Lombalgia

Aplicação: Na região de dor e nos pontos gatilhos.

Posologia: A cada 48 ou 72 horas.
Observação: Aplicação por ponto ao longo dos músculos paravertebrais. O
protocolo sugerido é de 10 sessões e, então, deve-se reavaliar o quadro para
saber se há necessidade de maior número de aplicações.
 Emissor:Laser infravermelho
 
 Energia:4 a 6 J

Dor Crônica

Aplicação: Na região de dor, nos pontos gatilhos e ao longo do trajeto

nervoso.
Posologia: A cada 48 ou 72 horas.
 Emissor:Laser infravermelho
 Energia:4 a 6 J

Dor Aguda

Aplicação: Na região de dor, nos pontos gatilhos e ao longo do trajeto

nervoso.
Posologia: A cada 48 ou 72 horas.
 Emissor:Laser infravermelho 
 Energia:2 a 4 J

Fascite Plantar
Aplicação: Técnica pontual, ao longo de toda a planta do pé. Pontos
equidistantes em 1,5 cm.
Sobre o ponto gatilho aumentar a energia em 50%.
Observação: Orientar o uso de palmilhas sob medida ou meia em gel para
conforto no calçado (caso faça uso de calçados contínuos). Utilizar bandagens.
Posologia: A cada 72 horas.
 Emissor: Laser vermelho e infravermelho
 Energia:4 a 6 J

Aplicação: Técnica pontual, por toda área do túnel do carpo e ao longo do trajeto

do ramo nervoso na região do terço médio do antebraço até a região palmar.
Pontos equidistantes em 1,5 cm.
Posologia: A cada 72 horas.
 Emissor:Laser infravermelho
 Energia:2 a 4 J
Os Parâmetros Ajustáveis são as variáveis que podemos modificar em nosso
aparelho de modo a obter máxima eficácia. Listaremos a seguir, passo a passo,
quais variáveis devemos selecionar antes de começar o procedimento clínico em
questão.
A) Seleção do comprimento de onda: A maior parte dos aparelhos já dispõe de dois
tipos de emissor laser, e portanto, dois comprimentos de onda, sendo um deles
situado entre 630 e 685 nm, e o outro entre 790 e 904 nm. Na maioria dos
aparelhos existem duas peças de mão, onde em cada uma delas está montado um
diodo laser diferente. (Figura 30) Nos equipamentos de última geração, embora
exista uma única peça de mão, os dois laseres de diodo diferentes estão
montados, de modo que a seleção de qual será utilizado é feita diretamente no
painel de comando. (Figura 31) Existe ainda, um terceiro tipo de aparelho que inclui
outras funções acessórias além da função “laserterapia”, como por exemplo, a
função “clareamento dental” e a função “fotopolimerização” de resinas.

Figura 30 – Foto de aparelho com duas peças de mão, e portanto, com dois
comprimentos de onda diferentes, Photon Lase III da DMC Equipamentos Ltda. No
painel do aparelho basta selecionar o tipo de lesão sobre a qual o profissional
pretende aplicar o laser, e o equipamento determina o protocolo automaticamente.
 
 Figura 31 – Foto de aparelho de lasrterapia de última geração utilizado em
Odontologia (Thera Lase da DMC Equipamentos Ltda.).De uma única peça-de-mão
são produzidos diferentes comprimentos de onda.
B) Seleção do modo de emissão do laser: De um modo geral, é possível controlar o
modo de emissão do laser. Normalmente a opção está entre o modo de emissão
contínua e pulsada (chaveada), onde o laser é emitido em pulsos, com formas,
duração e amplitude constantes e frequência ajustável, segundo a necessidade do
tratamento clínico (Figura 12).
C) Seleção da Potência: A potência é fixa, na maioria dos aparelhos, porém nos mais
sofisticados é possível variá-la. O aspecto mais importante, entretanto, é
conhecermos a potência óptica útil do equipamento, ou seja, a potência medida na
saída da peça de mão, visto ser este um dos dados que compõem a equação para
cálculo da dosimetria ou fluência. (Figura 36) Também é importante lembrarmos
que a potência em si, é um dado que não interessa muito ao clínico, a não ser pelo
fato de que potências maiores significarão, em última instância, menor tempo
clínico de procedimento. Isso, obviamente, não é o mais importante, e sim, o fato
de que maiores potências refletem no tecido, maiores densidades de potência (ou
irradiância) e isso sim tem um significado celular de suma importância, pois como
já discutimos anteriormente, a célula responde melhor a essa condição.
Foto de aparelho com funções múltiplas: função laserterapia, clareamento dental e
fotopolimerização de resinas em um único equipamento: Ultra Blue IV da DMC
Equipamentos Ltda.
d) Diâmetro do feixe: A área da secção transversal do feixe laser é expressa em
centímetros quadrados (cm²) e varia segundo o aparelho que estivermos
utilizando. O valor dessa área é importante, já que é também um dos dados que
compõem a equação para cálculo da fluência (ou dosimetria), quando utilizamos a
Técnica Puntual. As técnicas de aplicação historicamente utilizadas são duas: a
Técnica Puntual, onde escolhemos alguns pontos estratégicos sobre a área
lesionada para a aplicação do laser; e a Técnica em Varredura, onde cobrimos toda
extensão da lesão através de movimentos do tipo “vai e vem”. A utilização dessa
última técnica foi abandonada, já que seus parâmetros de cálculo são feitos de
maneira subjetiva, uma vez que a área que deve ser considerada para o cálculo da
fluência é a área da lesão. Essa área deve ser previamente medida pelo clínico e os
aparelhos quase nunca prevem esse tipo de aplicação. Outro problema da Técnica
em Varredura é que não se pode usar o laser em contato com o tecido, e os
equipamentos de laser são feitos com os cálculos baseados na técnica de contato,
que é a técnica aceita e usada internacionalmente. O valor do uso da Técnica de
Varredura é meramente histórico. Pelas razões apresentadas, a Técnica Puntual é
a técnica mais difundida e utilizada, tanto no meio científico acadêmico como no
meio clínico.
Sendo assim, a utilizaremos para a apresentação das indicações clínicas. Como já
explicado anteriormente, nessa técnica iremos considerar, para efeito de cálculos,
a área da secção transversal do feixe laser ou a área útil da ponteira ou sonda
aplicadora, já que trabalhamos em contato. (Figura 34) É importante ressaltar que,
de um modo geral, os aparelhos já estão ajustados para Técnica Puntual.

Figura 33 – Seleção da potência, quando o aparelho permite isso.

e) Fluência: A Fluência (ou densidade de energia ou ainda, dosimetria), como vimos
anteriormente, é a maneira como se deposita a dose de energia por sessão de
aplicação do laser, necessária para produzir o efeito desejado, e varia segundo o
tipo de tecido, o perfil do paciente em questão e a lesão a ser tratada. A fluência é
o resultado do produto da potência óptica útil do laser expressa em Watts, pelo
tempo de duração da sessão, expresso em segundos, dividido pela área da secção
transversal do feixe laser, expressa em centímetros quadrados (cm²) (Figura 35).

Figura 34 – Na técnica puntual, a área equivale à área da secção transversal do

feixe laser ou à área útil da peça-de-mão.
f) Tempo de aplicação: O tempo de exposição é a incógnita que buscamos calcular
a partir dos demais dados. É importante salientar que não dêmos nunca nos
basear em tempo de exposição quando discutimos protocolos, pois o mesmo
variará sempre, em função do aparelho que estiver sendo utilizado. Como obtemos
o tempo de exposição? Temos como dados, a fluência ou densidade de energia
(expressa e, Joules por cm²) que é fornecida através dos manuais de utilização do
aparelho; a potência útil (expressa em Watts) que também deve ser fornecida pelo
fabricante e a área da secção transversal do feixe laser (para o caso da utilização
da Técnica Puntual). Para o caso da utilização da Técnica em Varredura, é
importante calcular a área da extensão da lesão (também em cm²). O tempo de
exposição é o resultado do produto da densidade de energia, exressa em J/cm²
multiplicada pela área, expressa em cm², dividida pela potência, expressa em
Watts.(Figura 36)

Figura 35 – Calculo da fluência. Na maioria dos aparelhos, é o único dado a ser

determinado pelo operador do equipamento.
A seguir, discutiremos os conceitos utilizados na criação das tabelas de fluência. A
metodologia vigente considera a área de “abrangência” do feixe de luz laser como
sendo igual a 1 cm² (área identificada como S2 na Figura 37), para todo e qualquer
tipo de tecido (claro/escuro, duro/mole, que-ratinizado/não queratinizado). Essa
metodologia foi criada na década de 60, numa época em que só existia um
comprimento de onda para laserterapia, que era o 632,8 nm, comprimento de onda
emitido pelo laser utilizado então, o laser de He-Ne e a área da secção transversal
do feixe laser era aproximadamente a mesma nos diversos aparatos disponíveis.
Também vale ressaltar que os estudos realizados nessa época, estavam baseados
em pacientes caucasianos, o que fazia com que a penetração da luz laser fosse
aproximadamente a mesma, já que os pacientes tratados tinham sempre pele
clara. A metodologia aceita modernamente, e no Brasil proposta por Almeida-
Lopes e Massini (2002), considera a área do feixe de luz laser que efetivamente
incide sobre o tecido a ser irradiado “S1”. (Figura 37)
Baseados na literatura internacional atual, consideramos ser inadequado imaginar
que a luz laser se difunda de maneira idêntica em tecidos de naturezas distintas
(tecido duro e tecido mole, por exemplo; ou tecido claro e tecido escuro), já que os
referidos tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico. Assim sendo,
acreditamos ser incorreto utilizar uma área padrão de 1 cm² como área de
abrangência do feixe de luz laser, e propomos que a área a ser utilizada seja a área
da seção transversal do feixe de luz laser sobre o ponto de contato com o tecido a
ser irradiado. Dessa forma teremos mais controle dos dados quando montarmos
um protocolo de trabalho, pois acreditamos ser impossível precisar qual a área de
abrangência do laser quando este penetra nos tecidos, já que estes são diferentes
uns dos outros. É possível, entretanto, precisar quanto de laser é emitido na
extremidade da peça de mão. Esse método de cálculo implica na correção da
Tabela de Fluência (multiplicando-a por um fator próximo a 20, dependendo da
configuração do feixe laser),porém garante protocolos muito mais precisos e
estáveis. Uma vez mais, apesar destes parâmetros servirem como base de
referência (Figura 38), caberá ao clínico definir a dose a ser usada para cada
paciente, levando-se em consideração o tipo de lesão, sua natureza e
profundidade, seu tempo de duração, o tipo de tecido em questão, a idade do
paciente e sua condição sistêmica, entre outros itens analisados por ocasião da
anamnese. Nesse trabalho mostraremos as duas tabelas utilizadas atualmente.
Caso a opção seja pelo método vigente, a tabela de fluência a ser utilizada é a
listada sobre o título “Metodologia Convencional”, caso contrário, a tabela a ser
utilizada é a listada sob o título “Metodologia Proposta por Almeida-Lopes &
Massini (2002)”. Atualmente existem equipamentos com filosofia diferente, onde
não é necessário ajustar nenhum parâmetro físico do laser, bastando apenas
selecionar o nome da lesão a ser tratada no painel de controle do equipamento
(Figura 30), e os parâmetros de aplicação para a referida lesão serão determinados
automaticamente.

Figura 36 – Como calculamos o tempo de aplicação do laser.

Como calculamos o tempo de aplicação do laser Devemos advertir que se algum
profissional optar por fazer o tratamento através da Técnica de Varredura, é
importante que não utilizem a mesma fluência definida para a Técnica Puntual.
Para essa técnica, cada lesão terá uma área diferente, e para o cálculo da fluência,
o profissional deverá utilizar a área da lesão expressa em cm². Acreditamos que
essa técnica somente deverá ser utilizada caso o seu equipamento seja capaz de
fazer esses cálculos de maneira precisa.

Figura 37 – A metodologia vigente considera a área de “abrangência” do feixe de

luz laser como igual a 1 cm², para todo e qualquer tipo de tecido e aparelho laser.
 

Figura 38 – Tabela de fluência com os cálculos baseados na metodologia vigente

e na proposta por Almeida-Lopes & Massini em 2002.
Considerações gerais
Antes de abordarmos em detalhe as indicações clínicas e começarmos a montar
nossos protocolos, discutiremos alguns aspectos que costumam gerar muitas
dúvidas aos usuários de equipamentos de laserterapia. Um fato importante a ser
esclarecido é que no passado, sobretudo na década de 80, o laser utilizado era o
laser visível de He-Ne, exclusivamente. Esse laser tem intrinsecamente muito
pouca penetração nos tecidos biológicos devido ao seu comprimento de onda.
Além disso, os laseres utilizados nessa época e também em meados dos anos 90,
eram laseres de potências extremamente baixas (de 10 a 20 mW). Portanto, nos
primeiros protocolos montados abusávamos do número de pontos. Numa
hipersensibilidade por exemplo, chegávamos a aplicar 6 pontos em cada dente,
pois dessa forma conseguíamos aumentar a eficácia do laser, e de alguma forma,
também a profundidade de penetração. Veremos que graças aos diodos mais
potentes, existem atualmente equipamentos com comprimentos de onda que
penetram bastante mais (infravermelho entre 780 e 83O nm) e equipamentos com
potências bastante maiores que os das décadas passadas (entre 50 e 300 mW),
consequentemente com maiores densidades de potência (ou irradiância). Por essa
razão, nos protocolos atuais, já não existe mais a necessidade de aplicação de
tantos pontos para que se obtenha um resultado satisfatório. Não podemos, de
maneira simplista, acreditar que densidades de potências mais altas significam
somente tempo de procedimentos mais curtos, mas devemos explorar o fato de
que utilizando densidades de potências mais altas conseguimos sensibilizar
camadas mais profundas no tecido biológico. Outro problema que tínhamos ao
montar os protocolos se refere às fluências tidas até então como ideais e que
eram extraídas de modelos de estudo “in vitro”, de células em placas de cultivo,
muito delicadas e débeis, o que fazia com que trabalhássemos com fluências
baixas e essas mesmas fluências eram utilizadas também em humanos. Com o
decorrer das décadas de 80 e 90, vários trabalhos “in vivo” foram feitos,
comprovando que essas fluências obtidas como ideais em cultivos celulares eram
muitos baixas para a realidade clínica, onde não trabalhamos apenas com uma
única célula, ou apenas uma camada delas, mas sim com todo um sistema
complexo envolvendo sistema sanguíneo, linfático e nervoso, e diferentes tecidos,
como muscular, adiposo, entre outros. Também por desconhecimento e falta de
trabalhos científicos, nas décadas passadas acreditávamos que as células
necessitavam de um tempo grande de aplicação da luz para que atingissem um
limiar de resposta. Tínhamos receio inclusive que equipamentos terapêuticos com
potências mais altas pudessem estar depositando energia de modo muito rápido, e
impedindo a absorção celular adequada. Graças à ousadia e qualidade científica
de autores como Simon Rochkind e seus colaboradores, assim como Paul Bradley
e equipe, começamos a trabalhar com equipamentos de potências mais altas
(inicialmente entre 35 e 50 mW e atualmente entre 100 e 300 mW), depositando
maiores densidades de energia (Rochkind, et al., 1992, Rochkind, 1992, Rochkind et
al., 1996; Takeyoshi, et al, 1996; Hashimoto, et al. 1996; Kohelet et al., 1998,
Bradley, 1999; Shaffer, et al., 2000; Bradley, et al. 2000; Wilden, 2000; Almeida-
Lopes, 2002; Almeida-Lopes, et al, 2002; 2002). Esse tema tem sido discutido em
congressos e explanado em teses de mestrado (Almeida-Lopes, 1999) e doutorado
(Almeida-Lopes, 2003), e hoje podemos afirmar tranquilamente que a célula
responde melhor a potências mais altas, ou seja, para uma densidade de energia
fixa, se depositarmos essa energia de modo mais rápido, teremos uma maior
densidade de potência em determinada célula, o que irá gerar uma maior absorção
celular e as respostas serão mais satisfatórias. Resta saber até que nível de
densidade de potência os tecidos respondem favoravelmente, sem haver
aquecimento térmico que interfira na interação do laser com os tecidos.
Acreditamos que esse será o tema das futuras investigações científicas.
Conforme discutido anteriormente, verificamos que Tunér e Hode (2002) salientam
que ao utilizarmos um equipamento de laserterapia com potências mais altas
geradas pelo laser de diodo, teremos um período de tempo menor para aplicarmos
a mesma energia, e que devemos considerar esse como sendo um fator
determinante para se obter um bom resultado terapêutico geral. Podemos agora
começar a montar nossos protocolos de tratamento baseados no equipamento de
que dispomos (Figura 39).

Principais laseres atualmente utilizados em Odontologia no Brasil. Em sentido

horário: 1 – Biolux laser, da Bio-art; 2 – IR 100, Laser Beam; 3 – Photon Lase, da
DMC; 4 – Thera-lase, da DMC; 5 – Ultra Blue IV, da DMC; 6 – Twin Laser, da
MMOptics; 7 – Quasar, da Dentoflex.