Entrevista, Anamnese, Sinais e Sintomas

OBSERVAO CLNICA

ANAMNESE / HISTRIA CLNICA

INTERROGATRIO

EXAME FSICO GERAL / ESPECFICO

ENTREVISTAR O PACIENTE ...

Chegou o momento!

ENTREVISTA
O que fazer? Como vou fazer? O que vou perguntar?

Como vou perguntar?

Objetivo da Entrevista
Colher informaes acerca do paciente; Estabelecer relao de confiana e apoio; Fornecer informao e orientao; Reunir informaes subjetivas; Levantar dados que nortear a assistncia.

Consideraes Importantes
1. um efetivo instrumento no desenvolvimento da prtica profissional cotidiana especialmente para coleta de dados. 2. a primeira e melhor oportunidade do paciente dizer como percebe seu estado de sade. 3. Toda informao trocada deve ser confidencial 4. Manter contato visual com o cliente 5. Escolher palavras de acordo com o nvel de escolaridade 6. Ambiente tranqilo e confortvel

Entrevista compreensiva
Exige habilidades:
a) b) c) d) e) Saber ouvir e entender; Saber explorar os dados que o paciente traz; Demonstrar interesse e conhecimento; Ser receptivo; Estabelecer comunicao, deixando o cliente vontade.

NOTA: no permita que sua entrevista se transforme apenas em uma coleta de dados.

Fases da Entrevista
1. Introduo
O enfermeiro apresenta-se e explica o por que necessita entrevist-lo a respeito de diversos assuntos que permitiro adequar a assistncia a suas necessidades.

2. Corpo
Encorajamos o paciente a expressar a percepo que possui de sua historia de sade, contando-lhe detalhes a respeito do funcionamento do seu corpo, queixas, sentimentos e/ou sofrimentos que possam estar sentindo, hbitos e costumes

3. Fechamento
O enfermeiro deve conscientizar o paciente de que a entrevista est chegando ao final, dando-lhe oportunidade para que exponha algo que ainda no tenha sido abordado e que julgar importante; Oportunizar ao paciente que ele tambm seja o entrevistador, dispondo-se a esclarecer duvidas, conhecimento de rotinas, planejamento da assistncia, etc.

Facilidades/habilidades
Saber separar o que nosso e o que do outro; Seja verdadeiro; Fale menos e oua mais Evite interromp-lo; D respostas claras e adequadas No seja apenas tcnico, explore sua sensibilidade, bom senso e espontaneidade

Barreiras
Manter-se na defensiva Imposio de valores pessoais Autoridade

Fatores que interferem na coleta de dados

Habilidades tcnica; * Conhecimento; * Crenas; * Valores; * Referencial terico-filosfico; * Habilidade de relacionamento interpessoal (comunicao verbal, no-verbal e ambiente interno).

Identificao Queixa Principal HDA HPP Histria Fisiolgica Histria Social Histria Familiar

Nome / Iniciais Sexo / Cor / Idade Nacionalidade / Naturalidade Procedncia Grau de Escolaridade Residncia Atual e Anterior Profisso Atual e Anterior

 D.N.S. , 28 anos , fem. , branca , dentista , Natural de Barbacena ( MG ) , estando em Feira de Santana h 15 anos , moradora da Matinha

 Motivo ou Motivos principais pelos quais o paciente procura o Mdico Deve ser anotada com as prprias palavras do paciente .
Exemplos : Dor de barriga
Dor nas juntas Canseira e inchao nas pernas Menstruao atrasada

 Informaes prestadas devem ser transcritas com termos mdicos Parte da Anamnese que oferece informaes mais importantes , porm a mais difcil de ser obtida

 Roteiro a ser seguido : 1- poca e modo do nicio da doena 2 - Modo de evoluo da doena e tratamentos efetuados 3 - Intercorrncias de outros sintomas 4 - Queixas atuais

 a observao de estados mrbidos passados.

PESQUISAR : Infeces / Infestaes / Doenas degenerativas Alergias Traumatismos Cirurgias Uso de Medicamentos Doenas Psquicas

 Refere-se as Condies de :
Habitao Higiene e Alimentao Tipo de Trabalho Tabagismo / Etilismo / Drogas Ilcitas Ajustamento na Famlia / Trabalho / Sociedade Imunizaes

 Relativa aos Ascendentes e Descendentes. Estado de Sade / Causas da Morte dos Pais, Irmos, Filhos Ocorrncia de Patologias de Carter Hereditrio Convivncia de outras pessoas ( cnjuge / empregados / vizinhos ) Contato com animais

 a observao de estados mrbidos passados.

PESQUISAR : Infeces / Infestaes / Doenas degenerativas Alergias Traumatismos Cirurgias Uso de Medicamentos Doenas Psquicas

 Tambm conhecido como: - Anamnese Dirigida - Interrogatrio especial sobre aparelhos e sistemas Efetua-se a indagao especfica dos principais sintomas relacionados com cada aparelho e sistema e que possam ou no ter conexo com a doena atual

 Objetivos - Trazer luz manifestaes eventualmente

omitidas pelo paciente - Obter completa informao das repercusses da afeco atual em cada setor orgnico - Fornecer elementos para estudos posteriores, com a segurana de que expresso sintomtica foi esquecida ou negligenciada

SINAIS E SINTOMAS
SINAL
alteraes do organismo de uma pessoa que podem ser percebidas atravs do exame mdico ou medidas em exames complementares. No necessrio que o paciente relate o sinal, pois outra pessoa pode identific-lo. uma caracterstica objetiva da doena. Ex.: febre, edema (inchao), colorao da pele, arritmia.

SINAIS E SINTOMAS
SINTOMA
alteraes do organismo relatadas pelo prprio paciente, de acordo com sua percepo de sua sade. Apenas a pessoa consegue identific-los, no sendo possvel outra pessoa diagnosticar. uma caracterstica subjetiva, pois depende da interpretao do prprio paciente. Ex.: dor, fome ou sede excessiva, fraqueza

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

GANHO DE PESO
Aumento da ingesta, edema

PERDA DE PESO
Diminuio da ingesta, hipertireoidismo, doenas malignas, doenas gastrintestinais

FADIGA
Depresso, infeco, DM, medicamentos, abstinencia

FEBRE
infeco

SINAIS E SINTOMAS
PELE
Prurido ressecamento da pele, velhice, alergia, pediculose

CABEA
Cefalia
Crnica enxaqueca sbita hemorragia Aguda - tumor

OLHOS
Cegueira
Sbita descolamento da retina

Diminuio da acuidade
Hipermetropia (objetos prximos) miopia (objetos distantes)

 OUVIDOS
Audio medicamentos, infeco

NARIZ
Epistaxe trauma, ressecamento, tumor e corpo estranho Congesto - rinite, medicamentos, tumor, desvio de septo

BOCA
Sangramento gengival gengivite Aftas

 TRAX
Dor angina, aneurisma, esofagite, ansiedade Dispnia ansiedade, doena pulmonar, insuficincia cardaca Tosse alergias, problemas cardacos / pulmonares

MAMAS
Ndulos Secreo

 APARELHO GASTRINTESTINAL
Disfagia estreitamento Pirose refluxo, aspirina, sucos ctricos, lcool Dor apendicite, pancreatite Nuseas e vmitos gravidez, medicao, estado emocional, insuficiencia renal Hematmese lceras

VIAS URINRIAS
Dor pielonefrite Clica clculos Disria cistite, clculos, tumores

 EXTREMIDADES
Edema doena venosa, inflamao Dor - inflamao

BOA ENTREVISTA!

BIBLIOGRAFIA
BARROS, Alba Lcia Leite Anamnese e Exame Fsico. Porto Alegre, 2002. Artmed. BRUNNER & SUDART - Fundamentos de Enfermagem. So Paulo, 2000. POTTER, Perry - Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro, 1997.Guanabara.