A universalidade do sistema de sade canadense ...

de volta para o futuro

Luc Boileau Com a colaborao de Paul Lamarche Seminrio Internacional 20 anos do SUS So Paulo, 30 de outubro de 2008

Situando os autores
Paul Lamarche
PhD Health Services Organization and Policies Professeur titulaire au DASUM Professeur lUniversit Laval Sous-ministre OMS

Luc Boileau
Mdecin de sant publique Diplm du DASUM Professeur agrg et associ (Universit de Sherbrooke et Universit de Montral) Gestionnaire de sant publique et de systmes de soins

em complementariedade com a palestra de Scott Wolfe

Objetivos

Apresentar a evoluo, desde sua introduo h 40 anos, do princpio da universalidade no sistema de sade do Canad, mais especificamente do Qubec

Discutir os principais desafios de sua perenidade

Roteiro da apresentao
Situar algumas questes associadas universalidade no contexto atual Volver definio e sua aplicao de origem Apresentar os efeitos associados e sua progresso no tempo Tentar algumas explicaes Tirar algumas lies e vislumbrar o futuro

 Universalidade no contexto atual

Para os Canadenses, o sistema de cuidados de sade no um programa governamental qualquer. Ele reflete e concretiza certos valores e princpios da identidade canadense. Se ns,enquanto governo ou prestador de servios, no conseguirmos reformar o sistema, o pas inteiro que teremos deixado soobrar Alan Rock Nosso governo colocou a sade no topo de suas prioridadesNosso sistema pblico de sade uma de nossas jias mais preciosas Jean Charest

TODAVIA

 Universalidade no contexto atual

Um pano de fundo
Envelhecimento da populao Crescimento das despesas pblicas Amplificao das desigualdades

Vista como un acesso igual e real Cesta de servios versus tempo de espera ao acesso Privatizao a derradeira fratura Uma implicao miditica constante Uma implicao poltica embaraosa

Definio e aplicao de origem

Todos os residentes no Canad (3 a 6 meses) so cobertos pelos regimes: sem respeito a idade, sexo, estado de sade, emprego ou renda O que distingue dos Estados Unidos Uma poderosa caracterstica da cidadania e da identidade canadenses Um princpio federal nos sistemas provinciais...

Definio e aplicao de origem

Origem de uma provncia(Saskatchewan) e de uma Comisso de Enquete(Hall) em 1964, seguida de um reforo legislativo em 1984... 5 princpios 5 condies

Universalidade Integralidade Acessibilidade Transferabilidade Administrao pblica

Definio e aplicao de origem

A universalidade: interligada acessibilidade e ao financiamento Uma aplicao sensata na origem, mas cheia de nuanas no tempo... Integralidade
Em princpio, todo cidado tem direito a servios de sade medicalmente necessrios Na prtica, acesso limitado aos servios mdicos e hospitalares

Definio e aplicao de origem

Acessibilidade
Em princpio: nenhum obstculo direto ou indireto ao acesso aos servios necessrios Na prtica: nenhuma despesa para os usurios de servios mdicos e hospitalares

Financiamento
70% despesas totais de sade financiadas publicamente 80 % das despesas pblicas financiadas por impostos sobre a renda Impostos progressivos: taxao aumenta com a renda Contribuio financiamento segundo a riqueza e no utilizao

Os efeitos associados e sua progresso

No incio: muito positivo sobre a sade
J melhor que OCDE Sistema de sade j presente Polticas sanitrias mirando a mortalidade infantil e materna, principalmente

sobre a satisfao: muito elevada sobre a percepo: muito positiva

Os efeitos associados e sua progresso

sobre acessibilidade e eqidade (Estudo de McDonald no NEJM). Qubec
Prevalncia 14 sintomas: famlias de baixa renda Nmero total de visitas mdicas: pouca mudana Visitas pr-natais
Antes: 41 % Depois: 55 %

Visitas ps-natais
Mes: antes: 66 % Depois: 80 % Bebs: antes: 79 % Depois: 85 %

Aumentos maiores em famlias de baixa renda

Os efeitos associados e sua progresso

Mas esses efeitos, visivelmente encorajadores, seno impressionantes, no incio, comearam a variar no tempo quanto sade aos custos s percepes de utilizao utilizao ao financiamento a satisfao geral o desempenho

Os efeitos associados e sua progresso

SADE Esperana de vida ao nascer

Uma das mais elevadas do mundo

Nmero de anos perdidos prematuramente

Um dos menores do mundo

Mortalidade infantil
Uma das menores

Esperana de vida ao nascer do G7 Comparao 1960-2003

Dois sexos Pas Japon Canada Italie France Allemagne G.B U OCDE 1960 67,8 71,3 69,8 70,2 69,6 70,8 69,9 68,5 2003 81,8 79,9 79,7 79,4 78,6 78,1 77,1 77,8 % Aumento 21% 12% 14% 13% 13% 10% 10% 14%

Custos
Dp. totais 1960 ($ US PPP/Hab) tats-Unis Canada Australie Allemagne N-Zlande Sude Suisse G-B 820 600 517 495 495 490 479 407

France
Pays-Bas Italie Japon

396
369 270 143

Anderson G. F. & J-P. Poullier, "Health Spending, Access, And Outcomes: Trends In Industrialized Countries", Health Affairs, 18 (3), May-June 1999, pp. 178-192.

Custos
Dp. totales : $ US PPP/Hab 2005 tats-Unis Suisse France Canada Allemagne Australie Pays-Bas 6401 4177 3374 3326 (4
me

1960 820 479 396 ) 600 (2ime) 495 517 369

3287 3128 3094

Sude
G-B Italie Japon N-Zlande

2918
2724 2532 2358 2343

490
407 270 143 495

Probabilidade de uma percepo positiva segundo a vulnerabilidade dos usurios

RC Elevada 1,6 1,4 Mdia 1,5 1,4 Baixa 1,0 1,0

As percepes dos usurios (Qubec)

Acessibilidade Facilidade de contato Em situao de urgncia/necessidades Reatividade Considerado como pessoa Tempo de espera Utilizao Md ateno bsica MD especialistas Urgncia

1,5 3,2 3,2

1,3 2,0 1,9

1,0 1,0 1,0 1,0

2,3

1,4

1,0

Probabilidade de uma percepo positiva segundo a vulnerabilidade dos usurios(cont.)

RC Continuidade Continuidade relacional Elevada Mdia Baixa

As percepes dos usurios (Qubec)

Regularidade recurso ao MD Conhecimento paciente Qualidade comunicao

Continuidade informacional

2,2 3,1 1,7

2,3

1,7 1,8 1,3

1,7

1,0 1,0 1,0

1,0

Lamarche Paul A. & al., Lexprience de soin dutilisateurs des services de premire ligne: un paradoxe rural-urbain . paratre

A eqidade na utilizao (Canada)

Fatores associados F ducation Pas secondaire Secondaire 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,2 NS NS 1,0 1,2 1,0 1,6 > 0 visite H > 5 visites Mdecin famille F H > 0 visite Mds spcialistes F H

Du Post-secondaire
Post sec. complt Revenu 1er quintile 2e quintile 3e quintile 4e quintile 5e quintile

1,5
1,5

1,1
1.1

1,2
1,1 1,0 1,1 0,8 0,8 0,7

NS
NS 1,0 1,1 0,7 0,6 0,7

1,7
1,9 1,0 1,1 1,1 1,2 1,9

1,5
1,4 1,0 0,8 1,0 1,1 1,3

S. Dunlop et al. Social Science and Medicine, 51, no.1 (2000), pp. 123-133

A evoluo do componente privado do financiamento dos servios de sade

1977 1987 1997 2007

Despesas totais: % PIB % Despesas pblicas - Mdicos - Hospitais - Medicamentos - Outros profissionais % Despesas privadas - Despesas diretas - Seguros privados - Outras

7,0% 76,7%

8,4% 74,9%

8,9% 70,2%

23,8%

25,1% 58,1% 29,2% 12,7%

29,8%

10,6% 70,6% 98,6% 90,3% 39,0% 7,4% 29,4% 48,2% 40,9% 10,9%

ICIS, Tendances des dpenses nationales de sant : 1975-2007, ICIS, Ottawa, 2007

A eqidade no financiamento uma eroso possvel (% adultos)

Problme Payer cots services mdicaux 1998 Allemagne Australie Canada 10 5 29 17 Pas utiliser services d cots 2004 Difficult payer soins 2006 Prescrip. 58 79 80 Autres 35 27 25

tats-Unis
G-B N-Zlande

18
3 15

40
9 34

94
61 89

42
14 39

Pays-Bas

62

12

Donelan K. et al., The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations, Health Affairs, Vol 18 (3), May/June 1999, pp. 206-216. Schoen C. et al., Primary Care and Health System Performance: Adults Experiences in Five Countries, Health Affairs ~Web Executive, 28 oct 2004. 10- Schoen, C. et al., On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors Office Systems, Experiences, And Views in Seven Countries, Health Affairs ~Web Executive w555, 2 November 2006.

A eqidade no financiamento uma eroso possvel (cont.)

Estudo Colmbia Britnica

Financiamento proporcional equivalente entra cada quintil de rendas
Cada quintil de renda paga o mesmo % de sua renda Sem distribuio da riqueza coletiva pelo financiamento

Redistribuio unicamente pela utilizao

Devida correlao positiva entre a sade e a renda
Kimberly McGrail, Medicare Financing and Redistribution in British Columbia, 1992-2002, Healthcare Policy, Vol 2 No 4 2007 pp123-135)

A satisfao geral percepo quanto ao sistema de sade

% Population 1990 Importncia mudanas necessrias Menores Allemagne Australie Canada tats-Unis France G-B Italie Japon Pays-Bas Sude 41 34 56 10 41 27 12 29 47 32 Maiores 35 43 38 60 42 52 46 47 46 58 Completas 13 17 5 29 10 17 40 6 5 6

Blendon R. & al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192

A satisfao geral percepo quanto ao sistema de sade

Importncia mudanas necessrias sistema de cuidados (% population) Menores Maiores Completas 1990 2004 1990 2004 1990 2004
Australie Canada 34 56 21 21 43 38 55 63 17 5 23 14

tats-Unis G-B N-Zlande

10 27

16 26 19

60 52

46 59 60

29 17

33 13 19

Blendon R. and al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192 Schoen C. et al., Primary Care and Health System Performance: Adults Experiences in Five Countries, Health Affairs ~Web Executive, 28 oct 2004.

Analyse critique de la performance Commonwealth Fund (2004)

Anlise crtica do desempenho Commonwealth Fund (2004)

Prazo para obteno dos servios mais longos
Consultas com mdicos de famlia ou com especialistas Admisso em centros hospitalares ou uma cirurgia eletiva

(suite)

Afiliao a um mdico de famlia: ltimo lugar com os Estados Unidos Coordenao dos cuidados: ltimo lugar com os Estados Unidos
Menos transmisso de informao mdicos especialistas e dos centros hospitalares aos mdicos de famlia Os de pior desempenho quanto a
Repeties de histrias de casos a diferentes profissionais Repetio dos mesmos testes porque:
Prescritos por diferentes profissionais Resutados no disponveis a tempo

Pronturios mdicos indisponveis quando das consultas com os mdicos

Anlise crtica do desempenho Commonwealth Fund (2004)

Os piores desempenhos
Horas de abertura dos consultrios mdicos

(suite)

O pior desempenho quanto s horas de abertura dos consultrios mdicos O menos disponvel em horas desfavorveis Menos alternativas consulta mdica, exceto urgncias
Utilizao das urgncias hospitalares

A mais elevada pases analisados Para condies mdicas imprprias em sala de urgncia Com os mais longos tempos de espera nas urgncias

Algumas explicaes hipotticas

Na origem do prprio princpio da integralidade
Cobertura limitada aos servios mdicos e hospitalares? Sistema com uma tendncia mdico-hospitalocentrista? Freio interprofissionalizao e subsidiariedade?

Uma gama de servios que se reduz direta ou indiretamente pela transferncia foraestabelecimento?

Algumas explicaes hipotticas

Uma privatizao lentamente progressiva sobre:
O financiamento ? O fornecimento de servios? A propriedade ?

Uma pesada tendncia especializao em detrimento dos servios de base ?

Grande tendncia especializao: alguns dados

Demografia mdica
27% dos estudantes de Medicina escolhem a Medicina de Famlia

Depreciao da Medicina de Famlia no tempo

Formao fornecida
Majoritariamente pelos mdicos especialistas Majoritariamente em hospitais universitrios

Desestmulo financeiro
Mdico de famlia = 75 % de mdicos especialistas e 58 % de cirurgies

Enfermeiras: tendncia nos ltimos 10 anos

Enfermeiras auxiliares: diminuio de 22% Enfermeiras licenciadas: aumento de 7 %

Algumas lies para o futuro

Em resumo: As coisas mudaram Sade mantida, porm Eqidade na utilizao, porm Baixa visvel
Eqidade do financiamento Desempenho Percepo

Explicaes possveis preocupantes

Algumas lies para o futuro preocupaes canadenses

A universalidade dos programas no uma questo tcnica, mas uma escolha poltica baseada nos valores dos membros de uma sociedade. Deena White (2002) A populao canadense pensa que a m gesto e os abusos so a causa dos altos custos e prefere, apesar disso, injetar novos recursos financeiros a fim de preservar a integridade e os valores fundamentais do sistema

Algumas lies para o futuro preocupaes canadenses

A acessibilidade e a qualidade so descritas como os dois pilares do sistema de sade, a acessibilidade sendo uma noo ainda mais importante para a maioria. A populao tem orgulho de que ricos e pobres tenham acesso a servios de sade de mesma qualidade no Canad Nuala Kenny (1997)

Algumas lies para o futuro preocupaes canadenses

O componente mais vulnervel do sistema de sade canadense sua universalidade. As pessoas fazem questo de que todos tenham acesso ao sistema, mas elas valorizam, tambm, a qualidade dos servios. Se elas sentem que impossvel de visar tanto qualidade, quanto universalidade, elas poderiam abandonar a universalidade Frum nacional sobre a
Sade (1997)

Algumas lies para o futuro presevar a universalidade as reformas

As reformas(Andr-Pierre Contandriopoulos) Os sistemas de sade das provncias canadenses, como dos pases ocidentais,apesar de sua grande diversidade e seu arranjo institucional, so afetados pelos mesmos problemas (penria, espera, tenses, ateno primria frgil, fraca reatividade, qualidade, custos, disparidade geogrfica, etc.)

Algumas lies para o futuro presevar a universalidade as reformas

As reformas tm pouco efeito sobre a dinmica de evoluo dos sistemas de sade e sobre seus problemas.
Canada: Hall, Bgin, Forum national, Romanow, Kurby Qubec: Castonguay-Nepveu, Rochon, Clair, Castonguay

As foras que orientam os diversos sistemas so as mesmas em todo os lugares Mais: h um grande entendimento sobre o que seria preciso fazer: integrao e qualidade

Algumas lies para o futuro presevar a universalidade as reformas

Aspirao legtima da populao + Controle das despesas do sistema de sade Integrao possvel fazer mais e melhor com os recursos existentes, transformando as modalidades de organizao do sistema de sade e as prticas

+ competio Reforma pela privatizao

+ coordenao Reforma pela integrao

 Preservar a universalidade o exemplo do Qubec

Transformao estrutural importante voltadas para os estabelecimentos fundidos localmente (servios comunitrios, servios hospitalares, servios de albergue, sade e social) Dois princpios motores:
Responsabilidade populacional Hierarquizao dos servios

Esforos importantes de regulao da gesto e de imputabilidade nfase no acesso e nos volumes de segunda linha (mdia complexidade), atualmente Disposies legislativas: frear a privatizao e enquadrar a parceria pblico-privada

 o exemplo do Qubec os desafios residuais

Vigia sobre os efeitos Visar e ter sucesso na primeira linha (ateno primria) Reconfigurar os subsistemas para fazer acontecer uma real integrao Visar uma melhoria continuada da qualidade (desempenho clnico), mais que uma reviso da cesta de servios Operar uma imputabilidade quanto responsabilidade populacional Gerir uma mudana radical

Em concluso Voc s pode resolver um problema se for a partir da mesma fonte ou pensamento que o criaram
Albert Einstein

Muito obrigado !

Partager un systme de valeurs

Pertinence R a l i t

Qualit

Rve

quit

Efficience

Gouverner: mtier impossible

Source: Michle Rocard

PARADOXES DES RFORMES Le paradoxe de limpulsion du changement:

Pour russir un changement doit tre simultanment une dmarche dlibre, rationnelle, planifie, dcide et mise en uvre par les responsables administratifs et politiques du systme de soins (top down) et en mme temps pour simplanter concrtement il faut quil soit un phnomne mergent, ngoci, qui se construit, acquire du sens et prend forme au cours de sa ralisation en fonction des initiatives des agents locaux (bottom up).

PARADOXES DES RFORMES

Le paradoxe de la mise en uvre du changement

Le changement est un processus social complexe qui demande des ides, du leadership, du temps, des informations, des comptences de haut niveau et des ressources matrielles, financires et humaines souvent importantes qui doit tre implant quand les ressources sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations dont on aurait besoin pour prendre des dcisions rationnelles ne sont pas disponibles, quand personne na le temps de faire autre chose que ce que son travail exige.

PARADOXES DES RFORMES Le paradoxe de la prennit et du changement:

Ce qui est ncessaire est un changement radical du systme de sant. Or on sait que les les projets de changements qui ont le plus de chance de russir sont petits et cibls mais que de tels projets ne sont gnralement pas suffisants pour entraner une transformation significative et durable du systme de sant (une transformation simultane des organisations et des pratiques).

PARADOXES DES RFORMES Paradoxe de la gouverne politique du changement :

Les gouvernants dans les socits dmocratiques sont lus par la population et doivent la grer. La population sur laquelle s'exerce leur autorit et exactement la mme que celle qui leur confre cette autorit. Plus leurs dcisions de gestion sont drangeantes plus ils prennent le risque de perdre leur lgitimit et donc leur capacit mettre en uvre des changements Dautant plus que les qualits requises pour tre lus ne sont pas les mmes que celles ncessaires pour exercer les fonctions de gouvernance
Source : Michle Rocard (p38-39) In : Crpu, M ; Ferry, L ; Rocard, M ; Valadier, P. Gouverner mtier impossible , Paris : elema 2007

MERCI !