Planos de sade e cncer1.

Os medicamentos destinados ao tratamento das diversas modalidades de cncer guardam dois pontos em comum. O primeiro, so extremamente caros. O segundo, como regra os planos de sade privados se recusam a custear as despesas com medicao, afirmando que cobrem consultas, exames e procedimentos mdicos, no a administrao de medicamentos. Muitos consumidores aceitam a negativa de forma passiva e assim o fazem por desconhecimento da legislao. A Agncia Nacional de Sade o rgo responsvel por fiscalizar e regular a atividade dos planos de assistncia mdica privados. No exerccio de suas atribuies, editou a Resoluo Normativa 167, de 09 de janeiro de 20072. Na legislao estabelece diversas modalidades de cobertura. A mais simples a cobertura ambulatorial, chamada de plano ambulatorial. Por plano ambulatorial, segundo a dico do artigo 14 da referida resoluo normativa 167/2007, se compreende os atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares. No plano ambulatorial, segundo o artigo 14, inciso VII, a cobertura obrigatria para quimioterapia oncolgica ambulatorial: aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrio do mdico assistente, que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessitem ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro do estabelecimento de Unidades de Sade, tais como, hospitais, clnicas, ambulatrios e urgncia e emergncia. Outra forma estabelecida de cobertura faz referncia ao plano hospitalar, entendido tal como os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, no incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de
1 2

Andr de Moura Soares, e-mail: andrems2@uol.com.br http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=1084&id_original=0

urgncia e emergncia, conforme Resoluo especfica vigente. A disciplina da modalidade encontra-se no artigo 15 da Resoluo Normativa 167/2007. Dentro da cobertura obrigatria se v o tratamento de quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII, alnea b desta Resoluo; e radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resoluo para ambas as segmentaes ambulatorial e hospitalar. Segundo o artigo 21 da Resoluo Normativa 167, a data de entrada em vigor da legislao se deu em 02 de abril de 2008. Na verdade, a legislao est em vigor desde 2007, tendo vigorado a partir de 02.04.2008 a atualizao da legislao. A redao da Resoluo bastante confusa, mas parece querer dizer que o fornecimento de medicamentos adjuvantes ao tratamento quimioterpico dever ser custeado pelos planos de sade, independentemente do local e da forma de administrao ao paciente. A jurisprudncia parece inclinar-se no sentido de estender o conceito de quimioterapia para os tratamentos adjuvantes. Veja-se, a ttulo de exemplo, o seguinte precedente:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AO DE OBRIGAO DE FAZER C/C INDENIZAO POR DANO MORAL. PLANO DE SADE. UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIO. TRATAMENTO DE CNCER. RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL. ROL DE PROCEDIMENTOS MDICOS DA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. NO-TAXATIVO. RECUSA PREVISO CONTRATUAL. MTODO MODERNO. POSSIBILIDADE. INJUSTIFICVEL. INADIMPLEMENTO

CONTRATUAL. DESCABIMENTO DE INDENIZAO POR DANO MORAL. SENTENA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - A previso contratual de atendimento em qualquer Estado da Federao, diverso do Rio de Janeiro, por qualquer uma das cooperativas integrantes do Sistema Nacional Unimed, legitima a UNIMED Confederao das Cooperativas Mdicas do Centro Oeste Tocantins a figurar no plo passivo da lide, haja vista sua responsabilidade solidria quanto prestao dos servios contratados. Preliminar de ilegitimidade passiva ad causam rejeitada. 2 - O Rol de Procedimentos Mdicos da Agncia Nacional de Sade Suplementar possui carter referencial de cobertura mnima obrigatria, mas no taxativa, em relao cobertura assistencial dos planos de assistncia sade, o que no afasta a obrigao da UNIMED em custear o tratamento de Radioterapia Conformacional Tridimensional a sua beneficiria, haja vista a sua previso contratual sem ressalvas quanto a sua modalidade, bem com a incidncia das normas protecionistas do consumidor, conforme previso no artigo 35-G da Lei n 9.656/1998, que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. 3 - injustificvel a recusa de tratamento indicado por mdico que acompanha a paciente com a

utilizao de mtodo mais moderno se inexiste limitao em clusula contratual quanto modalidade de radioterapia, mormente se o segurado contrata plano de sade para tratamento de doenas e no para a realizao de determinados procedimentos mdicos, os quais havero de ser indicados pelo mdico especialista luz dos avanos contemporneos da medicina. 4 - O inadimplemento contratual, por si s, no causa suficiente para ensejar reparao por danos morais, posto que no configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angstia provocados pelo descumprimento contratual no se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecnia. Apelaes Cveis parcialmente providas. (20070111540378APC, Relator ANGELO PASSARELI, 2 Turma Cvel, julgado em 15/04/2009, DJ 27/04/2009 p. 76).

A interpretao acima parece ser a que mais se adqua aos princpios formadores da moderna interpretao contratual, que prestigia a boa-f e a finalidade social do contrato, conforme evidenciado no julgado cuja ementa abaixo transcrita:

CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. TRATAMENTO DE CNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEFERIMENTO DOS EFEITOS DA ANTECIPAO DE TUTELA. INTERPRETAO DO CONTRATO SOB A TICA DOS PRINCIPIOS DA FUNCO SOCIAL E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA DOENA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 273 DO CPC. Preenchidos os requisitos do artigo 273 do CPC, deve ser resguardado, at provimento final da demanda, o direito da paciente, contratante de plano de sade, ao prosseguimento do tratamento de cncer com o fornecimento de medicamento prescrito por especialista. O contrato de prestao de servios de plano de sade deve ser interpretado sob a nova tica do Cdigo Civil, que afastou de vez o individualismo e a vontade absoluta de contratar, passando a seguir as orientaes dos princpios da funo social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Nesse contexto, deve ser mantida a deciso proferida em sede de antecipao dos efeitos da tutela no sentido de determinar ao prestador de servios de plano de sade o fornecimento de medicamento considerado imprescindvel para o tratamento de cncer, sob pena de ferimento do artigo 12 da lei que rege os planos de sade (Lei n 9.656/98), que considera abusiva clusula que limite a cobertura de servios mdicos. (20080020101970AGI, Relator NATANAEL CAETANO, 1 Turma Cvel, julgado em 24/09/2008, DJ 29/09/2008 p. 20).

Assim, seguindo a linha de raciocnio aqui externado, conclu-se que os planos de sade so obrigados a fornecer a medicao para tratamento de cncer, ainda que a medicao no venha a ser ministrada em estabelecimento hospitalar. Mais uma vez a jurisprudncia socorre o consumidor. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SADE. CNCER.

Percebendo nos autos, pelo menos na via estreita de cognio sumaria, que o medicamento indicado pelo mdico se constitui num mtodo ou prolongamento do tratamento da doena que acomete a agravada, no sendo, desta feita, um remdio comum de uso continuo, e

MEDICAMENTO. ADMINISTRAO AO PACIENTE NO INTERNADO. PRESENA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 273 DO CPC. PRAZO PARA RESPOSTA NO PROCEDIMENTO ORDINRIO. I - Percebendo nos autos, pelo menos na via estreita de cognio sumaria, que o medicamento indicado pelo mdico se constitui num mtodo ou prolongamento do tratamento da doena que acomete a agravada, no sendo, desta feita, um remdio comum de uso continuo, e desimportante o local de administrao do mesmo, isto e, se o paciente encontra-se internado ou no. II - Noutra linha de inteleco, o perigo da demora e evidente diante da gravidade inconteste da doena, cujo tratamento adequado no pode esperar pelo desfecho indefinido do processo principal. III - Se a demanda no tramita por qualquer procedimento especial, h de prevalecer o prazo de 15 dias para a parte requerida apresentar sua resposta. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJGO; AI 62068-0/180; Goinia; Rel. Des. Rogrio Ardio Ferreira; DJGO 09/10/2008; Pg. 118)

desimportante o local de administrao do mesmo, isto e, se o paciente encontra-se internado ou no.

Em resumo, tem-se que as sistemticas e reiteradas negativas dos planos de sade em fornecer medicamentos adjuvantes no tratamento de cncer abusivo e ilegal, ferindo princpios de ordem constitucional, desrespeitando a lei de regncia dos planos de sade e violentando a Resoluo Normativa 167 da Agncia Nacional de Sade.