acompanhado de uma inabilidade de estender totalmente o joelho (SOLOMON et al., 2002). Para excluir a presena de leso ligamentar associada recomendado que se realize os testes para verificar a integridade ligamentar (SOLOMON et al., 2002). O teste de gaveta anterior consiste em movimentar a tbia anteriormente em relao ao fmur com o objetivo de testar a integridade do ligamento cruzado anterior. No teste de gaveta posterior, movimentamos a tbia posteriormente em relao ao fmur com o objetivo de testar o ligamento cruzado posterior. Em ambos os testes o paciente colocado em

decbito dorsal com os joelhos a 90 de flexo e tracionamos a tbia anteriormente e posteriormente (SOLOMON et al., 2002). Os testes de stress em valgo e stress em varo so realizados com o objetivo de verificar a integridade dos ligamentos colaterais medial e lateral respectivamente. Para testar o colateral medial aplica-se uma fora na regio medial distal da tbia enquanto empurra-se a parte de fora do joelho para dentro como se tentssemos abrir o compartimento medial da articulao e para testar o colateral lateral aplica-se uma fora na regio lateral distal da tbia enquanto empurra-se a parte de dentro do joelho para fora como se tentssemos abrir o compartimento lateral da articulao. Para ambos estes testes, o paciente colocado em decbito dorsal com flexo de aproximadamente 30 de joelho. Se notada a abertura de algum dos compartimentos possvel que haja a leso do ligamento colateral testado. Para verificar leso de algum dos ligamentos colaterais associada com o ligamento cruzado posterior, faz-se este mesmo teste porm com o joelho em extenso total e se notada a abertura do compartimento testado, pode-se suspeitar de leso associada (SOLOMON et al., 2002). Dos diagnsticos por imagem, a ressonncia magntica computadorizada a que apresenta melhor definio de imagem para estruturas moles. Porm considerado um exame de alto custo para o paciente sendo realizado apenas em casos especiais onde diversas possibilidades de diagnstico foram descartadas (MCCARTY et al., 2002). 3.3 Osteoartrite secundria a leso meniscal Segundo Onfrio et al. (1993), com a funo dos meniscos debilitada, as superfcies sseas da tbia e do fmur esto propensas a entrar em atrito e desgastar-se levando ao quadro de osteoartrite. Histria de leso no joelho associado com um aumento nas taxas de osteoartrite. Afeta mais ou menos vinte e um milhes de pessoas nos Estados Unidos e tem grande impacto econmico. Um estudo feito com 1321 adultos jovens para examinar o risco de osteoartrite associado leso articular demonstrou que adolescentes e adultos jovens com injria traumtica do joelho e quadril so pessoas predispostas a ter osteoartrite numa poca mais tardia da vida. Estas pessoas constituem um grupo de alto risco, sendo a populao ideal para trabalhar a preveno primria da osteoartrite. Especialistas recomendam o uso de braces e modificao temporria em esportes de alto impacto para minimizar a leso. Alm

disso, recomendam o uso de equipamentos apropriados e condicionamento fsico adequado para realizar esportes como preveno de leses articulares (GELBER et al., 2000). A osteoartrite uma das grandes causas de impotncia funcional e reduo de independncia em idosos. A leso articular afeta o tecido muscular, leva ao desuso e a atrofia. A fraqueza do quadrceps relacionada com o aumento da incidncia de osteoartrite (GELBER et al., 2000). Slemenda (1997) cita que a fraqueza de quadrceps leva a dor e instabilidade. Devido o quadrceps servir como freio do joelho retardando o tempo de descida da perna no fim da fase de balano da marcha, a sua fraqueza poderia acelerar o dano na cartilagem devido ao aumento do impacto. Para Fiatarone et al.2 (apud Slemenda et al., 1997), a fraqueza de quadrceps existe em indivduos com osteoartrite que no apresentam atrofia muscular ou dor. Em um estudo em que pacientes com sintomas de osteoartrite (dor, instabilidade) foram submetidos a fortalecimento de quadrceps, foi observado grande melhora dos sintomas. enfatizado que se no forem mantidos os exerccios de fortalecimento, esses resultados podem ser perdidos rapidamente. Jackson3 (apud Sugita et al., 2001) mencionou as alteraes biomecnicas como sendo a causa de degenerao articular e as classificou em trs categorias: 1) Condies que bloqueiam o movimento sincrnico normal do joelho: um menisco desalinhado, corpos estranhos na articulao e fraturas intra-articulares. 2) Condies que produzem movimentos anormais: leso ligamentar, leso capsular, fraqueza muscular e fragmentos meniscais soltos. 3) Condies que causam concentrao de stress na articulao: obesidade, geno valgo ou varo, deformidade e restries extra-articulares.

3.4 Tratamento conservador Uma ruptura meniscal incompleta ou pequena (5 mm), se estvel e perifrica sem outra condio patolgica, como um ligamento cruzado anterior rompido, pode ser tratada conservadoramente com possveis bons resultados (BROWN e NEWMANN, 2001).

FIATARONE, M. A.; MARKS, E. C.; RYAN, N. D.; MEREDITH, C. N.; LIPSITZ, L. A.; EVANS, W. J.; High-intensity strength training in nonagenarians. Effects on skeletal muscle. The journal of the american medical association. v. 263, p. 3029-3034, 1990. 3 JACKSON, R. W.; The role of arthroscopy in the management of the arthritic knee. Clinical orthopaedics and related research. v. 101, p. 28-35, 1974.

Na maioria dos casos, especialmente nas leses degenerativas, o tratamento deve ser conservador de incio, pois a maior parte dos pacientes poder beneficiar-se com esta abordagem (AMATUZZI et al., 1998). O tratamento conservador inclui o uso de anti-inflamatrios no hormonais, cinesioterapia (enfatizando o fortalecimento de quadrceps), eletroterapia e puno. As diferentes modalidades fsicas utilizadas na fisioterapia visam diminuir o derrame articular, quando presente, a dor e a incapacidade funcional. Na meniscopatia degenerativa, o derrame articular nem sempre o mais importante, estando o edema geralmente presente, dessa maneira, a utilizao de calor profundo atravs de ondas curtas ou ultra-som est indicada. Na seqncia deve-se utilizar crioterapia para obteno de vaso-constrio superficial e analgesia, permitindo que sejam institudos exerccios isomtricos leves e alongamento com menor intensidade de dor e diminuindo a possibilidade de piora do edema (AMATUZZI et al., 1998). Opostamente s leses degenerativas, nas leses traumticas do jovem o componente de derrame articular costuma ser o mais significativo, devendo-se evitar o calor profundo que pode pior-lo. Nessa situao a corrente dinmica mais adequada por estimular o fluxo sangneo, incrementando o metabolismo local e favorecendo a absoro do derrame. Da mesma forma, a crioterapia utilizada previamente aos alongamentos e exerccios isomtricos, tanto em cadeia fechada como aberta. Com a melhora da fora muscular e amplitude de movimentos institui-se tambm o trabalho de propriocepo, que com freqncia encontra-se comprometido nesses casos (AMATUZZI et al., 1998). 3.5 Tratamento cirrgico A cirurgia indicada quando observamos nos exames uma leso traumtica extensa e/ou degenerativa de carter debilitante, onde em ambos os casos o tratamento conservador no apresentou bons resultados (SOLOMON et al., 2002). O tratamento cirrgico pode ser feito de duas maneiras considerando o modo de reparo a ser feito. Pode ser feita uma sutura meniscal que preserva o menisco lesado pois no h retirada de nenhuma de suas partes ou ento a meniscectomia que pode ser parcial ou total. A do tipo parcial feita para a retirada do menisco de maneira mais econmica possvel visando a manuteno do mximo de sua estrutura e conformao original. Em casos em que a leso muito extensa, no sendo possvel a retirada de apenas uma parte do menisco, o menisco inteiro retirado (meniscectomia total), j que se o menisco for mantido com uma conformao deficitria os resultados podem no ser favorveis (HIGUCHI et al., 2000).

McCarty et al. (2002) descreve que a sutura meniscal optada principalmente se o ligamento cruzado anterior est integro e se a leso meniscal pequena. Porm, aps este tipo de cirurgia o processo de reabilitao longo. DeHaven et al.4 (apud Mccarty et al., 2002) cita que deve-se proteger a articulao contra estresses durante seis meses aps a cirurgia. Segundo Barreto (2003), de maneira geral, nas meniscectomias, todo o cuidado deve ser tomado no sentido da leso, deixando-se a maior quantidade possvel de tecido meniscal vivel. Nas leses traumticas, esses limites so fceis de definir; entretanto nas degenerativas, muitas vezes no consegue-se saber onde parar a resseco. Nessas ocasies, deve-se optar por meniscectomia que seja suficiente para estabelecer um rodete meniscal estvel, homogneo e uniforme que possa ainda funcionar como fator de congruncia e transmisso de foras atravs do joelho. Quanto a meniscectomia total, Canto et al. (1993) relata que em um trabalho com 800 pacientes meniscectomizados medialmente e tradicionalmente, 25% deles necessitaram de nova cirurgia. Esses dados sugerem que a meniscectomia total tradicional, alm de lesar estruturas estabilizadoras, promove uma degenerao articular progressiva grave. Estas cirurgias podem ser feitas a cu aberto ou por videoartroscopia, sendo esta a mais aconselhvel porque os resultados so mais satisfatrios. As vantagens da artroscopia em relao ao tratamento aberto so vrias: menor morbidade, menor ndice de dor psoperatria, melhor visualizao da leso, maior especificidade na rea meniscal a ser ressecada e possibilidade de realizar suturas em praticamente todas as regies de ambos os meniscos (HIGUCHI et al., 2000; BARRETO, 2003). Quanto as possveis complicaes, Barreto e Couto (1997), avaliando 313 artroscopias para tratamento de leses cuja manipulao cirrgica se resumia a procedimentos exclusivamente intra-articulares, verificaram que o percentual de complicaes foi de 1,25%. Para Barreto (2003), a artroscopia , hoje, a melhor indicao para o tratamento das leses meniscais, no se justificando realiz-la de forma aberta, a no ser naquelas ocasies em que no haja material especializado disponvel ou cirurgio com treinamento adequado. O artroscpio um instrumento de tica que capta imagens do joelho e as transmite por meio de uma microcmera para um monitor. Dessa forma, possvel inspecionar praticamente toda a articulao. Na artroscopia, a visualizao efetua-se por meio de um sistema ptico que proporciona uma viso oblqua, a qual transmitida para o vdeo, pelo

DEHAVEN, K. E.; LOHRER, W. A.; LOVELOCK J.E.; Long-term results of open meniscal repair. The american journal of sports medicine v. 23, p. 524-530, 1995.

qual o cirurgio se guia para trabalhar dentro do joelho. Assim, o cirurgio segura a cmera com uma mo, olha para o vdeo e, com a outra mo, realiza procedimentos cirrgicos (BARRETO, 2003). Tomando como exemplo a viadeoartroscopia para leso de menisco medial, so feitas trs incises no joelho do paciente: lateral e superiormente (prximo a insero do msculo vasto lateral) para a entrada da cnula com soluo salina para distender a cpsula; lateral e inferiormente para a entrada da micro cmera que envia a imagem para um monitor; e medial e inferiormente para entrada dos instrumentos cortantes que faro a retirada da parte lesada do menisco. O membro do paciente posicionado em flexo de joelho de 105 aproximadamente e rotao interna de quadril para aumentar a distncia entre os cndilos mediais (BARRETO, 2003). As imagens artroscpicas de um menisco ntegro e de uma leso meniscal so vistas nas figuras 4 e 5.

Figura 4: Imagem artroscpica de um menisco integro Fonte: <www.ortopedia-on-line.it/ menisco.htm>

Figura 5: Imagem artroscpica de uma leso meniscal. Fonte: <www.ortopedia-on-line.it/ menisco.htm>

4 REABILITAO PS MENISCECTOMIA PARCIAL A progresso dos programas de reabilitao seguidos de uma leso e/ou cirurgia deve ocorrer em uma seqncia lgica. Freqentemente, h uma sobreposio das fases dessa progresso, como, por exemplo, dar nfase no reforo muscular sem que a amplitude de movimento completa e a flexibilidade tenham sido restauradas. A progresso do paciente deve ser individualizada, o que depende da natureza da leso e da cirurgia, dos princpios de cicatrizao tecidual, dos sinais e sintomas individuais e da resposta do paciente ao tratamento, porque cada pessoa apresenta capacidades fsicas, mentais e de cicatrizao diferentes umas das outras. Deve-se permitir um tempo adequado para a cicatrizao e remodelamento tecidual, mas sem descuidar da mobilidade. Durante a reabilitao, deve-se ter cuidados para no elaborar tratamentos muito agressivos, os quais so sinalizados por dor constante e edema aps a fisioterapia, levando regresso do progresso do paciente. Assim, os protocolos amplamente apresentados em diversas literaturas devem ser usados como um guia para o tratamento e no como um livro de receitas (VEZZANI, 2003). A primeira fase da reabilitao ps meniscectomia parcial consiste em analgesia (crioterapia), diminuio do edema, recrutamento do quadrceps (estimulao eltrica neuromuscular), mobilizao patelar, exerccios para aumentar a ADM e a flexibilidade. Esta fase tem durao de aproximadamente uma semana e tem como objetivo analgesia, ADM de extenso plena e condicionamento do quadrceps (WEBER e WARE, 2000). indicado para pacientes com leso degenerativa fazer apoio parcial do membro operado com uma semana de ps-cirrgico, enquanto pacientes com leso traumtica podem iniciar o apoio parcial no 2 dia de P.O. (HIGUCHI et al., 2000). O incio da segunda fase necessita que o paciente esteja com a dor diminuda e ADM de extenso plena. Consiste de diminuio de edema, exerccios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento (exerccios de flexo, aduo e abduo do quadril com o joelho em extenso e exerccios de extenso de joelho com carga mnima). Esta fase tem como objetivo ganho de ADM plena de extenso e flexo e ausncia de dor aos movimentos ativos resistidos (WEBER e WARE, 2000). Na terceira fase so iniciados os exerccios de propriocepo com o objetivo de recuperar a coordenao do movimento articular e preparar o membro para movimentos variados. So mantidos os exerccios de flexibilidade, alongamento e fortalecimento, e d-se nfase ao fortalecimento de quadrceps. O objetivo desta fase a volta s atividades funcionais (WEBER e WARE, 2000).

5 PROGNSTICO A meniscectomia constitui um fator de risco para o aparecimento tardio de degenerao da cartilagem articular. A meniscectomia parcial leva a degenerao menor da cartilagem e em um tempo mais tardio em comparao com a meniscectomia total. Idade, sexo e grau de leso na cartilagem na hora da operao tambm influenciam (ROOS et al., 1998). Sabe-se que resultados tardios so piores em mulheres do que em homens, que a meniscectomia lateral tem resultados menos satisfatrios do que a medial e que a remoo de ambos os meniscos d resultados ainda mais pobres. Tambm temos que considerar fatores constitucionais que predispem o indivduo a alteraes articulares degenerativas. A cartilagem articular possui uma capacidade limitada de reparo e, para resistir compresso e ao estresse do uso normal, necessita de um atrito menor na superfcie de deslizamento. Perdida a funo biomecnica e fisiolgica dos meniscos, o choque mecnico da cartilagem lesada acelera a degenerao (ONFRIO et al., 1993). Num estudo realizado por Higuchi et al. (2000) com 67 pacientes parcialmente meniscectomizados acompanhados durante doze anos revelou que 37 (55%) dos pacientes voltaram a desempenhar o mesmo nvel de atividades aps a cirurgia, 5 (8%) desempenharam atividades de nvel maior e 25 (37%) voltaram a desempenhar atividades, mas com menor eficincia (grfico 1). Foi verificado, ento, um ndice de 63% de resultados satisfatrios.
Nvel de atividades aps meniscectomia parcial

8%

Mesmo nvel de atividades 55% Atividades de nvel menor Atividades de nvel maior

37%

Grfico 1: Nvel de atividades aps meniscectomia parcial. Fonte: Higushi et al. (2000).

Segundo Canto et al. (1993), a meniscectomia parcial artroscpica tem fundamental importncia no tratamento da dor nos joelhos de pessoas que possuem leses meniscais sintomticas de origem traumtica ou degenerativa. O resultado freqentemente favorvel torna-se por vezes imprevisvel, devido degenerao articular preexistente. Num estudo feito com 39 pacientes submetidos a artroscopia, 89,73% tiveram melhora total ou regular e apenas

10,25% tiveram resultados ruins. Indiscutivelmente, a remoo de fragmentos meniscais pode ser de grande valia no tratamento dos pacientes com queixas compatveis com leso meniscal. Quanto ao tipo de leso precedente a cirurgia, Jones et al.5 (apud Amatuzzi et al., 2003), em um seguimento de 12 anos ps-meniscectomias em pacientes com mais de 40 anos, encontraram alteraes degenerativas significativamente maiores nos operados por meniscopatia degenerativa que naqueles operados por meniscectomia traumtica. Quanto ao menisco retirado, apesar de Onfrio et al. (1993) citarem que o prognstico pior para a meniscectomia lateral, Higuchi et al. (2000) citam que o prognstico para meniscectomia medial menos favorvel porque o compartimento medial se move mais durante o movimento articular, particularmente quando existe grande transmisso de carga, havendo maior atrito das cartilagens articulares da tbia e do fmur neste compartimento.

JONES, R. E.; SMITH, E. C.; REISCH, J. S.; Effects of medial meniscectomy in patients older than forty years. The journal of bone and joint surgery. n. 60a, p. 783-786, 1978.

6 METODOLOGIA Um paciente de 49 anos de idade do sexo masculino com leso de menisco medial em joelho direito foi avaliado durante um perodo de trs meses, desde o dia em que se submeteu a cirurgia para retirada da parte lesada do menisco at trs meses depois. Para a obteno dos dados foram realizadas avaliaes pr e ps-operatrias contendo a histria do diagnstico atual (relato do paciente sobre a leso e a dor), inspeo (marcha, edema aparente, possveis deformidades), exame fsico (fora, amplitude de movimento, palpao, perimetria), exames complementares (raio-X), medicamentos e o objetivo da fisioterapia em cada avaliao (Anexo). Os dados referentes literatura foram adquiridos atravs da biblioteca da Unioeste. Os artigos foram conseguidos no buscador Medline (pelo portal de peridicos da Capes) usando como termos: knee, meniscectomy, arthroscopy, rehabilitation e pain. Uma avaliao foi feita no perodo pr-operatrio e outras sete avaliaes foram realizadas no perodo ps-operatrio, sendo estas feitas no primeiro dia de ps-operatrio, uma semana de ps-operatrio, duas semanas de ps-operatrio, trs semanas de psoperatrio, um ms de ps-operatrio, dois meses de ps-operatrio e a ltima com trs meses de ps-operatrio (tabela 1). Tabela 1: Cronograma das avaliaes Data Avaliaes

13/08/2002 Avaliao pr-operatria 14/08/2002 Avaliao 1 P.O. 20/08/2002 Avaliao 7 P.O. 27/08/2002 Avaliao 14 P.O. 03/09/2002 Avaliao 21 P.O. 13/09/2002 Avaliao um ms P.O. 13/10/2002 Avaliao dois meses P.O. 13/11/2002 Avaliao trs meses P.O.
Fonte: do autor

Na histria do diagnstico atual o paciente foi questionado sobre a dor. Perguntamos sobre qual hora do dia a dor intensificava-se, em quais movimentos, localizao precisa da dor na articulao, se estava influenciando na marcha e tarefas dirias e h quanto tempo o

paciente estava sentido as dores. Ainda obtivemos informaes sobre possveis tores, quedas ou traumatismos que pudessem ter originado a leso. Para mensurar a dor foi utilizada a escala visual analgica que varia de 0 a 10 sendo que 0 significa que o paciente esta sem dor e 10 que o paciente est com a dor mxima imaginvel. Traamos duas linhas paralelas com distncia de 10 cm entre as linhas e pedimos para o paciente demarcar o local referente ao estado em que estava a sua dor. Aps o paciente identificar o local correspondente a intensidade da dor, medimos a distncia da primeira linha at o local demarcado com uma rgua (PAVLIN et al., 2002; TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). Na inspeo foi avaliada a marcha e o edema. Observou-se a presena ou no de edema aparente em toda a articulao comparando com o membro contra-lateral. Analisamos as expresses de dor do paciente durante as fases da marcha e tambm a descrio do paciente dizendo em que parte do movimento a dor intensificava-se. Durante a marcha observamos as fase de apoio que vai desde o contato do calcanhar no solo at a retirada dos dedos e a fase de balano em que o p no encontra-se em contato com o solo (HOPPENFELD, 1999). Nas avaliaes ps-opertatrias observou-se o uso ou no de muletas. No exame fsico, a fora foi medida subjetivamente considerando a capacidade do paciente de vencer uma resistncia manual imposta aos movimentos de flexo e extenso do joelho lesado, comparando com o joelho normal. Com o paciente sentado em um div a resistncia foi aplicada na regio do tornozelo e o paciente foi instrudo a flexionar e estender o joelho. Para um relato numrico considerou-se grau 0 (zero) para ausncia de movimento, grau 1 para leve contrao muscular e ausncia de movimento, grau 2 para realizao de movimento apenas na ausncia da fora gravitacional, grau 3 para realizao de movimento contra a ao da gravidade (sem resistncia), grau 4 para a realizao do movimento contra uma resistncia mnima e grau 5 para a realizao do movimento contra uma forte resistncia considerando este ltimo grau para a fora normal do paciente (KENDALL et al., 1995). A amplitude de movimento foi medida com um gonimetro passivamente at o paciente sentir desconforto ou dor estando o paciente em decbito ventral. O gonimetro foi posicionado na regio lateral do joelho e ento flexionamos o joelho do paciente desde os 0 de extenso (HOPPENFELD, 1999). A perimetria foi realizada com 5 cm, 10 cm, 15 cm e 20 cm acima da patela com uma fita mtrica envolvendo o membro do paciente sendo a mesma fita usada em todas as avaliaes. A mensurao foi feita com o paciente deitado em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos e relaxados.

Realizou-se a palpao das interlinhas articulares anterior e posterior com o paciente sentado com os joelhos a 90 de flexo. Foram realizadas as manobras de McMurray, Apley de compresso, testes de gaveta anterior e posterior, stress em valgo e stress em varo. O paciente realizou um exame de Raio-X apenas para excluir possibilidades de outros diagnsticos. Logo depois de realizada a cirurgia o paciente iniciou o tratamento ps-operatrio com a crioterapia e permaneceu em repouso na clnica at o fim da tarde, permanecendo na clnica nove horas aps o trmino da cirurgia. A fisioterapia iniciou-se no primeiro dia de psoperatrio e foi usado o protocolo de tratamento da clnica onde a cirurgia foi realizada. Foram realizadas 43 sesses no perodo de 14 de agosto de 2002 at 11 de outubro de 2002. O protocolo foi dividido em trs fases. Na primeira fase o paciente realizou ativamente, sem resistncia, exerccios de flexo e extenso de joelho sentado no div no limite da dor (30 vezes cada movimento) e mobilizao patelar. Foram realizados exerccios isomtricos com contraes lentas (30 vezes de 5 segundos) e contraes rpidas (50 vezes de 1 segundo) com o paciente sentado apertando uma almofada colocada na regio popltea. Tambm foram realizados exerccios com o paciente sentado no div com os MMII na posio horizontal com um elstico no tornozelo onde o paciente fazia a flexo do joelho associada a flexo do quadril (3 vezes de 20 movimentos). Aps os exerccios ativos o paciente fazia eletroestimulao neuromuscular (corrente de baixa freqncia) e no fim da sesso, crioterapia por 15 minutos. Na semana seguinte teve incio a segunda fase na qual o paciente iniciou os exerccios em quadrante. Em decbito dorsal o paciente realizava os exerccios de flexo de quadril e em decbito lateral os exerccios de aduo e abduo de quadril com o joelho em extenso (3 vezes de 10 movimentos). Iniciou estes exerccios com uma resistncia de 2 Kg na regio da coxa e aumentamos o grau de dificuldade colocando esta mesma resistncia na regio do tornozelo do paciente. No fim da segunda fase, o paciente j realizava estes exerccios com uma resistncia de 3 Kg no tornozelo. Foram mantidos os exerccios ativos da primeira fase e no fim da sesso era realizada crioterapia por 15 minutos. Na terceira e ltima fase, o paciente realizou exerccios sobre colchonetes, na cama elstica (fig. 6), no balancinho (fig. 7) e no disco de madeira (fig.8). No primeiro dia o paciente realizou apenas exerccios de equilbrio sobre o membro operado mantendo uma leve flexo de joelho na cama elstica e no balano. Sobre trs colchonetes fazia exerccios de flexo e extenso de joelho at 30 de flexo. No disco de madeira equilibrou-se com os dois

ps. No segundo dia fazia movimentos de flexo e extenso do membro sobre o balano e sobre a cama elstica. No disco de madeira se equilibrava sem apoio. Foram mantidos os exerccios sobre os colchonetes. No terceiro dia o paciente realizava exerccios ativos com o membro inferior contra-lateral equilibrando-se no membro operado sobre o balano. No disco de madeira realizava treino de equilbrio trabalhando arremessos de bola com as mos. Do quarto dia at o fim das sesses foram mantidos os mesmos exerccios.

Figura 6: Cama elstica Fonte: <http://www.institutosaopaulo.com.br/produtos.asp?iTtlNumItems=31&pagina=10>

Figura 7: Balancinho Fonte: <http://www.institutosaopaulo.com.br/produtos.asp?iTtlNumItems=31&pagina=20>

Figura 8: Disco de madeira Fonte:http://www.institutosaopaulo.com.br/marcas.asp?categoria=4&nome=Mecanoterapia%20-%20Madeira

7 RESULTADOS De acordo com a avaliao mdica, foi diagnosticada a leso do menisco medial do joelho direito do paciente. No raio-X, observou-se as estruturas sseas em perfeitas condies e os espaos entre os cndilos tibiais e femorais normais. Na avaliao o paciente referiu que fez uma toro de joelho por volta de vinte anos atrs e a partir desta data apresentou dores casuais com perodos de exacerbao e perodos de remisso total. Tambm referiu que sofreu uma queda em cima do prprio joelho ao andar por um piso escorregadio por volta de quatro meses antes da cirurgia. O paciente referiu ter dores noturnas. Quanto s atividades de vida dirias, o paciente referiu realizar com freqncia caminhadas sem apresentar dor, mas nos meses que antecederam a cirurgia estava realizando o mnimo de esforos devido s dores, se atendo apenas s caminhadas necessrias durante o dia-a-dia. O paciente referiu estar fazendo o uso de analgsicos na forma de pomadas desde que as dores comearam e s procurou ajuda mdica quando as dores estavam tornando-se incapacitantes. Aps a consulta mdica, o paciente comeou a fazer o uso de antinflamatrio no hormonal (celecoxib) e continuou fazendo o uso at duas semanas aps a cirurgia. Na inspeo, no observamos qualquer alterao aparente comparando com o joelho contra-lateral no perodo pr-operatrio. No ps-cirrgico, o edema no foi muito significativo no membro operado. Na inspeo observou-se pequeno aumento de volume e este diminuiu rapidamente durante os trs primeiros dias aps a cirurgia. Na palpao foi verificada a presena de dor em toda a interlinha articular medial e na regio posterior do joelho. As manobras de McMurray e Apley de compresso deram resultado positivo. Os testes de gaveta anterior e posterior e os testes de stress em valgo e varo deram resultado negativo. A artroscopia para a retirada da parte lesada do menisco foi realizada sem intercorrncias e foi observada a presena de leso na cartilagem articular. Logo aps a cirurgia, o paciente iniciou o tratamento com crioterapia o que foi de grande ajuda pois observou-se a presena de um pequeno edema apenas e o paciente referiu pouca dor, mantendo a mesma dose de analgsicos em relao ao que estava utilizando no perodo pr-operatrio. O paciente referiu diminuio da dor no ps-cirrgico. Usando a escala visual analgica o paciente relatou que a dor que tinha valor 9 antes da cirurgia passou a ter valor 3 no primeiro dia de ps-operatrio e manteve o mesmo valor com uma semana de ps-

operatrio. Na segunda e terceira semanas de ps-operatrio a dor diminuiu para 2 e um ms aps a cirurgia a dor tinha valor 1. Nas avaliaes do segundo e terceiro ms de psoperatrio a dor tambm apresentou valor 1 (Tabela 2). Quanto marcha no perodo pr-operatrio, observamos que o paciente estava claudicante com dor na fase de apoio. Durante a primeira semana de ps-operatrio o paciente fez o uso de duas muletas axilares para deambular sem fazer apoio do membro operado e na segunda semana passou a usar apenas uma muleta, fazendo apoio parcial do membro operado. A partir da terceira semana, o paciente deambulava sem muletas com alguma dificuldade. O paciente comeou a andar normalmente a partir da metade da terceira semana de ps-cirrgico (Tabela 2). Na palpao, realizada no dia da cirurgia, o paciente referiu dor em toda a interlinha articular medial do joelho direito tanto anterior quanto posteriormente e uma dor menos intensa na linha articular posterior lateral do mesmo joelho. J no primeiro dia aps a cirurgia, palpao, o paciente referiu pequena dor nas interlinhas e uma semana aps a cirurgia no referiu dor palpao das interlinhas articulares. Nas demais avaliaes o paciente no referiu dor palpao das interlinhas articulares. A amplitude de movimento que antes da cirurgia era de 135 de flexo para o joelho direito e 140 de flexo para o joelho esquerdo, no primeiro dia aps a cirurgia era de 110 no joelho direito e uma semana aps, a amplitude de movimento era de 120. No primeiro e no segundo ms ps-cirrgico a amplitude era de 125 e no terceiro ms o era de 130 (Tabela 2). O joelho no operado permaneceu com a amplitude de movimento em 140 em todas as avaliaes. No perodo pr-cirrgico, a fora era de grau 5 para os movimentos de flexo e extenso. No primeiro dia aps a cirurgia o paciente apresentou grau 4 para os movimentos de flexo e extenso. Com uma semana de ps-operatrio o paciente apresentou grau 5 para o teste de fora (Tabela 2). O joelho no operado tambm foi testado da mesma maneira que o joelho tratado e apresentou grau 5 para os movimentos de flexo e extenso em todas as avaliaes. Na perimetria, no dia da cirurgia as medidas eram 42 cm, 44 cm, 47 cm e 50 cm para os locais medidos a 5 cm, 10 cm, 15 cm e 20 cm acima da patela respectivamente, no 1 dia de ps-operatrio o valor de 5 cm acima da patela era de 44 cm de circunferncia. Nas demais avaliaes, os valores permaneceram iguais ao da avaliao pr-operatria. Para o joelho esquerdo, as medidas mantiveram-se constantes, sendo 41 cm, 44 cm, 47 cm 50 cm para os locais medidos a 5 cm, 10 cm, 15 cm e 20 cm acima da patela respectivamente.

Tabela 2: Resultados encontrados nas avaliaes quanto dor, ADM, fora e marcha em cada avaliao realizada. Data 13/08/2002 14/08/2002 20/08/2002 27/08/2002 03/09/2002 13/09/2002 13/10/2002 13/11/2002
Fonte: do autor

Dor 9 3 3 2 2 1 1 1

ADM 0 - 135 0 - 110 0 - 120 0 - 120 0 - 120 0 - 125 0 - 125 0 - 130

Fora Grau 5 para F/E Grau 4 para F/E Grau 5 para F/E Grau 5 para F/E Grau 5 para F/E Grau 5 para F/E Grau 5 para F/E Grau 5 para F/E

Marcha Claudicante com dor na fase de apoio 2 muletas 1 muleta Deambulao lenta sem muleta Normal, porm insegura Normal Normal Normal

8 DISCUSSO De acordo com a avaliao mdica, foi diagnosticada a leso do menisco medial do joelho direito do paciente e ento indicada a cirurgia para remoo da parte lesada do menisco, j que pela histria da leso, a permanncia da mesma deixaria propensa a cartilagem articular deteriorao (CANTO et al., 1993). As avaliaes tiveram o objetivo de observar a evoluo do paciente e sua volta s atividades normais de vida diria. As dores noturnas relatadas pelo paciente so caracterstica de leso degenerativa (AMATUZZI et al., 1998). A dor a causa clnica mais comum de demorada recuperao e alta aps cirurgia. Os fatores que determinam a severidade da dor depois de cirurgias incluem o tipo de anestesia, tipo de cirurgia, analgsicos administrados durante a anestesia, tolerncia ao analgsico e resposta emocional e psicolgica do paciente dor (PAVLIN et al., 2002). Neste caso, o paciente fez o uso de celecoxib antes da cirurgia, antinflamatrio no hormonal que inibe a cicloxigenase 2. Devido a isto, as dores no ps-operatrio foram pequenas. Reubin et al. (2002) relataram que pacientes tiveram menos dor ps-operatria ao receber um inibidor da cicloxigenase 2 antes da cirurgia. Segundo Pavlin et al. (2002), os antinflamatrios no hormonais tradicionais (inibidores da cicloxigenase 1 e 2) so s vezes inconvenientes em pacientes cirrgicos porque promovem efeitos indesejveis no estmago. Os inibidores da cicloxigenase 2 so uma nova classe de antinflamatrios que diminuem a formao de mediadores da dor e no debilitam a funo estomacal. A cicloxigenase 1, que ajuda a defender o estmago do ataque de bactrias, fica preservada da ao do medicamento. As alteraes da marcha so observadas porque o paciente quase sempre vai assumir uma posio que mais confortvel (SOLOMON et al., 2002). O uso de muletas foi gradativamente evitado conforme o paciente ganhava segurana e as dores diminuam. A dor observada na palpao das interlinhas articulares anterior e posterior caracterstica de leso meniscal (HOPPENFELD, 1999; SOLOMON et al., 2002). As manobras de McMurray e Apley de compresso deram resultado positivo, diagnosticando uma provvel leso de menisco medial. Os testes de gaveta anterior e posterior e os testes de stress em valgo e varo deram resultado negativo excluindo a presena de leso ligamentar associada (SOLOMON et al., 2002). A presena de leso na cartilagem articular, observada durante a cirurgia, provavelmente foi originada pela leso meniscal. A perda da estabilizao, a diminuio do amortecimento de impactos e o estreitamento do espao entre a tbia e o fmur so fatores que predispem o contato entre as superfcies sseas contribuindo para a degenerao da

cartilagem. Porm a degenerao da cartilagem articular pode ocorrer mesmo com o menisco integro. Num estudo feito por Sugita et al. (2001), 31 meniscos mediais e plats tibiais mediais foram examinados durante a artroplastia total (devido a osteoartrite), para elucidar a etiologia e a progresso da osteoartrite. O menisco medial foi preservado em casos de severa osteoartrite, em que a juno medial do espao articular do joelho tinha desaparecido. Esta preservao ocorreu por deslocamento do menisco. A hiptese dos autores para isto que o deslocamento do menisco medial acontece antes do estreitamento do espao entre os cndilos mediais durante a progresso da osteoartrite, por isso o menisco deslocado salvo da degenerao. Ainda no se sabe porque ocorre o deslocamento, mas o excesso de carga na articulao um fator determinante. No ps-cirrgico, o edema no foi muito significativo no membro operado. Os joelhos devem ser inspecionados para assimetria que podem indicar edema. Um sinal precoce de derrame a perda do encaixe peripatelar em cada lado da patela, visto com o paciente em supino (SOLOMON et al., 2002). Na inspeo observou-se pequeno aumento de volume e este diminuiu rapidamente durante os trs primeiros dias aps a cirurgia. Isto se deve ao fato de a cirurgia no causar grandes danos s estruturas adjacentes e ter sido realizada sem intercorrncias e tambm pelo fato de ter sido instalada a crioterapia logo aps a cirurgia (KNIGHT, 2000). Um estudo feito por Martin et al. (2002) mostrou que o lquido sinovial resfriado em praticamente toda sua totalidade havendo um decrscimo de 6C quando comparado o uso do gelo com o no uso. Para Vezzani (2003) e Knight (2000), a crioterapia aps cirurgia ortopdica resultam em menor edema, menor ingesto de medicao, menor ndice de dor, pacientes mais cooperativos com a terapia e maior atividade. A diminuio de amplitude de movimento no foi considerada causada pelo edema, e sim pelo fato do paciente no estar seguro para permitir uma flexo excessiva. Durante as avaliaes o paciente referiu desconforto mesmo aps o edema ter desaparecido totalmente. Considera-se 0 de extenso e 135 de flexo como normais para a mobilidade passiva do joelho (HOPPENFELD, 1999). A diminuio da fora ocorreu pela insegurana do paciente em realizar esforos e pela dor, sendo que a fora, no perodo pr-cirrgico era considerada normal durante os testes com o paciente, apresentando grau 5 para os movimentos de flexo e extenso. No movimento quadrceps. de flexo foram testados os msculos squio-tibiais (semitendneo, semimembranoso e bceps da coxa) e no movimento de extenso testamos o msculo

A perimetria foi feita baseando-se em possvel atrofia dos msculos quadrceps e squio-tibiais. Nossos dados mostraram que no houve diminuio no volume muscular, mas um pequeno aumento de volume decorrente do edema ps-cirrgico. Para Knight (2000), a cirurgia no debilita o paciente ao ponto de haver diminuio de suas atividades. A boa mobilidade e o retorno rpido s atividades de vida diria permitiram a manuteno do trofismo muscular normal. Para Solomon et al (2002), o quadrceps e os squio-tibiais devem ser avaliados quanto a atrofia, quase sempre presente em leses meniscais e ligamentares. Depois da cirurgia, os pacientes tendem a diminuir a quantidade de movimentos exercida pela articulao pelo medo de comprometer os resultados e at pelo medo de que o movimento leve dor. Durante a fisioterapia realizada no ps-cirrgico, o paciente realizou ativamente exerccios de flexo e extenso de joelho com objetivo de alongar os msculos quadrceps e squio-tibiais no limite da dor, ganhar ADM e flexibilidade e mobilizao patelar para evitar aderncia. Para fortalecimento foram realizados exerccios isomtricos de quadrceps com contraes lentas e rpidas. Tambm foram realizados exerccios para fortalecimento de squio-tibiais com o paciente sentado no div com os MMII na posio horizontal com um elstico no tornozelo onde o paciente fazia a flexo do joelho associada flexo do quadril. A eletroestimulao neuromuscular foi feita com o objetivo de manter o tnus do msculo quadrceps e a crioterapia realizada para analgesia e diminuio do edema. Os exerccios em quadrante foram feitos para fortalecimento dos msculos reto femoral, adutores (adutor magno, adutor mdio, adutor mnimo, grcil e sartrio) e tensor da fscia lata. A colocao da carga na perna do paciente determinou o grau de dificuldade do exerccio, sendo que quanto mais prximo do tornozelo estava a carga, mais difcil se tornava o exerccio, pelo maior brao de alavanca formado. Os exerccios sobre colchonetes, na cama elstica, no balancinho e no disco de madeira foram feitos com o objetivo do paciente adquirir equilbrio e coordenao articular (WEBER e WARE, 2000).

9 CONCLUSES A leso meniscal decorrente de fatores traumticos e/ou degenerativos. Os diversos sintomas referentes leso meniscal debilitam o paciente quanto s atividades de vida dirias. A dor constitui o principal sintoma, sendo fator precedente para diminuio da funcionalidade do paciente. Um menisco que desempenhe sua funo anormalmente pode levar o indivduo a desenvolver o quadro de osteoartrite (degenerao articular). De maneira abrangente, observou-se a evoluo do caso e o benefcio que o tratamento cirrgico e a fisioterapia proporcionam ao paciente. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado, privado de intercorrncias, ajuda a diminuir a dor e devolve ao paciente a sua funcionalidade em um curto perodo de tempo. Apesar de o estudo relatar apenas os trs meses procedentes cirurgia, diversos estudos nos mostraram que os resultados tardios vo depender das condies da articulao do paciente na poca do tratamento.

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ANEXO FICHA DE AVALIAO

1) Histria do diagnstico atual

Dor:

I
a) Marcha b) Edema aparente c) Muletas

2) Inspeo

3) Exame fsico a) b) c) d) Palpao Perimetria ADM Fora

4) Exames complementares

5) Medicamentos

6) Objetivos da fisioterapia