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Nikolas Castro 5 ano Medicina

UNIPLAC
ADH
O grande vilo
Reabsorve H2O sem SDIO!!
HIPONATREMIA:
**HIPOTNICA (nico com repercusso clnica)
Osm. pl. Efetiva < 280 mOsm/L
Hipovolmica
Com Na+ urinrio baixo
Com Na+ urinrio alto
Normovolmica:
Com diurese hipotnica
Com diurese hipertnica
Hipervolmica
ISOTNICA
HIPERTNICA
Perda primria de Na+ volemia ADH
HH com Na+(ur) baixo (Na+(ur) < 20):
Perdas extrarrenais de volemia
Sangramentos, vmitos
Levam a ativao do SRAA = reteno de Na+ e H2O
HH com Na+(ur) alto (Na+(ur) > 40):
Sndromes perdedoras de sal
Diurticos tiazdicos, hipoaldosteronismo, sndrome
cerebral perdedora de sal
Expoliao volmica ADH reteno de gua livre

H2O corporal total
EDEMA
Perifrico e serosas (ascite, derrame
pleural)
Volume circulante efetivo
ADH+SRAA
Sist. arterial
Sist. Venoso + interstcio
ADH
HN com diurese hipertnica (Osm ):
Incapacidade dos rins de diluir a urina na vigncia de
hiponatremia
1) Insuficincia da suprarrenal:
Cortisol ADH
Hipoaldosteronismo reabsoro Na+H2O
hipovolemia ADH (barorreceptor)
2) SIAD (Sind. Da diurese inapropriada):
Hiperativao dos receptores de ADH
A volemia se mantm normal pelo estmulo do PNA e
aumento da natriurese (Na+ (ur) > 40)
3) Hipotireoidismo
Baixo dbito cardaco TFG ADH (barorreceptor)

HN com diurese hipotnica (Osm ):
Osm. Urinria < 100 mOsm/L
Causas:
influxo de solues hipotnicas:
Polidipsia primria, cirurgia de resseco transuretral de
prstata (RTU)
baixa ingesta de solutos:
Alcoolismo, desnutrio proteico-calrica.

Hiponatremia isotnica e hipertnica
Relacionada s sndromes hiperglicmicas
hiperosmolares do diabtico
Glicemia (ou outro soluto) Osm.
Plasmtica plasma puxa gua de dentro
das clulas HIPONATREMIA
Hiponatremia aguda: Na+ <= 125
Edema cerebral
Cefaleia, nuseas, vmitos, letargia, sonolncia,
agitao, hiporreflexia, tremor, nistagmo, etc.
Hiponatremia aguda grave: Na+ <= 115
Frequente convulses tnico-clnicas generalizadas
Esturpor, coma, hipertenso intracraniana, herniao
cerebral, apneia, bito.
Hiponatremia crnica (> 48h):
Geralmente assintomtica
Paciente com hiponatremia hipertnica deve
ser tratado somente a causa de base
Paciente com hiponatremia hipotnica
assintomtica (geralmente crnica) pode ter
manejo posterior, tratando primeiro as causas
de base, restrio hdrica.

Quem deve ser tratado imediatamente?
Paciente com HIPONATREMIA HIPOTNICA
sintomtica (aguda ou crnica)

Trataremos, portanto, a HIPONATREMIA
HIPOTNICA.
Primeira pergunta a se fazer:
O paciente est hipovolmico, normovolmico ou
hipervolmico?
Hipervolemia = EDEMA (fcil diagnosticar)
Hipovolemia = sinais como taquicardia responsiva a
volume, hipotenso postural, PVC diminuda, etc.
Porm as vezes fica difcil diferenciar hipovolemia
de normovolemia. Nestes casos os exames
laboratoriais ajudam a distinguir.

O Na+ urinrio e a Osmolaridade urinria ajudam
a diferenciar hipovolemia de normovolemia
Na hipovolemia (exceto CSWS e tiazdicos)
Na+ (ur) < 20 mEq/L ()
Osmolaridade (ur) > 450 mOsm/L ()
Na normovolemia:
SIAD, insuficincia suprarrenal:
Osm (ur) entre 200-800
Na+ (ur) > 40 mEq/L
Alcoolismo, desnutrio:
Osm (ur) < 100 mOsm/L
Obs: Osm. Urinria de 100 = Densidade urinria de 1005
Osm. Urinria de 450 = Densidade urinria de 1025
Se ainda restar dvida se trata-se de
hipovolemia ou normovolemia:
Prova teraputica com infuso de 500-1000 ml de SF
0,9% em curto intervalo de tempo:
Houve reduo da osmolaridade urinria?
Diagnstico: HIPOVOLEMIA
Restaurao da volemia Estmulo barorreceptor
ADH diluio da urina
No houve reduo?
Diagnstico: NORMOVOLEMIA

Definido o diagnstico etiolgico, resta saber como
tratar.

HIPONATREMIA HIPOVOLMICA
Soluo salina isotnica: SF 0,9%
Restaurao da volemia Estmulo barorreceptor ADH
elimina mais H2O na urina (sem Na+)
HIPONATREMIA NORMOVOLMICA OU
HIPERVOLMICA ASSINTOMTICA
(ICC, ascite, SIAD, polidipsia primria, insuficincia renal)
Restrio hdrica: 500-1000 ml/dia + soluo hipotnica
Furosemida oral: reduz Osm. Urinria (para 300 mOsm/L)
permitindo maior eliminao de gua livre de Na+
Dieta rica em ureia: 15-60g/dia
Antagonistas do ADH: no disponveis no brasil
HIPONATREMIA AGUDA SINTOMTICA
Soluo hipertnica de NaCl 3%
Repor 3 mEq/L nas primeiras 3h
No exceder 12 mEq/L por dia
Resumindo: 3 mEq nas primeiras 3 horas e 9 mEq nas
prximas 21h
Furosemida 20mg EV
Clculo da quantidade de soluo de NaCl 3%:
Frmula de Androgu:
/ =

+1

Exemplo: Homem, 70 kg, Na+ = 110
=
513110
0,670+1
= 9,6 mEq/L
Neste caso, para cada Litro de soluo salina a 3%
infundida , a natremia do paciente vai subir 9,3 mEq
Se 1L de soluo eleva a natremia em 9,3 mEq:
Alvo: 3 mEq em 3h + 9 mEq em 21h = 12 mEq / dia
Calculamos:
Em 3 horas (3 mEq)

1

=
9,3
3

X = 0,322 litros = 322 ml de soluo salina 3% em 3h
Em 21 horas (9 mEq)

=
9,3
9

X = 0,967 = 967 ml de soluo salina 3% em 21h
Prescrio:
Salina a 3% 320 ml em 3h e 970 ml em 21h
Obs: pode-se conseguir a soluo salina a 3% misturando-se soro fisiolgico com soluo
NaCl 20% na proporo 9:1. Exemplo: (900 ml de SF 0,9% + 100ml de NaCl a 20%)
HIPONATREMIA CRNICA SINTOMTICA
Maior cuidado na reposio de sdio
Alvo = 8-12 mEq em 24h