"TU CURARS E NO MATARS, MAS NO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".

(Pndaro- poeta grego)

Caso clnico Verdade ou Ca?

Voc mdico assistente de uma criana de 10 anos, vtima

de acidente automobilstico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV s custas de VM e DVA. Apnico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnstico de Morte enceflica aps dois exames clnicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles Os pais no aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doao de rgos e o seu colega de planto acha que ainda tem pouco tempo de evoluo e que necessrio realizao de mais um exame complementar aps 12 h, neste caso a Criana deve ser mantida em VM.

CA

Caso clnico Verdade ou Ca?

Voc vai dar incio ao protocolo de ME e no seu primeiro

exame clnico constata presena de Reflexos tendinosos (patelar), cutneo abdominal, cutneo-plantar em flexo ou extenso. (Babinski) e cremastrico superficial e profundo

Estes dados so suficientes para ainda no caracterizar ME,

devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliao em 24 h

CA

Caso clnico. Verdade ou Ca?

Aps fechar o diagnstico de ME seguindo

corretamente o protocolo de um paciente doador de rgos, voc como mdico assistente o profissional responsvel por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a famlia a doao de rgos

VERDADE CA.

Verdade ou Ca
No teste da prova calrica, o paciente em ME ter a

seguinte resposta: com uso de gua gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infuso e com gua quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral

CA

Verdade ou Ca?
No paciente comatoso que vai dar incio ao protocolo

de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibiticos, mas obrigatrio a suspenso de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitricos

VERDADE

Verdade ou Ca
O exame clnico deve ser realizado por dois mdicos

diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgio no membro da equipe assistente e: Um mdico clnico, intensivista de preferncia . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o mdico assistente deve comunicar o resposvel legal da suspeita diagnstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de rgos com nenhum familiar do paciente

TUDO VERDADE

MORTE
Conceitos anteriores: Cessao irreversvel das

funes cardacas e respiratrias Anos 60 : advento das Unidades de terapia intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardacos por perodo varivel que leva inexoravelmente morte em semanas ou meses

Terra C. M Morte enceflica:Anlise Hospital Universitrio USP Departamento de Ped 19

Repercusses
Sofrimento psicolgico e financeiro familiares e/ou

para o estado Necessidade de racionalizao de recursos humanos e materiais. Evitar a manuteno artificial da vida em paciente j mortos Possibilidade de doao de rgos

Terra C. M Morte enceflica:Anlise Hospital Universitrio USP Departamento de Ped 1994

Conceito atual
Comisso presidencial para o estudo de problemas ticos

em medicina e pesquisa biomdica e comportamental Indivduo que apresenta cessao irreversvel das funes cardacas e respiratrias OU cessao irreversvel de todas as funes de TODO o encfalo , incluindo o tronco cerebral impossibilitando a manuteno da vida sem auxilio de meios artificiais Havendo qualquer sinal de atividade em tronco enceflico no existe morte enceflica, portanto o indivduo no pode ser considerado morto (anencfalos e fase final de pacientes com Alzheimer)
Terra C. M Morte enceflica:Anlise Hospital Universitrio USP Departamento de Ped 1994

Conceitos
A ME dever ser conseqncia de processo irreversvel

e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequvoca, ausncia da perfuso sangunea cerebral ou da atividade eltrica ou metablica

Bittencourt, Almir : Avaliao do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 Abr-Jun 2007

Critrios diagnsticos
Conhecimento do agente causal do coma Hipotermia: o exame clnico geral e neurolgico deve ser

realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessrio praquecimento com colches trmicos O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinmico mesmo que para isto seja necessrio o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares Deve ser afastada a hiptese de intoxicao exgena No deve haver uso de barbitricos
Bittencourt, Almir : Avaliao do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 Abr-Jun 2007

Critrios diagnsticos
Tempo necessrio de observao do paciente?
Quais etapas do exame devem ser realizadas? Quais exames complementares?

Critrios diagnsticos - Histrico

Critrio de Harvard (1968) Considerado muito especfico mas pouco sensvel levando a diagnstico mais tardio Royal College (1976) No levava em considerao exames complementares Grupo Tarefa Especial (1987)- EUA Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro

ME no Brasil
Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil)
Causa do coma deve ser conhecida.
Se Hipotermia e uso de drogas depressoras do SNC

presentes, interromper o protocolo

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil) Elementos do exame neurolgico- Resultados

Protocolo de Urgncia e Emergncia da SES-DF, 1 ed 2006
PRIMEIRO EXAME SEGUNDO EXAME

Coma aperceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausncia de reflexo crneo palpebral

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

NO ( ) NO ( ) NO ( )

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

NO ( ) NO ( ) NO ( )

Ausncia de reflexo culo ceflico

Ausncia de resposta a PC

SIM ( )

NO ( )

SIM ( )

NO ( )

SIM ( )

NO ( ) NO ( ) NO ( )

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

NO ( ) NO ( ) NO ( )

Ausncia de SIM ( ) reflexo de tosse Apnia SIM ( )

Assinatura dos exames clnicos

Os exames devem ser realizados por profissionais

diferentes que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante Aps constatao de ME deve-se fazer notificao compulsria ao rgo controlador estadual

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo
IDADE 7 dias-2 meses 2 meses-1 ano 1-2anos incompletos AVALIAO PERODO OBSERVAO 2 exames clnicos e 2 exames 48 horas complementares 2 exames clnicos e 2 exames 24 horas complementares 2 exames clnicos 2 exames complementares 12 horas

> 2 anos

2 exames clnicos e 1 exame complementar

6 horas

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Pacientes candidatos ao protocolo de ME

Coma de causa conhecida
ECG < ou =3 Sem reflexos de tronco Apnia Ainda no h consenso sobre a aplicabilidade deste

protocolo em crianas menores de sete dias e prematuros

Abordagem clnica da ME
Coma e apnia Ausncia de atividade do tronco cerebral 1. 2. 3.
1.

Pupilas mdio fixas ou midriticas sem RFM Ausncia de movimentos oculares espontneos Ausncia de movimentos oculares induzidos
culo-ceflico(Dolls eyes) e culo-vestibular

4. 5.

Ausncia de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofarngeos Movimentos respiratrios ausentes fora da VM

 No deve haver hipotermia e hipotenso

Tnus flcido com ausncia de movimentos

espontneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares O perodo de observao varia com a idade

Abordagem clnica da ME
No afasta o diagnstico de ME a presena de atividade

infraespinal(atividade reflexa medular)

Reflexos osteotendinosos (patelares) Cutneo-abdominal

Cutneo-plantar em flexo ou extenso. Babinski

Cremastrico superficial ou profundo Ereo peniana reflexa Arrepio Reflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSS Reflexo tnico-cervical

Teste da apnia
Pr-requisitos: T> 32 graus, euvolmico, PaCO normal ou

> 40 mmHg, PaO normal ou > 100 mmHg De preferncia colher gasometria arterial antes Ventilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos Desconectar o ventilador do paciente Instalar cateter ou sonda traqueal de oxignio dentro do TOT com fluxo de 6 l/min Observar se aparecem movimentos respiratrios( que descarta ME) por 10 minutos ou at quando a pCO atingir 55 mmHg Caso no ocorra movimentos respiratrios e a PaCO final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relao a primeira gasometria, o teste dito positivo

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Prova calrica
Observao de movimentos oculares aps uso de agentes

trmicos (gua gelada perto de zero grau ou quente) atravs do conduto auditivo externo No paciente comatoso e com tronco cerebral ntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estmulo com gua gelada e contralateral com gua quente. No paciente com ME no existe resposta a qualquer estmulo Conduto auditivo deve estar ntegro, sem tampo de cermen Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de soluo salina, aguardando-se at 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES resposta imediata
Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Exames subsidirios
EEG
Dopler transcraniano Angiografia cerebral Mapeamento cerebral com tecncio Potencial evocado somatossensitivo(PESS) Tomografia por emisso de fton nico(SPECT) Tomografia por emisso de prton(PET)

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

EEG
Uso limitado se paciente em uso de drogas depressoras

do SNC, hipotermia ou hipotenso Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critrios clnicos compatveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG

Condutas entre o primeiro e o segundo exame clnico

Acionar o neurologista para o segundo exame
Manuteno do SAV Comunicar a famlia sobre a possibilidade do

diagnstico de ME Confirmar para a Central de Captao de rgos a positividade (ou no) do primeiro exame clnico e confirmar a hora prevista para a realizao do segundo exame
Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Condutas aps realizado o diagnstico de ME

Comunicar o mdico assistente
Comunicar a famlia Se paciente candidato a doao, mant-lo em VM Comunicar a central de doao de rgos. Dever o

profissional de sade deste rgo a responsabilidade de conversar com a famlia sobre doao de rgos.

Resoluo CFM n 1480 de 8/8/97

Recomendaes finais
Manter os familiares informados dos testes, do seu

resultado, significado e prognstico JAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE RGOS Procure ser um facilitador do processo que longo, difcil, que precisa de discrio, seriedade e humanidade Registre tudo e todos os passos do protocolo na evoluo mdica e na folha padronizada

Transplante de rgos no Brasil

Nmero relativamente baixo Subnotificao Recusa familiar Despreparo e desconhecimento do mdico em lidar com a questo.

Outras consideraes
Aps contato com a Central de Captao solicitar:
HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrlitos, Uria e

Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia

Outras consideraes
Aps constatada a ME ainda existem diversas

dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT Retirar tambm a VM?? (Eutansia?). Mais difcil
Crenas religiosas, amadurecimento profissional,

desconhecimento de protocolos, falta de legislao mais clara Lembrar que Eutansia prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME no existe mais vida

Nota do Editor, Dr.Paulo R.Margotto Consultem:

www.paulomargotto.com.br

Distrbios Neurolgicos

Titulo COMA / MORTE ENCEFLICA EM RECM-NASCIDOS E LACTENTES

Autor Antnio Carlos de Farias (PR) e Navantino Alves Filho (MG). Realizado por Paulo R.Margotto

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