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ARTIGO DE REVISO

Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*

Nutritional Therapy in Intensive Care Unit
Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira1

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Esta reviso tem como objetivo levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crtico. CONTEDO: Foi feito um levantamento bibliogrfico com livros didticos e artigos cientficos em Portugus, Ingls e Espanhol com resultados dos ltimos 20 anos.A terapia nutricional parte integrante dos cuidados do paciente em unidades de terapia intensiva. O seu sucesso envolve as etapas de avaliao nutricional, determinao das necessidades de calorias e nutrientes, deciso da via de infuso e o tipo de dieta empregada. CONCLUSES: O uso de nutrientes com a finalidade de melhorar a funo imunolgica (imunonutrientes), cada vez mais freqente, porm seu uso no est bem estabelecido para pacientes crticos. Mais estudos clnicos so necessrios para estabelecer a melhor forma de nutrir o paciente crtico. Unitermos: imunonutrio, nutrio enteral, nutrio parenteral, paciente crtico, terapia nutricional.

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of this review is to approach the main necessary aspects for the accomplishment of safety and efficient nutritional therapy to the critically ill patient. CONTENTS: Bibliographical survey with didactic books and scientific articles was made in Portuguese, English and Spanish with results of the last 20 years. Nutritional support is an integrant part in the care of patients in intensive care units. The success of the nutritional therapy involves the stages of nutritional assessment, determines the route of diet infusion and the calories and nutrients needs. CONCLUSIONS: The use of nutrients with immune function (immunonutrients) is each more frequents, however, its use is not well established for critical illness. More clinical studies are necessary to establish the best form to nourish the critical ill patient. Key Words: critical ill patient, enteral nutrition, immunonutrition, nutritional therapy, parenteral nutrition INTRODUO A terapia nutricional pea fundamental nos cuidados dispensados ao paciente crtico, devido s evidncias cientficas que comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na sua evoluo clnica1. O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infeco, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital e unidade de terapia intensiva (UTI)2. O paciente crtico, aps a agresso, sofre uma srie de alteraes hormonais visando manter a homeostase hemodinmica. Estas alteraes causam, dentre outros efeitos, intolerncia glicose e catabolismo protico elevado. A oferta de nutrientes, embora no possa reverter a protelise, a gliconeognese e a liplise associadas ao estresse, pode reduzir as conseqncias do catabolismo exacerbado, melhorando a evoluo clnica3.

1. Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Gois (UFG), Ps-Graduada em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e Especializao IPCE, Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgncias de Goinia Dr. Valdemiro Cruz (HUGO) *Trabalho de Concluso do Curso de Ps-Graduao em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e Especializao - IPCE Apresentado em 16 de novembro de 2006 Aceito para publicao em 13 de fevereiro de 2007 Endereo para correspondncia: Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira Rua 100, n 89/302 Setor Sul 74080-140 Goinia, GO Fone: (62) 8435-9630 E-mail: kallyanna2@yahoo.com.br Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007

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Fatores inerentes ao tratamento, como ventilao mecnica, uso de sedativos e frmacos vasoativos, tornam o suporte nutricional um desafio aos profissionais envolvidos. A via de administrao da terapia nutricional, o tipo e a quantidade de dieta ofertada devem ser criteriosamente avaliados para diminuir o aparecimento de complicaes4. A proposta deste estudo foi abordar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente em estado grave. O levantamento bibliogrfico foi feito atravs de livros didticos e artigos cientficos nas linguagens portuguesa, inglesa e espanhola, via internet, nas bases de dados CAPES, MedLine e PubMed, sendo considerados os resultados publicados nos ltimos 20 anos. O objetivo deste estudo foi levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crtico. AVALIAO NUTRICIONAL Os parmetros utilizados na avaliao nutricional incluem avaliao clnica, antropomtrica, bioqumica e imunolgica5. A histria clnica deve abordar alteraes da ingesto alimentar (inapetncia, disfagia, jejum para procedimentos) e perdas excessivas (vmitos, fstulas, diarria, m absoro)6. A avaliao fsica inclui o aspecto geral do paciente, observando se ele apresentava edema, ascite, caquexia, obesidade, alteraes cutneas, alteraes mucosas, petquias ou equimose, glossite, estomatite ou queilose. O sistema msculo-esqueltico foi inspecionado e palpado, com ateno especial aos bceps, trceps, quadrceps e aos msculos intersseos das mos7. O dados antropomtricos incluem medidas de dobras cutneas, circunferncias e diviso dos compartimentos corporais. Contudo, a utilizao em pacientes internados em UTI tem valor limitado, devido a possveis alteraes na interpretao dos resultados8. O peso seco e a altura so utilizados para calcular o peso ideal, o percentual de perda de peso e o ndice de massa corporal (IMC), que o peso dividido pela altura elevada ao quadrado9. O IMC apresenta limitaes devido s alteraes no peso corporal freqentemente presentes. Valor abaixo de 18,5 kg/m2 est relacionado com maior permanncia em UTI, aumento de complicaes ps-operatrias e dificuldade em retorno alimentao por via oral (VO). Em geral, valores abaixo de 15 kg/m2 associam-se a aumento na morbimortalidade8.

Os parmetros de medida como dobras cutneas, circunferncia muscular do brao (CMB) e outras circunferncias (brao, panturrilha) tm valor limitado na avaliao nutricional, devido interpretao controversa dos resultados pelas alteraes freqentes no compartimento hdrico9. O ndice-creatinina-altura (ICA) uma maneira laboratorial de expressar um ndice antropomtrico, realizado atravs de coleta precisa da urina de 24 horas. Devemse considerar fatores que influenciam na excreo de creatinina, como idade, dieta, imobilizao prolongada, doena renal, infeco e trauma10. A avaliao da imunidade celular e testes de sensibilidade cutnea tm boa correlao com o estado nutricional, contudo, podem ser afetados por variveis clnicas presentes no paciente crtico, limitando o seu uso11. Testes de funo muscular so utilizados como indicadores do estado nutricional tanto de forma ativa (fora muscular respiratria, capacidade de apreenso) como passiva (resposta de contrao muscular estimulao eltrica). Esses parmetros tm os seus usos limitados por fatores como sedao e polineuropatias12. A avaliao subjetiva global (ASG) um mtodo de fcil aplicao, que classifica o paciente em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrio e desnutrido grave. Este mtodo tem demonstrado boa sensibilidade e especificidade na identificao de desnutrio hospitalar, mas no h comprovao da sua efetividade em pacientes de UTI6. Assim como os parmetros antropomtricos, os testes bioqumicos tambm sofrem alteraes no paciente crtico. As protenas hepticas (albumina, pr-albumina, transferrina) so comumente utilizadas para avaliao do estado nutricional. Contudo, essas protenas tm funo limitada no paciente crtico, por fatores como hemodiluio e converso da atividade heptica na sntese de protenas de fase aguda, resultando em diminuio das protenas viscerais. Devido a estas alteraes, valores diminudos nestes pacientes refletem mais a gravidade da doena do que o estado nutricional13. A bioimpedncia (BIA) um mtodo seguro, rpido, no-invasivo e reproduzvel para estimativa da massa corporal magra, e pode ser realizada na beira do leito. uma tcnica que pode ser utilizada para anlise da composio corporal em indivduos saudveis e em muitas condies clnicas, exceto as que envolvem distrbios na distribuio hdrica corporal. Como estes distrbios so freqentes em pacientes crticos, no uma tcnica recomendada7.

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importante ressaltar que no existe um teste padro ouro que seja sensvel e especfico para detectar desnutrio no paciente crtico, pois as alteraes clnicas provocadas pelo estresse metablico limitam a interpretao dos testes. O ideal a combinao de diversos parmetros na prtica clnica, pois a deteco da desnutrio nas suas fases iniciais, bem como avaliaes peridicas do estado nutricional so necessrias para avaliar a eficcia de qualquer interveno nutricional14. NECESSIDADES NUTRICIONAIS Calorias O fornecimento de calorias de acordo com a condio clnica fundamental para o controle metablico adequado do paciente crtico. O gasto energtico varia de acordo com o tipo de agresso (trauma, sepse, interveno cirrgica), grau de atividade do paciente (ventilao espontnea ou mecnica, sedao), estgio da doena e estado nutricional prvio do paciente3. A necessidade energtica pode ser estimada ou medida diretamente. Diversos mtodos de avaliao do gasto energtico no paciente grave foram descritos, porm todos apresentam limitaes15. A calorimetria indireta um mtodo no-invasivo que mede o calor liberado durante o processo oxidativo atravs dos valores do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2). Embora seja considerado atualmente o padro ouro de avaliao do gasto energtico, apresenta limitaes tcnicas de aplicao, como custo elevado do equipamento, exigncia de pessoal treinado para aferio com disponibilidade de tempo e necessidade de frao de oxignio inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre outros16. Os mtodos mais comuns para determinao das necessidades energticas so as equaes preditivas, devido facilidade de execuo e custo zero. Existem atualmente cerca de 190 frmulas publicadas na literatura para estimativa do gasto energtico, que utilizam as variveis: peso, altura, idade, sexo e superfcie corporal15. A frmula mais amplamente utilizada a equao de Harris-Benedict, desenvolvida em 1919, acrescida de fatores atividade e estresse. Porm, sua acurcia limitada, pois a frmula derivada de predio para indivduos saudveis17. Para a estimativa por equao, prefervel o uso do peso atual em pacientes eutrficos e desnutridos no lugar do peso desejvel, e, em obesos, deve-se utilizar

o peso ajustado para obesidade18. Em pacientes hemodinamicamente estveis em ventilao mecnica, o uso de 120% da taxa metablica em repouso parece suprir adequadamente as suas necessidades19. Outra medida para o clculo do gasto energtico o mtodo de Fick, que utiliza dados hemodinmicos, como o dbito cardaco, a concentrao de hemoglobina, as saturaes venosa e arterial de oxignio. Necessita ter inserido um cateter triluminal na artria pulmonar20. Alm das frmulas preditivas, o clculo direto utilizando 25 kcal/kg/dia de peso usual parece se adequar maioria dos pacientes8. A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda durante a fase aguda inicial, uma oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de recuperao, 25 a 30 kcal/kg/dia21. Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a 30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obesidade22. Carboidratos Trinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia8. A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar nveis de glicemia > 140 mg/dL, mas estudos esto sendo realizados para definir nveis ideais de glicemia para os pacientes crticos. Pode ser necessrio o uso de insulina para manter os nveis de glicose prximos ao normal20. Lipdeos Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipdeos8. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces20. O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode influenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM)20. Protenas Quinze a 20% do total de calorias devem ser fornecidos como protena ou aminocido8. Deve-se iniciar

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com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia. Este valor pode ser aumentado em situaes de maior perda protica (queimaduras, feridas abertas, enteropatias com perda de protenas), devendo ser ajustado de acordo com controles peridicos de balano nitrogenado e alteraes na uria plasmtica, para promover reteno nitrogenada e sntese protica20. A dose protica deve ser reduzida nos casos da perda de nitrognio urinrio exceder a 100 mg/dL ou o nvel de amnia sangunea se associar encefalopatia clnica8,9. Em pacientes obesos, recomenda-se aporte protico de 1,5 a 2 g/kg/dia de peso ideal22. gua, Eletrlitos e Vitaminas No esto bem estabelecidas as necessidades de vitaminas, minerais e elementos-trao nos pacientes crticos. A determinao das necessidades de gua e eletrlitos deve ser baseada na determinao do balano dirio destes elementos, incluindo parmetros cardiovascular, renal, heptico e testes bioqumicos3. Deve-se monitorar constantemente fsforo, magnsio e zinco para, se necessrio, adequar a oferta a fim de manter nveis sricos normais8,20. As calorias totais devem ser fornecidas em volume consistente com as necessidades de lquidos. Em geral, necessrio 1 mL de gua por caloria administrada8. TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE) A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentao que possam utilizar o trato gastrintestinal (TGI). O uso da nutrio enteral (NE) est associado a reduo no nmero de complicaes infecciosas, manuteno da integridade da barreira mucosa intestinal e reduo da translocao bacteriana23. Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimentao ps-pilrica quando comparado infuso gstrica reduz a prevalncia de regurgitao, pneumonia associada aspirao e aumento da quantidade ingerida de nutrio enteral, mas no h diferena entre os dois mtodos com relao reduo da mortalidade e do tempo de internao24. Recomenda-se sempre verificar o posicionamento da sonda no trato digestivo. Em unidades em que h dificuldade de acesso, a NE ps-pilrica deve ser considerada em pacientes com alto risco de intolerncia NE (uso de inotrpicos, sedativos, drenagem nasogstrica), ou quando h risco de regurgitao e aspirao. Em unidades em que no possvel obter o acesso

intestinal, considerar a alimentao ps-pilrica estritamente para pacientes que apresentam repetidamente alto resduo gstrico, e que no toleram quantidades adequadas de NE no estmago21,25. Muitos pacientes crticos aps leso ou em ps-operatrio desenvolvem gastroparesia, o que limita a tolerncia alimentao gstrica. Contudo, a diminuio ou ausncia de rudos intestinais so geralmente interpretados como indicativos de que o intestino delgado no est funcionando. J reconhecido que a funo do intestino delgado e a habilidade de absorver os nutrientes permanece intacta, independente do estado crtico, presena de gastroparesia e ausncia de rudos intestinais8,9. Estas caractersticas do paciente crtico erroneamente retardam a instituio da nutrio enteral, contribuindo para balano nitrogenado negativo e conseqente perda de peso14. A presena de distenso abdominal, em qualquer caso, um sinal de alerta que, provavelmente indica incapacidade do tubo digestivo para processar os substratos, devendo-se suspender a dieta e avaliar o paciente. A dieta poder ser reinstituda aps se descartar alteraes significativas9. A aspirao pulmonar uma complicao temida em pacientes em UTI. Muitas estratgias so utilizadas para prevenir a aspirao, como assepsia oral, posio supina, uso de sondas de fino calibre, elevao da cabeceira em 45 e cuidados de enfermagem26. Nos pacientes incapazes de tolerar a alimentao gstrica (resduo gstrico >150 mL) o risco de aspirao alto, devendo ser obtido acesso ao intestino delgado durante o ato cirrgico, por via endoscpica ou percutnea e descompresso gstrica simultnea, o que proporciona NE efetiva8,9. O uso de NE precoce, isto , com incio em 24-48 horas aps a admisso em UTI est relacionada a melhora do balano nitrogenado, manuteno da funo intestinal, melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidante celular e diminuio da resposta hipermetablica25. Embora seja recomendada para manter a perfuso e a integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar isquemia e necrose, principalmente em paciente pschoque. Esta necrose isqumica no envolve ocluso de vasos, e tem sido chamada de necrose intestinal no-oclusiva. Os mecanismos de ao propostos incluem o aumento da demanda metablica da mucosa intestinal pela presena de nutrientes no lmen, com diminuio da perfuso mucosa. A hiptese que a distenso intestinal contribua para esta isquemia mu-

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cosa, e que a estase intestinal permita o acmulo de toxinas bacterianas. Para pacientes que apresentam risco para esta complicao, a NE deve ser evitada at que o paciente esteja clinicamente estvel27. Diversos fatores podem impedir o fornecimento do total de calorias exigido para o paciente critico. A quantidade de dieta oferecida pode ser limitada por intolerncia dieta e a freqentes procedimentos realizados na UTI (banho, fisioterapia, extubao, etc.). Estudos apontam um oferecimento energtico abaixo do necessrio em muitos pacientes, podendo piorar a desnutrio e agravar o quadro clinico28. Protocolos de NE parecem ajudar a efetivar as praticas de alimentao e limitar interrupes desnecessrias25. Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com frmulas com protena intacta (polimrica). Frmulas base de peptdeos podem beneficiar pacientes com complicaes gastrintestinais (sndrome do intestino curto, pancreatite, etc.), sendo necessrios mais estudos para definir a sua recomendao21,25. A instalao de traqueostomia uma oportunidade para iniciar a dieta via oral em pacientes dependentes de ventilao mecnica (VM). Porm, muitos pacientes que permanecem longos perodos ventilados por traqueostomia apresentam disfagia, pois os tubos fixados na laringe impedem a coordenao do movimento de deglutio, alterando o fechamento da glote. O ideal avaliar e tratar a disfagia com um protocolo e um fonoaudilogo, durante a reintroduo da dieta por via oral29. NUTRIO PARENTERAL (NP) Em geral, a NP indicada a pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 dias, que apresentem perda de peso superior a 10% do usual, incapazes de tolerar a NE ou quando contra-indicado o seu uso e que no apresentem doena terminal7. O uso de NP est relacionado com maior nmero de complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo elevado. As formulaes parenterais no so to completas quanto as enterais, porm a meta nutricional atingida com maior facilidade por via parenteral8. A administrao de NP contra-indicada em pacientes hemodinamicamente instveis (choque sptico, cardiognico, hipovolemia), edema agudo de pulmo, anricos sem dilise e na presena de distrbios eletrolticos e metablicos graves30. Infeco no local do cateter uma complicao co-

mum que pode levar a sepse, associada a aumento da morbidade, mortalidade e maiores custos. O tratamento da sepse envolve remoo do cateter e antibioticoterapia apropriada. Protocolos de insero e cuidados com cateteres devem ser implantados para prevenir complicaes7. A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas concentraes de cloreto de sdio (NaCl), sendo realizada a monitorizao estrita de eletrlitos (diariamente nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicmico (a cada 6 horas at normalizar valores de glicose)8. A infuso de glicose estimula a secreo de insulina adicional e tem um efeito antilipoltico. A hiperglicemia limita a quantidade ofertada de glicose e o grau da hiperglicemia induzida pela NPT diretamente proporcional dose de glicose infundida e ao grau de leso23. Muitos pacientes necessitam utilizar insulina regular junto administrao de NPT, como componente da frmula ou com administrao subcutnea suplementar8. Uma maneira de prevenir a hiperalimentao pela anlise do quociente respiratrio (QR). Valores maiores que 1 geralmente indicam hiperalimentao. Valores entre 0,8 e 1 indicam produo elevada de gs carbnico8. Os lipdios so administrados na forma de emulso. Inicialmente as emulses lipdicas eram unicamente base de soja, contendo somente cidos graxos de cadeia longa (AGCL). Estudos demonstraram que as emulses lipdicas base de soja, ricas em cidos graxos poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os sistemas imunes, relacionando o excesso de n-6 e a baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidao, com alterao na funo de neutrfilos, linfcitos, moncitos e macrfagos. A descoberta destas alteraes estimulou o desenvolvimento de novas composies comerciais, com diferentes tipos de cidos graxos31. Os triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) apresentam hidrlise mais fcil e rpida que os triglicerdeos de cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulses comerciais com mistura TCL/TCM (soja e coco, respectivamente) na relao 50:5032. Contudo, esta mistura tambm afeta a funo dos neutrfilos. Recentemente foram desenvolvidas emulses base de leo de oliva e soja, com baixa concentrao de poliinsaturados (PUFA) e ricos em cidos graxos monoinsaturados (MUFA), que apresentam menos efeitos inibitrios do sistema imune, com boa tolerncia e preservao da funo heptica33. Emulses contendo leo de peixe aumentam a incorporao de n-3 nas membranas celulares, e no pre-

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judicam a coagulao e a funo plaquetria. Estas emulses parecem preservar a funo imune e prevenir alguns aspectos da resposta inflamatria, com reduo do tempo de internao no hospital e na UTI31. Os aminocidos so includos na NPT como fonte de nitrognio para a sntese protica. A dose de protena deve ser ajustada com monitorizao peridica, mas no deve ser excessiva pelo risco de azotemia8. A administrao de aminocidos essenciais (AAE) para pacientes com insuficincia renal34 e aminocidos de cadeia ramificada (AACR) em pacientes com insuficincia heptica35 no tem demonstrado efeito positivo quando comparados ao uso de soluo-padro. A vitamina K no faz parte das multivitaminas presentes na soluo de NP, devido a alteraes que podem causar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto, pacientes em uso de NPT que no fazem terapia anticoagulante devem receber vitamina K suplementar36. As necessidades de sdio e potssio so muito variveis, sendo adicionados NP de acordo com as necessidades individuais. O contedo de cloreto e acetato deve ser ajustado para manter o balano cido-base, geralmente com quantidades iguais, mas podem exigir ajustes individuais. As quantidades de magnsio, clcio e fsforo devem ser baseados nas necessidades, sendo suplementados quando necessrio. Ferro no adicionado soluo de NPT, devendo ser administrado por via venosa36. NUTRICO ENTERAL ASSOCIADA NUTRICO PARENTERAL Quando a necessidade nutricional no atingida com o uso de nutrio enteral (NE), a suplementao com nutrio parenteral (NP) uma possibilidade. A associao da NE e NP tm sido analisadas em duas vertentes, quando a NE e NP so iniciadas simultaneamente e a NP interrompida quando o paciente tolera totalmente a NE ou quando a NP introduzida apenas aps alguns dias de NE, quando confirmada a intolerncia NE. A anlise de estudos comparando a introduo simultnea de NE e NP demonstrou aumento na mortalidade quando comparado ao uso de NE isolada. A NP suplementar no foi associada a aumento na incidncia de infeces e tempo de internao e ventilao mecnica. Mesmo quando excludos da anlise os pacientes hiperalimentados, os resultados permaneceram, demonstrando que a alta mortalidade da associao no est relacionada hiperalimentao25.

Em pacientes que no conseguem atingir suas necessidades somente com a NE, os benefcios da associao parecem sobrepor os riscos potenciais, sendo recomendadas as suplementaes com NP. Deve-se ter cuidado, contudo, para que a NP no exceda necessidade energtica do paciente, causando hiperalimentao, devendo haver controle metablico rigoroso21. CONTROLE GLICMICO A hiperglicemia uma reao natural do organismo ao estresse metablico, devido s alteraes hormonais. Alm disso, os cuidados ao paciente crtico aumentam a resposta hiperglicmica, com o uso de corticosterides, agentes adrenrgicos e suporte nutricional rico em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do organismo, a reduo dos nveis de glicemia melhora a evoluo e diminuem o risco de complicaes, especialmente infecciosas37. Van den Bergue e col.38 em estudo prospectivo aleatrio em UTI cirrgica avaliou o controle glicmico estrito atravs de protocolo de infuso contnua de insulina para manter nveis de glicose abaixo de 110 mg/dL, e observaram reduo da morbidade e mortalidade, associados a reduo da bacteremia, necessidade de dilise, transfuso, ventilao mecnica prolongada e polineuropatia. Em recente estudo prospectivo aleatrio, Van den Berg e col.39 analisaram o uso de protocolo de terapia insulnica intensiva em UTI mdica. O resultado demonstrou reduo da morbidade, mas no da mortalidade. O risco de morte e doena foi reduzido em pacientes tratados por mais de trs dias, contudo, estes pacientes no podem ser identificados no momento da admisso. A reduo da morbidade resultou de preveno de doena renal, desmame mais rpido da VM e menor tempo de UTI e internao. A terapia insulnica tem demonstrado ser promissora para uso de rotina em UTI. Mais estudos so necessrios para definir faixas ideais de glicemia em diferentes situaes clnicas. IMUNONUTRIO Apesar dos avanos teraputicos para tratamento do paciente crtico, infeco, sepse e falncia de mltiplos rgos ainda so a maior causa de mortalidade, eventualmente associado imunossupresso. Pela forte relao entre nutrio e imunidade publicados na literatura clnica, o uso de nutrientes especficos visan-

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do a restaurao e manuteno da resposta imune cada vez mais freqente, tanto com nutrientes isolados quanto em formulaes. As dietas imunomoduladoras tm como principais componentes adicionados: arginina, cidos graxos n-3, glutamina, nucleotdeos, micronutrientes e vitaminas antioxidantes40. O aminocido arginina, classificado como condicionalmente essencial em estados de estresse, exerce papel na sntese protica, como substrato para o ciclo da uria e produo de xido ntrico. tambm um secretagogo para hormnio de crescimento, prolactina e insulina41. O uso de frmula suplementada com arginina tem apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com reduo da taxa de infeco. Porm, em pacientes crticos com sepse e infeco grave, este efeito no acontece42. A anlise de ensaios clnicos bem conduzidos com pacientes crticos em geral no apontou diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com o uso de frmulas enriquecidas com arginina. Porm, quando analisada em populao especfica de pacientes com sepse, os grupos que receberam frmula com arginina apresentaram risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de frmula padro21,25. Uma possvel explicao que o uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da resposta inflamatria. Nestes pacientes a administrao de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido a arginina intensificar a resposta inflamatria, os efeitos txicos so maiores em pacientes com sepse, sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS) ou infeco grave42. Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em pacientes com choque e sepse, o seu uso no recomendado nesses pacientes21,25. A glutamina o aminocido mais abundante no plasma. Est envolvido em diversos processos bioqumicos e metablicos, o que o torna condicionalmente essencial em estados catablicos. o substrato principal de clulas de proliferao rpida, como entercitos e clulas imunes. Estudos clnicos em pacientes crticos e cirrgicos tm indicado que a suplementao de glutamina diminuiu a taxa de complicaes infecciosas43. O uso de glutamina apresenta benefcios a pacientes com trauma e queimaduras, est relacionado a menor nmero de complicaes infecciosas e reduo do tempo de internao44. No h evidncia cientfica suficiente para recomendar o uso rotineiro de gluta-

mina em pacientes cirrgicos ou pacientes crticos heterogneos21,25. O uso da glutamina tem demonstrado efeitos benficos em pacientes crticos quando suplementado em frmulas de NP, com diminuio da mortalidade, sendo recomendada a sua suplementao. No h dados que demonstrem melhora na taxa de infeco e tempo de internao21,25. Os cidos graxos n-3 diminuem a produo de citocinas inflamatrias e eicosanides, com diminuio da resposta inflamatria e da imunossupresso45. Sua degradao, diferente dos cidos graxos n-6, leva formao de molculas vasodilatadoras, reduz a produo de ubiquitina (principal protena indutora de protelise), podendo ter um efeito inibidor do catabolismo protico no paciente crtico. Por estas propriedades, pode ser utilizado com fins teraputicos em vrios estados inflamatrios crnicos e agudos46. Os nucleotdeos da dieta so essenciais na imunidade clula-mediada. Sua presena especialmente importante durante o desenvolvimento, maturao e reparo intestinal. Suplementos de nucleotdeos podem ajudar a preservar a estrutura e funo intestinal durante o uso de NP. Sua carncia pode ter efeitos similares aos da carncia de glutamina na barreira mucosa intestinal e na funo de absoro. Contudo, as implicaes quanto s vias de administrao, a composio e a dose permanecem indefinidas, bem como o benefcio clnico na alimentao do paciente crtico no est comprovada47. O estado crtico associado formao de radicais livres de oxignio e diminuio da capacidade antioxidante, levando ao estresse oxidativo. Acredita-se que o suprimento exgeno de determinadas vitaminas e elementos-trao podem ajudar a balancear os nveis de oxidantes e antioxidantes no paciente crtico48. Doses de selnio, zinco, vitaminas, C, E e beta-caroteno para pacientes crticos ainda no esto estabelecidas, necessitando de maior investigao clnica9. O efeito dos vrios nutrientes varia dependendo do fundamento fisiopatolgico do quanto e como os substratos influem na funo imune celular e/ou na sntese de mediadores inflamatrios e/ou gerao de radicais livres49. O maior estudo sobre dieta com nutrientes imunomoduladores em UTI geral, realizado por Kieft e col.50, analisou o efeito de frmula imunonoduladora comparando ao uso de frmula padro em 597 pacientes, e no apresentou benefcios ao grupo de pacientes que receberam a frmula enriquecida. plausvel que muitos destes nutrientes testados in-

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TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

dividualmente tenham efeitos teraputicos (positivos ou negativos) em grupos de pacientes, mas quando combinados, seu uso deve ser cauteloso, devido heterogeneidade de estados clnicos e variaes na gravidade da doena49. H necessidade de se estabelecer novos paradigmas com o foco em nutrientes isolados, administrados em populaes homogneas de pacientes em estudos clnicos rigorosos. REFERNCIAS
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