O Fator Acidentrio Previdencirio como instrumento epidemiolgico de controle de riscos do trabalho* The work accident and social security

factor as an epidemiologic tool for controlling risks in work settings

Resumo
Este trabalho discute a validade da Resoluo Ministerial n 1.236, do Conselho Nacional de Previdncia Social, que dispe sobre padres de freqncia, gravidade e custo no clculo do Fator Acidentrio Previdencirio. Esse fator multiplicar alquotas de impostos sobre riscos decorrentes do trabalho, podendo reduzir em at 50% o imposto devido por empresas que aplicarem controles coletivos eficientes na sua preveno. Analisa-se a consistncia do mtodo adotado para selecionar os grupos de morbidade destinados a construir os vetores de freqncia, gravidade e custo, bem como a validade da aplicao dos conceitos epidemiolgicos produo econmica geradora da morbidade. Contrapem-se as listas tradicionais de morbidade aos critrios epidemiolgicos mveis, como alternativas distintas que tm sido adotadas para resoluo de conflitos sobre a existncia de nexo causal entre doenas, leses, acidentes e os modos de produo. Apoiam-se os grupos de riscos epidemiolgicos mveis que correspondam s doenas e leses cujo risco epidemiolgico, medido por um intervalo de confiana de 99%, esteja acima do valor unitrio. Concluise que o mtodo proposto para determinao do Fator multiplicador atende aos requisitos epidemiolgicos de definio de clculo de riscos e validade, uma vez que assegurada sua reviso peridica para questes de sensibilidade e especificidade. Alerta-se que no se deve confiar unicamente nos mtodos como instrumentos unilaterais de ao social para avaliao, controle e preveno dos males associados ao trabalho nas modalidades de produo do nosso desenvolvimento. Os mtodos so instrumentos que devem ser considerados na tomada de deciso e na ao poltica que se deseja imprimir. Palavras-chave: Sade de Trabalhadores. Previdncia Social. Impostos. Medio de Risco. Estudos de Coortes. Bases de Dados/ Utilizao. Registro Mdico Coordenado.

Heleno Rodrigues Corra Filho

Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

*Verso preliminar publicada na Revista Conjuntura Social do Ministrio da Previdncia Social, 2004;(03) Correspondncia: Rua Tesslia Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitria Zeferino Vaz. CEP13084-970 Campinas -SP. E-mail: helenocf@unicamp.br Trabalho financiado pelo Ministrio da Previdncia Social Secretaria de Previdncia Social, agosto de 2004

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Abstract
This report discusses the validity of a Brazilian Ministry Decree that establishes standards for calculating a multiplying Factor for Accidents and Social Security. The index estimates the frequency, severity and costs to be accounted for in tax calculation. It multiplies tax rates due to work risks and may reduce by up to 50% the taxes due by companies that apply efficient collective methods for disease prevention. The method is analyzed for its consistency in selecting groups of morbidity used as a mean to build frequency, severity and cost burden vectors. The validity of the application of epidemiologic concepts to the economic activity that generates the specific morbidity is also assessed. The discussion addresses the antagonism between the concepts of traditional morbidity lists and the mobile epidemiologic criteria usually adopted to solve conflicts on the existence of a causal link amongst diseases, lesions, accidents and means of production. The floating groups of morbidity that reach significant 99% confidence intervals for epidemiologic risks above the null value _ 1.0 _ are supported. The conclusion is that the method is in accordance with epidemiologic requirements, as long as a systematic review panel assesses aspects of sensitivity and specificity. A warning is presented not to rely solely on methods as unilateral means of social action for evaluating, controlling and preventing the diseases associated with the means of production that are inherent to our social development. Methods are instruments that ought to be considered in decision-making and in the desired political action. Keywords: Workers Health. Social Security. Taxes. Risk assessment. Cohort studies. Databases/utilization. Medical Record Linkage.

Introduo
A Resoluo Ministerial n 1.236, de 28 de abril de 2004, do Conselho Nacional de Previdncia Social, sancionada pelo Presidente do Conselho, o Ministro da Previdncia Social em 10 de maio de 20041, dispe sobre padres de freqncia, gravidade e custo no estabelecimento de Fator Acidentrio Previdencirio (FAP) que multiplicar as alquotas de impostos sobre riscos decorrentes do trabalho (1, 2 e 3%). O FAP poder reduzir em at 50% o imposto devido por empresas que aplicarem controles coletivos eficientes que permitam prevenir e reduzir doenas em seus trabalhadores. Poder tambm aumentar em at 2 vezes as alquotas incidentes em caso de no atuar sobre os ambientes de trabalho e sobre o modo de produo, de tal maneira que os seus indicadores de morbidade previdenciria sejam piores que os de seu prprio ramo de atividade econmica ou mais freqentes, graves e custosos que os demais setores produtivos de outros cdigos de atividade econmica. As bases tcnicas do FAP para a construo de escala contnua de 0,5 a 2. So estruturadas a partir da seleo de diagnsticos mdicos de benefcios por doena ou por acidente, independentemente do reconhecimento e da notificao de nexo causal com o trabalho. As doenas e leses selecionadas passam a compor um agrupamento de morbidade especfico para a categoria da Classificao de Atividade Econmica. Em funo desse grupo so calculados coeficientes de freqncia de benefcios iniciados, gravidade ou durao total dos benefcios iniciados e custo proporcional arrecadao potencial da Previdncia Social, que ocorreria caso no necessitasse pagar o benefcio. Os trs coeficientes so combinados em anlise tridimensional como vetores espaciais cuja faixa de variabilidade estimada. As empresas so ento agrupadas em 3 conglomerados ou centrides, para os valores de 1, 2 e 3%, segundo a distncia euclidiana que aproxima ou forma o ncleo de um grupo.

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Aquelas que se distanciam dos padres mdios da sua prpria classificao de atividade econmica recebem valores do FAP calculados segundo a sua soma das distncias padronizadas at o centro do grupo. As empresas cujos perfis demonstrarem morbidade especfica menor podero obter reduo das alquotas de imposto em at 50% ao conseguir reduzir os encargos previdencirios por morbidade entre seus empregados2. A Resoluo citada prev revises peridicas que permitiro determinar ajustes de sensibilidade e especificidade dos instrumentos e das tcnicas de avaliao empregadas no clculo do FAP. Pretende-se, com as medidas adotadas, modular o imposto sobre os riscos encontrados nos ambiente de trabalho, para cumprir disposies legais que determinam a reduo ou agravo dos mesmos em funo do sucesso de medidas de promoo da sade e de preveno de doenas e acidentes colocadas em prtica pelas empresas. O objetivo deste artigo analisar a validade das premissas da determinao do FAP, discutir sua aplicabilidade e potencial para atingir o controle dos riscos decorrentes do modo de produo e dos ambientes de trabalho.

Mtodo
A montagem do FAP verificada no presente trabalho com auxlio da literatura epidemiolgica clssica. Analisa-se a consistncia do mtodo adotado para selecionar as doenas, leses e acidentes que compem os grupos de morbidade destinados a construir os vetores de freqncia, gravidade e custo. Discute-se, luz do texto e anexos da Resoluo 1.236, a validade da aplicao dos conceitos epidemiolgicos situao geradora de morbidade relacionada com o trabalho, bem como suas provveis conseqncias. Construo dos Grupos de Morbidade Listas ou Critrios Epidemiolgicos? As notificaes de doenas e acidentes do trabalho para a Previdncia Social no Brasil so objeto de extensa literatura que foge ao escopo dessa apreciao. O prprio texto

da Resoluo comenta outros autores brasileiros que trabalharam o tema em distintos contextos, apontando para alta subnotificao de doenas e acidentes3. Encontra-se, ainda, referncia sobre subnotificao dos acidentes do trabalho (AT), estimada em 83,4% no que se refere aos bitos4. Apontase tambm 54,1% de subnotificaes com respeito morbidade e aos acidentes do trabalho do mercado formal5. Os argumentos colocados no texto da Resoluo permitem entrever que os rgos governamentais, por vrios motivos, tm dificuldade para cumprir as determinaes legais para avaliao e controle das doenas e acidentes nos ambientes de trabalho. Alguns argumentos apontados para isso so: o aspecto social derrogatrio para empresas e pessoas que propiciam a ocorrncia de acidentes; a recusa em conceder estabilidade aps o retorno ao trabalho; a busca da liberdade de despedir o trabalhador em qualquer tempo; a sonegao das contribuies sociais devidas e, fundamentalmente, a recusa em reconhecer a presena dos agentes nocivos causadores de doenas e acidentes. O ltimo aspecto recai sobre os profissionais especializados no campo da Sade e Segurana do Trabalho (SST), abrangendo mdicos, engenheiros, enfermeiros, psiclogos, e vrios outros de nvel universitrio e tcnico-especializado. Cada um deles trabalha usualmente em seus ncleos de competncia, mas compartilha o campo multiprofissional com os demais. O reconhecimento da especificidade dos vnculos entre trabalho, doenas e acidentes recai sobre os profissionais de sade, notadamente os mdicos. Os critrios so definidos por consensos cientficos, legais e sociais. A demarcao e mutao dos consensos matria submetida ao contraditrio contnuo e sujeita a vises distintas segundo os referenciais cientficos e as vises aplicadas dos conceitos derivados das posies de classe social dos executores6-8. Alternativas distintas tm sido adotadas para a resoluo de conflitos sobre a existncia de vnculo ou nexo causal (NX) entre doenas, leses, acidentes e os modos de produo do trabalho. Uma das alternativas a adoo

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de listas consensuais restritivas, editadas por autoridades governamentais ou associaes profissionais de especialistas. Atravs delas, pretende-se por argumento de autoridade recusar outros vnculos estabelecidos pela observao de trabalhadores e profissionais no pertencentes s sociedades de especialidade. Por meio das listas de morbidade, se, por um lado, um mdico do trabalho tem a liberdade de fixar um diagnstico com nexo causal direto ou implcito para um trabalhador doente, por outro lado, agncias governamentais, peritos previdencirios, advogados patronais, profissionais de sade e segurana a servio patronal, e at seguradoras privadas, podem contestar a existncia de nexo causal (NX) em doenas e leses que no possam ser claramente colocadas na lista. Podem, tambm, recusar ou discutir a validade da classificao adotada pelo diagnosticador, o que freqente. A caracterstica das listas de doenas orientar a discusso para a anlise individual, caso a caso. Omite-se nessa discusso que as noes de causalidade conhecidas na cincia moderna so fundamentalmente probabilsticas e coletivas9. A constituio de listas mnimas de morbidade, que em geral so defendidas para delimitar direitos inalienveis dos trabalhadores diante dos tribunais, transforma-se em listas mximas. No admitem a incluso de casos individuais que no cumpram os requisitos tpicos includos e transformam-se em instrumentos de excluso, ao contrrio do propsito com que foram inicialmente construdas e defendidas. Ignoram, em ltima anlise, que todo diagnstico mdico e toda concluso cientfica sobre causalidade tem origem em uma conjectura probabilstica cuja prova definitiva no nvel do indivduo filosoficamente impossvel. O contencioso social, previdencirio e jurdico sobre o NX cumpre formalidades de excluso com recurso freqente ao determinante que dita a regra de construo do conhecimento cientfico: Em geral so necessrios dados adicionais que fortaleam a prova de vnculo entre a ocupao e a doena ou leso. Dados adicionais ou no

existem ou so caros e difceis de serem obtidos. Na dvida age-se contra e no a favor do ru. O ru nesses casos , em geral e paradoxalmente, a vtima. O sentimento social de excluso dos trabalhadores segurados que vem seus direitos no preservados reflete-se na avaliao negativa da populao sobre os benefcios da manuteno dos aparelhos de Estado destinados sade e seguridade social. Outra estratgia, que no a das listas, a delimitao de consensos coletivos mveis, com base cientfica quantitativa ou qualitativa. A delimitao dos problemas relacionando doenas e acidentes com determinadas modalidades de trabalho passa a ser definida em funo de argumentos coletivos, conjunturalmente adequados e definidos segundo as regras de probabilidades. Os pesquisadores latino-americanos foram pioneiros no estabelecimento dos consensos entre grupos homogneos de trabalhadores10-13. O estabelecimento da validade dos critrios consensuais de grupos de trabalhadores expandiu-se para a epidemiologia com o auxlio das constataes de especialistas sobre caractersticas que s os trabalhadores e os que freqentam seus ambientes de trabalho podem reconhecer14. Em que pese o desenvolvimento dessa percepo de que o coletivo e o probabilstico deveriam orientar o diagnstico da existncia do NX, as normas oficiais, legais e a atuao dos especialistas costumam negar a habilitao dos no especializados em diagnosticar, dando origem a infindveis litgios entre profissionais de sade, previdncia, empresas e trabalhadores, que fogem ao escopo da presente anlise. Apresenta-se, portanto, diante desse quadro cientfico, um avano social e governamental quando a norma oficial ministerial prope seguir critrios epidemiolgicos quantitativos baseados na unificao de informaes pela vinculao de bases de dados oficiais que j existem e no so utilizadas para tal fim. proposta a unio de informaes dos sistemas de: Arrecadao e benefcios da Previdncia Social; Cadastro Nacional de Informaes Sociais CNIS; Classificao Nacional de Atividades Econmi-

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cas CNAE-classe; Sistema de Inteligncia Fiscal SIF e Classificao Internacional de Doenas 10 Reviso CID-10. Os indicadores de freqncia, gravidade e custo so elaborados a partir do conceito de que a morbidade mais freqente e que agrava determinado ramo econmico, ou grupo de empresas, atributo daquela modalidade de trabalho e de produo. Ser mais bem sucedido o grupo ou empresa que promover a sade e reduzir a morbidade encontrada, independentemente da discusso infinita e improdutiva sobre o NX. Ser bonificado o sucesso e penalizada a falta de iniciativa, segundo critrios epidemiolgicos independentes de listas de morbidade e vnculo ou nexo. Como medir risco vinculado ao trabalho? A proposta da Resoluo incluir como morbidade pertinente todos os diagnsticos iguais, agrupados por categoria da CID-10, cujo Risco Epidemiolgico avaliado pela Razo de Chances, tambm chamada de Odds Ratio (OR), Razo de Ocorrncias, Razo de Produtos Cruzados e vrias outras denominaes15-16. Encontra-se em PEREIRA, 199515, argumento elaborando vantagens e desvantagens da utilizao de bases de dados vinculadas, concluindo, em tom de avaliao, que o uso dessa tcnica tradicional nos pases escandinavos e na Inglaterra, embora incipiente na Amrica Latina, com relevo para o Brasil. Para a construo de parmetros de risco epidemiolgico, nesse caso, necessita-se de informaes j disponveis nas bases de dados, a saber: os diagnsticos emitidos pelos mdicos que analisam e concedem benefcios da Previdncia Social; o ramo e a empresa onde atuam os trabalhadores compensados pelos benefcios; a populao trabalhadora empregada, segundo empresa e ramo econmico, em cada ano-calendrio. Esses dados so suficientes para construo de incidncias e riscos anuais, bem como de chances e suas comparaes em razo do tipo OR17. interessante notar que o Conselho Nacional de Previdncia Social determina o uso

de medidas epidemiolgicas que equivalem, tanto a incidncias quanto a prevalncias, pois a populao estudada conhecida para o perodo de um ano-calendrio inteiro. Ao considerar-se que um trabalhador notificado como presente na relao de 31 de dezembro permanecer, em mdia, empregado at 31 de dezembro do ano seguinte, tem-se como provvel que a populao notificada nesse perodo representa uma coorte de trabalhadores que experimentar a realizao de um ano-pessoa de trabalho, para cada um de seus integrantes. Essa medida permite tratar os benefcios previdencirios como eventos incidentes dentro de cada coorte anual. Alm da coorte, obtm-se a partir das bases de dados oficiais, verdadeiros grupos de casos de doentes e seus respectivos controles, que podem ser, nessa circunstncia, tanto portadores de outras doenas quanto outros trabalhadores do mesmo ramo econmico produtivo. possvel, segundo essa viso, considerar a anlise de coortes, com medidas de OR, ou estudos aninhados de caso-controle, que utilizam as mesmas medidas de OR16,18,19. Se for feita a opo de anlise por coorte, o denominador mais adequado ser a populao empregada relacionada na CNIS, segundo a classificao econmica da CNAE. Poder, nesse caso, ser utilizada a medida de OR. Por outro lado, caso se deseje analisar somente o grupo que demandou e conseguiu benefcios previdencirios por doenas ou acidentes, poder-se-, alternativamente, usar como comparao ou controles o grupo de trabalhadores que iniciou benefcios por diagnsticos diferentes dos analisados em cada clculo de risco. Nesse caso, a mesma medida de OR dever ser utilizada. Em ambos os casos, com base populacional empregada ou com controles de outras doenas, os clculos de risco por medidas de OR devem convergir para valores praticamente idnticos, uma vez que as populaes e os grupos de beneficirios ultrapassam a casa de milho. Os intervalos de confiana para os riscos calculados sero mnimos ou pontuais,

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dada a pequena variabilidade de nmeros dessa ordem20. Considera-se que o clculo de OR em populao para um ano dispensaria intervalo de confiana por se tratar de um parmetro para o ano trabalhado. No entanto, ao se extrapolar para freqncias esperadas para o perodo dos anos seguintes estar sendo feita estimao, tornando-se necessrio e pertinente o uso de intervalos de confiana. Segundo esta viso, poder ser apontada como doena vinculada produo ou ao trabalho toda aquela cujo risco epidemiolgico, medido por um intervalo de confiana de 99%, esteja acima do valor unitrio. Se o intervalo de confiana no incluir o

valor 1,0, essa morbidade ou leso dever fazer parte das doenas contabilizadas como objeto de avaliao e controle para a empresa, ou grupo econmico da CNAE. Sobre as doenas assim selecionadas, ser possvel avaliar-se o progresso na promoo da sade e as medidas preventivas contra o adoecimento que devero ser desenvolvidas para que o FAP seja modificado periodicamente, de acordo com as medidas coletivas e epidemiolgicas, nos ambientes de trabalho. As anlises propostas podem ser visualizadas nas Tabelas 1 e 2. O clculo dos intervalos de confiana segue as definies propostas por Khan & Sempos, 198920.

Tabela 1 - Anlise de risco epidemiolgico segundo estratgia de Coorte medindo riscos (OR ou RR) para benefcios por diagnsticos selecionados na populao trabalhadora registrada para um ano ou perodo no calendrio.(*) Table 1 - Epidemiologic risk analysis measuring risks according to a Cohort design (OR or RR) for selected compensated diagnoses from a formally employed population over a year or a calendar period.(*) Atividade econmica Exposta a riscos (CNAE ou empresa) Outras atividades no expostas Total Diagnstico com Vnculo Epidemiolgico presumido A C A+C Populao trabalhadora na atividade estudada B D B+D Total A+B C+D N

(*) Mtodo de Katz para intervalo de confiana em Risco Relativo/Katzs Method for Confidence Intervals in Relative Risk. RR = { [a/(a+b)] / [c/(c+d)] } Var (ln RR) = { [ (b/a)/(a+b) ] + [ (d/c)/(c+d) ] }

Tabela 2 - Anlise de risco epidemiolgico segundo estratgia de Caso-Controle aninhado em Coorte (OR), comparando diagnsticos selecionados com outros diagnsticos conhecidos na populao trabalhadora com benefcios iniciados no ano ou no perodo calendrio. (*) Table 2 - Epidemiologic risk assessment (OR) according to a Nested Case-Control design, comparing selected compensated diagnoses with general morbidity among a formally employed workers during a year or a calendar period (*) Atividade econmica Exposta a riscos (CNAE ou empresa) Outras atividades no expostas Total Diagnstico com Vnculo Epidemiolgico presumido Sim A C A+C Outros diagnsticos B D B+D A+B C+D N Total

(*) Pode-se descrever o clculo das Razes de Chance segundo os seguintes padres: / (*) Odds Ratio calculation may be described as the following standards: OR= (A x D ) / (C x B); SE-ln-OR= RQ [(1/A)+(1/B)+(1/C)+(1/D)] Limite inferior do lnOR = ln (OR) 2,57 x SE-ln-OR Limite superior do lnOR = ln (OR) + 2,57 x SE-ln-OR 2,57 = Z ; 99,0%.

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Discusso
Toda opo metodolgica tem vantagens e desvantagens inerentes ao processo. Pereira, 199514, conceitua cruzamento de registros e discute ...dificuldades de padronizao do dado, maneira de identificar as pessoas nas diversas fontes e ao perigo potencial de quebra de sigilo dos dados.... A evaso dos diagnsticos identificados pela codificao dos eventos mrbidos, em trabalhadores com direitos previdencirios, pode ocorrer, no futuro, atravs da troca das classificaes de stios anatmicos e agentes infecciosos, codificando os eventos atribuveis s causas externas, segundo seus agentes mecnicos, derivando, para os itens de classificao do grupo XX, os diagnsticos hoje classificados sob outros cdigos. A mutao peridica dos critrios mdicos de diagnstico tambm dever ser levada em considerao. Nesse sentido ser importante garantir o acompanhamento peridico do desempenho dos cdigos de CID-10 adotados para anlise e programao do clculo do FAP. A subnotifio dos bitos relacionados com o trabalho deve ser motivo de preocupao3,4. Os acidentes no fatais, especialmente aqueles cujo impacto de incapacitao menor que trs dias, fogem s estatsticas acidentrias e aos benefcios previdencirios5. O desempenho de medidas governamentais de avaliao e acompanhamento depende das foras polticas e diretrizes de governo. Antes de 2004, as foras polticas predominantes no Brasil no tinham histria de opo pelos critrios epidemiolgicos, embora eles estivessem disponveis h dcadas e j existisse competncia nacional para sua colocao em prtica. O risco que se corre o desvirtuamento ou a criao de obstculos polticos e sociais, ainda que travestidos de demandas jurdicas que venham a impedir o comportamento governamental na direo de preservar o interesse coletivo, a sade e o bem comum. Se isso ocorrer, estaremos diante de lutas em planos polticos que podero influenciar os profissionais de sade a negar direitos sociais e adotar vises antagnicas s necessidades de sade dos

trabalhadores, conforme advertncia encontradas na literatura6-8. Como corolrio dessas posies espera-se que as associaes de especialistas no se coloquem contrrias aplicao de critrios probabilsticos, devotando valor total e definitivo s listas de diagnsticos e seus exames complementares individuais de alto custo. O desenho epidemiolgico dos clculos do FAP no poder substituir a mobilizao coletiva dos trabalhadores e trabalho conjunto e cooperativo dos tcnicos dos servios da seguridade social, do trabalho e da sade na luta por melhores condies de trabalho. O objetivo primordial da epidemiologia ser o de levar a todos eles informao para deciso; nesse sentido no foi criado ainda melhor instrumento do que a discusso coletiva para ao nos termos da produo epidemiolgica desse campo de conhecimento10-13. Evidncias do campo da Ergonomia do apoio afirmao de que a aproximao epidemiolgica quantitativa proposta pelo FAP no substituir elementos subjetivos a serem apreciados dentro das abordagens sociais que so tornadas possveis pela ergonomia, pela discusso em grupos homogneos e pela ao coletiva14. Conclui-se que o mtodo proposto para determinao do FAP atende aos requisitos epidemiolgicos bsicos de definio e validade, assegurada sua reviso peridica para questes de sensibilidade e especificidade. Alerta-se, entretanto, que no ser possvel confiar-se unicamente nos mtodos como instrumentos unilaterais de ao social para avaliao, controle e correo dos males associados ao trabalho, nas modalidades de produo do nosso desenvolvimento social. Os mtodos so instrumentos combinados com a deciso e com a ao poltica que se deseja imprimir, especialmente em um pas no qual a agenda poltica discutida, no ano em que a norma est exarada, o de promover o desenvolvimento sustentvel, atravs da produo mais limpa, de ambientes de trabalho mais seguros e saudveis, de liberdade para a organizao social e de uma Previdncia Social solidria, sustentvel, equilibrada e determinada pelas exigncias da seguridade social, como direito universal dos cidados.

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