0021-7557/03/79-05/449

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ORIGINAL

Alimentao infantil e morbidade por diarria

Child feeding and diarrhea morbidity
Graciete O. Vieira1, Luciana R. Silva2, Tatiana de O. Vieira3

Resumo
Objetivo: O leite materno, por suas caractersticas nutricionais e imunolgicas, protege a criana contra a diarria. Para avaliar a proteo da amamentao contra a diarria em menores de um ano, foi realizado um estudo transversal em Feira de Santana, Bahia, no ano de 2001. Mtodos: Foram aplicados questionrios s mes, por 104 universitrios, no dia nacional de vacinao, nas 44 (71,0%) unidades selecionadas por estratificao simples e avaliadas 2.319 crianas, representando 24,3% da populao estimada. Foi calculada a razo de prevalncia e considerado como significante p< 0,05 e intervalo de 95% de confiana. Resultados: A ocorrncia de diarria foi elevada (11,6%), com maior freqncia aps o sexto ms (63,3%). As crianas menores que seis meses que no mamavam apresentaram uma chance de 64,0% (IC95%: 1,072,51) a mais para a diarria (p< 0,02) do que aquelas amamentadas. Quando comparadas com as que mamavam exclusivamente, houve um aumento dessa chance para 82,0% (IC95%: 1,113,01) entre as no amamentadas. Concluses: Foi evidente a proteo da amamentao e do aleitamento exclusivo contra a diarria nos menores de seis meses. Aleitamento materno, diarria, criana.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(5):449-54: Aleitamento materno, diarria, criana.

Abstract
Objective: To evaluate the protective role of breastfeeding against diarrhea in children younger than one year of age in the city of Feira de Santana, Brazil, in 2001. Methods: A cross-sectional study was carried out. Questionnaires were applied to mothers by 104 university students on the national vaccination day in 44 health units (71.0%) selected by simple stratification. 2,319 children were evaluated (24.3% of the estimated population). The prevalence ratio was calculated and considered significant if p<0.05 with a 95% confidence interval. Results: Diarrhea occurred in 11.6% of the sample, with greater frequency after the sixth month (63.3%). The chance for presenting diarrhea was 64% higher in children younger than six months who were not breastfed vs. breastfed children (p< 0.02). When compared to the children who were exclusively breastfed, the chance for presenting diarrhea increased to 82% in children who were not breastfed (95% CI 1.11-3.01). Conclusions: Breastfeeding and exclusive breastfeeding were a protective factor against diarrhea in the first six months of life.

J Pediatr (Rio J) 2003;79(5):449-54: Breastfeeding, diarrhea, child.

Introduo A alimentao ao seio de grande relevncia na proteo das crianas contra diversas infeces, sobretudo a diarria aguda1. Num estudo de meta-anlise realizado sob os auspcios da OMS, baseado em dados provenientes de trs continentes, foi demonstrado que o risco de morte por
1. Professora assistente da Universidade Estadual de Feira de Santana. Doutoranda em Medicina e Sade do Curso de Ps-graduao da Universidade Federal da Bahia. 2. Professora titular de Pediatria e chefe do Servio de Gastroenterologia e Hepatologia Peditricas da Universidade Federal da Bahia. 3. Acadmica de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e bolsista de iniciao cientfica, FAPESB.
Artigo submetido em 27.01.02, aceito em 09.07.03.

doenas infecciosas 5,8 vezes maior entre lactentes desmamados nos dois primeiros meses de vida, quando comparados aos que foram amamentados. A proteo diminua medida que a criana crescia e, no segundo ano, o nvel de risco oscilou entre 1,6 e 2,11. Arifeen (2001), atravs de uma coorte prospectiva de 1.677 crianas, demonstrou que o aleitamento exclusivo conferiu uma forte proteo contra bitos por diarria, e que o aleitamento predominante ou a ausncia de aleitamento estiveram associados ao risco 2,23 vezes maior de morrer por outras causas de doenas infecciosas, e um risco 3,94 vezes maior de morrer por infeces respiratrias e diarria. Do mesmo modo, Yoon et al. (1997), num estudo 449

450 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003 realizado nas Filipinas, com 9.942 crianas menores de dois anos, avaliaram o efeito da ausncia de aleitamento e da m nutrio sobre o risco de morte por diarria e infeco respiratria. A ausncia de aleitamento determinou mais impacto na mortalidade por diarria do que na mortalidade por infeco respiratria. Crianas menores de seis meses, que no foram amamentadas ou que foram desmamadas, apresentaram um risco de oito a dez vezes maior de morrer por diarria. Vrios estudos comprovam a eficcia da amamentao como uma prtica que evita a doena diarrica e as mortes a ela relacionadas1-3, entretanto est tambm demonstrado que a diarria mais prevalente em situaes adversas, de acordo com padro socioeconmico e de saneamento bsico1,3-5. Em Feira de Santana, uma pesquisa realizada no ano de 1996 revelou grande adeso das mes de crianas menores de dois anos prtica da amamentao. Tomando como exemplo o aleitamento exclusivo nos menores de quatro meses, obteve-se o resultado de 46,5%6, taxa maior do que na cidade de Salvador (17,2%), no Nordeste (30,2%) e no Brasil (40,3%)7. Entretanto, esta mesma populao convive com condies adversas de saneamento bsico, baixas condies de renda e de educao, associadas ao elevado fluxo migratrio, fatores que propiciam a propagao de doenas infectocontagiosas, especialmente de veiculao hdrica8. Diante dessa situao peculiar da cidade de Feira de Santana (precrias condies de vida e elevadas taxas de aleitamento), foi realizado um estudo transversal com o objetivo de avaliar o grau de proteo do aleitamento materno contra a diarria aguda nas crianas menores de um ano. A realizao de estudos de abrangncia populacional extremamente importante para o diagnstico da situao vigente e o planejamento de aes de promoo da sade, alm de permitir o monitoramento dos indicadores.

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de Santana, e que compareceram aos postos de vacinaes sorteados, acompanhadas das suas mes. Amostra Foi calculada uma amostra correspondente a 20,0% (1.912) da populao-alvo (9.563) estimada para o ano de 2001. O desenho amostral foi estratificado casual simples, tcnica adequada para garantir a presena de todos os segmentos da populao, porque no planejamento da cobertura vacinal a Secretaria de Sade dividiu a cidade em quatro comandos, reas topogrficas representadas por bairros contguos. A vacinao ocorreu em 62 unidades (postos de sade e escolas). Uma amostra casual simples foi retirada de cada estrato (comando), do primeiro e segundo representados por 17 unidades foram sorteadas 12 (70,6%), e do terceiro e do quarto foram sorteadas 10 (71,4%) dentre as 14, perfazendo o total de 44 (71,0%) unidades dentre as 62 existentes. O questionrio foi aplicado s mes de todas as crianas da populao-alvo das unidades sorteadas. Instrumento e coleta de dados As mes eram abordadas na fila de vacinao e, aps o consentimento livre e esclarecido, os questionrios eram aplicados individualmente. As questes elaboradas foram fechadas, com trs alternativas de resposta: sim, no e no sei. Para avaliao dos alimentos usados pela criana, utilizou-se o recordatrio das ltimas 24 horas e, com relao diarria, questionou-se quanto ao incio de algum episdio nos 15 dias que antecederam a pesquisa. A coleta de dados foi realizada por 104 universitrios previamente treinados. Responderam ao questionrio 2.323 (24,3%) mes; quatro recusaram-se a participar da pesquisa, taxa considerada insignificante. Definio das variveis As duas principais variveis estudadas foram a amamentao (exposio) e a diarria aguda (doena). Foram consideradas como amamentadas as crianas que mamavam. Em aleitamento exclusivo, estavam aquelas alimentadas somente com leite materno e, em aleitamento predominante, as que faziam uso de leite materno em associao com chs e gua. Foi considerada como amamentao complementada quando eram oferecidos simultaneamente ao leite materno outros alimentos lquidos, semi-slidos ou slidos. Os alimentos consumidos pelas crianas amamentadas foram denominados alimentos complementares. Foram classificadas como desmamadas as crianas que tinham cessado a amamentao10. Como conceito de diarria, foi empregada a impresso subjetiva da me, que, conhecendo o ritmo intestinal do filho, informou sobre a presena ou ausncia de diarria. importante lembrar que crianas menores de um ano, sobretudo nos primeiros meses, apresentam um ritmo intestinal prprio, em que o maior ou menor nmero de dejees no

Mtodos Este um estudo do tipo transversal, aprovado pela comisso de tica e pesquisa da Universidade Federal da Bahia e realizado na cidade de Feira de Santana, situada a 108 Km da capital do estado da Bahia, com uma populao de 450.487 habitantes8. A mortalidade infantil no ano de 1999 foi de 37,37 por mil nascidos vivos9, e a taxa de analfabetismo no ano de 1994 foi de 27,0%8. O sistema de esgotamento sanitrio precrio, apresentando uma cobertura de 1/3 dos imveis; os demais utilizam o sistema de fossas. Cerca de 95,0% da populao atendida pelo sistema de abastecimento de gua. A coleta dos resduos slidos executada de forma precria8,9. Populao do estudo Compe-se de todas as crianas menores de um ano que haviam completado a idade at o dia 25 de agosto de 2001, dia nacional de vacinao, procedentes da cidade de Feira

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caracteriza diarria ou constipao, sendo mais relevante a mudana do hbito intestinal e das caractersticas das fezes11. Anlise estatstica Para avaliar a associao entre as variveis, foi calculada a razo de prevalncia. Foram utilizadas as medidas de significncia estatstica atravs do teste de qui-quadrado e clculo de valor de p, sendo considerados como significantes os valores bicaudais < 0,05 e calculado o intervalo de 95% de confiana. O programa estatstico utilizado foi o SPSS, verso 10.0.

antecederam a pesquisa, com uma maior concentrao dos casos (63,3%) no segundo semestre de vida. Dentre as 267 crianas que tiveram diarria, 266 mes informaram sobre a alimentao, e observou-se que 38,7% (103) no estavam mamando, 13,9% (37) estavam em amamentao exclusiva, 8,7% (23) estavam em aleitamento predominante, e 38,7% (103) j utilizavam alimentos complementares. A varivel dependente, diarria, foi analisada segundo a alimentao. Nos menores de um ano, foi avaliada conforme a presena ou ausncia de amamentao e o uso de alimentos complementares. Naqueles menores ou iguais aos seis meses foi avaliada segundo a presena ou ausncia da amamentao, do aleitamento exclusivo e do aleitamento predominante. Observou-se que, apesar de uma maior freqncia de crianas menores de um ano no amamentadas serem acometidas por diarria, a fora de associao no foi estatisticamente significante. Entretanto, quando avaliada esta associao nos < 6 meses, esta atingiu nveis de significncia estatstica, com uma chance de 64,0% (IC95% 1,072,51) a mais para diarria nas crianas que no mamavam, quando comparadas s amamentadas (Tabela 1). As crianas que no mamavam, quando comparadas s que mamavam exclusivamente, tiveram uma chance de 82,0% (IC95%: 1,113,01) a mais de ter diarria. O aleitamento predominante apresentou a razo de prevalncia maior que 1, entretanto o intervalo de 95% de confiana no foi significativo. Quando analisada a diarria, conforme a introduo de alimentos complementares nos menores de um ano, no houve diferena entre as prevalncias dos que mamavam e usavam alimentos complementares, comparados aos que no mamavam (Tabela 1).

Resultados A amostra estudada correspondeu a 24,3% (2.319) da populao estimada de menores de um ano da cidade de Feira de Santana no ano de 2001. A cobertura vacinal foi de 104%, pois foram vacinadas 9.961 crianas da faixa etria estudada. O total de crianas analisadas no perfaz 2.319 para todas as questes, porque foram computadas para o clculo somente as respostas afirmativas ou negativas, no sendo considerada vlida a resposta no sei. A prevalncia de aleitamento nos menores de um ano foi de 69,2% (1.603), com uma freqncia de 93,8% no primeiro ms (152/162) e no segundo ms (225/240), e 48,6% (101/208) aos onze meses. Quanto ao aleitamento exclusivo, 38,5% (486/1216) dos menores ou iguais aos seis meses estavam sendo amamentados, com uma prevalncia de 62,1% no primeiro ms e de 17,7% no sexto ms. Com relao diarria, dentre os menores de um ano, 11,6% (267) apresentaram um episdio nos 15 dias que

Tabela 1 - Prevalncia de diarria nas crianas, nos 15 dias que antecederam a pesquisa, segundo a varivel aleitamento. Pesquisa alimentao infantil e morbidade por diarria
Prevalncia n %

Variveis Amamentao < 1 ano No Sim Amamentao < 6 meses No Sim Exclusivo < 6 meses No mama Sim Predominante < 6meses* No mama Sim Complementar < 1ano No mama Sim

RP (IC 95%)

709 1593 219 995 219 461 219 182 709 836

93 173 26 72 26 30 26 15 93 110

13,1 10,9 11,9 7,2 11,9 6,5 11,9 8,2 13,1 13,2

0,12

1,21 (0,95-1,53)

0,02

1,64 (1,07-2,51)

0,02

1,82 (1,11-3,01)

0,23

1,44 (0,79-2,63)

0,98

1,00 (0,77-1,29)

* O aleitamento predominante avaliado como o uso de leite materno, gua e chs.

452 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003 Foi avaliada tambm a prevalncia da amamentao nas 1.199 crianas menores ou iguais aos seis meses, conforme a presena ou ausncia de diarria (Figura 1). Quanto alimentao das 98 crianas menores de seis meses que tiveram diarria, 73,5% estavam sendo amamentadas, 30,6% (30) em aleitamento exclusivo, 15,3% (15) em aleitamento predominante e 27,6% (27) usavam alimentos complementares. Dentre as 1.101 que no apresentaram diarria, 82,5% estavam mamando, sendo que 39,1% (431) exclusivamente, 15,2% (167) de modo predominante e 28,2% (310) faziam uso de alimentos complementares, alm do ch e gua. Nas crianas no amamentadas, houve uma sobretaxa positiva de ocorrncia de diarria (+9,0%), enquanto que nas aleitadas exclusivamente essa sobretaxa foi negativa (8,5%).

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Figura 1 - Prevalncia do aleitamento materno, nas 1.199 crianas menores de seis meses, conforme a presena, ou ausncia de diarria, nos quinze dias que antecederam a coleta de dados. Pesquisa alimentao infantil e morbidade por diarria

Discusso Pela grande cobertura vacinal e representatividade da amostra, fica fortalecida a convico de que os resultados obtidos refletem a situao de aleitamento e de diarria na cidade de Feira de Santana, na poca da coleta de dados. Os resultados aqui apresentados como prevalncia de diarria podem refletir a incidncia da doena, uma vez que foi questionado me se a criana teve algum episdio diarrico iniciado nos quinze dias que antecederam a pesquisa, e, conceitualmente, a diarria considerada como aguda quando limitada em at duas semanas11,12. Barros e Victora (1998) concordam com a idia de que, quando a durao mdia de um episdio de diarria conhecida, esse dado de prevalncia pode ser convertido em uma estimativa de incidncia 11. Entretanto, nesse estudo, optou-se por considerar a medida de freqncia da diarria como prevalncia, uma vez que o tipo de estudo

realizado foi transversal, classicamente utilizado para estimar prevalncia de doenas13. Quanto ao conceito de diarria, o mais usado a considera como a presena de trs ou mais evacuaes ao dia, de consistncia diminuda11,12. Entretanto, crianas menores de um ano apresentam ritmo intestinal varivel, e a presena de algumas dejees ao dia no indica obrigatoriamente diarria, sobretudo durante os trs primeiros meses, em que o mecanismo de defecao desencadeado por um reflexo decorrente da distenso da ampola retal, como no adulto, e pelo reflexo gastroclico, bastante ativo nesse grupo etrio. Esse reflexo determina uma freqncia mdia de cinco a sete evacuaes por dia, imediatamente aps a ingesto de alimentos e diminui com o avanar da idade da criana14. Assim, neste estudo, levou-se em considerao a informao da me quanto presena ou ausncia da diarria. Ainda sobre as consideraes metodolgicas, foi empregado o recordatrio de 15 dias quanto informao sobre a diarria, porque nos inquritos sobre diarria os resultados podem ser influenciados por recordatrios maiores que duas semanas, contribuindo para relato de menor nmero de casos, j que episdios podem ser esquecidos e s serem informados aqueles mais graves11. Foi elevada a prevalncia de diarria nos quinze dias que antecederam a pesquisa, entretanto as taxas encontradas so menores do que aquelas descritas pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (1997), ao inquirir sobre a ocorrncia de diarria nos quinze dias que antecederam a pesquisa, quando registrou uma maior prevalncia para a regio Nordeste (18,0%), e menor para as demais regies do Brasil (10,0%)7. Na anlise da amamentao como fator de proteo para a diarria, observou-se uma associao positiva, com resultados estatisticamente significantes entre o aleitamento exclusivo e a ocorrncia da diarria, com um efeito doseresposta em que, quanto maior o nmero de mamadas (aleitamento exclusivo), maior a proteo. A simples introduo de gua e ch na alimentao da criana (aleitamento predominante) esteve associada a um aumento de risco de diarria. A alimentao exclusiva com leite materno reconhecidamente a melhor forma de proteger o lactente das enfermidades infecciosas. Numa reviso de 35 estudos publicados em 14 pases, que investigaram a associao entre o tipo de alimentao infantil e morbidade por diarria, foi relatada a proteo do aleitamento materno exclusivo na diarria em 83% deles. As crianas no amamentadas apresentavam maior risco de diarria do que aquelas parcialmente amamentadas, e estas parcialmente amamentadas tiveram maior risco de desenvolver diarria do que as amamentados exclusivamente15. No presente estudo, foi observado que a proteo do leite humano foi mais evidente em crianas de menor idade, porque, quando foi avaliada a prevalncia de diarria, segundo a presena ou ausncia de amamentao no primeiro semestre de vida, essa associao atingiu nveis de

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significncia estatstica. Por outro lado, esse resultado no foi significante quando se considerou toda a populao de menores de um ano. Recm-nascidos e lactentes, sobretudo nos primeiros seis meses de vida, so mais vulnerveis a infeces, devido imaturidade do sistema imunolgico e maior permeabilidade intestinal. Assim, durante um perodo crtico de relativa incompetncia imunolgica, o leite humano apresenta atributos de qualidade frente s suas necessidades imunobiolgicas, protegendo-as de doenas do tubo digestivo16. As propriedades antiinfecciosas do leite humano so representadas atravs dos componentes solveis e celulares. Os solveis incluem imunoglobulinas, IgA, IgM, IgD, IgE, com predominncia da IgA, lisozima, lactoferrina, componentes do sistema do complemento, peptdeos bioativos, oligossacardeos e lipdios. Os componentes celulares so constitudos por fagcitos polimorfonucleares, linfcitos, plasmcitos e clulas epiteliais16-18. Vale ressaltar tambm a presena de oligossacardeos nitrogenados, que possibilita a instalao da flora bfida que impede, por ao seletiva, face sua elevada competitividade, que novas bactrias recm-chegadas luz do intestino e os potenciais agentes patognicos da diarria, como a E. coli, dentre outras enterobactrias, colonizem o trato intestinal18. Vrios estudos revelam o impacto do desmame na determinao do episdio diarrico. Num estudo casocontrole, realizado em Pelotas, foi demonstrado que o risco de morte por diarria aumentou em vinte e trs vezes, quando o desmame ocorreu aos dois meses de idade, comparando-se com as crianas que estavam em aleitamento exclusivo19. Pesquisa sobre a influncia do desmame na ocorrncia da diarria persistente e desnutrio sugere que a amamentao seja intensificada, sobretudo em pases menos desenvolvidos, em que a diarria se constitui num problema de sade pblica20. Para se determinar a prevalncia do aleitamento entre as crianas que nunca tiveram diarria, foi avaliado o tipo de alimentao, conforme a presena ou ausncia de diarria, nas crianas menores de seis meses. A proteo do leite humano foi evidenciada pela presena de maior percentagem de crianas que mamam exclusivamente entre as crianas que nunca tiveram diarria, e pelo fato do desmame e do aleitamento complementar terem sido mais prevalentes entre as crianas que tiveram diarria. Vale a pena comentar os resultados encontrados na atual pesquisa, quanto prevalncia da amamentao, em que foi demonstrada mais uma vez uma grande adeso das mes prtica da amamentao, caracterizando um padro de aleitamento de alta incidncia e longa durao. Tomando como exemplo o mais recente estudo de prevalncia de amamentao realizado pelo Ministrio da Sade, nas capitais brasileiras, e comparando as taxas da atual pesquisa de aleitamento no primeiro e segundo ms (93,8%), observouse melhores resultados na cidade de Feira de Santana do que aqueles descritos para o Brasil (88,0% e 85,7%), Nordeste (86,7% e 84,1%) e Salvador (85,5% e 83,1%)21. Outro fato

que chama a ateno quanto ao aleitamento exclusivo, que, apesar de haver a recomendao de amamentao exclusiva por seis meses, nenhuma capital brasileira cumpre esta determinao21, e Feira de Santana se destaca, quando comparada s demais regies do Pas. Notou-se que 17,7% das crianas estavam sendo amamentadas exclusivamente, no sexto ms de vida; prevalncia maior do que as divulgadas para a regio Norte (9,0%), Nordeste (10,7%), Centro-Oeste (7,9%), Sudeste (8,3%), Sul (12,9%) e Brasil (9,7%), chegando a valores quase trs vezes maiores (variao percentual de 164,2%) do que a cidade de Salvador (6,7%)21, que dista de Feira de Santana em apenas 108 Km. Como explicao para os resultados encontrados, podese ressaltar o trabalho sistemtico de aleitamento realizado h 15 anos pelos dois bancos de leite humano existentes na cidade, localizados em hospitais credenciados como Amigos da Criana, o Projeto Bombeiro Amigo do Peito e o Projeto Carteiro Amigo do Peito, os treinamentos de agentes de sade, a realizao de eventos cientficos, os trabalhos desenvolvidos pela universidade e escolas, alm do reconhecido apoio da imprensa e da comunidade. Entretanto, ser necessrio realizar novos estudos qualitativos, para se entender o que est por trs dos resultados matemticos e possibilitar a reproduo desta experincia em outras localidades. Diante dos resultados expostos, ficou demonstrada a evidente proteo da amamentao e do aleitamento exclusivo contra a diarria, nas crianas menores de seis meses. possvel que fatores socioeconmicos e de saneamento adversos possam ter influenciado os resultados e ofuscado a proteo do leite humano contra a diarria. Estudos posteriores, com anlise multivariada, permitiro o aprofundamento desta questo. Sob esta tica e considerando ainda o primeiro ano de vida como o perodo de maior velocidade de crescimento e de maior vulnerabilidade da criana, esse estudo refora a importncia do aleitamento materno, sobretudo como prtica alimentar exclusiva nos seis primeiros meses, quando fica absolutamente contra-indicado o uso de gua, ch, suco ou qualquer outro alimento, na proteo das crianas contra a doena diarrica aguda. Finalmente, enfatiza-se, tambm, o papel do pediatra no incentivo ao aleitamento materno como educador e promotor da sade infantil. Agradecimentos Aos alunos de Odontologia e Enfermagem da Universidade Estadual de Feira de Santana, que participaram da coleta de dados, pelo compromisso e grande entusiasmo.

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Endereo para correspondncia: Dra. Graciete O. Vieira Rua Baro Rio Branco, 1499 Centro CEP 44025-00 Feira de Santana BA Tel.: (75) 221.3884 Fax: (75) 223.2351 E-mail: graciete.vieira@terra.com.br