GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL

2 - N

85-681069

SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

3 - N Guia Principal

4 - Data de Autorizao

345270

5 - Senha

6 - Data de Validade da Senha

7 - Data de Emisso da Guia

6707658

12/06/2012

17/04/2012 11:40:10

Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira

9 - Plano

994.5595.500057.01-0

10 - Validade da Carteira

11 - Nome

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

VALDET E CANDIDO DA SILVA

Dados do Contratado Solicitante

13 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

3012

HOSP RIBEIRAO PIRES LTDA

15 - Cdigo CNES

16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Conselho Profissional

18 - Nmero no Conselho

19 - UF

20 - Cdigo CBOs

JIYO NAKAMURA

OUT

59189

SP

2231

Dados da Solicitao/Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Data/Hora da Solicitao

22 - Carter da Solicitao

23 - CID 10

24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)

17/04/12 11:40

E E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia
______

H359

T RANST DA RET INA NE

25 - Tabela

___
___
___

26 - Cdigo do Procedimento

27 - Descrio

28 - Qt.Solic.

29 - Qt.Autoriz.

50010093
50010158
___________________________
___________________________
___________________________

MAPEAMENT O DA RET INA/OFT ALMOSCOPIA

T ONOMET RIA DE APLANACAO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2
2
________
2
________
2
________
2

2
1
_________
_________
_________

Dados do Contratado Executante

30 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

31 - Nome do Contratado

3012

HOSP RIBEIRAO PIRES LTDA

37 - UF

38 - Cd. IBGE

39 - CEP

40 - CNES

32 -T.L.
40a - Cd. na Oper./CNPJ/CPF

33 - 34 - 35 - Logradouro - Nmero - Complemento

41 - Nome do Profissional Executante/Complementar

36 - Municpio

42 - Conselho Profissional

43 - Nmero no Conselho

44 - UF

45 - Cdigo CBOs

2231
Dados do Atendimento
45a - Grau Particip.

46 - Tipo de Atendimento 01- Remoo 02- Pequena Cirurgia 03- Terapias 04- Consulta 05- Exame 06- Atend. Domiciliar
05
_____
07- SADT Internao 08- Quimioterapia 09- Radioterapia 10- TRS-Terapia Renal Substitutiva

47 - Indicao de Acidente

48 - Tipo de Saida

___ 0-Acidente ou doena relacionado ao trabalho 1-Trnsito 2-Outros

___ 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referncia 4-Internao 5-Alta 6-bito

Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena

50 - Tempo de Doena

_____ A - Aguda C-Crnica

______ ____ A-Anos M-Meses D-Dias

Procedimentos e Exames Realizados

51 - Data

____/____/______
____/____/______
____/____/______
____/____/______
____/____/______

52 - Hora Inicial

____:____
____:____
____:____
____:____
____:____

a
a
a
a
a

53 - Hora Final

54 - Tabela

55 - Cdigo do Procedimento

56 - Descrio

____:____
____:____
____:____
____:____
____:____

_____
_____
_____
_____
_____

__________________
__________________
__________________
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___________________________________________
___________________________________________
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57 - Qtde.

____
____
____
____
____

58 - Via.

59 - Tec.

60 - % Red./Desc.

61 - Valor Unitrio R$

62 - Valor Total R$

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___
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___
___

______,___
______,___
______,___
______,___
______,___

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________,____
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________,____
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63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Srie

1-___/___/_____ ____________________ 3-___/___/_____ ____________________ 5-___/___/_____ ___________________ 7-___/___/_____ ___________________ 9-___/___/_____ ___________________
2-___/___/_____ ____________________ 4-___/___/_____ ____________________ 6-___/___/_____ ___________________ 8-___/___/_____ ___________________ 10-___/___/_____ ___________________
64 - Observao

Pgina: 1 de 1

65 - Total Procedimentos R$

66 - Tot. Taxas e Aluguis R$

__________,____

__________,____

67 - Total Materiais R$

__________,____

68 - Total Medicamentos R$

__________,____

69 - Total Dirias R$

__________,____

70 - Total Gases Medicinais R$

__________,____

71 - Total Geral da Guia R$

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86 - Data e Assinatura do Solicitante

87 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

88 - Data e Assinatura do Beneficirio Responsvel

89 - Data e Assinatura do Prestador Executante

___/___/_____ _____________________

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