Caso Clnico: Ictercia a esclarecer

Carlos Alberto Maurcio Jnior Coordenao: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF

Caso Clnico

Identificao:

Data: 31/10/06

MDR 10 anos feminino Parda natural de Cumat-PI residente e procedente de Jlio Borges-PI

Caso Clnico

Q.P. : Dor abdominal h + 1 semana. H.D.A : Me refere que criana, com diagnstico de anemia falciforme e esplenectomizada h um ms, vem apresentando dor abdominal h 1 semana, tendo sido internada nesse hospital para controle da dor. Recebeu alta h 2 dias com melhora do quadro lgico. H dois dias apresentou os mesmos sintomas associado a ictercia. Nega febre, diarria e vmito.

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Reviso de Sistemas:
fezes pastosas sem alterao de colorao Refere colria Nega disria

Antecedentes Obsttricos:
G5P5, no fez pr-natal

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Antecedentes Neonatais:
nascida de parto vaginal intrahospitalar A termo Chorou ao nascer

Antecedentes Alimentares:

Seio materno exclusivo at o 6 ms Iniciou leite de vaca com 12 meses Nega alergia alimentar

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Antecedentes Vacinais:
completo (sem carto)

Antecedentes Patolgicos:
Diagnstico de anemia falciforme com 1 ano de idade Refere varicela aos 3 anos Esplenectomizada h 1 ms Vrias internaes com crise lgica com vrias transfuses.

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Antecedentes Familiares:
Irmos saudveis

Antecedentes Sociais:
Casa de alvenaria > 5 cmodos com rede de esgoto sem animais no peridomiclio

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Exame Fsico:
BEG, hipocorada (++/4+), ictrica (?), hidratada, aciantica, eupnica, ativa e reativa ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou desdobramentos FC: 98bpm AR: MV fisiolgico sem RA ABD: semi globoso, flcido, com cicatriz em hipocndrio esquerdo, doloroso palpao profunda em hipocndrio direito, com fgado palpvel a 3cm do RCD. OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia OTOSCOPIA: presena de cerumem (E e D), no sendo possvel visualizar a membrana timpnica. SNC: sem sinais de irritao menngea.

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Hiptese Diagnstica:
Ictercia a esclarecer

Caso Clnico
ICTERCIA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO-CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

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Exames Laboratoriais:
22/out

22/out Uria Creatinina Sdio Potssio TGO TGP Bil Total Bil Direta Bil Indireta 22 0,2 137 4,4 494 362 20,4 11,8 8,6

23/out
F. alcalina Gama GT TAP INR

23/out 541 213 20,2" 1,77 48,50%

Hb Ht Leuccitos Seg Bast Linf Mono Eos Plaquetas

10,6 30,6 14000 72 2 20 5 1 878000

208 282 9,3 5,7 3,6

Colestase

EAS 22/out 23/out FR

Exames Complementares:
Muco 1010 5 (++) FR (-) (+++) 1 2 3 escassa (++) (+)

Densidade Ph Urobilin Nitrito Bilirrubina Clulas Leuccitos F. Bact

Colestase

Definio: uma alterao da secreo biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile. Pode ser mecnica ou metablica.

Colestase

Intra-hepticas:

Extra-hepticas:
Atresia de vias biliares Dilatao cstica das vias Colangite esclerosante primria Colecistite alitisica Colelitase Coledocolitase Pancreatite crnica Neoplasias primrias ou metastticas

Hepatites virais Hepatite auto-imune Doenas colestticas crnicas Colangite esclerosante primria lcool Drogas Ductopenias Ps transplante heptico Gravidez Cirrose biliar primria
Tumores primrios e metastticos

Colestase

Exames Complementares:

24/out HBsAg Anti HBs Anti HCV Anti HAV NR >1000 NR IgM NR

Hepatites virais Hepatite auto-imune

Colestase

Exames Complementares:

24/nov

Ecografia Abdominal: vescula biliar distendida com barro biliar em seu interior. hepatomegalia leve

Colelitase Colecistite Alitisica Coledocolitase

Colestase

Evoluo Clnica:
Paciente evoluindo com melhora do quadro lgico e melhora da ictercia

Colestase

Hb Ht Leuccitos Seg Bast Linf Mono Eos Linf Atpico Plaquetas

Exames Complementares:
26/out 10,7 29,6 15400 56 0 33 8 2 1 682000

26/out Uria Creatinina Sdio Potssio TGO TGP Bil Total Bil Direta Bil Indireta 64 140 4,6 2,3 2,3
F. alcalina Gama GT TAP INR

26/out 520 173 13" 1 100%

Colestase

Evoluo Clnica:
Paciente continua evoluindo com melhora progressiva da dor abdominal e da ictercia (clnica e laboratorial).

Colestase

Intra-hepticas:

Extra-hepticas:

Hepatite auto-imune

Colecistite Alitisica

Coledocolitase

Colestase

Hb Ht Leuccitos Seg Bast Linf Mono Eos Plaquetas

Exames Complementares:
1/nov 9,7 27,5 20100 72 1 25 1 1 541000 Uria Creatinina Sdio Potssio TGO TGP Bil Total Bil Direta Bil Indireta 165 204 5,2 3,1 2,1 1/nov 17 0,2

1/nov F. Alcalina Gama GT TAP INR 471 321

Colestase

03/11

Exames Complementares:
Eletroforese de Protenas Albumina 3/nov 3,83 0,25 0,74 0,7 1,19 2,87 1,33

Ecografia Abdominal: Observa-se pelo menos Trs imagens arredondadas Medindo entre 8 e 10mm, No interior da vescula biliar Compatveis com Aglomerados de bile espessa

Alfa 1 Alfa 2 Beta Gama Globulina Relao Alb/Glob

Colestase

Intra-hepticas:

Extra-hepticas:

Colecistite Alitisica
Hepatite auto-imune Coledocolitase Colelitase

Colestase

Parecer da Cirurgia Peditrica:

Criana fez um quadro de ictercia colesttica e dor abdominal sem febre. A US no evidenciou dilatao das vias biliares intra e extrahepticas. Evidenciou Lama biliar. Ao Exame: BEG, anictrica, corada, hidratada Conduta: No vejo indicao cirrgica no momento, e sim acompanhamento ecogrfico e clnico. Caso persista a lama biliar e a sintomatologia clnica, est indicada colecistectomia

Colestase

Paciente evoluiu com remisso total do quadro, recebendo alta hospitalar com retorno programado para realizao de colangioressonncia em 17/11/06

Coledocolitase
Dor em clica epigstrica ou em hipocndrio direito Ictercia Febre, s vezes, com calafrios Nuseas e vmitos Colria O fgado palpvel quando a ictercia significativa

Coledocolitase
Leucocitose, com predomnio de polimorfonucleares Hiperbilirrubinemia conjugada Quando os clculos so de origem de doena hemoltica, a elevao pode ser de bilirrubina no conjugada Aumento das enzimas hepticas e canaliculares Elevao do TAP

Colecistite Acalculosa
Maior incidncia em homens Dor abdominal em QSD Elevao das bilirrubinas, TGP/TGP e fosfatase alcalina Hemocultura pode demonstrar o agente infeccioso Aos exames ultra-sonogrficos abdominais havia espessamento da parede da vescula biliar, lquido entre seus folhetos parietais e pericolecstico

Lama Biliar
Precursora dos clculos No implica obrigatoriamente a formao de clculos Pode ser reversvel Associado a colecisitite alitisica Associado a NPT e jejum prolongado

Hiptese Diagnstica

Coledocolitase com migrao progressiva do clculo, culminando na expulso do mesmo relacionada com a melhora clnica e laboratorial