ATUAO DA FISIOTERAPIA

NA HANSENASE
NO BRASIL
YVES R. DE SOUZA
JOS R.CUNHA
ADALGISA I. M. BROMERSCHENKEL
RESUMO
A hansenase uma doena infec-
ciosa causada pelo Mycobacterium leprae,
sendo um importante problema de sade
pblica. Causa alteraes no sistema ner-
voso perifrico sensitivo, motor e autno-
mo. O Brasil apresenta maior incidncia na
Regio Norte e menor nmero de casos na
Regio Sul. O Ministrio da Sade possui
um programa nacional de combate doen-
a. Em funo das leses neurolgicas, a
fsioterapia indicada para atuar na recu-
perao funcional dos pacientes. O obje-
tivo deste artigo foi realizar levantamento
de dados bibliografcos sobre os procedi-
mentos fsioterapicos, resultados e a cor-
relao com as aes de polticas pblicas.
Concluiu-se que o tratamento fsioterapico
sintomatico, especifco e incipiente. O
numero de profssionais reduzido e ha
necessidade de mais pesquisas de campo
nesta rea.
PALAVRAS-CHAVE: Hansenase; Fisio-
terapia; Tratamento; Preveno.
INTRODUO
A hansenase, uma enfermida-
de conhecida desde a Antiguidade como
contagiosa, mutilante e incurvel desde h
muito tempo tem causado nas pessoas sen-
timentos de rejeio e preconceito, muitas
vezes excluindo o paciente do seu convvio
social. Ainda hoje, vista como um proble-
ma de sade pblica dada relevncia do seu
quadro social, sendo, portanto, tratada em v-
rios servios de sade
1
.
considerada uma molstia infec-
ciosa crnica, de evoluo lenta, causada
pelo Mycobacterium leprae. O bacilo tem
tropismo pela pele e nervos perifricos, ten-
do como principal alvo de acometimento, o
nervo e a clula de Schwann. O comprometi-
mento neural ocorre em todas as formas han-
snicas e conhecida como neurite. Esta pode
ser silenciosa ou ativa, porm ambas levam,
gradativamente, destruio dos nervos
2,3,4
.
O potencial incapacitante gerado pela hanse-
nase relaciona-se com o comprometimento
neural pelo bacilo de Hansen e este depende
da capacidade imunolgica do hospedeiro.
As incapacidades podem ser atenuadas por
meio do tratamento adequado e diagnstico
precoce da doena
5
.
Prevenir incapacidades, em hansen-
ase signifca modifcar comportamento e isto
difcil, mormente em adultos. A preveno
no se faz por meio de medicamentos. Ela
se obtm pela conquista da confana do pa-
ciente por parte da equipe de sade e pela in-
corporao das tcnicas pelo indivduo. Isto
requer estratgias especiais, conhecimentos
particularizados, disponibilidade de tempo e
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alguns materiais. Necessitamos, ento, de
uma cuidadosa e correta abordagem para
que estas aes de preveno sejam, de
fato, incorporadas pelo indivduo de for-
ma que ele as considere como atividades
normais de seu dia a dia. Estabelecer uma
relao de confana Iundamental neste
processo. Adaptar as atividades de preven-
o s disponibilidades materiais e cul-
tura do paciente outro fator determinante
do sucesso deste empreendimento
6
.
Na Hansenase, o nervo tibial pos-
terior o principal nervo acometido pelo
bacilo de Hansen nos membros inferiores,
ocasionando dfcits motores, sensitivos e
autonmicos no trajeto do mesmo. As l-
ceras plantares so leses secundrias ao
comprometimento desse nervo, estando
muito presente nesses pacientes devido
predisposio da regio plantar a presses
externas, foras e tenses principalmente
durante a marcha, que, em um p com d-
fcits sensitivos, autonmicos e motores,
pode resultar em uma necrose neuroptica
formando a ulcerao plantar
3
. Estas lce-
ras, quando no tratadas, podem se tornar
infectadas e evoluir para quadros de oste-
omielites, reabsores sseas e, progressi-
vamente, amputaes
7
.
De, aproximadamente, 12 milhes
de portadores de hansenase no mundo,
estima-se que 1,8 milhes deles sofram
de lceras plantares
8
. Estas so defnidas
como uma ulcerao crnica localizada
na superfcie plantar do p anestsico em
areas bem defnidas sobre proeminncias
sseas e caracterizadas por tendncia a re-
corrncia
9
. Vale ressaltar que a preveno
da lcera mais fcil do que trat-la
3
.
O presente estudo trata-se de uma
reviso bibliografca com o intuito de ve-
rifcar a atuao fsioteraputica no trata-
mento de lceras plantares em pacientes
portadores de hansenase, diante da reali-
dade de difcil cicatrizao somente com o
tratamento convencional.
A escolha do tema deve-se ao fato
da hansenase ser uma enfermidade com
elevada prevalncia no Brasil e que, se no
for tratada adequadamente, evolui com
complicaes secundrias como as lceras
plantares e grandes incapacidades fsicas
como as amputaes. Assim, h necessi-
dade de conhecer, pesquisar e comprovar
os mtodos fsioteraputicos utilizados no
tratamento da hansenase e na cicatriza-
o da lcera plantar. Dessa forma, essa
reviso permite apontar a necessidade de
estudos experimentais mais aprofundados
sobre o assunto, bem como demonstrar a
importncia do fsioterapeuta no tratamen-
to da hansenase, estimulando o interesse
de mais profssionais para a area.
MATERIAL E MTODOS
Nesta reviso bibliografca, Ioram
analisados artigos cientifcos e capitulos de
livros-texto que abordam a hansenase, a
ulcerao plantar hansnica e o tratamento
fsioteraputico em ulceras plantares han-
snicas e de outras etiologias. Os artigos
foram consultados no banco de dados Me-
dline, Lilacs e Bireme, datados a partir de
1960 at 2010 para que a literatura clssi-
ca na rea da hansenase em lcera plantar
pudesse ser referida no trabalho.
ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA
NA PREVENO DE INCAPACIDADES
O aspecto menos conturbado das
aes de preveno de incapacidades con-
centra-se nas chamadas tcnicas de preven-
o. Existem dezenas de livretos, captulos
de livros e manuais abordando estas tc-
nicas, que na sua maioria, apresentam-se
em lngua estrangeira
6
. As tcnicas, em si,
so intrinsecamente efcazes, isto , uma
vez corretamente aplicadas, do resultados
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satisfatrios. Desta forma, o problema da
preveno no est no que fazer e, sim,
em como fazer. Estas tcnicas tm sido in-
sistentemente chamadas de simples
5,6,10
.
Por um lado, isto foi fruto da necessidade
de fugir crtica constante dos gerentes de
programas que, historicamente, no que-
rem alocar recursos ou tempo para a pre-
veno. Assim, o termo tcnicas simples
surgiu quase como uma desculpa para que
o assunto no seja encerrado de imediato
em tais reunies. Ora, estas tcnicas so
simples pelo simples motivo de que no
h necessidade de complic-las, uma vez
que massagem por estiramento, por tcni-
cas simples ou complicadas, do sempre o
mesmo resultado
10
.
O que pode no ser simples so
os casos que se apresentam para a equipe
de sade. Uma contratura severa poder
requerer algo mais do que massagens de
estiramento, para tal, um profssional f-
sioterapeuta se faz imprescindvel, j que
a complexidade aqui, em confronto com a
tcnica simples, est no reconhecimen-
to da necessidade da alternativa para me-
lhor resolver um problema especifco do
paciente, e no conhecimento tcnico mais
aprimorado para a aplicao desta mano-
bra
10
.
ABORDAGENS FISIOTERAPUTICAS
NAS LCERAS PLANTARES
As lceras cutneas so respon-
sveis por um alto ndice de morbidade e
mortalidade. uma situao de difcil ma-
nejo para os indivduos acometidos, bem
como para os Iamiliares e profssionais da
area da saude. Alm disto, signifca para
o doente, famlia e servios de sade uma
elevao nos custos econmicos decorren-
tes dos constantes cuidados com curativos,
higiene, medicaes e hospitalizaes.
As lceras plantares hansnicas,
geralmente, so crnicas e a maioria dos
pacientes ignora o mecanismo de sua for-
mao. A cronicidade e gravidade do pro-
blema exigem dos pacientes o cuidado di-
rio dos ps, fato que leva muitas pessoas
ao abandono do tratamento, deixando-se
vencer pelo desnimo e descrena na cica-
trizao das mesmas devido lentido dos
resultados
11
.
A fsioterapia tem como objetivo
principal nos processos ulcerativos a redu-
o no perodo de cicatrizao destes pos-
sibilitando aos indivduos um retorno mais
rpido s suas atividades sociais e de vida
diria trazendo uma melhora na qualidade
de vida de pessoas portadoras de lceras
cutneas
12
. Grupos de apoio que enfatizem
o autocuidado com os ps nestes pacientes
tm se mostrado importantes na preveno
e tratamento destas lceras na comunida-
de
7,13,14
.
Existem muitos recursos fsiote-
raputicos cujos efeitos podem auxiliar e
acelerar o processo de cicatrizao de lce-
ras plantares em portadores de hansenase
e so aplicados na rea perilesional. Dentre
esses, citam-se: massagem manual super-
fcial, terapia ultrassnica, laserterapia de
baixa intensidade, radiao infravermelha,
radiao ultravioleta e eletroestimulao
pulsada de baixa e alta voltagem. Vrios
estudos tm evidenciado sobre a utilizao
desses recursos na cicatrizao de feridas
cutneas de diversas etiologias, dos quais
so apontados os principais achados
15,16,17
.
MASSAGEM SUPERFICIAL
A massagem superfcial citada
no processo de reparo de feridas cutneas
por seus efeitos de melhora na circulao
local sangunea e linftica, que favorece a
chegada de clulas infamatorias ao local
lesionado. Sugere-se tambm que esse re-
curso aumenta a fora da cicatriz, deixan-
do-a menos frgil e prevenindo aderncias
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entre a pele e tecidos sseos. A massagem
deve ser realizada com a polpa do polegar
em movimento circular ao redor da lce-
ra. Acrescenta-se que o uso combinado
da massagem ao ultrassom pode diminuir
ainda mais a formao de aderncias no
tecido cicatricial. Os efeitos da massagem
so mais efetivos quando combinados com
outras tcnicas de reabilitao e no como
tratamento exclusivo
16,18,19
.
RADIAO INFRAVERMELHA
A radiao infravermelha uma
Iorma de calor superfcial que tem sido uti-
lizada no tratamento de lceras pelo efeito
de aumento na circulao local atravs da
vasodilatao de vasos sanguneos na pele,
remoo de produtos indesejveis na rea
comprometida e aumento do metabolismo
celular. Descreve-se que o infravermelho
promove o reparo de feridas por desidrata-
o da pele atravs de um calor ressecante.
No entanto, h autores que sugerem que o
infravermelho no deve ser utilizado em
feridas abertas porque a desidratao oca-
sionada por esta radiao pode ser desfa-
vorvel leso, podendo inibir o processo
de reparo da ferida
20
. Tornam-se necess-
rios mais estudos a fm de determinar os
reais efeitos do infravermelho em feridas
cutneas. A administrao dessa terapia no
paciente portador de hansenase com lce-
ras plantares deve ser realizada com muita
cautela devido diminuio ou ausncia
de sensibilidade no local da aplicao,
protegendo a rea com um tecido mido e
utilizando uma dose baixa desse recurso.
RADIAO ULTRAVIOLETA
A radiao ultravioleta citada
como um recurso que auxilia no reparo de
Ieridas atravs dos seus eIeitos fsiologicos
como o aumento na circulao local, est-
mulo s mitoses epiteliais e destruio de
bactrias superfciais na leso. Essa terapia
deve ser utilizada em doses baixas, devido
ao seu efeito trmico, para evitar reaes
indesejveis como queimaduras em uma
pele frgil e de pouca sensibilidade
21,22
. No
entanto, poucos estudos so encontrados
no que diz respeito utilizao do ultravio-
leta em lceras drmicas e que evidenciem
realmente benefcios cicatrizao de feri-
das.
ULTRASSONOTERAPIA
O ultrassom pulsado tem sido
preconizado no processo de cicatrizao
de feridas devido aos seus predominantes
efeitos trmicos, que no contraindicam,
por exemplo, seu uso em lceras infecta-
das
20,21
. A utilizao da forma contnua no
referida em feridas abertas devido aos
seus efeitos predominantemente atrmi-
cos
23
. O ultrassom amplamente utilizado
no tratamento de feridas cutneas, devido
aos seus eIeitos fsiologicos atuarem nos
tecidos em todas as fases do processo de
reparao de feridas, estimulando uma
cicatrizao mais rpida com um tecido
cicatricial mais resistente
24,25,26
. Sugere-se
que o ultrassom na frequncia de 1 MHz
seja mais efciente em leses proIundas
e que o de 3 MHz deva ser utilizado em
leses mais superfciais, devendo portan-
to ser preferido no tratamento de lceras
drmicas
23
. No entanto, ambas as modali-
dades de frequncia tm sido utilizadas em
leses cutneas e tm se mostrado efcazes
na cicatrizao destas feridas
27,28
.
Durante a terapia ultrassnica em
lceras, preconiza-se a utilizao de inten-
sidades menores ou iguais a 0,5 W/cm,
pois esta dose est associada a uma produ-
o predominante de efeitos atrmicos que
aumentam a velocidade do reparo de feri-
das
20
. Alguns autores realizaram estudos
com o uso do ultrassom em lceras aber-
tas onde se utilizou dose igual ou menor
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que 0,5 W/cm, e os resultados mostraram
que esta dose favoreceu a cicatrizao das
lceras
27,28,29
. No h consenso quanto aos
parmetros a serem utilizados na terapia
ultrassnica em lceras drmicas.
LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE
A laserterapia de baixa intensidade
tem se mostrado efcaz na cicatrizao de
lceras cutneas. Ambas as modalidades,
arsenieto de glio [As-Ga] e hlio-nenio
[He-Ne] e ambas as tcnicas por pontos e
varredura tm sido utilizadas no tratamen-
to de feridas abertas
12,16,30
.
Com o uso do laser de baixa in-
tensidade, observam-se efeitos no trmi-
cos que so teis em processos de reparo
30
.
Apesar de varios estudos afrmarem que
o laser de baixa intensidade efcaz na
acelerao do processo cicatricial, ainda
h muitas dvidas quanto aos parmetros
utilizados como a dosagem, comprimento
de onda, frequncia, nmero de sesses e
repeties
12
.
Sugere-se que o laser atue na pele
aumentando a migrao de fbroblastos e,
consequente, a formao de colgeno, pro-
movidas pela vasodilatao, estimulando a
sntese de DNA e promovendo o aumento
da atividade das clulas epiteliais basais.
Dessa forma, este recurso favorece a cica-
trizao de feridas cutneas
23,24,30
.
Estudos realizados com o laser
He-Ne em lceras drmicas, incluindo l-
ceras plantares hansnicas, mostraram que
houve melhora signifcativa na cicatriza-
o pela estimulao com esta terapia
12,30
.
Arantes et al.(1991/1992) realiza-
ram um estudo no qual utilizaram o laser
He-Ne e As-Ga no tratamento de lceras
de origem venosa e arterial. Os resulta-
dos obtidos afrmam que esses recursos,
juntamente com outras modalidades f-
sioteraputicas, possibilitaram a cicatriza-
o completa e em menor tempo do que
as lceras tratadas sem a estimulao do
laser. Para a obteno de resultados satis-
fatrios atravs da laserterapia, necess-
rio ter o conhecimento de variveis como
dose, tempo de uso, forma de depositar a
energia e frequncia de sesses. Percebe-
se que no h um consenso quanto a essas
variveis. H autores que utilizam a for-
ma de varredura e a dose de 3 a 6 Joules/
cm
30
, enquanto outros utilizam da forma
por pontos na dose de 4 J/cm(12,) em
outros estudos utilizou-se a dose de 5 J/
cm em lcera venosa e 3 J/cm em lce-
ra arterial
16
. Porm, verifca-se que outras
variveis importantes como o nmero de
sesses, tempo de estimulao da terapia
e tcnica utilizada so dados omitidos em
alguns trabalhos. Existem estudos que ad-
vertem que o laser tem sido amplamente
utilizado na pratica fsioteraputica, mas
este recurso deve ser muito bem conhecido
e manipulado a fm de evitar reaes inde-
sejveis ao paciente
30
.
CONCLUSO
Na presente reviso, onde perce-
bemos que as pesquisas da fsioterapia na
hansenase esto voltadas para a preven-
o, cura e reabilitao das lceras cut-
neas, no Ioram verifcados estudos que
utilizassem o ultrassom, infravermelho,
ultravioleta, massagem manual superf-
cial, eletroestimulao pulsada de baixa e
alta voltagem especifcamente em ulceras
plantares hansnicas, com exceo da la-
serterapia de baixa intensidade. No entan-
to, todos os estudos citados, evidenciaram
que existem recursos fsioteraputicos que
auxiliam o processo de cicatrizao de l-
ceras cutneas de diversas etiologias e que
podem trazer benefcios no reparo das l-
ceras plantares hansnicas.
A realizao desse trabalho per-
mitiu mostrar que o fsioterapeuta tem
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grande importncia desde a preveno at
a reabilitao destes pacientes. Este profs-
sional tem os recursos que podem auxiliar
no processo de reparo dessas lceras, que
se mostram como a principal morbidade
desta patologia.
REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio de Sade. Secretaria de Polticas de
Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea tcnica
de Dermatologia Sanitria. Hansenase: atividades de
controle e manual de procedimentos. Braslia, 2001.
2. Marciano LHSC, Garbino JH. Comparao de tcni-
cas de monitorao da neuropatia hanseniana: teste de
sensibilidade e estudo de conduo nervosa. Hansen.
Int. 1994; 19(2):5-10.
3. Duerksen F, Virmond MCL. Cirurgia reparadora e
reabilitao em hansenase. Rio de Janeiro: ALM Inter-
cional, 1997.
4. Job CK. Pathology and pathogenesis of leprous neuritis;
a preventable and treatable complication. Int. Lep. 2001;
69(2):19- 29.
5. Virmond MCL. Papel das instituies de pesquisa e en
sino em hansenase no controle e preveno de incapaci
dades e reabilitao. Hansen. Int. 1999; 24(1):32-7.
6. Kasen RO. Management of plantar ulcers in leprosy.
Lepr. Rev. 1999; 70: 63-9.
7. Kasen RO. Management of plantar ulcers- theory or
practice? Lepr. Rev. 1993; 64: 188-98.
8. Kunst H. Predisposing Factors for recurrent skin ulcers
in leprosy. Lepr. Rev. 2000;71:363-8.
9. Andersen JG. Treatment and prevention of plantar ul-
cers: A practical approach. Lepr. Rev. 1964; 35: 251-58.
10. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas
Especiais de Sade. Diviso Nacional de Dermatologia
Sanitria. Programa de capacitao introdutria na pre-
veno de incapacidades fsicas na hansenase. Braslia,
1988.
11. Cristofolini L. Aspectos da assistncia de enfermagem
na hansenase: preveno da lcera plantar. Faculdades
do Sagrado Corao. Bauru, 1983.
12. Gonalves G. et al. Promovendo a cicatrizao de lce-
ras hansnicas e no hansnicas com laserterapia: en-
saio clnico em unidades ambulatoriais do Sistema ni-
co de Sade. Hansen. Int. 2000; 25(2):133-42.
13. Harris J. 30 techniques for the care of leprosy patients:
a workbook for students, 1991.
14. MacDonald MRC. et al. Complications and manage
ment of the neurologically impaired foot. Lepr Rev.
2001;72:263- 5.
15. Gonalves G, Parizotto NA. Fisiopatologia da repara-
rao cutnea: atuao da Fisioterapia. Rev Bras
Fisiot. 1998;3(1):5-13.
16. Arantes CVA et al. Fisioterapia preventiva em compli-
caes de lceras de membros inferiores. Fisiot Mov.
1991;4(2):47- 60.
17. Mulder GD. Treatment of open-skin wounds with ele-
tric stimulation. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72:375-
7.
18. Lennox WM. Surgery and trophic ulcers: management
of scars on the anaesthetic sole. Leprosy India 1965;
37:283-5.
19. De Domenico G, Wood EC. EIeitos mecnicos, fsiolo
gicos, psicolgicos e teraputicos da massagem. In:
_____. Tcnicas de massagem de Beard. 4 ed. So
Paulo: Manole, 1998. 55-69.
20. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed.
So Paulo: Ed. Manole, 1998.
21. McDiarmid T. et al. Ultrasound and the treatment of
pressure sores. Physiotherapy 1985; 71(2): 66-70.
22. Fernandez S. Physiotherapy: prevention and treatment
of pressure sores. Physiotherapy 1987;73(9):450-54.
23. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional:
fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. So Paulo:
Manole, 2002.
24. Dyson M. Mecanismos envolvidos na teraputica ul-
trassnica. Physiotherapy 1987;73(3):116-20.
25. Young SR, Dyson M. Macrophage responsiveness to
therapeutic ultrasound. Ultrasound in Med. e Biol 1990;
16(8):809-16.
26. Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the
cellular and molecular mechanisms oI infammation
and repair. Physiotherapy 1992;78(6):421-5.
27. Roche C, West JA. Controlled trial investigating the
effect of ultrasound on venous ulcers referred from ge
neral practitioners. Physiotherapy 1984; 70 (12): 475-
7.
28. Callam MJ et al. A controlled trial of weekly ultra-
sound therapy in chronic leg ulceration. The Lancet.
1987; 204-5.
29. Riet G, Kessels AGH, Knipschild P. Randomised clini-
cal trial of ultrasound treatment for pressure ulcers.
BMJ 1995;310:1040-1.
30. Fuirini NJ. Utilizao do laser He-Ne em cicatrizao
de lceras rebeldes. Fisiot Mov. 1993; 6(1):9-15.
ABSTRACT
Leprosy is an infectious disease caused by
Mycobacterium leprae, is an important pu-
blic health problem. Cause changes in the
peripheral nervous system sensory, motor
and autonomic. Brazil has a higher inci-
dence in northern and fewer cases in the
south. The Ministry of Health has a natio-
nal program to combat the disease. On the
basis of neurological injuries, physical the-
rapy is indicated to act on functional reco-
very of patients. The purpose of this article
was bibliographical data on physical thera-
py procedures, results and correlation with
the public policy actions. It was concluded
that physical therapy is symptomatic and
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specifc in its inIancy. The number oI pro-
fessionals is low and there is need for more
feld research in this area.
KEYWORDS: Leprosy; Physiotherapy;
Treatment; Prevention.
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