DIABETES

CONCEITO
O DM (diabetes mellitus) uma sndrome
decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade de a insulina exercer
adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica
com distrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipdeos e protenas. As
conseqncias do DM.
A a longo prazo, incluem disfuno e
falncia de diversas estruturas,
especialmente rins, olhos, corao, nervos
e vasos sanguneos.
CLASSIFICAO ETIOLGICA

DM TIPO 1
- Resulta primariamente da destruio das clulas beta
pancreticas, freqentemente levando deficincia completa de
insulina;

DM TIPO 2
- Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e
de deficincia relativa de secreo de insulina;

DM GESTACIONAL
- a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel,
diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no
persistir aps o parto;

OUTROS TIPOS ESPECFICOS

Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos
associados com outras doenas ou com uso de frmacos
diabetognicos.

- defeitos genticos da funo da clula beta;
- defeitos genticos da ao da insulina;
- doenas do pncreas excrino;
- endocrinopatias
- induo por drogas e produtos qumicos
- infeces

SINAIS E SINTOMAS DO DM
SINTOMAS AGUDOS
- vontade de urinar diversas vezes (POLIRIA)
- maior eliminao de urina durante a noite em relao ao dia
(NICTURIA)
- sede excessiva (POLIDIPSIA)
- fome excessiva (POLIFAGIA)
- perda de peso
- Diminuio brusca da acuidade visual

SINTOMAS CRNICOS
- paralisia oculomotora
- impotncia sexual
- proteinria (presena de protenas na urina)
- retinopatia (alteraes na retina)
- ulceraes crnicas nos ps
- infeces urinrias ou cutaneas de repetio
A Importncia do
Diagnstico correto e
precoce do diabetes melito e
das alteraes da tolerncia
glicose
Critrios diagnsticos:
Glicose plasmtica de jejum (8 horas)
Glicose plasmtica de 2h de sobrecarga oral de
75g de glicose (TOTG)
Medida da glicose plasmtica casual

Obs: A medida da hemoglobina glicada no
deve ser usada para o diagnstico do
diabetes melito
TOTG (Teste Oral de Tolerncia
Glicose)
Indicaes:
Indivduos com mais de 65 anos
Indivduos com glicemia de jejum 100 e
<126 mg/dl
Gestantes
Indivduos com glicemia normal, mas com
pelo menos 2 fatores de risco
Padronizao do TOTG
Dieta sem restries por 3 dias
Atividade fsica habitual
No dia do teste, jejum de 8h
No fumar ou caminhar durante o teste
Evitar medicamentos que possam alterar o resultado do teste
Ingerir 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol)
Coletar o sangue antes e 2h aps a ingesto da glicose. O
sangue deve ser imediatamente centrifugado para a separao
do plasma ou tomados os devidos cuidados para evitar a
gliclise se a dosagem no for imediata.

Valores de glicose plasmtica
(mg/dl)



CATEGORIA JEJUM CASUAL TOTG
Normal <100 ----

<140
Glicose de jejum
alterada
100 e <126 ---- FAZ
Diabetes melito 126* 200 com
sintomas
200*
TOTG em indivduos com glicemia de jejum
alterada
Normal : <140mg/dl
Tolerncia diminuda: 140 e <200 mg/dl
Diabetes melito: 200 mg/dl


* Para o diagnstico do DM em adultos fora da gravidez e em crianas
que no apresentam quadro de descompensao metablica, os
valores devem ser confirmados

Diagnstico precoce e rastreamento do DM
O Rastreamento seletivo recomendado para:
1) Indivduos com 45 anos a cada 3 a 5 anos, utilizando glicemia de jejum
2) Rastreamento mais freqente(1 a 3 anos) ou mais precoce (<45 anos) ou
realizado com TOTG (75g de glicose/2h) quando:
2.1) evidncia de 2 ou mais componentes da sndrome
plurimetablica;
2.2) alm de 45 anos, h presena de 2 ou mais fatores de risco;
2.3) Diabetes melito gestacional prvio
3) Rastreamento anual ou mais freqente nos casos:
3.1) presena de complicaes compatveis com DM;
3.2) anual na suspeita de DM tipo 2 e mais freqente na suspeita
de DM tipo 1;
3.3) hipertenso arterial;
3.4) doena coronria


Rastreamento do Diabetes Melito Gestacional
O rastreamento do diabetes melito realizado na primeira consulta;
O rastreamento do diabetes melito gestacional feito entre a 24
e 28 semanas de gravidez. Pode ser realizado em uma ou duas etapas.
Em duas etapas inicialmente aplicado um teste de rastreamento
incluindo glicemia de jejum ou glicemia de 1h aps ingesto de 50g
de glicose (jejum dispensado). Testes positivos: glicemia de jejum
85 mg/dl ou glicemia 1h aps 50g 140 mg/dl. SOMENTE nos casos positivos
aplicado o TOTG com 75g de glicose.
Em uma etapa aplicado diretamente o TOTG com 75g de glicose.

Critrios diagnsticos para o diabetes melito gestacional:
Glicemia de jejum 126 mg/dl
TOTG 2h aps 75g 140 mg/dl
Teste de 50g de glicose aps 1h 185 mg/dl

Aspectos Laboratoriais
O plasma o material recomendado para a dosagem de glicose
A concentrao de glicose no plasma 11% maior do que no sangue total
Quando conservada na temperatura ambiente, a glicose no sangue total
sofre gliclise a uma velocidade considervel (7% por hora), por isso a
amostra deve ser centrifugada imediatamente aps a coleta. O plasma
separado das clulas estvel por 48h sob refrigerao de 4C.
Quando este procedimento no pode ser realizado, o sangue deve ser
coletado em tubos fluoretados, como o fluoreto de sdio(inibidor da
gliclise)
O sangue total fluoretado previne a gliclise por 1h
O jejum recomendado para as dosagens de jejum isoladas ou de TOTG
de 8h
Os mtodos de anlise preferidos so os enzimticos por apresentarem a
especificidade adequada. A glicose oxidase a mais usada, mas enzimas
como a hexoquinase e a glicose desidrogenase tambm podem ser
utilizadas.
Diabetes mellitus tipo 1
Causas:
1-gentica
2-estmulo ambiental
Determinam destruio das cls.
Beta do pncreas
Deficincia absoluta de insulina
Diagnstico
1- Sintomas:
poliria
polidipsia
polifagia
2- Testes:
Teste de Glicose Sangnea no
Jejum
Teste de Tolerncia Glicose
Conseqncias:
1-Hiperglicemia:
Elevada produo de glicose heptica
Reduzida captao celular(msculos e
tecido adiposo)
2-Cetoacidose:
Elevada utilizao de cs. Graxos do
tecudo adiposo
3-Hipertriaciglicerolemia:
Converso do excesso de cs. Graxos
Altos nveis de VLDL e Quilomcrons
Tratamento:
1-Padro:
Uma/duas injees de insulina por dia
225~275 mg/dl de glicemia, 8~9% de glico-
hemoglobina
menor risco de hipoglicemia, maior risco de
complicaes futuras(retinopatia, nefropatia,
neuropatia)
2-intensivo:
Maior nmero de inje~oes de insulina
Cerca de 150 mg/dl de glicemia, 7% de glico-
hemoglobina
maior risco de hipoglicemia e coma, menos
complicaes futuras
Diabetes Gestacional
Causas:
1-Hormonal
2-Gentica
Similar ao tipo 2
3-Agravantes:
*Idade superior a 25 anos

Diabetes Gestacional
*Obesidade ou ganho excessivo de peso
na gravidez;
*Histrico Familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau;
*Baixa estatura;
*Crescimento fetal excessivo e
hipertenso;
*Antecedentes Obsttricos(morte fetal
ou neonatal, macrossomia, diabetes
gestacional)
Diagnstico:
Consideram-se os fatores de risco e
os testes de glicemia
Glicemia acima de 126 mg/dl
duas vezes em dias diferentes
significa diabetes.
Acima de 200, na presena de
sintomas, significa diabetes.
Entre 100 e 125 indica
intolerncia glicose
Conseqncias
1-Macrossomia ;
2-Hipoglicemia ao nascer;
3-Hiperglicemia;
4-Risco elevado de cesareana e
complicaes de parto;
5-Toxemia(presso alta, parto
prematuro, inchao nas pernas)
OBS.:pode levar a paciente ao
Diabetes Mellitus tipo 2
Tratamento:
1-Terapia Nutricional:
Geralmente o suficiente para controlar a
glicemia
Pode ser associada a exerccios leves
Ajuda a controlar o limite de peso
2-Terapia insulnica
Usada quando apenas a dieta no d
resultados satisfatrios
Geralmente realizada a partir do terceiro
trimentre
OBS.:Sempre se monitora a glicemia durante a
gravidez.Dois meses aps o parto, deve-se fazer
os testes para verificar a presena do Diabetes
Mellitus tipo 2
DIABETES MELITO TIPO 2
mais frequente que a tipo 1;
Decorre de distrbios na ao(resistncia
insulnica) e secreo de insulina;
Ocorre geralmente por volta dos 40 anos de
idade, quando se verifica o aparecimento da
obesidade, seu principal sintoma;
Seus principais sintomas so:
- Cetoacidose diabtica;
- Aumento na mico e sede excessiva;
- Hipertenso arterial, problemas cardacos;

DIABETES MELITO TIPO 2
- Viso embaada;
- Infeces cutneas e genitais;
- Cicatrizao lenta;
- Formigamento,queimao e coceira na pele.
Os exerccios fsicos so muito importantes pois
melhoram a circulao e queima do acar. Deve
ser feito controle diettico;
A ocorrncia de agregao familiar maior na
tipo 2 que na tipo 1;
DIABETES MELITO TIPO 2

OUTROS TIPOS DE DIABETES
DIABETE DO ADULTO DE INCIO NO
JOVEM(MODY)

- responsvel por cerca de 1 a 5% das
diabetes;
- Ocorre antes dos 25 anos;
- No h predisposio para cetoacidose e nem
obesidade, com hiperglicemia leve;
- Pode acometer geraes familiares pois
apresenta herana autossmica dominante;
OUTROS TIPOS DE DIABETES
DIABETES DE ORIGEM MITOCONDRIAL
- Possui herana materna;
- Decorre de uma mutao do DNA
mitocondrial;
- Caracterstica de indivduos jovens e sem
obesidade;
- No incio h hiperglicemia leve mas que pode
evoluir para estgios que necessitam da
manipulao de insulina;
-Os portadores apresentam surdez
neurossensorial e distrofia muscular, podendo
haver miopatia,cardiopatia e doena renal.
EXAMES PARA DETECTAR
COMPLICAES CRNICAS
RETINOPATIA DIABTICA
- Diabetes tipo 1: realizar o exame anualmente
decorridos cinco anos do diagnstico. O exame
baseia-se na oftalmoscopia com dilatao
pupilar;
- Diabetes tipo 2:realizar o exame assim que
for diagnosticada a doena. Deve-se fazer uma
fotografia de fundo de olho para auxiliar no
tratamento. Caso confirme retinopatia deve-se
proceder a angiografia que o registro da
imagem da circulao da retina;
FOTOGRAFIA DE FUNDO DO
OLHO

Retinopatia Diabtica
Fundo de olho com retina normal Fundo de olho com retinopatia
EXAMES PARA DETECTAR
COMPLICAES CRNICAS
NEFROPATIA DIABTICA
- Acontece quando se detecta presena
albumina na urina ou alteraes na taxa de
filtrao glomerular.
- Deve ser realizado assim como o primeiro, no
que se refere ao tempo;
- Nesse exame podem surgir resultados
alterados pois situaes como infeco urinria,
exerccio fsico, hipertenso e diabetes mal
controlado costumam dar resultado positivo ao
exame;
Hemoglobina Glicada
Utilizao


Recomendaes

Controle glicmico de longo prazo


2 vezes ao ano
(2 a 3 meses prvios)
Glicemia controlada
Dentro do objetivo de tratamento
Hemoglobina Glicada




Definio
Cada 3 a 4 meses
controle glicmico no timo
sofrem mudanas no tratamento
Glico-hemoglobina produto da reao
(no enzimtica) da glicose com um grupo
amino terminal de um resduo da valina
na cadeia da hemoglobina.
Hemoglobulina Glicada
Se refere a todas as Hbs
HbA1
Anormais (HbC, HbS, HbF)
Fatores
[ glicose ]
tempo de exposio a glicose
meia vida dos eritrcitos (~120 dias)
Hemoglobina Glicada
Relao


Mtodos de medida
[ glicose ] .. perodo de contato ..
% de GHb

Fsico
cromatografia catinica (HPLC, minicolunas)
eletroforese
usa a diferena de carga entre a HbA1c e HbAO
Hemoglobina Glicada
Qumica
cromatografia de afinidade (HPLC, minicolunas e
sistemas automatizados)
basea-se na reao dos grupos cis-diol (resultantes
da ligao da glicose com a Hb) com o cido
fenilbornico
Imunolgico
usam anticorpos direcionados ao N-terminal
glicado da Hb e so especficos para HbA1c
Hemoglobina Glicada
Padronizao polmica
Acuridade dos mdicos
Cuidados
Frao lbil
Temperatura
pH
presena de Hb anmalas
uremia
lipidemia
Hemoglobina Glicada
Lembretes
contato constante com o laboratrio
valores de refercia
inferncias
Metodologia Fabricante Frao
medida
Valores de
Referncia
Imunoturbidimetria Roche/Hitachi A1c 4,0 a 6,0 %
HPLC Bio-Rad A1c 4,1 a 6,0%
Coluna (troca inica) Labtest HbA
1
5,5 a 8,0 %
Afinidade -
c. bornico Abbott
Hb glicada
total
4,8 a 7,8%
Hemoglobina Glicada - Metodologias / Fabricante
DCCT, Diabetes DCCT, Diabetes Control Control and and Compli cati ons Compli cati ons Trial Trial ..
1. Adaptado de 1. Adaptado de Skyl er Skyl er JS. JS. Endocrinol Endocrinol Metab Metab Cl in Cl in North North Am. Am. 1996;25:243-254. 1996;25:243-254.
2. DCCT. 2. DCCT. N N Engl Engl J J Med Med.. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.
3. DCCT. 3. DCCT. Di abetes Di abetes. 1995;44:968-983. . 1995;44:968-983.
R
i
s
c
o

R
e
l
a
t
i
v
o
R
i
s
c
o

R
e
l
a
t
i
v
o
A1c(%) A1c(%)
15 15
13 13
11 11
99
77
55
33
11
66 77 88 99 10 10 11 11 12 12
A1C e Risco Relativo de Complicaes A1C e Risco Relativo de Complicaes
Microvasculares Microvasculares: DCCT : DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial - 1993)
Retinopatia Retinopatia
Nefropatia Nefropatia
Neuropati a Neuropati a
Microalbuminria Microalbuminria
20 20
UKPDS, UKPDS, United United Kingdom Kingdom Prospective Prospective Diabetes Study; IM, infarto do miocrdio; Diabetes Study; IM, infarto do miocrdio;
DVP, doena vascular perifrica. DVP, doena vascular perifrica.
Stratton Stratton IMet al. IMet al. Br Br Med Med JJ . 2000;321:405-412. . 2000;321:405-412.
Correlao entre A1C e o Correlao entre A1C e o
Risco de Complicaes: UKPDS Risco de Complicaes: UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study-1998)
Reduo no risco de complicaes para Reduo no risco de complicaes para
cada 1% de reduo da A1C mdia cada 1% de reduo da A1C mdia
0
10
20
30
40
50
0
10
20
30
40
50
Amputao ou Amputao ou
bito por DVP bito por DVP
37 37
21 21 21 21
14 14
43 43
R
e
d
u

o

d
e

R
i
s
c
o

(
%
)
R
e
d
u

o

d
e

R
i
s
c
o

(
%
)
Microvascul ar Microvascul ar Qualquer Desfecho Qualquer Desfecho
Rel acionado ao Rel acionado ao
Diabetes Diabetes
bito bito
Rel acionado ao Rel acionado ao
Diabetes Diabetes
IM Fatal e No- IM Fatal e No-
fatal fatal
DM Tipo 2 DM Tipo 2
hiperglicemia
HbA + Glicose pr-A1C A1C
normoglicemia
Fase intermediria instvel:Base de Schiff, frao lbil ou
pr-A1c

Cetoamina

ou A1C estvel


Formao da Hemoglobina Glicada
(A1C)
Hemoglobina no glicada
NH
2
NH
2
Cadeia Beta
Cadeia Alfa
Hemoglobina A1c
NH

NH
2
Acar
Hb rpidas (HbA
1
):
HbA
1a1
= frutose 1,6-bifosfato
HbA
1a2
= frutose 6-fosfato
HbA
1b
= cido pirvico
HbA
1c
= A1C = glicose ( ~ 80%)
Hb A
0
glicada :
Glicao em outros pontos
da cadeia beta e /ou na
cadeia alfa
Anemia hemoltica ou estados hemorrgicos podem
resultar valores inapropriadamente diminudos por
encurtarem a sobrevida das hemcias.

Grandes quantidades de vitaminas C e E pode induzir
resultados falsamente diminudos por inibirem a
glicao da hemoglobina
Exames de Acompanhamento
Frutosamina
Glicose + grupo amino do AA lisina da
albumina
Parmetro de controle metablico
1-2 semanas anteriores
Mtodo alternativo para avaliar o
controle glicmico dos portadores de
hemoglobinopatias
Exame de glicemia no sangue
Objetivo
Informar a taxa de glicose
Quem fazer?
Pacientes em uso de comprimidos ou
insulina
Pacientes com tratamento intensivo
Gestantes diabticas
Pacientes com hipoglicemia
Pacientes com diabetes mellitus


Exame de glicemia no sangue
Como fazer o exame?
Glicosmetro
Glucowatch
Sensor subcutneo
Importncia
Visualizar tratamento
Noo da influncia do stress, exerccio
e alimentao nos resultados
Exame de glicose na urina
Caractersticas
Taxa de acar no to acurada quanto
a do sangue
Fcil realizao e baixo custo
Limitaes
No considera a glicose sangunea
Sofre variao com o volume de urina
ndices avaliados exorbitantes
Exames de cetonas na urina
Caractersticas
Feitos quando diabetes mal controlada
ou pacientes com problemas de sade
As cetonas ocorrem quando a gordura
quebrada para ser usada como energia
Principal teste para verificar a
cetoacidose
Pesquisas
Fitas com colorao variada
Alteraes
Exames de cetonas na urina
Quando fazer?
Glicemia > 300mg/dl
Nusea, vmitos e dores abdominais
Sede e pele avermelhada
Cansao, dificuldade na respirao
Hlito com odor de fruta
Precaues!!!
Exames falsamente positivos
Exames falsamente negativos
Outras formas de controle
Outras formas de controle
Ps do diabtico
> risco de infeco
Leso das artrias
Prejuzo da
resposta
imunolgica
Complicao nos
nervos