Pneumonia

Definio
Pneumonia se refere a qualquer infeco envolvendo os pulmes, seja ela bacteriana, virtica, fngica ou de outra natureza.

Incidncia
Causa mais comum de morte no sculo XIX (antes do antibitico) Doena respiratria mais freqente Responsvel por cerca de 5 milhes de bitos em todo mundo (atualmente) Custo anual de 20 milhes de dlares (nos EUA)

De que forma um indivduo pode contrair uma pneumonia?

Mecanismos Patognicos
Inalao de partculas infecciosas aerossolizadas Aspirao de organismos colonizados na orofaringe Inoculao direta de organismos nas vias areas inferiores Disseminao da infeco de estruturas adjacentes para os pulmes Disseminao da infeco para o pulmo atravs do sangue Reativao de uma infeco latente

Classificaes
A pneumonia apresenta mltiplas classificaes:
Pela faixa etria Quanto a habitao Quanto a hbitos de vida Quanto a histria de pneumopatias prvias Quanto a patogenia Quanto a etiologia (mais importante)

Classificaes
Classificao mais aceita:
Pneumonias Comunitrias Pneumonias Nosocomiais Pneumonias Atpicas Pneumonias por aspirao Pneumonias dos imunocomprometidos

Pneumonias Comunitrias
Pneumonias adquiridas fora do ambiente hospitalar So tambm chamadas de primrias quando atingem um pulmo previamente sadio Tambm podem atingir pneumopatas crnicos Incio sbito com ricas manifestaes respiratrias como tosse produtiva, dor torcica e febre alta O Streptococcus pneumoniae o principal responsvel

Pneumonias Atpicas
Caracterizada por manifestaes clnicas e radiolgicas atpicas Iniciam-se insidiosamente com tosse, expectorao discreta e febre moderada Dificulta o diagnstico por fugirem ao padro tradicional da doena So causadas principalmente por vrus e fungos

Manifestaes Clnicas
Sintomas tpcos:
Febre Tosse Produo de escarro Dor torcica pleurtica Dispnia

Sintomas atpicos:
Febre gradual Cefalia Diarria Tosse improdutiva (seca)

Obs.: Pacientes idosos podem no apresentar febre ou tosse, evoluindo apenas com dispnia, confuso e queda do estado geral

Todo paciente com pneumonia comunitria ser internado?

Fatores de risco de mortalidade da Pneumonia Comunitria

Idade > 50 anos Sexo masculino Patologia concomitante:
Doena encefalovascular Cncer ICC Nefropatia Imunossupresso Etilismo Diabetes mielitus Pneumopatia crnica

Parametros clnicos:
Mentao alterada Hipotenso sistlica < 90mmHg Taquipnia > 30rpm Hipotermia < 35C Febre > 40C Freqncia cardaca > 125bpm Local de infeco extrapulmonar

Fatores de risco de mortalidade da Pneumonia Comunitria

Achados laboratoriais:
pH arterial < 7,35 Azotemia > 30mg/dL Sdio srico < 130mmol/L Glicose > 250 mg/dL Hematcrito < 30% Hipoxemia (PaO2 < 60mmg Leucopenia

Achados radiogrficos:
Infiltrado multilobar Derrame pleural Pneumatoceles

Causas de alto risco conhecidos:

Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus Ps obstrutiva Aspirao

Motivos Sociais
Baixa escolaridade Ausncia de moradia fixa

Diagnstico da Pneumonia Comunitria

Quadro clnico Hemograma completo (com leucocitose) Radiografia torcica Normalmente a cultura de escarro s ser necessrio para os pacientes que no responderem ao tratamento O tratamento focado na antibioticoterapia para os Streptococcus pneumoniae

Pneumonias Nosocomiais
So pneumonias que acometem pacientes internados (mais de 48h de internao) Pacientes portadores de outras afeces, cirrgicas ou no Complicao comum associada a ventilao mecnica invasiva Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus so exemplos de agentes responsveis

A pneumonia nosocomial mais grave que a comunitria? Por que?

Fatores de risco para o desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial

Doenas subjacentes como Diabetes mielitus, processos malignos, pneumopatia e cardiopatia crnicas e insuficincia renal Doenas graves como sepse e SARA Certas intervenes como intubao orotraqueal, traqueostomia, sondas nasogastricas, administrao de sedativos e corticosterides Equipamentos de ventilao ou suprimentos de gua contaminados Antibioticoterapia prvia

Diagnstico da Pneumonia Nosocomial

Evidencias de quadro infeccioso (leucocitose e febre) Quadro de bacteremia (normalmente com hemocultura positiva) Alterao recente na radiografia torcica Deteriorao do quadro clnico Alterao na caracterstica e quantidade de escarro Diagnstico microbiolgico deve ser necessrio nesse caso (cultura de escarro)

Microbiologia
Causa Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Aspirao Porcentagem de casos (%) 20 a 75 6 a 10

Chamidia pneumoniae
Hamophilus influenzae Bacilos Gram-Negativos Staphylococcus aureus

4 a 11
3 a 10 3 a 10 3a5

Legionella sp.
Vrus Moroxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae

2a8
2 a 16 1a3 1 a 24

Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis Sem diagnstico

0 a 13
0a5 25 a 50

Microbiologia
Fatores que impossibilitam o diagnstico microbiolgico:
Incapacidade de muitos pacientes de produzirem escarro Falha no reconhecimento de novos patgenos da pneumonia Muitos organismos no so rotineiramente pesquisados Falta de estudos sorolgicos em alguns pacientes

Pneumonias de Aspirao
Pneumonias ocasionadas por aspirao do contedo gastroesofgico ou de infeces da nasofaringe Comum entre pacientes que encontram-se acamados ou apresentaram episdios de rebaixamento do nvel de conscincia So ocasionadas por bactrias anaerbias e Staphylococcus aureus

Radiografia torcica
Infiltrado pulmonar um achado caracterstico de pneumonia Radiografia normal pode ser encontrada em pacientes desidratados, em infeco inicial ou com infeco por P. carinii A condensao envolvendo um lobo inteiro chamada pneumonia lobar Pneumonias graves por estafilococos ou gram positivos podem evoluir com pneumatoceles (pequenas cavidades) Outras alteraes pulmonares podem tornar a visualizao do infiltrado pneumnico prejudicada Derrames pleurais so observados em alguns pacientes

Diagnstico da Pneumonia em Geral

Principal:
Quadro clnico Radiografia torcica Hemograma completo

Demais exames:
Colorao de Gram e cultura de escarro (muito importante na pneumonia nosocomial) Hemocultura Anlise do lquido pleural (se houver derrame considervel) Estudos adicionais como sorologias e anti HIV quando necessrio (importante para detectar pneumonia do imunocomprometido)

Antibioticoterapia
Na pneumonia comunitria deve ser orientado pela idade, gravidade da doena, fatores de risco de microorganismos especficos e pelo resultado dos estudos diagnsticos iniciais Em casos onde no se consegue estabelecer um diagnstico etiolgico, deve ser iniciado um tratamento emprico Em paciente hospitalizados no gravemente doentes recomendado um tratamento emprico Em pacientes hospitalizados gravemente doentes recomenda-se a utilizao de agentes contra Pseudomonas (bactria comum no ambiente hospitalar)

Antibioticoterapia
Uma vez estabelecido o diagnstico microbiolgico o esquema antimicrobiano deve ser adequado ao patgeno isolado Se necessrio deve-se fazer um antibiograma Enquanto se aguarda os resultados da sensibilidade, a vancomicina o agente de escolha para as infeco pneumoccicas graves Deve-se ter conhecimentos sobre as cepas resistentes no ambiente hospitalar e eleger antibiticos especficos para as infeces afim de evitar resistncias microbianas

Antibiograma

Antibioticoterapia
A persistncia da alterao da temperatura em 4 a 5 dias sugere:
Um patgeno no detectado Uma infeco metasttica ou num espao fechado (como o empiema) Febre medicamentosa Presena de leso endobronquica obstrutiva

Preveno
Pneumonias comunitrias:
Vacinao contra influenza e streptococos em indivduos de risco

Pneumonias nosocomiais:
Lavagem das mos Isolamento de pacientes com microorganismos resistentes Controle e vigilncia das infeces Suporte nutricional de preferncia enteral administrado em posio semi ereta Manipulao cuidadosa dos equipamentos de terapia respiratria Aspirao de secrees subglticas

Fisioterapia
O terapeuta respiratrio tem um papel importante no diagnstico e no tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade ou nosocomial. O asseguramento da mobilizao de secrees infectadas facilita a melhora clnica e a manuteno da oxigenao adequada essencial. A utilidade da fisioterapia torcica no tratamento da pneumonia ainda no foi comprovada, mas alguns pacientes parecem se beneficiar com ela
LONGWORTH, 2000

Pneumonias dos Imunocomprometidos

Pneumonias causadas por queda da imunidade (de qualquer etiologia) do paciente Pela alta incidncia e gravidade tem sido muito estudada Causada por vrus, fungos, Pneumocystis carinii e reativao da Tuberculose Normalmente provem de uma reativao de uma infeco latente

Pneumocistose
a pneumonia causada pela infeco por Pneumocystis carinii O P. carinii um fungo bem controlado quando o sistema imune encontra-se saudvel No entanto o P. carinii provoca a pneumocistose em crianas ou adultos com o sistema imune enfraquecido Os primeiros sinais da doena so taquidispnia, tosse seca e febre Perda de peso e fadiga surgem no decorrer da doena Sem tratamento o paciente logo se deteriora e ocorre a morte

Pneumocistose
uma das infeces oportunistas mais presentes em pacientes com AIDS Sem o tratamento antiretroviral cerca de 85% dos infectados pelo HIV evoluiriam eventualmente a pneumocistose A pneumocistose foi uma das maiores causas de bito em pacientes com AIDS na dcada de 80 Indivduos com linfcitos CD4 inferiores a 200 tem maior risco de desenvolver este tipo de pneumonia

Pneumocistose
A profilaxia pneumocistose consiste principalmente no controle adequado do HIV atravs de medicamentos antiretrovirais (mantendo o CD4 acima de 300) Quando a doena esta instalada, o Bactrim (Cotrimoxazol) o medicamento mais utilizado e apresenta bons resultados Em pacientes onde o CD4 se encontra abaixo de 200 a antibioticoterapia com Bactrim pode ser iniciada de forma profiltica

Pneumocistose
Pneumonia com padro intersticial e pouco envolvimento brnquico Dessa forma espere um quadro atipico de pneumonia, com diminuio significativa da complacncia e alterao na difuso de O2 (ambos causadores da insuficincia respiratria) Pacientes normalmente sem secreo brnquica abundante A fisioterapia atua principalmente no conforto do paciente, com uso de ventilao mecnica (de preferncia no invasiva)

Temas para discusso

Qual a diferena entre pneumonia e broncopneumonia? O que significa uso racional da antibioticoterapia? Qual a sua importncia? Quando submetido a antibioticoterapia, qual a importncia em realizar o tratamento completo (conforme prescrio mdica)?