121

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Laminoplastia para tratamento da estenose de canal cervical - evoluo clnica e radiolgica Laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy clinical and roentgenographic outcomes
Mrio Pena Dias1, Mrio Augusto Taricco2, Eduardo Rodrigo Puppi Moro3, Luiz Ricardo Santiago Melo3
Trabalho realizado pelo Grupo de Coluna Vertebral do Servio de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo (HCFMUSP) Correspondncia Mario Augusto Taricco Rua Manoel da Nbrega 489 ap.211 So Paulo So Paulo 04001-083 Tel: 55 (11) 3262-1266 E-mail: taricco@terra.com.br

Verso original aceita em portugus

Recebido: 04/11/2004 Aprovado: 05/05/2005

RESUMO
Laminoplastia cervical bilateral um procedimento cirrgico utilizado no tratamento da estenose degenerativa multisegmentar da coluna cervical. Os autores apresentam os resultados de treze pacientes com idade superior a 44 anos, portadores de mielopatia cervical degenerativa, com estenose do canal raquiano em trs nveis ou mais e lordose cervical pr-cirrgica preservada, que se submeteram a laminoplastia cervical bilateral (mtodo de Kurokawa) ou em porta aberta (mtodo de Hirabayashi). Dois aspectos foram observados: a) manuteno da lordose cervical em doze pacientes; b) melhora do quadro clnico em onze pacientes. DESCRITORES: laminectomia, estenose espinhal, compresso da medula espinhal

ABSTRACT
Bilateral cervical laminoplasty is a surgical procedure to multisegmentar degenerative stenosis treatment. The authors show the results of bilateral laminoplasty French window (Kurokawa method) or unilateral laminoplasty open door (Hirabayashi method) in thirteen patients with superior age to forty-four years old, a narrow cervical canal in three levels or more and preserved cervical lordosis. Two aspects was observed: twelve patients with lordosis after the procedure and eleven patients were better.

KEY WORDS: laminectomy, spinal stenosis, spinal cord compression

Mdico Assistente do Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP; 2Chefe do Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP; 3Mdico Colaborador do Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

ArqFinal_col_4_3_.pmd

121

2/9/2006, 2:24 PM

122

Dias, MP et al

INTRODUO
O tratamento cirrgico da doena degenerativa cervical possui mltiplas opes, dentre elas, os acessos de via anterior com discectomias ou corpectomias e os acessos de via posterior com laminectomias e laminoplastias. A tcnica de laminoplastia e suas variveis foram desenvolvidas como alternativa nos acessos de via posterior, para evitar deformidades e instabilidades conseqentes s laminectomias de mltiplos nveis 1 , direcionando-se para patologias com mais de trs nveis de estenose, objetivando-se a expanso do canal medular, mas preservando a estabilidade e mobilidade espinhal, bem como a funo de proteo do arcabouo sseo 2,3 . Dentre as mltiplas tcnicas desenvolvidas, destacam-se: Hirabayashi 4,5 (Figura 1) conhecida como open-door, caracterizada por laminotomia unilateral; Kurokawa 6 (Figura 2), conhecida como french window, caracterizada pela laminotomia mediana, por meio dos processos espinhosos, com abertura bilateral das lminas. Ambas, com abertura do arco posterior e ampliao do canal cervical, tm demonstrado resultados similares 7. Inicialmente indicadas somente para casos de mielopatia secundria ossificao do ligamento longitudinal posterior ou estenose espondiltica de trs ou mais nveis8, as laminoplastias podem, tambm, ser utilizadas como alternativa em casos de radiculopatia em mltiplos nveis por espondilose9 ou mielopatia por hrnias discais de mltiplos nveis10. Como contra-indicao absoluta, temos a perda da lordose cervical pr-cirrgica (neste caso pode-se conjugar com artrodese anterior e realizar a tcnica)2.

Figura 2 Tcnica de Kurokawa (french window)

MATERIAL E MTODOS
Foram acompanhados 13 pacientes submetidos a laminoplastia cervical pela tcnica de Kurokawa6 ou de Hirabayashi4,5, sendo trs pacientes com trs nveis de compresso (23%), sete com quatro nveis (53,8%), dois com cinco nveis (15,3%) e um com seis nveis (7,6%), no perodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2000; todos foram acompanhados por no mnimo dois anos. As idades variaram entre 44 a 83 anos, com idade mdia de 68,5 anos. Quanto ao sexo, foram oito pacientes masculinos (61,5%) e cinco femininos (38,5%). No quadro clnico, todos apresentavam tetraparesia espstica, sendo trs com bexiga neurognica (23%). Havia queixa associada de crvico-braquialgia em trs casos (23%). A indicao de laminoplastia baseou-se na preservao da lordose cervical e estenose em trs ou mais nveis, ausncia de cirurgia cervical prvia, tumores, patologias intradurais e fraturas. Todos os pacientes foram submetidos a avaliao clnica, classificada segundo critrios do Japanese Orthopedic Association (JOA) scoring system, modificado para os hbitos brasileiros (Quadro 1), e de imagem, com radiografias simples (RX) (Figura 3) dinmicas e ressonncia nuclear magntica (RM) cervical pr e ps-operatria. Na confrontao dos valores do JOA pr e ps-operatrios, foi considerada como melhora significativa o aumento de quatro pontos, melhora discreta quando menor ou igual a quatro, inalterado quando manteve o valor e piora quando diminuiu.

Figura 1 Tcnica de Hirabayashi (open door)

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

ArqFinal_col_4_3_.pmd

122

2/9/2006, 2:24 PM

Laminoplastia para tratamento da estenose de canal cervical

123

I - Funo motora no membro superior

Impossvel comer com uma colher ou abotoar uma camisa ....................................................0 Possvel comer com uma colher, mas impossvel abotoar uma camisa ...................................1 Possvel abotoar camisa, mas com grande dificuldade ............................................................2 Possvel abotoar camisa, mas com dificuldade .........................................................................3 Normal........................................................................................................................................4

II - Funo motora no membro inferior

Impossvel ...................................................................................................................................0 Necessita bengala ou auxlio em solo plano .............................................................................1 Necessita auxlio em escadas ....................................................................................................2 Anda sem auxlio, mas lentamente ............................................................................................3 Normal .......................................................................................................................................4

III - Funo Sensitiva

Membro superior Distrbio sensitivo aparente ......................................................................................................0 Distrbio sensitivo mnimo ........................................................................................................1 Normal .......................................................................................................................................2 Membro inferior Distrbio sensitivo aparente .....................................................................................................0 Distrbio sensitivo mnimo .......................................................................................................1 Normal . ....................................................................................................................................2 Tr o n c o Distrbio sensitivo aparente .....................................................................................................0 Distrbio sensitivo ....................................................................................................................1 Normal ......................................................................................................................................2

IV - Funo Vesical
Reteno urinria ou incontinncia ...........................................................................................0 Sensao de reteno e/ou vazamento e/ou perda de pequeno fluxo urinrio...................1 Reteno urinria e/ou polaciria ............................................................................................2 Normal ...................................................................................................................................... 3 Quadro 1 Sistema de valores JOA para avaliao da mielopatia cervical, modificando o critrio original do uso de hashis (palitos) na alimentao pela capacidade de abotoar uma camisa2,7,8,10. O valor mximo indicando normalidade de 17 pontos e o mnimo 0

Duas tcnicas de laminoplastia foram utilizadas: Hirabayashi, conhecida como open-door, caracterizada por laminotomia unilateral; Kurokawa6, conhecida como French Window, caracterizada pela laminotomia mediana, atravs dos processos espinhosos, com abertura bilateral das lminas. Ambas, com abertura do arco posterior e ampliao do canal cervical, seguindo a tcnica padro de abertura e fechamento dos planos superficiais e profundos.
COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

ArqFinal_col_4_3_.pmd

123

2/9/2006, 2:24 PM

124

Dias, MP et al

Figuras 3 a 6 Estudo radiolgico dinmico pr-operatrio da coluna cervical neutro, em extenso e em flexo. Observar lordose cervical

Figura 7 Ressonncia Magntica pr-operatria da coluna cervical, apresentando compresso e estreitamento do canal cervical C3-C7
COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

Figuras 8 a 11 Controle radiolgico dinmico ps-operatrio da coluna cervical. No houve perda da lordose cervical (controle aps seis meses da cirurgia)

ArqFinal_col_4_3_.pmd

124

2/9/2006, 2:24 PM

Laminoplastia para tratamento da estenose de canal cervical

125

RESULTADOS
Os valores de performance da JOA pr e ps-operatrios foram confrontados por um perodo de acompanhamento de dois anos. A mdia pr-operatria foi de 10,46 e a psoperatria de 13,84 pontos. Houve melhora significativa em seis casos (46,15%), melhora discreta em cinco casos (38,4%), um caso permaneceu inalterado (7,6%) e piora em um caso (7,6%) (Tabela 1). No controle por imagem pr e ps-operatrio, foram realizados RX dinmicos da coluna cervical e utilizado o mtodo de Ishihara para estudo da curvatura da coluna cervical e RM. O RX mostrou a manuteno da lordose cervical em 12 casos (92%) e perda em um caso. As RM psoperatrias demonstraram boa descompresso em 11 casos (84,6%), um caso de persistncia da compresso e um caso de compresso pela inverso da lordose. No houve complicao ps-cirrgica de importncia absoluta. Ocorreu dor radicular em quatro casos no trajeto de C5 e C6. Em dois houve regresso em at seis meses. Apenas em dois houve permanncia, porm controlada com medicaes apropriadas.

Figura 12 Controle evolutivo ps-cirrgico por Ressonncia Magntica da coluna cervical (seis meses ps cirurgia). Houve boa descompresso medular, com a amplitude do canal cervical aumentada C3-C7

Tabela 1 Resultado da confrontao do sistema de valores JOA Pacientes Pr-operatrio Ps-operatrio Confrontao
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Mdia 11 11 9 11 10 8 12 13 10 12 10 9 10 10,46 13 16 9 14 16 14 10 15 14 15 15 14 15 13,84 2 5 0 3 6 6 -2 2 4 3 5 5 5 3,38

Melhora
Discreta Significativa Inalterado Discreta Significativa Significativa Piora Discreta Discreta Discreta Significativa Significativa Significativa Significativa/Discreta

DISCUSSO
A necessidade de descompresso de mltiplos nveis nos casos de espondilose cervical multissegmentar, associada incidncia de complicaes em outros mtodos, como laminectomia simples ou artrodeses longas nos acessos anteriores, tem demonstrado a necessidade do uso de outras tcnicas no tratamento de tais patologias. Em nossos resultados, demonstramos a validade no uso de laminoplastias como um mtodo de tratamento cirrgico dessas patologias. Deve-se observar, obrigatoriamente, no pr-operatrio, a existncia da lordose cervical. O nico caso com piora neurolgica, foi exatamente o caso de inverso da lordose cervical ps-operatria, provavelmente, devido a uma falha na avaliao biomecnica pr-operatria. Existe a necessidade de tcnica apurada durante o ato operatrio, pois no caso inalterado no ps-operatrio, verificamos uma descompresso inadequada. A maioria dos pacientes submetidos ao procedimento teve um valor no JOA pr-operatrio baixo (media 10,46 para um mximo de 17), podendo tratar-se de dano neurolgico parcial estabelecido. Verificamos uma melhora significativa ou discreta da mielopatia cervical com este tratamento cirrgico nos pacientes livres de complicaes. Lembramos que a idade avanada comum entre os pacientes portadores de degenerao cervical grave e comorbidades possivelmente presentes, torna o mtodo recomendvel pela rapidez do procedimento, principalmente quando o cirurgio dispe de um lamintomo, aumentando a segurana e a velocidade do procedimento. A complicao de radiculopatia, j amplamente discutida na literatura11-13, tornou o ps-operatrio menos tranqilo, mas houve a regresso ou controle do quadro com o uso de medicamentos.
COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

ArqFinal_col_4_3_.pmd

125

2/9/2006, 2:24 PM

126

Dias, MP et al

CONCLUSO
A laminoplastia cervical bilateral (Kurokawa) ou unilateral (Hirabayashi) so mtodos cirrgicos que devem ser discutidos na indicao do tratamento das mielopatias cervicais degenerativas com compresso em trs ou mais nveis e lordose pr-cirrgica preservada. Tecnicamente, um mtodo cirrgico seguro, com tempo cirrgico semelhante ao de uma laminectomia cervical para tratamento de processos degenerativos da coluna cervical (aproximadamente 2 horas e 30 minutos), sem complicaes importantes e com boa regresso do quadro neurolgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mikawa Y, Shikata J, Yamamuro T. Spinal deformity and instability after multilevel cervical laminectomy. Spine. 1987;12(1):6-11. 2. Yonenobu K, Yamamoto T, Ono K. Laminoplasty for myelopathy, indications, results, outcome, and complications. In: The Cervical Spine Research Society Editorial Comitee, editors. The cervical spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. 3. Heller JG, Edwards CC 2nd, Murakami H, Rodts GE. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy: an independent matched cohort analysis. Spine. 2001;26(12):1330-6. 4. Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, Suzuki N, Satomi K, Ishii Y. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine. 1983;8(7):693-9. 5. Hirabayashi H, Satomi K. Operative
COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

procedure and results of expansive open-door laminoplasty. Spine. 1988;13(7):870-6. 6. Kurokawa T, Tsuayama N, Tanaka H. Enlargement of the spinal canal by sagittal splitting of the spinous process. Bessatsu Seikeigeka. 1982; 2:234-40. 7. Yue WM, Tan CT, Tan SB, Tan SK, Tay BK. Results of cervical laminoplasty and a comparison between single and double trap-door techniques. J Spinal Disord. 2000;13(4):329-35. 8. Tanaka J, Seki N, Tokimura F, Doi K, Inoue S. Operative results of canalexpansive laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy in elderly patients. Spine. 1999;24(22):2308-12. 9. Herkowitz HN. A comparison of anterior cervical fusion, cervical laminectomy, and cervical laminoplasty for the surgical management of multiple level

spondylotic radiculopathy. Spine. 1988;13(7):774-80. 10. Yoshida M, Tamaki T, Kawakami M, Hayashi N, Ando M. Indication and clinical results of laminoplasty for cervical myelopathy caused by disc herniation with developmental canal stenosis. Spine. 1998;23(22):2391-7. 11. Uematsu Y, Tokuhashi Y, Matsuzaki H. Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine. Spine. 1998;23(19):2057-62. 12. Tsuzuki N. Paralysis of the arm after posterior decompression of the spinal cord. I. Anatomical investigation of the mechanism of paralysis: analysis of clinical findings. Eur Spine J. 1993;2(2):191-202. 13. Yonenobu K, Hosono N, Iwasaki M, Asano M, Ono K. Neurologic complications of surgery for cervical compression myelopathy. Spine. 1991;16(11):1277-82.

ArqFinal_col_4_3_.pmd

126

2/9/2006, 2:24 PM