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Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro 22 de Abril de 2010

Estudo de um caso clnico de ouvido

Tnia Fonseca n. 50700

O caso clnico em estudo uma patologia de ouvido. Trata-se de uma criana, de nome REFF, nascida a 11 de Maio de 2006. O motivo da consulta o atraso de linguagem que o paciente apresenta e suspeita de surdez. Aos dois anos e meio foi observado numa consulta de otorrinolaringologia no HSJ. Apresentava obstruo nasal com roncopatia hipertrofia da amgdala farngea (adenide), localizada na nasofaringe, e das amgdalas palatinas localizadas na orofaringe. O paciente manifesta otites e amigdalites de repetio. tambm apontado que a criana, na escola, brinca frequentemente sozinha. Em exames objectivos observada otite mdia com efuso bilateral, isto , inflamao do ouvido mdio com segregao de lquido, lquido esse que se concentra por trs do tmpano provocando o que se chama de orelha colada. Presencia-se tambm rinorreia mucosa e amgdalas de grau 2. Realizou no mesmo hospital timpanograma, otoemisses acsticas transitrias e potenciais evocados auditivos, cujos resultados e princpios destes testes sero discutidos mais frente. Este paciente, aos trs anos e dois meses mantm atraso de linguagem e a suspeita de surdez. tambm conhecido que a sua gestao foi de 36 semanas, sem intercorrncias, parto eutcito . Ostenta tambm um torcicolo congnito . O teste APGAR 1 minuto teve como resultado 9. Nasceu com 2,475Kg, sentou-se aos doze meses, caminhou aos dezoito meses, disse as primeiras palavras aos 12 meses, o controlo dos esfncteres nocturno e diurno feito h dois meses. Deixou a chupeta e o bibero aos vinte e quatro meses mas come tudo passado. seguido em consultas de Terapia da Fala (uma vez por semana), Fisioterapia, Pedopsiquiatria, Oftalmologia e consulta de desenvolvimento. A 01 de Agosto de 2009 foi submetido a adenoamigadalectomia e miringotomia com colocao de tubo de ventilao bilateral. A 08 de Janeiro de 2010 repetiu novamente os potenciais evocados auditivos do tronco cerebral. No seguimento do trabalho ser feita uma breve descrio anatmica e fisiolgica das estruturas envolvidas. Sero abordados tambm os vrios exames e testes realizados. No trmino do trabalho apresentarei as concluses a que chegar.
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Inflamao do ouvido; Inflamao das amgdalas; 3 Eutocia: Parto normal; 4 Congnito: que nasce com o indivduo, que existe desde o nascimento, que no foi adquirido; Torcicolo congnito: torcicolo permanente provocado por uma retraco congnita do msculo esternocleidomastoideu;

Ouvido
O rgo de audio pode ser dividido em ouvido externo, ouvido mdio e ouvido interno (Imagem 1). O ouvido inclui o pavilho auricular (1) e o canal auditivo externo (2). O Ouvido externo termina na membrana do tmpano. O Ouvido mdio um espao preenchido por ar no rochedo do osso temporal e contm os ossculos auditivos, o martelo, a bigorna e o estribo (Imagem 2).
Imagem 1: Ouvido externo; ouvido mdio; ouvido interno 3 2

O ouvido interno contm os rgos sensoriais da audio e tambm do equilbrio, o labirinto sseo constitudo pela cclea, vestbulo e canais semicirculares. Apenas a cclea um rgo de audio no ouvido interno.

Estruturas auditivas e o seu Funcionamento


O pavilho auricular, pela sua forma, contribui para a recolha do som e orienta-o para o canal auditivo externo. O canal auditivo externo pavimentado por plos e glndulas ceruminosas que produzem o cermen. O cermen e os plos ajudam a evitar que objectos estranhos atinjam a delicada membrana do tmpano. A membrana do tmpano uma membrana delgada semitransparente, mais ou menos oval e com trs camadas, que separa o ouvido externo do ouvido mdio. As ondas sonoras que, atravs do canal auditivo externo, atingem o tmpano fazem-no vibrar. O ouvido mdio, internamente membrana do tmpano, uma cavidade cheia de ar. Na parede medial do ouvido mdio encontram-se duas aberturas, a janela oval e a janela redonda, que separam o ouvido mdio do ouvido interno. No ouvido mdio encontra-se tambm a abertura da trompa de Eustquio que se abre, igualmente, na rinofaringe e que equaliza a presso entre o ar exterior e a cavidade do ouvido mdio. Os trs ossculos do ouvido mdio transmitem vibraes do tmpano para a janela oval. O cabo do martelo est ligado superfcie interior da membrana do tmpano e a vibrao do tmpano provoca a vibrao concomitante do martelo. A cabea do martelo est ligada, por uma articulao sinovial, bigorna, que por sua vez, est ligada ao estribo por outra articulao sinovial. A base do estribo encaixa na janela oval e mantida no seu lugar por um ligamento anular flexvel. No ouvido interno e em contacto com a janela oval encontramos a cclea (3). O labirinto membranoso da cclea divide-se em trs partes: a rampa vestibular, a rampa timpnica e o canal coclear. A rampa vestibular e a rampa timpnica so espaos preenchidos por perilinfa e o ducto coclear por endolinfa, perilinfa e endolinfa so dois fluidos. No interior do canal coclear encontra-se o rgo de Corti, este rgo contm as clulas ciliadas, clulas sensoriais especializadas.
Imagem 2: Ossculos

Conduo auditiva
As ondas sonoras so captadas pelo pavilho auricular e conduzidas pelo canal auditivo externo membrana do tmpano fazendo-a vibrar. Esta vibrao transmite-se aos ossculos e transferida a janela oval. A diferena de estados fsicos entre o ouvido mdio, meio gasoso, e a perilinfa, estado liquido, um factor para a necessidade de amplificao do som uma vez que este se propaga com maior fora no meio gasoso do que no meio lquido. executada ento uma amplificao ao nvel do ouvido mdio. Uma vez que a base do estribo muita mais pequena do que a membrana do tmpano, a fora mecnica de vibrao amplificada cerca de vinte vezes, enquanto passa do tmpano atravs dos ossculos para a janela oval. Quando o estribo vibra, produz ondas na perilinfa da rampa vestibular. A vibrao da perilinfa faz vibrar a endolinfa. H vibrao tambm da membrana da janela redonda permitindo a libertao mecnica das ondas que vm do interior da cclea. Em consequncia destas vibraes as clulas ciliadas deslocam-se, as suas microvilosidades ficam inclinadas e ocorre a sua despolarizao. Estas induzem potenciais de aco nos neurnios cocleares que fazem sinapse com as clulas ciliadas. Estes potenciais de aco so conduzidos por fibras nervosas cocleares.

Sistema nervoso e audio


O sentido da audio transmitido pelo nervo coclear, ramo do nervo vestbulo-coclear (VIII nervo craniano). O nervo coclear um nervo somtico aferente especial. Os neurnios do gnglio coclear fazem sinapse com neurnios do SNC no ncleo coclear dorsal ou ventral na parte superior do bulbo perto do pednculo cerebeloso inferior. Estes neurnios fazem sinapse, por sua vez, no ncleo olivar superior ou passam atravs dele. Os neurnios que terminam neste ncleo podem fazer sinapse com neurnios eferentes que regressam cclea de modo a modular a percepo da tonalidade. As fibras nervosas provenientes do ncleo olivar superior tambm se projectam para os ncleos do trigmio (V nervo craniano) e facial (VII nervo craniano), controlando os msculos tensor do tmpano e estapdio, respectivamente. Estas vias reflexas amortecem os sons altos ao desencadear contraces desses msculos. Os neurnios ascendentes do ncleo olivar superior vo para o lemnisco lateral. Todas as fibras ascendentes fazem sinapse no tubrculo quadrigmio inferior e os neurnios projectam-se da para o ncleo geniculado interno do tlamo, onde fazem sinapse com neurnios que se projectam no crtex. Estes neurnios terminam no crtex auditivo.

Amgdalas Palatina e Farngea


A amgdala farngea, ou adenide, localiza-se na face posterior da nasofaringe e na orofaringe que se localizam as amgdalas palatinas, vulgarmente chamadas somente de amgdalas. Estas estruturas desempenham

funes da defesa do organismo contra a infeco.

Estudo do Caso
O paciente apresenta, como j mencionado anteriormente, atraso de linguagem e suspeita de surdez. Vou ento proceder a anlise dos sintomas e resultados dos exames. Primeiro importante referir que s se comea a suspeitar de uma perda auditiva grave quando a fala no se desenvolve pois a sensao auditiva um factor vitalmente importante para a aquisio da fala. A maioria das com distrbios auditivos , portanto, detectada entre o primeiro e o terceiro ano de vida (BECKER, 1999:59). o caso do paciente observado uma vez que a criana se dirige a primeira vez a consulta aos dois anos e meio sendo o motivo o atraso de linguagem. Nos exames realizados so ento detectados vrios sintomas, nomeadamente, roncopatia, otite mdia com efuso bilateral e hipertrofia das amgdalas farngea e palatinas. A hipertrofia da adenide provoca a roncopatia uma vez que provoca uma obstruo nasal e ao inspirar, o ar inalado encontra nas vias respiratrias superiores uma obstruo que lhe dificulta a passagem. Isso vai fazer com que as molculas batam umas nas outras provocando rudo. A otite mdia seromucosa a mais frequente durante a infncia e, devido a sua tendncia a ser crnica, constitui uma das causas principais de hipoacusia do perodo ps-natal. Esta inflamao afecta a integridade da membrana timpnica. Esta otite geralmente provocada por uma obstruo da trompa de Eustquio dificultando a equalizao de presses entre o ouvido mdio e o exterior. Esta obstruo da trompa de Eustquio pode ser provocada pela hipertrofia da adenide. Neste tipo de otites observam-se geralmente timpanogramas de tipo B ou C. Estas otites podem dar lugar a uma hipoacusia de conduo, leve, uni ou bilateral. Estas hipoacusias no acarretam perdas auditivas superiores a 60dB (CHEVRIE-MULLER, 2005). Visto que a perda do ouvido direito de 90dB a causa da surdez ser outra. O timpanograma um teste no comportamental realizado a crianas e adultos, rpido e fcil de executar e no invasivo. O timpanograma, mede a mobilidade do tmpano quando submetido a diferentes frequncias e presses. O canal auditivo externo selado com uma sonda atravs da qual existe uma alterao da presso, fazendo com que o tmpano e a cadeia de ossculos se movimentem. Este movimento registado e denominado timpanograma. Permite detectar fluido no ouvido mdio (otites serosas ou seromucosas); problemas ao nvel da conduo por via area; alteraes no tmpano ou cadeia de ossculos (timpanosclerose, otosclerose e desarticulao articular). Um timpanograma tipo b prprio das otites mdias com efuso e indica que o tmpano est deslocado para o interior do ouvido mdio. Os potenciais evocados o nome dado s respostas do sistema nervoso desencadeadas por estmulos. Quando estes estmulos so sons d-se ento o nome de potenciais evocados auditivos. Estes potenciais so utilizados para testar a integridade do sistema auditivo e obter inferncias sobre a audio. As vantagens deste mtodo so o facto de serem no invasivos, podem ser medidos fora do corpo com elctrodos superfcie da pele e no necessita da cooperao do paciente. Verifica-se ento com estes testes que o ouvido esquerdo est dentro dos valores normais, entre os 30dB mas no ouvido direito s se identifica onda V a 100dB.

As otoemisses acsticas so sinais sonoros emitidos do ouvido interno em resposta estimulao acstica. Estas otoemisses podem ser importantes para detectar leses distintas iniciais das clulas ciliadas externas. Uma vez que as otoemisses no passaram pode ento especular-se que o problema auditivo deste paciente est a nvel das clulas ciliadas externas (BECKER, 1999:59). Esta hiptese tambm sustentada pelo facto de aps a adenoamigadalectomia e miringotomia o ouvido direito continuar com uma perda auditiva de 90dB Esta criana apresenta tambm um grande atraso no seu desenvolvimento motor e vrios outros problemas uma vez que seguido em diversas consultas. Durante a observao dos sintomas surgiu-me uma segunda hiptese para o atraso de linguagem desta criana. Visto que esta brinca a maioria das vezes sozinha, que no percebe o que est fora das rotinas e que quase no fala parece-me que possam ser sintomas de perturbao de espectro de autismo. Isto explicaria tambm alguns dos atrasos motores que apresenta. No de todo candidato a implante coclear uma vez que candidatos a esta cirurgia seriam pacientes que sofram de hipoacusia profunda bilateral com localizao coclear, que no o caso, visto que um dos ouvidos est normal.

Bibliografia:
BECKER, Walter, NAUMANN, Hans H., PFALTZ, Carl R. Otorrinolaringologia prtica: Diagnostico e Tratamento. 2 Edio. Rio de Janeiro: Revinter, cop. 1999 CHEVRIE-MULLER, Claude, NARBONA, Juan Hipoacusias. Surdez. In: A Linguagem da Criana: Aspectos normais e patolgicos. 2 Edio. Porto Alegre. Artmed Editora. 2005. Pp 265-280. SEELEY, STEPHENS, TATE. Anatomia e Fisiologia. 6 edio. Lusocincia.2007 GELFAND, S. Essentials of Audiology. 3 edio. New York:Thieme, 2009 http://www.saude24.net/index.php?option=com_content&view=article&id=861:teste-deapgar&catid=67:bebes-e-criancas&Itemid=73 [16 de abril de 2010] http://pt.shvoong.com/medicine-and-health/1871756-roncopatia/ [16 de abril de 2010] http://www.audiologia.org/audiologia/exames/timpanograma[16 de abril de 2010]