Procedimento Operacional Padro (POP)

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Folha: 1/21

Estabelecido em: 30/06/2009 20:30 ltima reviso em: 14/04/2011 09:00 Nome do tema: PROTOCOLO DE ESQUIZOFRENIA REFRATRIA Responsveis-unidade: Adelaide Duarte Ubaldino Pereira, Mrcia Amaral Montezuma Dante Galileu Guedes Duarte, (HGV), Samir Melki (HGV), Eliane Mussel da Silva (HGV) Colaboradores: Hlio Lauar de Barros (IRS), Helian Nunes de Oliveira (IRS), JooVinicius Salgado (IRS). Validadores:

PROTOCOLOS CLNICOS

INTRODUO / RACIONAL Definio A esquizofrenia tida como uma doena mental grave persistente, de curso varivel, que atinge 1% da populao geral e, em que 80 a 90% dos pacientes apresenta algum nvel de prejuzo do funcionamento social, ocupacional e afetivo, apesar de responsivos ao tratamento. Em seu carter de doena crnica, cerca de 30% dos pacientes so considerados refratrios. Tomaremos como esquizofrenia refratria a esquizofrenia resistente ao tratamento em monoterapia com dois neurolpticos de primeira gerao por um perodo de quatro a seis semanas e posteriormente com dois neurolpticos de segunda gerao pelo mesmo perodo, tendo sido eliminadas as hipteses de evoluo insatisfatria da doena, apesar de responsiva ao tratamento, de no-aderncia ao tratamento e de intolerncia medicamentosa. (ver texto subsidirio).

OBJETIVOS Orientar o profissional de sade no diagnstico, avaliao e tratamento da esquizofrenia refratria. Avaliar a resolutividade da medicao padronizada.

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MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

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ATIVIDADES ESSENCIAIS 1. DIAGNSTICO DAS ESQUIZOFRENIAS

1.1 Diagnstico clnico

O diagnstico clnico deve ser baseado nos critrios de incluso para diagnstico nos subgrupos 1.1.1 ou, alternativamente, 1.1.2 de sinais, sintomas e/ou sndromes e considerando os critrios de excluso em 1.1.3; Estes devem estar presentes pela maior parte do tempo durante um episdio de doena psictica que dure pelo menos um ms; Na avaliao da presena dessas experincias subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar uma avaliao equivocada, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e comportamento cultural ou subculturalmente influenciados ou um nvel de inteligncia abaixo do normal; O diagnstico clinico deve se referenciar no CID-10 de Esquizofrenia (quadro 2). Devem estar presentes pelo menos 1 (um) dos sintomas, sinais ou sindromes seguintes: eco, insero, roubo ou irradiao do pensamento; delrios de controle, influncia ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficos; percepo delirante; vozes alucinatrias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatrias vindo de alguma parte do corpo; delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente impossveis (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao com aliengenas).

ou
1.1.1 Devem estar presentes pelo menos 2 (dois) dos sintomas, sinais ou sndromes seguintes: alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por pelo menos um ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por idias superestimadas persistentes; neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante;

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comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea, negativismo, mutismo e estupor; sintomas negativos, tais como: apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruncia de respostas emocionais (certificar que estes sintomas no sejam decorrentes de depresso ou do neurolptico). 1.1.3 Clusulas de excluso mais usadas: Se o paciente tambm apresentar critrios para episdio manaco (F.30) ou episdio depressivo (F.32), pressupe-se que os critrios listados em 1.1.1 e/ou 1.1.2, foram satisfeitos antes que a perturbao do humor se desenvolvesse; O transtorno no atribuvel a transtornos mentais orgnicos ( F00-F09) ou a transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia psicoativa (F10-F19).
Quadro2ClassificaoCID10 F20.0Esquizofreniaparanide; F20.1Esquizofreniahebefrnica; F20.2Esquizofreniacatatnica; F20.3Esquizofreniaindiferenciada; F20.4Depressopsesquizofrnica; F20.5Esquizofreniaresidual; F20.6Esquizofreniasimples; F20.8Outrasesquizofrenias; F20.9Esquizofrenianoespecificada

1.2 Diagnstico laboratorial O diagnstico basicamente clnico. Exames laboratoriais podem ser teis para diagnstico diferencial dos transtornos referentes aos CIDs F 00 a F 09. Lembrar quadros clnicos com base orgnica, como sfilis, lupos, porfiria, hipoglicemia, tireotoxicose, toxoplasmose, encefalopatia heptica, epilepsia e outros. Podem ser sintomas e sinais de alerta; sudorese, pele fria, estigmas de hepatopatia, aids. Realizar exames elementares de laboratrio alm de tomografias e EEG.

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1.3 Diagnstico diferencial Para o diagnstico diferencial com a esquizofrenia considerar os CIDs com as observaes abaixo: F00 a F09 - Transtornos mentais orgnicos (demncias, delirium e outros como os quadros clnicos sugeridos e os acima) F10 a F19 - Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia psicoativa F21 - Transtorno esquizotpico F22 - Transtorno delirante persistente F25 - Transtorno esquizoafetivo F31 - Transtorno bipolar Uma vez firmado o diagntico de esquizofrenia, diferenciar refratariedade de cronicidade e de no-adeso ao tratamento (vide texto subsidirio), com as seguintes interrogaes: At que ponto a persistncia da sintomatologia corresponde a uma refratariedade ao tratamento ou s particularidades do paciente? At que ponto ele no necessita da sintomatologia para estabilizar-se psiquicamente? H suporte social, econmico e familiar que possibilite o acesso ao tratamento? H oferta de tratamento digno, humanizado e adequado pelo servio de sade que lhe prximo? O paciente tem sido escutado? Tem tido ajuda para elaborar suas dificuldades? Tem alguma referncia? Teria o paciente feito uso de alguma medicao que lhe tivesse provocado efeitos adversos intolerveis tais como: discinesia tardia; distonias graves; acatisia com risco de suicdio; sndrome neurolptica maligna; galactorria? O paciente apresenta resistncia em tratar-se devido ao prprio quadro? (delrios, idias de auto-referncia, etc.) Ou o paciente, excludas ou solucionadas todas essas hipteses realmente no responde ao tratamento farmacolgico?

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2. TRATAMENTO 2.1 Farmacolgico preciso que o paciente j tenha sido medicado com dois neurolpticos de primeira gerao (convencionais ou tpicos) em monoterapia, em momentos distintos, por um perodo de pelo menos 4 a 6 semanas, em doses mdias recomendadas, no necessariamente enquanto internado. No tendo havido resposta a essa primeira etapa, o paciente deve ser medicado com dois antipsicticos de segunda gerao (atpicos) pelo mesmo perodo de tempo. Na rede Fhemig so disponibilizdos a risperidona, olanzapina e clozapina. Critrios para a utilizao dos antipsicticos atpicos

Pacientes que apresentam efeitos extrapiramidais importantes com o uso de antipsicticos convencionais ou baixa resposta na reduo dos sintomas positivos, negativos.

2.1.1 Risperidona Posologia:

Iniciar com 1 mg duas vezes ao dia para evitar efeito de primeira dose (bloqueio alfa-adrenrgico). As doses recomendadas so de 3 a 6 mg/dia, sendo a mxima sugerida de 6 mg/dia Se descontinuada, deve ser reiniciada conforme primeira dose. Em pacientes com insuficincia renal, heptica ou debilitados, a dose mxima recomendada de 3 mg/dia. A risperidona atua como um antipsictico atpico em doses mais baixas. Acima de 6 a 8 mg pode agir como tpico. Contra-indicaes estabelecidas.

Observar:

2.1.2 Olanzapina Critrios para a utilizao

pacientes que apresentam efeitos extrapiramidais importantes com o uso de neurolpticos convencionais; pacientes que tiveram sndrome neurolptica maligna com neurolpticos convencionais; no resposta ao tratamento convencional.

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Posologia:

O tratamento dever ser iniciado com 5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg aps pelo menos 7 dias at uma dose de 20 mg/dia. No h evidncias de que doses acima de 20 mg/dia sejam mais eficazes. No necessrio ajuste de dose na insuficincia renal ou heptica.

2.1.3 Clozapina Critrios para a utilizao: pacientes que no responderam ao tratamento com dois neurolpticos convencionais e dois atpicos em prazos adequados (4 a 6 semanas) pacientes que apresentaram contra-indicao ou efeitos adversos aos outros neurolpticos. Efeitos colaterais:

Devem ser particularmente lembrados a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes, convulso e sedao. Controle hematolgico sempre ao iniciar tratamento conforme roteiro de acompanhamento (ANEXO I).

Posologia: O tratamento dever ser iniciado com 12,5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a cada 1 a 2 dias at atingir 300-400 mg/dia. Aps 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada 3-4 dias at atingir 800 mg/dia. Recomenda-se administrar doses maiores noite. Situaes especiais de risco:

Epilepsia: precedendo o diagnstico de esquizofrenia, convulses e/ou retardo mental podem ser includos aps , obrigatoriamente, o parecer de um neurologista; Para os pacientes que apresentarem citopenia, tanto a incluso no protocolo quanto a continuidade do tratamento devero ser acompanhados por hematologista.

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2.2 Eletroconvulsoterapia (ECT) A indicao dever passar necessariamente por discusso em reunio de equipe e posterior autorizao da gerncia assistencial mediante relatrio em formulrio prprio (ANEXO II). O procedimento ser agendado e realizado no Instituto Raul Soares. 2.3 Outras terapias Psicoterapia, orientao familiar, terapia ocupacional, cuidados de enfermagem e ateno farmacutica: Dentro das suas especificidades, e juntamente com o tratamento mdico, constituem uma abordagem multidimensional e interdisciplinar que, a partir das necessidades de cada caso vo possibilitar a elaborao de um projeto teraputico individual

Encaminhamentos/integrao absolutamente necessrio trabalharmos junto aos servios de referncia e contrareferncia, onde o tratamento propriamente dito se desenvolver. Preenchimento de formulrio de encaminhamento SM03 conforme a contratualizao Quando indicado o tratamento com atpicos, agilizar o processo de obteno do medicamento, preenchendo os formulrios da Secretaria de Sade de Medicamentos Excepcionais.

ITENS DE CONTROLE 1) Percentual de pacientes com diagnstico de esquizofrenia refratria. 2) Percentual de pacientes com esquizofrenia refratria tratados segundo o protocolo.

SIGLAS ECT - Eletroconvulsoterapia CAC Centro de Acolhimento de Crise ER - Esquizofrenia Refratria SAS -MS - Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.

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BIBLIOGRAFIA 1. PORTARIA SAS/MS n 846, de 31 de outubro de 2002: Esquizofrenia refratria - protocolo clnico e diretrizes teraputicas (risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidonae olanzapina). 2. ELKIS,H.; MELTZER,Y. Esquizofrenia refratria. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.29, suppl.2. So Paulo, out 2007. 3. SHIRAKAWA,I.; CHAVES,A.;MARI,J. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial, 2001. TEXTO SUBSIDIRIO ESQUIZOFRENIA REFRATRIA

GRAU DE RECOMENDAO/ NVEL DE EVIDNCIA D

D D

O conceito de refratariedade discutido desde que Eugen Bleuler props a substituio do termo demncia precoce por esquizofrenia em sua monografia Demncia precoce ou o grupo das esquizofrenias, escrita em 1908 (Bercherie, 1989). Em 1899 Emil Kraepelin designou e descreveu a demncia precoce a partir de um critrio clnico evolutivo determinado por um prognstico de enfraquecimento peculiar (...) com graves prejuzos do crtex cerebral, via de regra apenas parcialmente curveis. Seria portanto o estado demencial terminal inexorvel que caracterizaria o estado mrbido, podendo inclusive ser previsto desde a sua origem (Quinet, 1999). Ao propor a mudana do termo, Bleuler subverteu o conceito pessimista de Kraepelin, buscando um sentido para os sintomas e, portanto, introduzindo a causalidade psquica na psiquiatria, que at ento acreditava poder descobrir causas antomo-patolgicas na origem das doenas mentais. Ele escolheu o nome esquizofrenia (mente cindida) por considerar que o distrbio primrio consistiria numa perturbao das associaes (...), dificultando a sntese mental e provocando a dissoluo das funes psquicas (Bercherie, 1989). Toda a sintomatologia, portanto, seria decorrente deste distrbio fundamental. Bleuler tratava a esquizofrenia como a expresso de um esforo mais ou menos infrutfero de abrir um caminho para sair de uma situao intolervel (Bleuler, 1908). O prognstico era muito varivel, as curas freqentes e ele dava grande importncia teraputica e aos aspectos psicossocioterpicos. No entanto, muitas vezes, cronicidade tomada como sinnimo de refratariedade. Deve-se lembrar que a cronicidade est ligada doena esquizofrnica em si, e mesmo aqueles casos mais graves, com menos recursos de elaborao da sintomatologia, podem ser considerados responsivos ao tratamento. O que est posto nesses casos o limite do sujeito que necessita servir-se do sintoma para manter uma estabilizao psquica. No se pode esperar dele um desempenho comparvel ao seu nvel funcional pr-mrbido ou familiar.

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Temos uma outra situao de confuso com o termo refratrio, que relativa ao paciente refratrio ao tratamento isto , no aderente ao tratamento proposto. Existem vrias causas de no adeso, como problemas sociais e familiares que dificultam ou mesmo impedem o acesso ou a permanncia do paciente no tratamento, circunstncias de precariedade dos servios que no oferecem tratamento conveniente aos pacientes, receio por parte dos pacientes ou da famlia de que ocorra repetio de efeitos adversos experimentados em medicaes anteriores, resistncia por parte do paciente em receber tratamento por causas relativas ao prprio quadro (delrios, idias de autoreferncia). necessrio tambm distinguir dos refratrios os pacientes que so intolerantes ao uso de qualquer antipsictico disponvel, no podendo ser tratados com medicao desta classe. Meltzer e colaboradores, comparando o grupo de esquizofrnicos, estabeleceram caractersticas prprias aos pacientes portadores de esquizofrenia refratria: Tinham idade de incio da doena dois anos inferiores aos responsivos (17 e 20 anos respectivamente). Freqentemente eram do sexo masculino. Tinha um maior nmero de internaes. Apresentavam crises mais freqentes. Tinham histria de abusos de susbstncias. Eram tratados com doses maiores de antipsicticos, exatamente por serem refratrios. Do ponto de vista da psicopatologia, Mac Melhon utilizou escalas de avaliao (PANSS positive and negative syndrome skale, e BRPS brief psychiatric raiting skale) em pesquisas que demonstraram que a estrutura dos fatores no foi diferente em pacientes refratrios e responsivos. Ambos apresentam sintomas positivos, negativos, agitao e podiam ser agrupados segundo quatro fatores: Distoro da realidade. Desorganizao. Negativismo. Ansiedade e depresso. Assim, considera-se atualmente que a definio de ER teria como caracterstica essencial, a persistncia de sintomas positivos de moderados a grave, bem como sintomas negativos e cognitivos, com impossibilidade de retornar ao nvel de funcionamento pr mrbido com dficit multidimensionais. Quando da introduo da Clozapina no tratamento da esquizofrenia, Kane e Meltzer estabeleceram um critrio operacional, tridimensional para tratamento da esquizofrenia refratria: Histrico necessidade de tratamento anterior com dois antipsicticos, em doses e perodos adequados, com falta de resposta parcial ou total. Atual baseado na gravidade dos sintomas, o paciente deve apresentar determinado nvel de gravidade psicopatolgica, utilizando para avaliao escalas como a CGI (Impresso Clnica Global). Confirmatrio onde aps o tratamento com um ou mais antipsicticos, o paciente deve apresentar melhora mnima na sintomatologia em comparao psicopatologia prvia.

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Diretrizes da American Psychiatric Association ou algortmos como o Texas Medication Algorithm Project (TMAP) indicam o uso da Clozapina aps o fracasso de dois a trs tratamentos com antipsicticos atpicos, por considerarem o paciente portador de ER. O mais recente Schyzophrenia Algorithm da International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP) define como refratrio, o paciente que no responder a dois tratamentos de quatro a seis semanas de monoterapia com dois antipsicticos de segunda gerao, ou a dois tratamentos com antipsicticos de primeira gerao, se no dispuser de medicamentos da segunda gerao. Neste caso, candidato ao uso de Clozapina em doses de 300 a 900 mg/d (Elkis &. Meltzer, 2007). BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA: 1. BERCHERIE, P. Os fundamentos da clnica - histria e estrutura do saber psiquitrico.Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989. 2. KRAEPELIN, E. A demncia precoce. In: Autismo e esquizofrenia na clnica da esquize. Rio de Janeiro: Marca dgua Livraria e Editora,1999. 3. QUINET,A. A psicopatologia da esquizofrenia: Bleuler com Freud e Lacan. In: idem.

ANEXOS ROTEIRO DE ACOMPANHAMENTO DE CONTROLE HEMATOLGICO NO USO DE CLOZAPINA II- LEI 10216 DE 2001 III - CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ELETROCONVULSOTERAPIA ECT IV - FORMULRIO DE INDICAO MULTIPROFISSIONAL DE ELETROCONVULSOTERAPIA V - RELATRIO DE ALTA PS-ECT I-

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Folha: 12/21

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ANEXO I ROTEIRO DE ACOMPANHAMENTO DE CONTROLE HEMATOLGICO NO USO DE CLOZAPINA O efeito adverso mais srio a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes tratados. Requer controle hematolgico sempre que o paciente iniciar tratamento. Solicitar hemograma e contagem de plaquetas 1 vez por semana nas primeiras 18 semanas e, aps, 1 vez por ms. Em casos de pacientes j em controle mensal e que interromperam o tratamento por 3 a 7 dias, recomenda-se reiniciar o controle semanal por 6 semanas e, aps, voltar ao controle mensal. Se a interrupo foi superior a 4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na tabela abaixo. A CADA 7 DIAS DURANTE AS PRIMEIRAS 18 SEMANAS SIM SIM A CADA 30 DIAS DURANTE TODO O TRATAMENTO SIM SIM

EXAME HEMOGRAMAS PLAQUETAS

ANTES SIM SIM

Interromper tratamento do paciente que apresentar efeitos adversos como: convulses, citopenia (leuccitos totais <3.000 e/ou neutrfilos< 1.500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do neurologista ou hematologista indicando suspenso do tratamento.

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Folha: 13/21

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ANEXO II Hospital de Ensino Instituto Raul Soares

Protocolo de Eletroconvulsoterapia (PROTOCOLO-ECT) (Lauar, 2008) A- Informaes preliminares A Lei 10216 de 2001 Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. E para tanto: Sodireitosdapessoaportadoradetranstornomental: Iteracessoaomelhortratamentodosistemadesade,consentneossuasnecessidades; IIsertratadacomhumanidadeerespeitoenointeresseexclusivodebeneficiarsuasade, visandoalcanarsuarecuperaopelainseronafamlia,notrabalhoenacomunidade; IIIserprotegidacontraqualquerformadeabusoeexplorao; IVtergarantiadesigilonasinformaesprestadas; Vterdireitopresenamdica,emqualquertempo,paraesclareceranecessidadeounode suahospitalizaoinvoluntria; VIterlivreacessoaosmeiosdecomunicaodisponveis; VIIreceberomaiornmerodeinformaesarespeitodesuadoenaedeseutratamento; VIIIsertratadaemambienteteraputicopelosmeiosmenosinvasivospossveis; IXsertratada,preferencialmente,emservioscomunitriosdesademental. Nestes termos no probe nem restringe a indicao ou o uso de Eletroconvulsoterapia (ECT) como procedimento teraputico mas fornece direcionamentos ticos para sua aplicao.

B- Disposio Geral 1- A indicao de ECT deve atender a critrios eminentemente clnicos, demonstrveis, com adequada formulao diagnstica (CID 10), previso de riscos psiquitricos e clnicos e anestsicos, consentimento informado para procedimento invasivo, prescrio clara do procedimento, acompanhamento anestsico durante e aps a realizao do mesmo, e avaliao de resultados psiquitricos.
C- Protocolo de Prescrio da ECT

1- Identificao do paciente, discusso coletiva da indicao e informaes necessrias

Nome do Paciente: Idade: Endereo: Responsvel legal: Psiquiatra responsvel: CRMMG Indicao em equipe: Consentimento informado
Pronturio IRS

sim assinado

no No assinado

Motivo

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Folha: 14/21

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2- Descrio Psiquitrica
Diagnstico principal (CID10) Tempo mdico do transtorno Diagnstico secundrio ou co-mrbido (CID 10) Tempo mdio dos transtornos Tratamentos j utilizados Psicoterapia Atendimento de famlia Terapia ocupacional Servios Comunitrios Reabilitao cognitiva Programas de monitorao da adeso teraputica Farmacologia monoterapia Farmacologia polifarmcia Farmacologia md. de depsito Sim No
especificar Especificar Especificar Especificar

Especificar tratamento farmacolgico atual e anteriores (TODOS)

Motivo da indicao de ECT A) transtorno depressivo grave , B) pouca resposta/impossibilidade de uso da medicao, inanio, risco de suicdio iminente, C) catatonia grave, D) transtorno mental grave associado gestao, E) histrico de SNM, F) discinesia precoce, G) transtorno bipolar (episdio de mania/depresso prolongados ou refratrios), H) esquizofrenia (catatonia, psicose grave/refratria), I) Parkinson J) outra (descrever) Contra indicaes (no so absolutas) A) condio cardiovascular instvel ou grave, recente infarto agudo do miocrdio, B) angina, ICC descompensada, estenose artica, valvulopatia C) aneurisma ou mau formao vascular com risco de ruptura por aumento da PA, D) aumento da presso intra craniana que podem ocorrer com tumores cerebrais ou outras leses cerebrais expansivas, E) infarto cerebral recente, F) condies pulmonares tais como doena pulmonar obstrutiva cnica, grave, asma, ou pneumonia, G) paciente com ASA (American Society of Anesthesiologists) de nvel 4 ou 5, H) Condies substancialmente altas de risco para ECT incluem: Feocromocitoma, Descolamento de retina, Glaucoma de anglo agudo I) outra (descrever)

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Folha: 15/21

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3- Descrio da Clnica Mdica

Diagnstico principal (CID10) Tempo mdico do transtorno Diagnstico secundrio ou co-mrbido (CID 10) Tempo mdio dos transtornos Tratamentos j utilizados Psicoterapia Atendimento de famlia Terapia ocupacional Servios Comunitrios Reabilitao cognitiva Programas de monitorao da adeso teraputica Farmacologia monoterapia Farmacologia polifarmcia Farmacologia md. de depsito Sim No
especificar Especificar especificar Especificar

Especificar tratamento farmacolgico atual e anteriores (TODOS)

Motivo da indicao de ECT A) transtorno depressivo grave , B) pouca resposta/impossibilidade de uso da medicao, inanio, risco de suicdio iminente, C) catatonia grave, D) transtorno mental grave associado gestao, E) histrico de SNM, F) discinesia precoce, G) transtorno bipolar (episdio de mania/depresso prolongados ou refratrios), H) esquizofrenia (catatonia, psicose grave/refratria), I) Parkinson J) outra (descrever) Contra indicaes (no so absolutas) A) condio cardiovascular instvel ou grave, recente infarto agudo do miocrdio, B) angina, ICC descompensada, estenose artica, valvulopatia C) aneurisma ou mau formao vascular com risco de ruptura por aumento da PA, D) aumento da presso intra craniana que podem ocorrer com tumores cerebrais ou outras leses cerebrais expansivas, E) infarto cerebral recente, F) condies pulmonares tais como doena pulmonar obstrutiva cnica, grave, asma, ou pneumonia, G) paciente com ASA (American Society of Anesthesiologists) de nvel 4 ou 5, H) Condies substancialmente altas de risco para ECT incluem: Feocromocitoma, Descolamento de retina, Glaucoma de anglo agudo I) outra (descrever)

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Folha: 16/21

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4- Fatores de risco clnico para ECT

Classificao do estado fsico: ASA
Fatores de Risco especificar

especificar

Liberao clinica para ECT Mdico Responsvel / CRMMG

Sim especificar

Restries Vide risco

No

Belo Horizonte

................./................./................

5- Prescrio da ECT pelo Psiquiatra responsvel Descrever numero de sesses, freqncia, modo de aplicao e especificao de voltagem
Datasdotratamento:(+Bil/Uni) 1.______________________________9._______________________________ 2.______________________________10.______________________________ 3.______________________________11.______________________________ 4.______________________________12.______________________________ 5.______________________________13.______________________________ 6.______________________________14.______________________________ 7.______________________________15.______________________________ 8.______________________________TotalUnilateral_______TotalBilateral_______

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Folha: 17/21

Estabelecido em: 30/06/2009 20:30 ltima reviso em: 14/04/2011 09:00 Nome do tema: PROTOCOLO DE ESQUIZOFRENIA REFRATRIA

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6- Realizao da ECT pelo Anestesista responsvel

Data Atropina Thionembutal Quelicin Outros: mg/ml 25mg/ml 10mg/ml Frequncia Presso arterial cardaca ANTES DEPOIS ANTES DEPOIS Oximetria ANTES DEPOIS Administrado por

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6.1- Eventos farmacolgicos adversos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7- Resultados da ECT Remisso total de sintomas Remisso parcial de sintomas Sem remisso de sintomas ECT no finalizado por surgimento de complicaes Especificar: ECT no finalizado por recusa do paciente e ou familiares Especificar: H evidente comprometimento de memria de fixao H queixa subjetiva de comprometimento de memria de fixao H evidente comprometimento de memria lacunar referente ao tempo da aplicao H queixa subjetiva de comprometimento de memria lacunar referente ao tempo da aplicao H queixas de dores musculares referidas ao tempo imediato da aplicao H queixas de cefalia referidas ao tempo imediato da aplicao H fratura evidente decorrente da aplicao. Especificar: H leso dentaria, mucosa ou lngua decorrente da aplicao Especificar:
NomedoPsiquiatraedoAnestesistaquemonitoraroefeitosdoECT

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ANEXO III
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ELETROCONVULSOTERAPIA ECT
Eletroconvulsoterapia est sendo proposta para o paciente acima. Existem outras alternativas de tratamento mas aps consideraes clinicas ( natureza da doena, experincias anteriores, benefcios da tcnica, etc) a ECT foi a indicada pelo psiquiatra assistente. ECT envolve uma srie de sesses numa sala equipada e assistida por pessoal treinado. O tratamento usualmente realizado pela manh, com o paciente em jejum absoluto. Na sala de ECT medicamentos so injetados por via venosa o que faz o paciente dormir e em seguida relaxa a sua musculatura. Aps isso uma corrente eltrica controlada passa entre dois eletrodos colocados na cabea do paciente o que provoca efeitos semelhantes aos de uma convulso. No h experincia de dor ou desconforto . Alguns minutos depois o paciente acorda e pode retornar andando ao seu leito. Em geral so realizados de quatro a doze sesses , duas a trs vezes por semana. A definio do numero e da freqncia em cada caso particular de pende da deciso clnica do psiquiatra assistente. Como todo procedimento mdico a ECT apresenta riscos. Aps cada sesso podem surgir confuso e desorientao mental, dores de cabea e musculares e nuseas. So efeitos transitrios e melhoram com medicao comum. Efeitos persistentes e complicaes mais srias so raras, com destaque para irregularidades no ritmo e freqncia cardaca e alteraes da memria. Para reduzir os riscos e tornar a pratica mais segura uma cuidadosa avaliao clinica realizada antes de se iniciar o tratamento. H evidencias que a ECT eficaz nas depresses graves, na esquizofrenia catatnica e outras situaes clinicas. No entanto nem todos os pacientes respondem igualmente bem, alguns requerem tratamentos mais prolongados e em alguns casos no h melhora.

Aps estes esclarecimentos, solicitado o consentimento informado do paciente ou seu representante legal, para a realizao de uma serie de ECT. Esta autorizao dada voluntariamente, pode ser revogada a qualquer tempo e tem fins mdicos e legais.
Consinto em me submeter eletroconvulsoterapia sob narcose, ciente dos riscos inerentes ao procedimento. Assinatura:_______________________________________________________________________ Data: ____ /_____ / _______ Consinto em que o paciente ___________________________________________________________ Seja submetido a eletroconvulsoterapia sob narcose, suprindo a sua incapacidade transitria,, ciente dos riscos inerentes aos procedimentos. Assinatura:_________________________________________________________________________ Data: ____ /_____ / _______

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ANEXO IV FORMULRIO DE INDICAO MULTIPROFISSIONAL DE ELETROCONVULSOTERAPIA

Deacordocomalei12684de1dedezembrode1997EmendadaLei11802: A equipe mdica abaixo assinado, aps avaliao do caso clnico do paciente _____________________________________________________________________, ndePronturio_________________,concordoucomaindicaodeeletroconvulsoterapia. BeloHorizonte,_____de_________________________de200__ Mdicos: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ DiretoriaClnica: ________________________________________________________

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Folha: 21/21

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ANEXO V RELATRIO DE ALTA PS-ECT

s(fornecer para o paciente ou responsvel)

RELATRIO DE ALTA PS-ECT (fornecer para o paciente ou responsvel) NOME DO PACIENTE: ___________________________________________________________________ Data: _______________ Descrio do procedimento:

Orientaes:

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