DYE LASER -Trata-se do mais seletivo laser para o cromforo alvo oxihemoglobina.

-Meio lquido: Corante orgnico Rodamina -Foi o primeiro de uma srie de novos aparelhos de sistemas de lasers designados a tratar cromforos especficos e consequentemente especficas leses. O conceito de fototermlise foi desenvolvido por Anderson e Parish em Harvard no inicio de 1980 e foi subsequentemente aplicado no desenvolvimento deste laser. -577, 585,590,595 e 600nm -> Luz amarela Pulsed Dye(Yellow). -Apresenta uma flashlamp como fonte de energia e meio lquido com corante orgnico a base de rodamina no meio ativo. -585: penetrao de 1,2mm. Absoro excelente pela oxiemoglobina e diminuio da destruio da melanina. -Durao de pulso: 450seg (respeitando o TRT dos vasos sanguneos (200-3000seg)), havendo necrose intravascular e ruptura da parede do vaso. Logo aps o tratamento ocorre formao de prpura devido a essa ruptura. -Indicaes: Manchas vinho do porto, hemangiomas, telangiectasias, nevo rubi, granuloma piognico. Crianas e adultos. -IPL ou LIP. -Luz Intensa Pulsada trata-se de um aparelho laser-like que usa uma flashlamp que produz um amplo espectro de luz intensa pulsada de 515-1200nm. -Produz uma luz no coerente com variveis pulsos de durao e intervalos. -Uma srie de filtros so utilizados para cortar o espectro conforme o cromforo alvo. -No caso de leses vasculares corta no espectro de 515-590. -As fluncias normalmente vo at 80J/cm em pulso simples,duplo ou triplo com velocidade de 2-10ms. -A luz entregue por uma filamento de 8 x 15mm ou 8 x 35mm que permite tratar reas extensas. -Energia luminosa intensa cujo espectro varia de 515-1200nm, que pode ser selecionada por filtros. A luz pulstil com durao de pulso entre 0,5 e 25ms. A principal indicao seria para o tratamento de telangectasias e microvarizes? - mais utilizado atualmente para remoo de plos (aprovado pelo FDA), poikilodermia de Civatti, roscea,quelide, melanoses, eflides e rejuvenescimento no ablativo. -Resultados modestos na neocolagnese,no remodelamento do colgeno e na melhora das rugas. DESTINO DO PIGMENTO DE TATUAGEM POS LASER -O destino das partculas dos pigmentos aps a irradiao do laser permanece ainda desconhecido. -As possibilidades incluem: fragmentao direta das partculas de tinta; desprendimento da tinta dentro do espao drmico extracelular, parcial eliminao da tinta na crosta eliminada; refagocitose das partculas de tinta pelo laser alteradas e aumento da eliminao de tinta via linfticos. MODALIDADES DE TRATAMENTO FSICO TERAPIA A LASER

ASPECTOS-CHAVE
O laser possui apresenta uma rpida expanso em aplicaes clnicas e cirrgicas; Avanos tecnolgicos e uma melhor compreenso de interaes entre tecido e laser levaram ao desenvolvimento de aparelhos de alta energia pulsados que podem alcanar de forma seletiva diferentes estruturas da pele, tais como vasos sangneos, partculas de pigmento e folculos pilosos; A proteo da epiderme com sistemas de resfriamento ativos durante o tratamento a laser de leses cutneas reduz o risco de efeitos colaterais, aumenta a tolerabilidade do paciente, permite o uso de fluncias mais altas com eficcia maior do tratamento; O uso de comprimentos de ondas mais longos, duraes de pulso mais longas e fluncia mais alta, juntamente com resfriamento ativo da epiderme tm melhorado significativamente a habilidade dos lasers de tratar leses vasculares; O tratamento a laser de leses pigmentadas est bem estabelecido, mas existe uma controvrsia contnua

 quanto ao tratamento apropriado de nevos melanocticos congnito e adquirido; Rejuvenescimento da pele a laser sem uso de corte tem sido recentemente introduzido na prtica clnica, oferecendo uma alternativa com lasers de CO2 escaneados ou pulsados e erbium: Nd:YAG para pacientes com cicatrizes e rugas suaves; Reduo capilar por tempo prolongado agora vivel, em indivduos pouco ou muito pigmentados, devido disponibilidade de lasers com comprimentos de ondas e duraes de pulsos variveis.

INTRODUO E CONHECIMENTO PRVIO

A evoluo extraordinariamente rpida dos lasers na medicina e cirurgia ocorreu dentro de quatro dcadas desde que o primeiro laser, de rubi, foi usado no tratamento de doenas cutneas. Nos anos 60 e 70, o argnio e lasers de CO2 de onda contnua (CW) foram usados para cortar ou coagular leses superficiais da pele. A teoria da fototermlise seletiva, proposta por Anderson e Parrish, em 1983, levou ao desenvolvimento de lasers pulsados de alta energia capazes de destruir seletivamente clulas e suas organelas. LASERS PARA LESES VASCULARES O tratamento a laser de leses vasculares adquiridas e congnitas progrediu de forma significante nessas ltimas dcadas. O laser CW foi o primeiro a ser aplicado no tratamento dessas leses, mas o seu uso era freqentemente complicado, por mudanas inaceitveis na textura da pele. O desenvolvimento de lasers pulsados, de acordo com os princpios de fototermlise seletiva, redefiniu a terapia de doenas vasculares. TIPOS DE LASERS Os lasers usados para leses vasculares so separados em trs categorias: lasers contnuos e quasecontnuos, lasers pulsados e fontes levemente pulsadas. LASERS DE ONDA CONTNUA E QUASE-CONTNUA A primeira categoria inclui lasers tais como o laser de argnio (488 nm-514 nm), o laser de argnio bombeado ajustvel na cor (488638 nm), o vapor de cobre e lasers de brometo de cobre (578 nm), o laser de fosfato de potssio e titnio (KTP-532 nm) e o laser de criptnio (568 nm). O laser de argnio foi o tratamento de escolha para muitas leses vasculares dos anos 70 at o fim da dcada de 80. Apesar da absoro seletiva da luz de laser de argnio, pela hemoglobina, em vasos sangneos, a natureza contnua do raio de luz produz uma leso, devido ao calor (trmico) no-especfico no tecido adjacente aos alvos vasculares, aumentando a probabilidade de formao de cicatriz. Alm do mais, a absoro concomitante pela melanina leva freqentemente a mudanas de pigmentao que so permanentes aps a terapia a laser. Apesar do alto ndice de efeitos adversos, o laser argnio ainda til no tratamento de manchas vinho-do-porto nodulares (PWSs), telangiectasias faciais, angiomas em aranha de fluxo alto, granulomas piognicos, e lagos venosos espessos. Os lasers de ondas semicontnuas (cobre, brometo, criptnio e KTP) tm sido usados para muitas leses vasculares diferentes, mas devido ao seu curto intervalo entre os pulsos, os vasos no resfriam adequadamente depois da pulsao do laser, e a leso vascular produzida idntica quela de laser CW. Em um esforo para otimizar o tratamento e limitar o prejuzo dos tecidos adjacentes, aparelhos cuidadosamente examinados foram anexados aos lasers CW e de ondas semicontnuas, distribuindo pontos pequenos e no-adjacentes em uma rea de tratamento predeterminada. Ainda, a durao do pulso permaneceu longa demais para fototermlise seletiva a ser realizada, aumentando o risco de prejuzo trmico extensivo.

LASERS PULSADOS Estes so divididos em trs categorias principais: lasers de corantes pulsados, os lasers KTP pulsados e os lasers pulsados infravermelhos (IR). LASERS DE CORANTE PULSADA O laser de corante pulsado, pulsed dye laser(PDL), foi o primeiro laser desenvolvido baseado na teoria da fototermlise seletiva e foi projetado especialmente para tratar interiormente vasos nas PWSs em crianas. Ele usa uma lanterna de luz de alto poder para energizar uma tintura orgnica (rodamina) e para produzir um pulso verdadeiro de luz amarela. A PDL original emitiu um comprimento de onda de 577 nm, coincidindo com o ltimo pico de absoro de oxihemoglobina, A tintura foi ento modificada, para produzir luz em 585 nm e para levar em considerao a penetrao de tecido mais profundo da luz, apesar de uma ao vascular levemente menos seletivo. A durao do pulso da PDL tradicional (450s) mais curta do que o tempo de relaxamento trmico calculado da vasculatura cutnea (1 a 3 ms por dimetro de vaso de 10 a 100 m, respectivamente) e leva em considerao a absoro de energia suficiente pela oxihemoglobina, ao causar coagulao das hemceas. Um exame histolgico das PWSs, aps tratamento com com PDLs, demonstra uma epiderme intacta com vasos sangneos da pele superficiais, contendo eritrcitos aglutinados, fibrina e trombina Estes achados histolgicos correlacionam-se com a prpura vista clinicamente, imediatamente aps exposio aos PDLs. Um ms aps o tratamento, os vasos destrudos so substitudos por vasos de aparncia normal, sem evidncia de cicatriz na pele. O PDL clssico considerado o tratamento de escolha para muitas leses vasculares, tais como as PWSs, particularmente em bebs e crianas, telangiectasia facial, incluindo angiomas em aranha, eritema e telangiectasia associados com roscea, hemangioma superficial, e poiquiloderma de Civatte. O uso de PDLs foi tambm expandido para incluir leses no vasculares, tais como verrugas, cicatrizes hipertrficas, estrias extensas, rugas e psorase. Modificaes mais recentes no PDL incluram a adio de sistemas de resfriamento ativo, tais como um sistema de resfriamento em spray que distribui esguichos a temperaturas baixas na superfcie da pele antes da pulsao a laser (aparelho de resfriamento dinmico, Candela, Wayland, MA), ou um sistema de resfriamento de ar com um fluxo contnuo de ar resfriado na rea de tratamento, durante a aplicao do laser (SmartCool, Cynosure, Chelmsford, MA). Protegendo a epiderme, estes mtodos de resfriamento permitem o uso de doses de luz de incidncia mais alta para o tratamento de leses vasculares resistentes e reduzem a dor e a aflio associados terapia a laser. Apesar da eficcia de PDLs clssicos em uma variedade de entidades vasculares, algumas leses profundas com vasos sangneos maiores, tais como telangiectasias da perna e alguns PWSs so resistentes a esta teraputica. O desenvolvimento de prpura no ps-operatrio, que geralmente dura de duas a trs semanas, permanece um fator limitante para muitos pacientes. Alm do mais, estudos mostraram que a durao do pulso timo para o tratamento de vasos de 30-50m de dimetro est situada no domnio de 1-10ms. Estas observaes levaram ao desenvolvimento de PDLs com comprimentos de onda de penetrao mais profunda (595 e 600 nm) e duraes levemente mais longas (1,5 ms), que aquecem os vasos mais suavemente, produzindo prpura menos profunda e de menor durao do que os PDLs tradicionais (clssicos). Usados com um spray resfriador e um software que permite fluncias muito alta, os lasers de tintura de pulso longo alcanaram resultados impressionantes nas PWSs e hemangiomas, com clareamento mais rpido das leses e menos sesses de tratamento. Vasos faciais que no foram receptivos ao tratamento de PDL clssico, assim como o PDL azul e os vasos mais profundos nas cavidades paranasais, tambm mostraram resposta significante aps o tratamento com os lasers de tintura de pulso longo. O tratamento de veias na perna de menos de 0,4 mm de dimetro tambm indica promessa, mas os resultados no tratamento de vasos de calibre mais

grosso foram decepcionantes. Os lasers mais novos de corante de pulso variado ou ultralongo (V-Beam, Candela, Wayland, MA; V Star, Cynosure, Chelmsford, MA) foram recentemente adicionados ao grupo de sistemas de PDL. Ao distribuir fluncias de laser equivalentes sobre duraes de pulso variveis (mais de 40 ms), esses aparelhos versteis de laser so capazes de tratar vasos de vrios tamanhos. Alm disso, sua durao de pulso mais longa permite um aquecimento mais suave e uniforme dos vasos atingidos, resultando em reduo ou ausncia de prpura ps-operatria. Estudos clnicos indicaram que este tipo de laser altamente eficiente no tratamento de eritema facial (sem vasos visveis), com fluncias que no resultam em prpura. O tratamento de telangiectasias faciais visveisl ou PWSs pode tambm ser realizada, mas com fluncias imediatamente acima do limiar para induo de prpura. LASERS KTP PULSADOS Lasers KTP pulsados ou Nd:YAG de dupla freqncia e longo pulso, que emitem luz verde em 532 nm, tambm foram desenvolvidos num esforo em tratar anomalias vasculares sem prpura, no perodo ps-operatrio. Vrios lasers KTP pulsados esto atualmente em uso clnico, com duraes de pulso variando de 1 ms a 100 ms, atingidos no tecido atravs de um aparelho de fibra tica. Estudos mostraram que estes lasers so eficazes no tratamento de telangiectasia facial e uma variedade de anomalias vasculares, mas a sua eficcia no tratamento de PWSs e telangiectasias na perna est ainda sob investigao. As vantagens distintas deste grupo de lasers so a forte absoro de seu comprimento de onda, de 532 nm, pela hemoglobina e ausncia de prpura no perodo ps-operatrio. Os ltimos resultados do aquecimento lento de vasos sangneos em duraes de pulso mais longas levaram em considerao o resfriamento dos vasos, sem a ruptura da parede do vaso ou extravasamento de clulas sangneas dentro dos espaos intersticiais. A desvantagem dos lasers KTP pulsados a sua profundidade limitada de penetrao na pele, devido a seu comprimento de onda curto. Alm disso, a luz de 532 nm compete pela absoro com melanina mais do que os comprimentos de onda mais longos, resultando em mudanas potenciais de pigmentos, particularmente em pacientes com pele de pigmentao mais escura. LASER INFRAVERMELHO DE PULSO LONGO Oxihemoglobina e hemoglobina reduzida tm caractersticas de absoro com ligaes no espectro prximo a infravermelho (7001200 nm) e na velocidade ms. Vrios lasers pulsados emitindo no espectro prximo ao infravermelho foram usados no tratamento de veias nas pernas, tais como a alexandrite (755 nm), o diodo (800 nm) e o Nd:YAG (1064 nm). Seu comprimento de onda menos absorvido pela melanina, portanto, permite uma penetrao mais profunda na pele, mas a sua absoro pela hemoglobina muito menor do que outros lasers vasculares especficos. , entretanto, suficiente para fotocoagular veias reticulares superficiais e mais profundas (com mais de 3 mm de dimetro) de forma eficaz, atravs de pele clara ou com pigmentao mais escura.

FONTE DE LUZ INTENSA PULSADA

A fonte de luz pulsada intensa (IPL) um aparelho similar ao laser que usa uma fonte de luz para produzir um espectro de luz de ligao ampla, emitindo de 515 a 1200 nm. Este dispositivo produz luz pulsada no coerente em duraes de pulso variveis e intervalos. Uma srie de filtros descontnuos usada para mudar o espectro no alcance, aumentado de 515 a 590 nm, a fim de tratar leses vasculares. O aparelho gera uma variedade de fluncia (acima de 80J/cm2) nos modos de pulso nico, duplo ou triplo, no domnio 2-10 ms. A luz distribuda por uma fibra em uma abertura de 815 mm ou 835 mm ou em outras configuracoes conforme o aparelho, permitindo o tratamento de reas amplas. Em um esforo para diminuir o prejuzo na epiderme e aumentar a eficcia da energia da luz em vasos mais

profundos, um gel de resfriamento de ligao aplicado na pele. A maior vantagem desse aparelho a sua versatilidade, apresentando amplo alcance dos comprimentos de onda e as duraes de pulso, que permitem o tratamento de leses vasculares mais profundas. A prpura no ps-operatrio no produzida na maior parte dos pacientes, mas pode ocorrer com o uso de altas fluncias e duraes de pulso curtas. As desvantagens da fonte IPL so: perodos mais longos de tratamento, se comparados ao PDL; o nmero maior de sesses de tratamento exigido para tratar leses vasculares; e o grau de experincia e pacincia necessria pelo operador do laser para obter resultados excelentes. Uma incidncia maior de efeitos adversos, tais como alteraes no pigmento, formao de bolhas e de cicatrizes, foram relatados, mas recentes melhoras no software tm ajudado a reduzir o risco de efeitos adversos. A fonte de IPL mostrou ser eficaz no tratamento de telangiectasias faciais e dos membros inferiores, hemangiomas e PWSs. Tambm foi usada em foto-rejuvenescimento sem uso de corte e para destruir folculos pilosos. APLICAES CLNICAS

MANCHAS VINHO-DO-PORTO (PWSs)

As PWSs so mal-formaes vasculares que ocorrem em 0,3-0,5% dos recm-nascidos. Elas so compostas de ectasias de capilares na derme papilar. As leses tornam-se progressivamente ectasiadas e, em 65% dos pacientes, elas evoluem para hipertrofia ou nodularidade, por volta da quinta dcada de vida. Vrios mtodos cirrgicos ou destrutivos foram aplicados no tratamento das PWSs, incluindo crioterapia, exrese e radioterapia. Com o advento da tecnologia do laser e suas aplicaes baseadas na teoria da fototermlise seletiva, os lasers so agora considerados o tratamento de escolha para as PWSs. Um notvel clareamento clnico pode ser alcanado com o PDL (585 nm, 450s), com apenas poucos efeitos colaterais desfavorveis. Formas mais avanadas, nodulares ou hipertrficas podem no responder ao PDL e so melhor tratadas com os lasers de tintura de pulso mais longo (595-600 nm, 1,540 ms), lasers de modo contnuo e semi-contnuo, ou fonte de luz intensa de ligaes amplas. Mltiplas sesses de aplicao so exigidas para o tratamento da PWSs e uma resoluo considervel das leses pode ser alcanada com aplicaes repetidas de laser na vasta maioria dos pacientes. Estudos revelaram que aproximadamente 75% dos pacientes adultos com PWSs tiveram melhora das leses em pelo menos 50% aps um total de quatro aplicaes. Freqentemente o grau de clareamento no homogneo porque a maioria das leses composta de vrios vasos de calibres diferentes e com profundidades diferentes de acometimento cutneo. A taxa de melhora das PWSs depende altamente de sua localizao anatmica, com as extremidades distais e leses torcicas respondendo menos favoravelmente do que leses na cabea e pescoo. A resposta ao tratamento tambm varia nas PWSs da cabea e pescoo com PWSs da regio mediana, respondendo mais rpido do que leses sobre a segunda ramificao do nervo trigeminal. Leses nas regies periorbitrias, nas regies malares, torcica e nos membros proximais respondem melhor ao tratamento da PDL. Alm disso, as PWSs eritematosas mais superficiais desaparecem mais rpido do que as rseas, nas quais as veias ectasiadas esto situadas mais profundamente. De modo geral, o tratamento a laser das PWSs deveria ser comeado no incio da infncia, a fim de diminuir o impacto psicolgico da marca de nascena e para evitar o desenvolvimento de hipertrofia. Contudo, como foi demonstrado em um grande estudo clnico, uma resposta favorvel s PDLs no depende da idade. A adio de vrios sistemas de resfriamento nos aparelhos de PDL capacitou o uso de fluncias mais altas (50% mais altas) com prejuzo mnimo da epiderme e menos desconforto para os pacientes, especialmente aqueles com pigmentao mais escura. Estudos utilizando uma PDL (595 nm, 1,5 ms), juntamente com o spray resfriador, mostraram claramente uma resoluo mais rpida em crianas e adultos, assim como um tempo reduzido de cicatrizao e uma tolerncia melhor do paciente ao

tratamento com laser. HEMANGIOMAS Hemangiomas capilares so os tumores vasculares mais comumente descritos, ocorrendo em mais de 2,6% dos recmnascidos. Os lasers foram usados de forma eficaz para o tratamento de hemangiomas capilares, com um objetivo especfico de prevenir formao de cicatriz, infeco, sangramento recorrente e de proporcionar alvio do trauma psicolgico no paciente e na famlia. O PDL atualmente o tratamento de escolha para hemangiomas capilares, que esto contidos na maioria de vasos superficiais. Tratamentos mltiplos podem ser necessrios para alcanar um clareamento mximo. Um incio de tratamento precoce, tanto antes ou imediatamente depois do incio do estgio proliferativo do tumor, ajuda a minimizar o rpido crescimento do tumor, assim como sangramentos, ulceraes ou a obstruo de rgos vitais. Leses que crescem 3 mm ou menos podem responder com resoluo quase completa. Para leses que so mais espessas do que 3 mm, mais difcil parar a progresso e alcanar resoluo total. Intervalos de tratamento recomendados so de 2-3 semanas, para proliferar os hemangiomas, e de 1-2 meses, para regredi-los. Devido a sua penetrao limitada na pele, a PDL no eficaz no tratamento de componente profundo de hemangiomas superficiais ou de hemangiomas cavernosos (profundos). Estes ltimos so mais provveis de responder ao tratamento com o laser no seletivo CW Nd:YAG, que penetra mais profundamente, mas tem um risco maior de anormalidades texturais. Eles tambm podem responder aos lasers mais novos de pulso longo Nd:YAG, que tem uma reao de maior seleo vascular no tecido. Estudos esto sendo realizados no momento para determinar a eficincia dos lasers de tintura de pulso longo (1,5 ms) e de fontes de luz pulsadas no tratamento de hemangiomas. TELANGIECTASIAS As telangiectasias podem ser classificadas em quatro tipos: linear, em rvore, em aranha e puntiforme ou papular. As telangiectasias em rvore e linear eritematosas ocorrem freqentemente na face, particularmente na regio nasal, malares e mentoniana. Elas medem de 0,1-1,0 mm de dimetro e provavelmente resultam de uma variedade de fatores, tais como predisposio gentica, fatores hormonais, gravidez, stress e exposio solar crnica. Duas abordagens so bem estabelecidas para o tratamento das telangiectasias com lasers, baseadas nos aparelhos de lasers existentes: as PDLs, que deixam prpura aps o tratamento e as fontes de lasers Nd:YAG de freqncia duplas e de pulso longo, que no causam prpura. A PDL tradicional mostrou tratar de forma eficiente a telangiectasia facial, assim como a telangiectasia associada roscea, eritema, angiomas em aranha, telangiectasia associada sndrome de CREST (Telangiectasia, Esclerodactilia, Distrbio da Motilidade Esofgica, Fenmeno de Raynaud, Calcinose) precoce e a telangiectasia essencial generalizada. O laser de tintura de pulso longo (1,5 ms) e os lasers de tintura de pulso ultralongo (acima de 40 ms) so eficientes para todos os tipos de telangiectasia citados, assim como para a telangiectasia linear maior das cavidades paranasais, que podem ser resistentes ao tratamento com PDLs. Os lasers KTP pulsados de luz verde (532 nm) tambm clareiam a telangiectasia facial e no resultam em prpura no ps-operatrio. Eles tambm so associados a uma fase de cicatrizao da leso, abreviada com a formao de crosta limitada ou nula e uma aceitao elevada pelos pacientes. As desvantagens incluem o fato de que o tratamento tedioso e consome muito tempo, exigindo vrias sesses em pacientes com telangiectasias extensas. O laser Nd:YAG pulsado em mili-segundos (1064 nm, 1-100 ms), que tem sido usado no tratamento de vasos da perna, tambm foi eficaz no tratamento de vasos faciais maiores e mais profundos. Outros sistemas a laser usados so o laser de tintura ajustvel bombeado com argnio, o laser de argnio e lasers de modo quase-contnuo (vapor de cobre, brometo de cobre, criptnio, KTP). A fonte de IPL tambm muito eficiente para clarear a telangiectasia facial em vrias sesses de tratamento, sem

desenvolvimento significante de prpura. As fontes de laser visveis CW, tradicionalmente usadas, podem tambm tratar a telangiectasia facial sem prpura no ps-operatrio, mas o ndice de clareamento mais baixo do que com as fontes pulsadas, e a taxa de risco/benefcio levemente mais alta. VASOS NA PERNA Atualmente a escleroterapia continua sendo a abordagem mais popular e mais bem sucedida para as varizes na perna. Fontes de laser e de luz tm sido usados como um tratamento coadjuvante a escleroterapia, mas o seu uso foi dificultado pelo tratamento incompleto e uma alta incidncia de hipo e hiperpigmentao aps o tratamento. A PDL em 585 nm pode ser eficaz nas veias da perna com menos de 0,2 mm de dimetro, mas ela no funciona bem com veias de calibre mais grosso. Em um estudo, houve hipo e hiperpigmentao persistentes em quase 50% dos pacientes que seguiam o tratamento com PDL. O laser de tintura de pulso longo (1,5 ms) tem sido usado em comprimentos de onda de 595 mm e 600 nm, com remoo das telangiectasias da perna e complicaes no freqentes. Um estudo usando um laser de tintura de pulso longo de 595 nm para tratar telangiectasias de extremidade mais baixa de 0,41,5 mm de dimetro, demonstrou reduo de 84% e 76% de telangiectasias aps trs aplicaes, com fluncias de 15 J/cm2 e 20 J/cm2, respectivamente. A adio de um sistema de resfriamento com spray PDL capacitou o uso seguro de fluncias suficientemente altas para causar prejuzo vascular irreversvel. Um estudo usando laser de tintura de pulso longo de 595 mm, a uma fluncia de 23 J/cm2, juntamente com o spray resfriador, tratando telangiectasias da perna com mais de 1,2 mm de dimetro, produziu mais de 75% de clareamento, em 83% dos pacientes, aps apenas uma nica aplicao. A fonte de IPL foi usada no tratamento de veias da perna com tamanhos variando de 0,3 a 01 mm. Em um estudo, as aplicaes consistiram em uma seqncia de pulsos em fluncias , variando de 25-70 J/cm2 e em comprimentos de onda interrompidos de 515, 550, 570 ou 590 nm, dependendo do dimetro do vaso. Os autores mostraram mais de 50% de clareamento de vasos em 94% dos casos, aps uma a cinco aplicaes, com intervalos de duas a quatro semanas. O risco de formao de cicatriz e hiperpigmentao foi mais baixo do que em outros tratamentos. Fontes de luz visveis e pulsadas so as preferidas para a telangiectasia superficial isolada, assim como para telangiectasias, aps a escleroterapia. Estudos recentes, entretanto, usando lasers com penetrao mais profunda, comprimentos de onda prximos ao infravermelho e fluncias mais altas, juntamente com vrios mtodos de resfriamento da epiderme, demonstraram um boa remoo de telangiectasias da perna, situada mais profundamente e de dimetro maior (acima de 2-3 mm) e veias reticulares. Lasers de Alexandrite de pulso longo (755 nm, 03 ms), com um sistema de resfriamento com spray, alcanaram 75% de clareamento, em 65% dos vasos tratados (com mais de 2 mm de dimetro) em 12 semanas depois de 1-3 passes de laser. Uma hiperpigmentao temporria foi vista em 35% dos locais de aplicao. O laser de diodo de 810 nm (30-40 ms) foi usado para tratar telangiectasias na perna de 0,4-1,0 mm de dimetro, juntamente com um aparelho de safira de resfriamento de contato. Nas fluncias de 40 J/cm2, houve uma reduo de 50%, aps duas aplicaes e um reduo de 75%, aps trs aplicaes. Resultados semelhantes foram realizados com um laser de pulso longo Nd;YAG, de 1064 nm (10-16 ms), com fluncia de 80-130 J/cm2. Setenta e cinco por cento das veias (0,53,0 mm de dimetro) desapreceram em trs meses aps uma nica aplicao. OUTRAS LESES VASCULARES Uma grande variedade de leses vasculares foram tratadas de forma eficaz com os aparelhos de laser disponveis. Granulomas piognicos respondem bem ao tratamento de PDL, mas sesses de tratamento mltiplas, em altas fluncias so geralmente exigidas. A poiquiloderma de Civatte tambm responde

favoravelmente s PDLs, mas deve-se ter cuidado, devido alta incidncia de efeitos colaterais no pescoo e trax, tais como hipo-pigmentao e mudanas na textura. Estas mudanas podem ser evitadas pelo uso de fluncias mais baixas. Angiomas em aranha de fluxo baixo desaparecem dentro de 1-2 sesses de aplicao, usando quaisquer dos lasers vasculares. Angiomas de aranha de fluxo alto exigem tratamento agressivo, usando resfriamento para proteger a epiderme superior. Outras condies receptivas aos PDLs, ao vapor de cobre ou a outros lasers CW incluem lagos venosos, angioqueratomas, sarcoma de Kaposi e o componente eritematoso da roscea.

METODOLOGIAS DE TRATAMENTO A LASER PARA LESES VASCULARES

ANESTESIA O tratamento com a PDL relativamente bem tolerado por adultos e apenas ocasionalmente exige anestesia. Em bebs e crianas, o tratamento freqentemente traumtico e exige anestesia tpica, local, regional, ou mesmo geral em certos casos. Um desconforto durante o tratamento com laser descrito como um estalo de elstico contra a pele. O tratamento de reas mais sensveis, tais como a regio periorbital e infranasal, os dgitos e a regio perineal, pode ser melhor realizado com o uso de um anestsico tpico ou local. No caso dos lasers KTP pulsados de 532 nm, a maioria dos pacientes tem uma sensao de queimao ou de picada temporria, que geralmente bem tolerada sem qualquer anestesia local. TCNICA Com a PDL, pulsos de laser individuais so emitidos atravs de um aparelho de fibra ptica, e pode ser distribudo numa taxa repetitiva de mais de 1,5 Hz. Os pulsos so colocados de forma adjacente um ao outro, com aproximadamente uma cobertura de 18%, para evitar reas ausentes entre as marcas circulares, portanto prevenindo uma aparncia reticular. A densidade de energia da PDL pode ser variada, indo de 5-12 J/cm2, dependendo do fabricante do laser. Em geral, fluncias mais baixas so usadas para o tratamento de doenas maculares, enquanto fluncias mais altas so utilizadas em leses vasculares mais hipertrficas. A aparncia de descolorao cinza-claro da rea tratada o ponto final teraputico. No caso do laser de raio de luz tipo V, as fluncias podem alcanar mais de 15 J/cm2. Quando usado no modo noprpura, o ponto final do tratamento uma prpura temporria, durando 12 segundos, mas no alm disso. Com os lasers pulsados KTP e de luz verde, o aparelho usado perpendicularmente superfcie da pele, a uma distncia prdeterminada, e os vasos so traados individualmente em uma velocidade necessria para aquecer e fech-los, sem produzir prejuzo da epiderme superior. O desaparecimento dos vasos e um efeito de branqueamento sbito na rea tratada so os pontos finais do tratamento. As fluncias e duraes de pulso variam, dependendo do aparelho usado. O resfriamento da epiderme com um gel resfriador aconselhado no tratamento de certas leses, tais como veias na perna, caso o laser usado no possua um sistema inerente de resfriamento ativo. MUDANAS E CUIDADOS PS-OPERATRIOS Imediatamente aps o tratamento, as reas cuidadas com PDLs desenvolvem prpura, que gradualmente desintegra-se em aproximadamente 7-14 dias. Com os lasers de tintura de pulso longo, eritema e edema geralmente desenvolvem-se e duram 1-2 dias, embora possam durar mais (acima de 7 dias) em pacientes de pele sensvel. Fontes KTP de luz verde produzem um eritema reativo ao redor do stio tratado, que geralmente diminui em 24 horas. Com cada tipo de laser, o cuidado ps-operatrio inclui vestimentas e compressas frias imediatamente aps o tratamento e

o uso de pomadas com antibitico ou cicatrizante por vrios dias aps o procedimento. EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAES Os efeitos colaterais da PDL no tratamento de PWSs no so infreqentes, e tm sido atribudos ao uso de fluncias inapropriadamente altas ou pulsos de coberturas excessivos. Em um amplo estudo de 701 pacientes tratados com PDLs, o efeito adverso mais freqente foi hiper-pigmentao (9,1%), seguida por cicatrizes atrficas (4,3%), hipo-pigmentao (1,4%) e formao de cicatriz hipertrfica ( 0,7%). Esta ltima pode tambm ocorrer com as fontes pulsadas de KTP, devido s fluncias excessivamente altas ou aos pulsos cobertos. necessrio cuidado ao tratar tipos de pele de pigmentao escura, por causa da absoro concomitante de luz de 532 nm pela melanina da epiderme e pelo potencial para mudanas de pigmentao. TRATAMENTO A LASER DE LESES PIGMENTADAS A idia de tratar a laser leses pigmentadas foi primeiramente testada por Leon Goldman, no incio dos anos 60. Um laser de rubi de modo normal foi usado para alcanar leses do melancito e tatuagens. Lasers CW, tais como de CO2, Nd:YAG, e lasers de argnio, foram inicialmente usados para remover pigmentao cutnea, mas devido ao seu efeito de tecido no-especfico, eles freqentemente levaram a srios efeitos adversos, como exemplo a formao de cicatriz. O desenvolvimento de lasers de pigmento especfico, de pulsos curtos (lasers Q-switched), nas ltimas duas dcadas, capacitou os mdicos em tratar pigmentao cutnea com um alto grau de seletividade do tecido e um baixo risco de complicaes ps-operatrias. Eles emitem pulsos de alta energia com duraes de pulso extremamente curtas, que se direcionam ao pigmento endgeno ou exgeno de forma seletiva, com um prejuzo colateral mnimo s estruturas de tecido adjacentes. Vrios estudos experimentais mostraram que o alvo dos lasers Q-switched o melanossoma, e que a destruio dos melanossomas o primeiro evento subcelular aps irradiao com estes lasers. A ao termomecnica nos melanossomas e a gerao de ondas acsticas resultam em disperso de pigmento em queratincitos, melancitos ou clulas nvicas periferia da clula. Isto d a aparncia de formao de anel celular histologicamente, que se correlaciona em parte com o fenmeno de branqueamento observado imediatamente aps terapia a lasers Q-switched de leses pigmentadas. TIPOS DE LASERS Os lasers que ns atualmente usamos para tratar leses pigmentares so agrupados em trs categorias: os lasers Qswitched ou altamente seletivos, os lasers de seleo menos pigmentados, e os lasers especficos no-pigmentados. Os lasers Q-switched incluem o laser de rubi Q-switched em 694 nm (durao de pulsos de 25-40 ns), o laser alexandrite Q-switched em 755 nm (50-100 ns), e o laser Nd:YAG Q-switched em 064 nm (5-7 ns), sendo que todos emitem na regio infravermelha e so capazes de direcionar pigmento da derme superficial ou mais profunda. Alm do mais, o laser Nd:YAG de dupla freqncia Q-Q-switched em 532 nm (durao de pulso de 5-7 ns) e o bombeamento de luz da PDL em 510 nm (400 ns) emitem comprimentos de onda mais curtos na regio verde do espectro eletromagntico, capacitando-os a tratar de forma eficaz anormalidades pigmentares da epiderme. O segundo grupo de lasers de seleo pigmentar menor incluem o CW e os lasers de onda quase-contnua, tais como criptnio (521 nm), vapor de cobre (510 nm), KTP (532 nm) e lasers de argnio (488-514 nm). Estes lasers produzem a remoo pigmentar seletiva nesses comprimentos de onda, mas, na ausncia do confinamento espacial reproduzvel, da leso trmica, trazem um risco mais elevado de mudanas de pigmento e de textura comparada aos lasers pulsados. Lasers sem seleo pigmentar, tais como lasers de CO2 (10 600 nm) e de granada de alumnio e rbio:trio (Er:YAG; 2940 nm), so

primariamente usados em revestimento da pele, mas podem remover leses pigmentares superficiais secundariamente. Remoo pigmentar tambm pode ser alcanada com a fonte de IPL, gerando uma luz pulsada intensa, policromtica de infravermelho, em intervalos e extenses de pulsos variveis. Finalmente, os lasers de pigmentao especfica e de pulso mais longo (rubi de pulso longo, 694 nm; alexandrite de pulso longo, 755 nm; diodo, 810 nm; Nd:YAG de longo pulso, 1064 nm) com duraes de pulso no domnio de mili-segundos foram empregados no tratamento de certos nevos, dada a sua habilidade em direcionar ninhos grandes de clulas ao invs de organelas sub-celulares individuais. A abordagem do tratamento de leses pigmentares com lasers depende da localizao anatmica do pigmento (epidrmica, drmica ou mista), do tipo de pigmento (melanina, tatuagem ou tinta), e de sua distribuio no tecido (extra ou intracelular). Na maioria dos casos, o cromforo a melanina, embora outros pigmentos exgenos ou endgenos podem ser atingidos. Leses pigmentadas da epiderme respondem bem a lasers de comprimentos de onda mais curtos (acima de 755 nm), ao passo que, para leses mais profundas de comprimento de onda mais longo, lasers de pigmentao especfica (alm de 694 nm) so mais adequados. O Nd:YAG Q-switched de 1064 nm o melhor para tratar pele de pigmentao escura, devido a seu baixo risco de induzir mudanas na pigmentao. Em geral, lentigens tratadas a laser, eflides e melanoses drmicas melhoram notavelmente ou clareiam completamente, enquanto mculas caf-com-leite (CALMs), hiper-pigmentao ps-inflamatria e o melasma mostram respostas variveis ao tratamento a laser. APLICAES CLNICAS

LESES PIGMENTADAS DA EPIDERME

Leses pigmentadas da epiderme, tais como eflides, lentigens solar e queratoses seborricas, podem ser tratadas de maneira eficaz com quaisquer lasers pulsados, de pigmentao especfica. O tempo de cicatrizao e o perfil de efeitos colaterais entre estes lasers so similares, mas a ausncia de prpura aps o tratamento com o rubi Q-switched (694 nm) e lasers de alexandrite (755 nm), torna-os levemente preferidos ao invs dos lasers de luz verde, especialmente quando tratando leses faciais. Uma ou duas sesses de tratamento so geralmente suficientes para clarear a maior parte das lentigens, embora tratamentos mais longos so ocasionalmente exigidos em leses mais resistentes e maiores. As maiores preocupaes do tratamento so as mudanas pigmentares no ps-operatrio, tais como hipopigmentao e hiperpigmentao. A hiperpigmentao ps-inflamatria mais freqente em indivduos de pele fototipo III e IV, assim como indivduos com a pele bronzeada. O risco de hipopigmentao mais alto com o laser de rubi Q-switched do que com o lasers de alexandrite Qswitched ou o laser Nd:YAG Q-switched em 1064 nm. Experincia clinica com os lasers Q-switched, entretanto, produziu respostas variadas ao tratamento das CALMs. Clareamento em curto prazo ou completo freqentemente alcanado aps tratamentos repetidos de laser Q-switched, por um perodo de vrias semanas ou meses. Conforme o tratamento progride, a uniformidade de cor interrompida, e a CALM divide-se em um padro salpicado de pequenas mculas, at clarear completamente. Apesar da melhora inicial, contudo, recorrncias so freqentes, ocorrendo em cerca de 50% dos casos. H relatos, entretanto, de clareamento completo das CALMs tratadas com um laser de revestimento de tintura pigmentada de 510 nm, sem evidncia de recorrncia de 1-11/2 ano mais tarde. Os mecanismos que subjazem as recorrncias freqentes de CALMs aps a terapia a laser so desconhecidos, mas podem envolver uma descontinuao temporal de transferncia de melanossomas dos melancitos para os querancitos, e/ou a destruio de querancitos pigmentados e melancitos. LESES PIGMENTADAS DRMICAS E EPIDRMICA/DRMICA COMBINADAS Apesar de repetitivas tentativas usando Q-switched e lasers ablativos no tratamento do melasma,

resultados reproduzveis com clareamento duradouro raramente tm sido atingidos e o retorno das leses quase sempre uma regra. O tipo epidrmico do melasma mostra uma resposta moderada ao tratamento a laser, assim como ocorre com os agentes clareadores ou atravs dos peelings qumicos, enquanto os tipos drmicos e mistos so geralmente resistentes ao tratamento a laser. Esta resposta pobre ao tratamento a laser est provavelmente relacionada a falha no controle dos mecanismos bsicos fisiopatolgicos da hipermelanose, como influencia gentica, exposio ao sol e fatores hormonais. Alm disso, pacientes portadores de melasma que apresentam a pigmentao da pele mais escura, tm um risco significativo de escurecimento aps o tratamento a laser. Uma abordagem diferente no tratamento do melasma drmico mais refratrio envolve o uso do laser de revestimento (com pulsos/scanned CO2 ou Er: YAG lasers) para ablao das pores superficiais da pele, incluindo os melancitos anormais. Pacientes com melasma refratrio foram tratados com um Er:YAG laser (2940nm, 5.1-7.5 J/cm2) e, apesar da marcante melhora notada imediatamente aps o tratamento, todos pacientes desenvolveram hiperpigmentao ps-inflamatria. O resultado final, entretanto, seis meses aps o tratamento a laser, julgado pelos resultados clnicos e pela espectroscopia refletida da melanina, mostrou clareamento significativo dos pigmentos comparados ao perodo pr-operatrio. Clareamento completo do tipo drmico do melasma foi atingido com uma combinao do laser de revestimento pulsado com CO2 seguido pelo tratamento com laser alexandrite Qswitched para seletivamente alcanar a melanina drmica. At o desenvolvimento dos lasers com pulsos curtos, no havia tratamento efetivo para a melanocitoses drmicas como o Nevo de Ota, nevo de Ito e mancha manglica. A terapia com laser Q-switched tornou-se o tratamento de escolha para este tipo de leses pigmentares. O laser rubi Q-switched, o laser alexandrite Qswitched e o laser Nd:YAG Q-switched a 1064 nm so todos altamente efetivos para alcanar as clulas melanocticas dendrticas na derme, produzindo clareamento lesional significativo (>75%) ou completo aps uma mdia de quatro a oito tratamentos com laser com fluncia variando de 5-12 J/cm2. O grau de clareamento geralmente diretamente proporcional ao nmero de tratamentos executados. Em um estudo usando o laser Q-switched com baixa fluncia (5J/cm2), leses acastanhadas e violetas atingiram clareamento timo aps trs a quatro tratamentos com laser, em contraste com o mais altamente pigmentado Nevo azul que exige seis tratamentos para o mesmo grau de clareamento. Tratamento a laser da hiperpigmentao ps-inflamatria tem sido desapontante. Apesar da melhora poder ser vista inicialmente, retorno ou mesmo piora da pigmentao pode ocorrer em indivduos sensveis devido a traumas epidrmicos adicionais do impacto do laser. Certas formas de hiperpigmentao induzida por drogas tambm tm sido melhoradas com o uso de laser a pulsos curtos. A hiperpigmentao azul-acizentada causada pela minociclina tem sido clareada aps o tratamento com o laser rubi Q-switched, o laser alexandrite Q-switched e o laser Nd:YAG Qswitched (1064nm). Um resultado similar tem sido relatado com a hiperpigmentao induzida por amiodarona tratada com o laser rubi Qswitched Nevus spili tem uma resposta variada ao tratamento com laser, mostrando maior melhora das pores profundamente pigmentadas (pores juncionais) do que as pores mais superficiais (pores epidrmicas ou caf-au-lait). Em um estudo de seis pacientes com nevus spillus, clareamento completo ou prximo ao completo (>80%) foi relatado aps uma mdia de trs a quatro sesses usando o tratamento com o laser rubi V(694nm,505-10 j/cm2) Nos nevos de Becker, no qual hiperpigmentao e hipertricose so as principais preocupaes do paciente, o laser Qswitched atingiu resultados variveis. Apesar de mltiplos tratamentos com laser, hipopigmentao, remoo incompleta e retorno ocorrem frequentemente. Apesar das clulas pigmentadas superficiais dos nevos serem desorganizadas aps a exposio ao laser rubi Q-switched, uma quantidade significativa de pigmentos persistem nas estruturas anexais. Crescimento mais esparso

do plo foi observado aps tratamento com laser Q-switched mas geralmente temporrio. As razes para esta pobre resposta e a alta taxa de retorno provavelmente relaciona-se a complexa natureza hamartomatosa dos nevos de Becker e suas dependncias hormonais, demonstradas pelo aumento da atividade de seus receptores andrognicos. No momento a melhor abordagem no tratamento destas leses a combinao de um laser Q-switched e um laser com pulso mais longo, especfico ao pigmento para remover concomitantemente a pigmentao epidrmica e os plos do nevos de Becker. Lentigo maligno in situ precursora do lentigo maligna melanoma, tem sido tratada com uma variedade de lasers de uma forma compassiva. Um estudo de pacientes com lentigo maligno que foram tratados com o laser rubi Q-switched (694nm,10 j/cm2) mostrou significante clareamento da leso de trs dos quatro pacientes analisados, mas o retorno ocorreu, e em um paciente o tumor recidivou na forma de um melanoma amelantico. Em geral, ns no recomendamos usar lasers para o tratamento da lentigo maligno. Enquanto lasers Qswitched podem ser usados para clarear a pigmentao, eles de forma alguma alteram a histria natural da doena ou alteram seu risco maligno. TATUAGENS Um nmero de procedimentos diferentes tem sido usado para remover tatuagens, como exciso cirrgica, dermoabraso, criocirurgia, ou destruio qumica custica, sujeitas a vrias respostas e frequentemente causando cicatrizes. O uso dos lasers Q-switched tem revolucionado o campo da remoo de tatuagens por seletivamente alcanar e clarear pigmentos tatuados com risco mnimo de mudanas textural. Para um laser ser eficiente na remoo de tatuagens, a luz deve ser absorvida pelo pigmento da tatuagem, e a durao de pulso deve ser mais curta do que o tempo de relaxamento trmico das partculas pigmentadas. Lasers Q-switched apresentam estes critrios distribuindo alta energia, pulsos ultra-curtos (escala de nano-segundo), com um comprimento de onda que bem absorvido pelo pigmento da tatuagem. Pigmento preto de tatuagem absorve todos os comprimentos de onda, tornandoas as mais suscetveis ao tratamento, enquanto tatuagens coloridas absorvem seletivamente luz do laser e podem, portanto, ser efetivamente tratadas por apenas um dos aparelhos de laser disponveis. O mecanismo pelo qual os lasers Q-switched removem pigmento de tatuagem no est completamente compreendido. Embora alguns dos pigmentos da tatuagem so eliminados externamente, atravs de crosta, descamao, ou por meio de refagocitose, estudos histolgicos mostraram a presena de uma quantidade considervel de pigmento de tatuagem residual nas reas tratadas. O tratamento de tatuagens com laser depende do tipo de tatuagem e seu contedo de pigmento. Cada tatuagem pode se constituir de mais de uma cor, e porque no h um nico laser que possa tratar de todas as cores, tatuagens multicoloridas geralmente exigem o uso de mais de um laser para remoo completa. Tatuagens amadoras exigem menos tratamentos a laser (trs a seis sesses), porque elas geralmente se constituem de um nico pigmento baseado em carbono, que mais facilmente interrompido por pulsos de luz de laser. Tatuagens profissionais so tipicamente mais resistentes ao tratamento a laser, porque elas so mais densamente pigmentadas e podem conter pigmentos mltiplos e menos receptivos, particularmente das cores amarelo e verdeescuro. Seis a dez tratamentos so necessrios para melhorar notavelmente tatuagens profissionais, mas ocasionalmente sesses adicionais podem ser exigidas. Freqentemente no possvel clarear totalmente o pigmento da tatuagem. Tatuagens tipicamente traumticas respondem bem aos lasers Q-switched, devido a sua localizao predominantemente superficial e ao pigmento baseado em carbono. Tatuagens preto-azuladas respondem bem ao tratamento com 1. o laser de rubi Q-switched, com tatuagens amadoras, respondendo mais favoravelmente (85%

completamente removidas, em uma mdia de trs tratamentos) do que tatuagens profissionais (10% completamente resolvidas e 70% razoavelmente resolvidas, aps uma mdia de seis tratamentos). Tatuagens verdes so menos receptivas aos lasers de rubi, sendo que 65% delas clareiam aps seis a oito tratamentos. Tatuagens amarelas e vermelhas no respondem ao tratamento de lasers de rubi Q-switched, porque a luz vermelha no bem absorvida pelas partculas de pigmento. O laser de alexandrite Q-switched produz resultados comparveis ao laser de rubi Q-switched em remoo de tatuagem, devido ao seu comprimento de onda semelhante e durao de pulso. Devido a absoro concomitante de luz alexandrite ou de rubi pela melanina, 2. o tratamento a laser pode resultar em hipopigmentao, que geralmente temporria. O laser Nd:YAG Q-switched (1064 nm) eficaz na remoo de tatuagens pretas e vermelhas, e isto pode ser mais eficiente ao tratar tatuagens mais profundas do que o laser de rubi, devido a sua penetrao mais profunda na pele. O tratamento a laser de tatuagens pode ser notavelmente eficaz, mas ainda est longe do ideal em alguns casos. METODOLOGIAS DE TRATAMENTO A LASER PARA LESES PIGMENTADAS

ANESTESIA
Anestesia raramente exigida no tratamento de pequenas leses pigmentadas. No tratamento do Nevo de Ota e Nevo de Becker, utilizamos soluo meio a meio de soro fisiologico com 1-2% de de lidocana com epinefrina (adrenalina) de 1:100 000 ou 1:200 000. TCNICA Os parmetros do tratamento do laser variam e dependem do tipo de laser, do tipo de leso pigmentada e do fototipo de pele do paciente. Em geral, fluncias mais altas so necessrias para leses drmicas, comparadas aquelas usadas para leses da epiderme. Um branqueamento uniforme imediatamente aps o tratamento considerado uma resposta teraputica adequada. Fluncias excessivas que rompem a epiderme deveriam ser evitadas, pois podem resultar em substituio de tecido, tempo de cicatrizao prolongado e um risco aumentado de hiperpigmentao ou hipopigmentao ps-inflamatria. Alm do mais, pacientes com fototipo de pele de pigmentao escura (tipos IV e V) deveriam ser tratados cuidadosamente com fluncias de energia mais baixas, porque sua resposta de entrada, provvel ocorrer em uma energia mais baixa do que pacientes com pele de pigmentao leve. O nmero de sesses de tratamento exigido para remover ou melhorar uma leso pigmentar varia de forma significativa, dependendo do tipo e da localizao anatmica da leso. Enquanto apenas um a trs tratamentos so suficientes para algumas desordens pigmentadas (lentigens), tratamentos mltiplos so exigidos por outros (CALMs, tatuagens, nevo de Ota).

MUDANAS E CUIDADOS PS-OPERATRIOS

Imediatamente aps o tratamento, a aplicao de gaze encharcada com gua gelada, compressas de gelo, ou vestimentas hidrooclusivas podem aliviar o desconforto de queimao ou de picada. Preferimos realizar curativo com quantidade abundante de creme de dipropionato de clobetasol + gentamicina, deixando ate o momento do banho, quando entao apos enxarcamento abundante e retirado o curativo. Analgsicos tambm podem ser usados, embora eles sejam raramente exigidos. O paciente instrudo a lavar delicadamente a rea tratada com gua e sabo, nunca remover as crostas e regularmente aplicar pomada cicatrizante e antibacteriana. A hidratacao e fundamental nos primeiros dez dias. Evitar sol e usar um protetor solar de FPS alto (maior ou igual a 30) seria aconselhado durante o perodo ps-operatrio.

COMPLICAES E EFEITOS COLATERAIS Mudanas texturais e de pigmentao so os efeitos adversos mais comuns observados em lasers Qswitched. Hipopigmentao temporria e raramente uma despigmentao em longo prazo podem se desenvolver, particularmente com lasers de rubi Qswitched e de alexandrite. Hiper-pigmentao ocorre freqentemente em pacientes com pigmentao mais escura, e foi relatada em mais de 16% dos casos em algumas sries. Respostas alrgicas locais a vrios pigmentos de tatuagens, tais como sulfeto de cdmio e cromo, foram relatadas, e reaes alrgicas sistmicas a antgenos de tatuagens mobilizadas foram descritas pelo tratamento a lasers Q-switched. Uma complicao bem conhecida do tratamento com lasers Q-switched o escurecimento de tatuagens cosmticas contendo pigmentos de tatuagem marrom-claro, branco, vermelho, ou tom de pele. Este fenmeno foi atribudo a uma reao do pigmento xido frrico (Fe3+) e ao xido ferroso (Fe2+), e leva aparncia imediata de uma cor irreversvel preto-acinzentada que muito difcil de remover, embora possa melhorar aps tratamentos a laser repetitivos. Ocasionalmente os lasers Q-switched podem causar hiperpigmentao em pacientes recebendo certos remdios. Chrysiasis localizada foi induzida em um paciente recebendo terapia parenteral de ouro, que passou por um tratamento com um laser de rubi Q-switched para hiperpigmentao ps-inflamatria.

RESURFACING DA PELE COM LASER

O rejuvenescimento sempre foi um assunto de grande importncia para o pblico. Nos anos 80 e incio da dcada de 90, lasers CO2 CW foram usados para recuperao da pele fotoprejudicada em um procedimento chamado termoabraso. Contudo, este procedimento foi associado com taxa de risco inaceitavelmente alta, em conseqncia dos perodos de demora que levaram a uma difuso termal excessiva e formao de cicatriz. O desenvolvimento de uma fora de pico alto prolongado e pulso curto e rapidamente escaneado, lasers de CO2 com focos de raios de luz e lasers Er:YAG modo normal, que so capazes de remover camadas de pele prejudicadas de uma forma precisamente controlada, revolucionaram o rejuvenescimento da pele e aumentou nossa habilidade em tratar cicatrizes.

SISTEMAS DE LASER PARA RESURFACING

Para o resurfacing de pele a laser (LSR) ser eficaz, destruio trmica seletiva baseada nos princpios da foto-termlise seletiva exigida. A fim de controlar a profundidade do dano trmico que ocorre no tecido, a durao de pulso apropriada deveria ser menor do que 1 ms, e para alcanar vaporizao do tecido, energia suficiente deve ser distribuda dentro desse tempo. Dois sistemas de laser de CO2 bsicos foram utilizados em revestimento cutneo. O primeiro tipo o sistema de laser de CO2 com alto poder de pulso, que distribui energia em pulsos individuais de mais ou menos 1 ms ou menores (Ultra-pulso, Lumenis, Santa Calara, CA). Este laser produz acima de 500 mJ de energia , em cada pulso individual de 600 s-1ms. O segundo tipo de laser de resurfacing de CO2 alcana ablao bem-controlada do tecido atravs de um escaneamento rpido da mancha focal ou de um laser de CO2 CW enfocado sobre a pele. Os dois sistemas de laser parecem alcanar resultados clnicos equivalentes em mos apropriadamente treinadas. Desde o desenvolvimento de sistemas de laser de ultrapulso, outros aparelhos utilizando parmetros semelhantes foram desenvolvidos, com resultados preliminares sugerindo resultados clnicos equivalentes aos lasers prottipos. O laser Er:YAG foi desenvolvido mais recentemente para resurfacing da pele. Ele emite luz infravermelha com um comprimento de onda de 2940 nm, que prximo ao pico de absoro de gua. Isto resulta em um coeficiente de absoro que 16 vezes maior do que aquele do laser de CO2. A

profundidade do laser rbio de penetrao limitada cerca de 3m de tecido para cada J/cm2, versus a profundidade de penetrao de 20m do laser de CO2, resultando em uma ablao mais precisa da pele, com dano trmico mnimo nos tecidos prximos (RTD estimado: 10-40 m). O revestimento com o laser Er:YAG foi associado a menor desconforto durante o procedimento e perodos de cicatrizao mais rpidos no ps-operatrio, se comparados aos sistemas de laser de CO2. Alm do mais, o laser Er:YAG no parece produzir a mesma quantidade de contrao de tecido, que pode exercer um importante papel na melhora a longo prazo da pele fotoenvelhecida. Menor eritema, reduo do edema, e uma cicatrizao mais rpida foram notados no local tratado com laser Er:YAG.

INDICAES
O LSR foi usado para uma variedade de doenas de pele, mas as duas indicaes mais populares so foto-envelhecimento e formao de cicatriz. Fotoenvelhecimento, que compreende rugas, discromias, lentigens solares, eflides e queratoses atnicas, respondem muito favoravelmente ao LSR. Em particular, rugas periorbitais e periorais, que so tradicionalmente no-receptivas a procedimento de lifting facial, podem ser prontamente reduzidas. Rugas finas, especialmente aquelas supraorbitrias, perilabiais, ou em regies malares podem ser completamente apagadas, ao passo que rugas so freqentemente suavizadas, possivelmente pelo efeito de encurtamento alcanado com o resurfacing a laser. Este resurfacing eficaz tanto para cicatrizes de acne quanto para cicatrizes cirrgicas e traumticas hipertrficas pois leva em considerao a remoo de tecido com um baixo risco de formao de cicatriz. Tambm usado para tratar rinofima, queilite atnica difusa, queratose atnica e outras leses.

RESPOSTA CLNICA
A maioria dos relatos mostrou uma melhora significante da pele fotoenvelhecida. A maior parte dos pacientes com rugas alcana uma melhora de 50%-90%.. A melhora geralmente mais pronunciada em rugas finas, especialmente naquelas periorbitrias e periorais, e menos pronunciada em rugas e sulcos mais profundos.

EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAES

Efeitos colaterais aps resurfacing a laser so freqentes e previsveis. No entanto, as complicaes podem ser prevenidas, caso a tcnica correta for seguida e o gerenciamento ps-operatrio seja meticuloso. Eles podem ser divididos em cinco categorias: efeitos imediatos e previsveis; infecciosos; eczematosos; foliculares; formadores de cicatriz e mudanas pigmentares. Imediatos: eritema durando em mdia de 1-4 meses universal e considerado parte do processo normal de cicatrizao. A durao do eritema geralmente de 4 e 8 semanas, para revestimento a laser de CO2 e Er:YAG, respectivamente. Pigmentares: O risco de mudanas pigmentares est geralmente associado profundidade do dano do laser. Leso somente na derme papilar mais provvel de causar hiperpigmentao, que depende do tipo de pele. Com passos mais profundos, hipopigmentao possvel. Hiperpigmentao psinflamatria considerada o efeito adverso mais comum possvel do resurfacing a laser. Ela pode ocorrer em mais de 36% dos pacientes e mais freqentemente vista em pacientes com tipos de pele III-VI de Fitzpatrick. Tambm mais freqente e severa durante os meses de vero e em regies ensolaradas. H dois tipos de hipopigmentao relacionada ao LSR: a primeira uma hipopigmentao comparada colorao mosqueada da pele no-tratada fotoprejudicada. Este efeito pode ser minimizado realizando

o resurfacing de toda a face ou no mnimo unidades cosmticas inteiras, e fazendo o tratamento em reas ao redor. O outro tipo de hipopigmentao uma hipopigmentao tardia que se desenvolve em 6-12 meses aps o revestimento e foi relatada em 16% dos pacientes. Folicular: Milia so o resultado de reepiteliao folicular composta pelo uso de umidificantes oclusivos. Acne um evento psoperatrio freqente, especialmente em pacientes com um histrico de acne. Geralmente desenvolve-se nas primeiras semanas aps o revestimento e responde ao tratamento padro de acne. Isotretinona deveria ser evitada no perodo ps-operatrio, devido possibilidade de formao de cicatriz hipertrfica. Dermatite: Dermatite de contato, notada com o uso de alguns preparativos anestsicos tpicos, no corresponde a achados de teste remendado, mas resolve com tratamento apropriado. Esta ocorrncia aumenta as chances de eritema ps-operatrio e hiperpigmentao. Infeccioso: Em um procedimento que remove a epiderme e parte da derme, infeco uma preocupao primria. O risco de infeces bacterianas pode ser agora prevenido, devido ao uso profiltico de antibiticos sistmicos e cuidados tpicos apropriado. Entretanto, infeces pelo Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosas podem ocorrer durante ou aps o curso profiltico, apresentando pstulas ou crosta amarelada, eritema e cicatrizao atrasada, com dor ou prurido. Formao de cicatriz: O risco de formao de cicatriz do resurfacing a laser parece ser pequeno e muito reduzido, com a seleo prpria do paciente em uma abordagem conservadora, com relao ao nmero de sesses de laser e ao bom cuidado da ferida ps-laser. Isso resulta do uso de um grande nmero de, fluncias de energia excessivas, ou empilhamento de pulso (envoltrio de locais irradiados com laser) , causando dano trmico excessivo. RESUMO DAS TECNOLOGIAS ATUAIS -2009 -LASER DE ARGNIO -FLAHLAMP PUMPED PULSED DYE LASER -KRYPTON -PIGMENTED DYE LASER -Q-SWITCHED LASERS -Q-SWITCHED RUBY -Q-SWITCHED NEODYMIUM YAG LASER(Q-YAG 5) -Q-SWITCHED ALEXANDRITE LASER -LASER DE CO2(ANTIGOS E FRACIONADOS_ -LASER DE ERBIUM(PIXEL,PEARL) -LASER DE DIODO(SOPRANO,LIGHT SHEER) -EXCIMER LASER(XTRAC) -LUZ PULSADA DE ALTA ENERGIA(QUANTUM,HARMONY,STAR LUX,PROFILE,DERMAPULSE,PLATAFORMA XEO,E-MAX)