DIAGNSTICO DO HIV EM CRIANAS COM TUBERCULOSE

7.1 RECONHECIMENTO CLNICO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS COM TB

A infeco pelo HIV em crianas pode apresentar-se de muitas formas. Os sinais clnicos so muitas vezes inespecficos da infeco pelo HIV. Por exemplo, a perda de peso, febre e tosse so frequentes na TB, com ou sem infeco pelo HIV. A definio clnica de infeco pelo HIV portanto difcil.
NOTA PRTICA

Os pais fornecem importantes pistas para a possibilidade de infeco pelo HIV nas suas crianas. Pergunte aos pais acerca da sua sade.Algumas vezes os pais podem revelar o seu prprio status relativo ao HIV. A OMS desenvolveu um sistema de estadiamento clnico da infeco HIV e doenas associadas ao HIV (veja o Cap. 1). A principal utilidade para o prognstico e deciso para o incio do TARV.As manifestaes do HIV/SIDA peditrico no so muito especficas nos pases em desenvolvimento onde a malnutrio infantil frequente e a TB endmica. A malnutrio grave numa criana em idade escolar ou numa criana de uma famlia bem nutrida pouco provvel que seja devida simplesmente a fraca ingesto. Isto deve levar suspeita de doena subjacente, ex. HIV ou TB ou ambas. A tabela seguinte indica os sinais clnicos suspeitos de infeco com o HIV. Muitos so mais especficos do que os do sistema de estadiamento da OMS mas menos sensveis. Por outras palavras, a presena de um sinal particular sugere fortemente a infeco pelo HIV, mas muitas crianas tm o HIV sem sinais particulares. A interpretao dos sinais clnicos depende tambm dos padres locais da doena. Por exemplo, a esplenomeglia frequentemente causada pela malria na frica sub-Sahariana, onde a sua especificidade como um sinal de doena associada ao HIV portanto baixa.

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Sinais clnicos de suspeita de infeco pelo HIV nas crianas Frequentes Falncia de crescimento numa criana a ser amamentada antes dos 6 meses de idade infeces bacterianas recorrentes linfadenopatia simtrica generalizada candidase extensa da orofaringe otite mdia supurativa num lactente a ser amamentado rash generalizado ex. rash papular pruriginosos, molluscum contagioso extenso infeces fngicas extensas da pele, unhas ou couro cabeludo alargamento bilateral no doloroso das partidas hipocratismo digitlico hepatomeglia no dolorosa sem razo aparente esplenomegalia (em reas sem malria) anemia grave persistente Menos abscessos recorrentes ou necrose profunda dos tecidos frequente herpes simplex recorrente leses de SK zona em mais de um dermatoma regresso do crescimento fistula recto-vaginal adquirida Muitos destes sinais so fortemente sugestivos do HIV. Contudo, nenhum sinal particular diagnstico e a confirmao necessita de ser feita com a testagem do HIV. 7.2 TESTAGEM DO HIV

O teste usual do HIV o que detecta os anticorpos do HIV no sangue. Raramente se utiliza um nico teste numa pessoa pois no d confiana. A recomendao usual para o diagnstico da infeco pelo HIV pois a de realizar dois testes. Ambos devem ser positivos para se diagnosticar a infeco com o HIV. Um teste de anticorpo positivo para o HIV no um indicador digno de confiana da infeco pelo HIV nos lactentes. Durante a gravidez de uma me infectada com o HIV, os anticorpos do HIV da me atravessam a placenta. Assim, quase todas as crianas nascidas de mes HIV positivas tm anticorpos do HIV no seu sangue ao nascerem. Contudo, apenas um tero das crianas nascidas de me HIV positiva esto infectadas. Inicialmente, a testagem de anticorpos do HIV no distingue portanto as
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crianas infectadas das no infectadas. Nas crianas no infectadas, estes anticorpos maternos normalmente no so detectados a partir dos 9 meses de idade. Ocasionalmente, os anticorpos maternos mantm-se detectveis at aos 15 meses. A maioria das crianas infectadas produzem os seus prprios anticorpos e assim o teste de anticorpo do HIV ser ainda positivo depois dos 15 meses.
NOTA PRTICA

Nas crianas com menos de 15 meses de idade, o diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se no quadro clnico do lactente e num teste positivo da me. 7.3 ACONSELHAMENTO

Uma criana com suspeita de HIV geralmente significa uma famlia com suspeita de estar infectada com o HIV. O aconselhamento deve portanto ter em considerao a me e, se possvel, o pai.At muito recentemente, existiam poucas opes de tratamento especfico para oferecer criana e famlia quando o teste de HIV da criana fosse positivo. Isto levou a que a testagem fosse difcil. Contudo, a acessibilidade crescente ao tratamento antiretroviral est a encorajar a testagem para o HIV. Os pais tambm muitas vezes querem saber a causa da doena da sua criana. Veja o Captulo 6 para assuntos a serem discutidos com os adultos com suspeita de terem o HIV. Aconselhamento pre-teste importante aconselhar a me antes da testagem se o seu filho estiver infectado com HIV. necessrio o seu consentimento antes de se testar o seu sangue para o HIV (se a criana tiver menos que 18 meses) ou o sangue da criana (se a criana tiver mais de 18 meses). Se a criana for HIV positiva, ento muito provvel que ela seja a fonte da infeco e seja HIV positiva. Considere as ms notcias para a me quando ela souber que a sua criana possa ter o HIV: a sua criana pode ter uma doena incurvel e fatal; ela prpria pode ter o HIV; o seu marido pode ter o HIV; uma criana futura pode ter o HIV. A sua deciso de realizar ou no o teste difcil. Ela precisar de tempo e apoio para considerar as vantagens e desvantagens de um teste. A principal vantagem de saber que HIV positiva, a de poder planificar
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o futuro. Por outro lado, ela pode recear que o seu marido lhe bata ou a abandone se ela lhe contar que HIV positiva. Ela poder tambm recear que os trabalhadores de sade no ofeream mais bons cuidados ao seu filho se a criana tiver um teste positivo.
NOTA PRTICA

A me poder gostar de ser acompanhada pelo marido no aconselhamento pr-teste. normalmente mais fcil para uma mulher dizer ao seu marido que ela pode ser HIVpositiva do que dizer-lhe depois que ela HIV-positiva. Aconselhamento post-teste Veja o Captulo 6 para os assuntos relevantes a serem discutidos com todos a quem a testagem do HIV resultar positiva. H outros assuntos especficos para uma me em que a testagem do HIV seja positiva. Eles incluem as perspectivas pouco animadoras para a criana e o risco de infeco pelo HIV de futuros lactentes. Cerca de um tero das crianas nascidas de uma me HIV positiva esto tambm infectadas com o HIV (na ausncia de intervenes para prevenir a transmisso vertical). importante discutir acerca da amamentao quando se aconselha uma mulher que esteja a amamentar ou que tenha tido um parto recentemente. Existe risco de transmisso do HIV pela amamentao. Contudo, em muitos pases de baixa renda, a amamentao ainda a alternativa ao bibero mais segura. Por exemplo, numa criana cuja me HIV positiva e que viva numa comunidade em que no haja gua potvel. A criana ter um risco maior de morrer de diarreia se alimentada a bibero do que de SIDA se amamentada. tambm importante considerar a profilaxia da PPC com cotrimoxazol numa criana com me infectada pelo HIV. A PPC uma causa muito frequente de morte nos lactentes infectados com o HIV especialmente antes dos 6 meses de idade. O cotrimoxazol o trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). A dosagem recomendada de cotrimoxazol para a profilaxia da PPC de 150 mg TMP/750 mg SMX por m2/dia dada 3 vezes por semana. Assim a dosagem apropriada para lactentes de 2-6 meses (usualmente 3-6 kg) ser cotrimoxazol (40 mg TMP/200 mg SMX) uma vez por dia trs vezes por semana. Se apenas estiver disponvel o cotrimoxazol em comprimidos, administre metade de um comprimido esmagado de cotrimoxazol (80 mg TMP/400 mg SMX) s segundas, quartas e sextas-feiras.

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SUGESTES PARA LEITURA ADICIONAL

Lepage P, Spira R, Kalibala S, et al. Care of human immunodeficiency virusinfected children in developing countries. The pediatric infectious disease journal, 1998, 17: 581586. Marum LH,Tindyebwa D, Gibb D. Care of children with HIV infection and AIDS in Africa. AIDS, 1997, 11 (Supplement B): S125-S134. Joint UN Programme on HIV/AIDS. Provisional WHO/UNAIDS Secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Geneva, 2000. (Available at http://www.unaids.org). Temmerman M, Ndinya-Achola J, Ambani J, Piot P. The right not to know HIVtest results. Lancet, 1995, 345: 969970. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, AIDS epidemic update: December 2002. Geneva. World Health Organization, Counselling for HIV/AIDS: a key to caring. Geneva, 1995. World Health Organization, Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. Geneva, 2002 (includes a clinical staging system for HIV and HIV-related disease).

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