Glaucoma

Dr. Astor Grumann Junior UNISUL

GLAUCOMA
O termo glaucoma representa um conjunto de afeces

oculares potencialmente perigosas a viso por atingir as

fibras visuais do nervo ptico, o mecanismo desencadente

esta ligado a um aumento da presso intra-ocular.

4 questes chaves sobre Glaucoma

uma das principais causas de cegueira

O glaucoma pode causar cegueira se no tratado e cerca de 10% evoluem com perda de viso mesmo com tratamento. A viso perdida no pode ser recuperada Tratado com medicao e ou cirurgia pode haver estabilizao da doena Condico cronica deve ser monitorada pela vida. Rastreamento, deteco e preveno so fundamentais para preservao da viso. Risco em todas as faixas etrias Aumenta o risco com a idade Pacientes negros maior risco quadro mais precoce. Crianas podem nascer com glaucoma 1:10.000 nascidos vivos nos EUA. Glaucoma de angulo aberto mais frequente assintomtico Perda de viso comea na periferia Imperceptvel at fases avanadas Fundamental exames de rotina
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No existe cura para o glaucoma

Pode afetar qualquer indivduo

Quadro normalmente assintomtico

Estatsticas sobre o Glaucoma

Estima-se que 4 milhes de americanos tenham glaucoma e a metade desconhece Aproximadamente 120.000 pessoas so cegas devido ao glaucoma, de 9 a 12 % de todos os casos de cegueira. Cerca de 2% da populao com a idade entre 40-50 anos e 8 % populao acima dos 70 anos tem um aumento da presso intra-ocular. Glaucoma segunda causa de cegueira segundo OMS Glaucoma a principal causa de cegueira entre os negros. Glaucoma cerca de 6 a 8 vezes mais comum em negros. Negros americanos entre 45 e 65 anos tem 14 a 17 vezes mais chances de ficarem cegos pelo glaucomo que indivduos brancos da mesma faixa etria Estima-se que o nmero total de de casos suspeitos de glaucoma no mundo seja de 65 milhes.
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Tipos principais glaucoma

ngulo aberto

ngulo fechado

Fisiologia
Humor aquoso
Lquido transparente, pobre em proteinas
e ricos em cido ascrbico.

Produzido pelos processos ciliares do

corpo ciliar.
Velocidade de produo de1.5 a 2 L/min

Preenche a cmara posterior (entre

cristallino e iris) e a cmara anterioe (entre a corna e iris).

Fisiologia
Drenagem humor aquoso
Sai da camara anterior pelo
angulo iridocorneal e flue pela malha trabecular da esclera atravs dos condutos de Schlemm Nos condutos coletores da esclera levado aos vasos episclerais onde se mescla com o sangue. 25% 30% do volume do humor aquouso evacuado pela via uveo-escleral. Sua velocidade de produo e resistncia a sada determinam a PIO

Circulao do humor aquoso

FISIOPATOLOGIA
TEORIA MECANICA:
Elevao de PIO comprime a lamina cribosa e lesa diretamente os axonios do NO.

TEORIA ISQUMICA:
Elevao da PIO interfere com o suprimento sanguneo do nervo ptico causando danos e morte dos axonios.

Glaucoma
Tipos de glaucoma
Primrios:
Congnito Adulto Angulo aberto Angulo fechado

Secundrios:

Traumtico Inflamatrio Neovascular Facoltico

Glaucoma de ngulo aberto

Obstruo ao nivel da rede trabecular Perda progressiva da viso da periferia para o centro. Aumento da escavao do nervo ptico devido a morte das clulas glanglionares ngulo da camara anterior aberta Maioria dos pacientes com presso 21 mmHg Assintomtico

Glaucoma de ngulo fechado

ris pressionada contra a crnea Ocluso do ngulo Dilataao da pupila pode precipitar ataque agudo Risco aumenta com a idade devido ao aumento do tamanho do cristalino

Detectando Glaucoma
Teste de rotina para o galucoma incluem 2 exames: 1. Tonometria medida da presso intra-ocular 2. Oftalmoscopia direta Testes adicionais: Campimetria (teste do campo visual) Gonoscopia determina a abertura do ngulo do seio
camerular.

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G PAA
Diagnstico de glaucoma

1. Medida da PIO.
(PIO > 21 mm Hg)

2. Avaliao da papila do disco tico.

(Aumento da escavao)

3. Campimetria.
(escotoma arqueado)

Tonometria:
Tonometria de aplanao - mede a presso intraocular pela fora
necessria para aplanar uma rea constante da crnea .

Tonmetro de Goldmann : aparelho estacionrio, necessita anestesia tpica, contato com a rnea e esta preso a uma lmpada de fenda normalmente realizado por um oftalmologista. 16

GLAUCOMA
Sinais de progresso do glaucoma no nervo ptico

Aumento da escavao Desenvolvimento palidez do disco Hemorragia de disco ptico Deslocamento dos vasos Aumento da visualizao da lmina cribosa

GLAUCOMA
Escavao (C/D ratio)

GLAUCOMA
Escavao
Normal Glaucoma

GLAUCOMA
Escavaes glaucomatosas

GLAUCOMA
Histologia escavao disco ptico
Glaucomatous: Normal:

Nervo ptico

Exame do campo visual

Campo visual espao que o olho imvel pode ver ao redor de um ponto fixo.

Avaliao manual
Confrontao.

1. 2.

Avaliao instrumental:
Perimetria cintica (manual campmetro de Goldmann) Perimetria automatizada esttica - mtodos informatizados (Octopus, Humphrey).

Perimetria cintica
Explorao do campo visual principalemente perifrica.

Indicaes: neuro-oftalmologia, retinite pigmentar, neuropatia

ptica.

Campo visual normal:

temporal 90-110 nasal 60-90 Superior- 60 Inferior- 75

Mancha de Mariotte (mancha cega) corresponde a cabea do

nervo ptico escotoma absoluto fisiolgico, imperceptvel pelo indivduo.

Perimetria de Goldmann

GLAUCOMA
Goldmann perimeter Glaucoma visual fields

Perimetria computadorizada
Explorao do campo visual central. Indicao: investigao do glaucoma crnico e
seguimento de sua evoluo.

Campo visual de 10 -25 -30

Perimetria automatizada

GLAUCOMA
Visual fields in glaucoma
Early Late

G PAA

G PAA

G PAA

Glaucoma primrio de ngulo fechado(GPAF)

Glaucoma agudo corresponde a um aumento brusco e
importante da presso intraocular pelo fechamento do ngulo irido-corneano.

Esta hipertonia aguda ameaa rapidamente de maneira

definitiva as funes visuais podendo provocar em algumas horas uma compresso das fibras nervosas retinianas sobre a borda da papila.

GLAUCOMA
Anatomia ngulo
Grade I Grade 0 Grade III Grade II

GLAUCOMA
Anatomia do fechamento do ngulo

Glaucoma de ngulo fechado

Fatores de risco

Idade Histria familiar

Hipermetropia
Trauma ocular e cirurgia ocular Origem asitica

Causas
Um ataque pode ocorrer em pessoas predispostas em
ambientes escuros ou pelo uso de certas medicaes: Midriticos Anticolinrgicos Antidepressivos
podem causar edema do corpo ciliar e fechamento secundrio do ngulo.

Medicaes como derivados da Sulfa e Topomax

GPAF
Sinais clnicos
Dor
ocular hemicrnio). intensa (olho +

halos coloridos ao redor de fontes

luminosas.

Nusea
lipotmia.

,vmito,

bradicardia,

baixa da acuidade visual que

evolui rapidamente.

G P A F Sinais clnicos
olho vermelho

Unilateral.
Midrase(pupila dilatada)
arreflexa.

Crnea opaca (edema de

crnea).

Hipertonia ocular olho

duro como pedra.

Glaucoma de ngulo fechado

Midrase mdia, pupila fixa

G P A F Diagnstico positivo
Dor +

Olho Vermelho
+ Midrase

+
Hipertonia ocular

GPAF - Tratamento
Tratamento imediato com drogas para baixar a presso intraocular.

Posteriormente iridotomia a laser

Iridotomia perifrica

G P A F Tratamento
Qubrar o bloqueio pupilar:

Colrio de Pilocarpine 1-2% (parasimpaticomimtico).

Para reduzir a produo de humor aquoso:

Timolol 0,5% Brinomidina 2% (Azopt) (inibidor anidrose carbnica).

Acetozolamida 500 mg (Diamox) VO.

Manitol 20% - 250 ml/40 minutos - EV.

Iridotomia a laser
A Iridotomia perifrica cria um by-pass para pasagem do humor aquoso.

Iridotomia a laser

Glaucoma de ngulo fechado

Tratamento: Iridotomia perifrica

Iridotomia a laser

Glaucoma Primrio de ngulo aberto (GPAA)

Primeira causa de cegueira irreversvel no mundo.

Afeta adultos entre 35 e 70 anos. 1-2% da populao acima de 40 anos. Incidncia aumenta com a idade. Assintomtico

Sintomas
Assintomtico Depois de perder >40% das fibras
do nervo ptico, pacientes podem perceber uma diminuio gradual da viso perifrica

Pode evoluir com perda central

Piora em ambientes com pouca

luz

Diminuio sensibilidade
contraste

Glare Diminuio adaptao

claro/escuro

Glaucoma de ngulo aberto

Fatores de risco
Historia: Exame: C/D 0.6 ou maior Aumento do dimetro vertical
Afinamento

Histria familiar

Negros
Trauma Uso de esteroides

da

rima
C/D

assimetria>

0.2

GPAA - Tratamento
Objetivo
Baixar a presso intra-ocular

GLAUCOMA
Tratamento
Mdico Cirrgico Trabeculoplastia a laser Trabeculoctomia Procedimento filtrante Ciclocriotermia Cicloablao a laser Iridotomia

Miticos Beta-bloqueadores Inibidores da anidrose carbnica Anlagos prostaglandinas Agonistas Alpha-2

G PAA
Para reduzir a produo de humor aquoso:
Beta-bloqueador (Timolol ). Inibidores da anidrose carbnica (Trusopt, Azopt). Agonista -adrenrgico (Iopidine, Alphagan ).

Para aumentar a drengem pela via veo-escleral:

Prostaglandina (Xalatan, Travatan ). Prostamina(Lumigan).

Para aumentar a drenagem pela via-camerular:

Mitico (Pilocarpina).

GLAUCOMA
Tratamento cirrgico
Trabeculoplastia a laser Procedimento filtrantes

GLAUCOMA
Bolhas filtrantes

Glaucoma de baixa tenso

Alteraes semelhantes no nervo ptico e campo visual
como no glaucoma de angulo aberto, mas com preso normal (<21 mm Hg).

Relao com desordens vasosespasticas como:

Enxaqueca Raynaud Donas vasculares Coagulopatias

Associado com baixa perfuso do nervo ptico.

Glaucoma de baixa tenso

Fatores de risco:
Doena Cardiovascular Hisria familiar de glaucoma Etnicidade japonesa

Tratamento:
Semelhante ao glaucoma
de ngulo aberto

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Glaucoma Secundrio
Causada por doenas locais ou sistmicas Etiologia

Induzida por drogas (ex: esteroides) Trauma Tumoers Uveites Doenas de Retina Tumores de pituitria Sndrome de Cushing Tireoide Ps-operatrio

Induzida por drogas

Esteroides
Causa mais comum Correlacionado com potncia e tempo de uso 30% da populao apresentam aumento da PIO aps 4-6
semanas de uso tpico de corticoesteroides.

Agentes Viscoelasticos
Usados durante as cirurgias oftalmolgicas Obstruo transitria da malha trabecular

Traumtico
Recesso de ngulo
Se >2/3 do ngulo esta envolvido, 10 % dos pacientes iro
desenvolver glaucoma devido a cicatriz nas etruturas do ngulo.

Leso qumica

Hemorragia
Hemceas e macrfagos podem obstruir a malha trabecular

Siderosis/calcosis
Toxidade das estruturas do ngulo pelo ferro e cobre intraoculares.

Outras Formas
Associaada a sndromes

Sndrome de Stude-Weber Neurofibromatose Marfans Aniridia Rubeola

Glaucoma Congnito
Incio:
Do nascimento at 3 meses de idade.

Incidncia
1:10.000 nascidos vivos

65% sexo masculino

75% bi-lateral Alterao estrutural no seio camerular

Glaucoma Congnito

Maioria espordico- 10% autossmico recessivo Ausncia do recesso angulo com a ris inserida diretamente no trabeculado

Insero plana

Insero cncava

Glaucoma congnito

Sintomas Irritabilidade Fotofobia Epfora Baixa viso

Glaucoma Congnito
Quadro clnico

Buphftalmos
dimetro corneano 12 mm < 1 ano

Dobras membrana de Descemet Edema corneano Aumento do dimetro antero-posterior

Aumento da escavao do nervo ptico

Achados Clnicos

Dependem da idade de incio Bilateral in 75% mas frequentemente assimtrico

Edema corneano associado a lacrimejamneto e fotofobia

Buphthalmos se PIO aumenta antes dos 3 anos de idade.

Drobras na Descemet

Aumento do disco ptico

Glaucoma Congnito
Buphthalmos e opacidade corneana

Glaucoma Congnito
Buphthalmos, escavao glaucomatos e opacidade crnea OD
Normal OE

Haabs estrias

Manejo do glaucoma congnito

Mediada da Pio e tamanho da crnea
Goniotomia Trabeculotomia