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ANEMIA E POLICITEMIA NO

RECM-NASCIDO
Brbara Amorim
Residente Pediatria HRAS/HMIB/SES/DF
Braslia, 9 de outubro de 2013
www.paulomargotto.com.br

ANEMIA
NEONATAL

ANEMIA NEONATAL
Valor mdio de hemoglobina (Hb) obtido em sangue
de cordo: 16,8 g%, com limite inferior de 13,5 g%
Valor mdio do hematcrito (Htc): 52%, com limite
inferior de 40%.
Estes valores diminuem progressivamente at a 8a a
12a semana de vida, durante o perodo de anemia
fisiolgica do lactente (Hb: 11,4 0,9g%).
Definimos anemia com os valores de Hb < 12g% no
sangue venoso e < 13g% no sangue capilar nas
primeiras duas semanas de vida.

ANEMIA NEONATAL
FATORES DE INFLUNCIA NOS VALORES
HEMATOLGICOS:
Local de coleta;
Hb

capilar de 2 a 3g% maior que a venosa hematcrito capilar 3% maior que o venoso;

Momento da ligadura dos vasos umbilicais:


Ligadura

tardia - aumento da Hb acima do normal;

Posio do RN aps o parto:


RN

de cesrea segurado, acima do nvel da placenta,


pode sangrar para ela.

ANEMIA NEONATAL
HISTRIA MATERNA / OBSTTRICA:
Anemias em outros familiares;
Episdios inexplicveis de ictercia ou colelitase;
Ingesto de drogas no final da gravidez;
Hemorragias vaginais;
Ocorrncias de placentas prvias (se localizao
anterior, maior risco) ou descolamento prematuro
de placenta
Tipo de parto (se normal ou traumtico, se nico
ou mltiplo);
Condies de assistncia ao parto.

ANEMIA NEONATAL
ETIOLOGIA:

Hemorragia;

Hemlise;

Deficincia na produo de clulas vermelhas.

OBS: Profunda anemia, desde o nascimento ou


durante as primeiras 24 horas, geralmente, deve-se
hemorragia ou hemlise por isoimunizao e aps 24
horas, hemorragias internas ou externas e distrbios
hemolticos no imunes.

ANEMIA NEONATAL
HEMORRAGIA:

Antes do nascimento:

Causas placentrias: placenta prvia, DPP, Rotura do seio


marginal, inciso de placenta durante a cesrea;
Causas ligadas ao cordo: hematoma do cordo, vasos
aberrantes, insero velamentosa
Transfuso feto materna
Transfuso feto - fetal:
gestaes gemelares monocorinicas
doador anmico/ receptor policitmico;
diferena de Hb de sangue venoso > 5g%

ANEMIA NEONATAL

Depois do nascimento:
Hemorragia

feto placentria:

associada a circular de cordo apertada ou manuteno do


RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordo
em cesariana
neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda

Hemorragia

por ligadura inadequada do cordo ou


por insero de cateter umbilical

Rotura do cordo umbilical normal ou anormal


(parto rpido, trao exagerada, varizes, aneurisma)

ANEMIA NEONATAL

Hemorragia interna:

Distrbios da coagulao:

anemia que aparece nas primeiras 24 - 72 horas de vida, sem


ictercia
intracraniana: RN abaixo de 1500g, queda do Htc e mudanas
abruptas nos sinais vitais do RN;
subaponeurtica: partos difceis, RN de negros: edema pastoso
desde a regio frontal at a nuca
cefalohematoma gigante ou mltiplo
hemorragia adrenal
rotura do bao: parto traumtico ou secundrio a eritroblastose
fetal
rotura do fgado ( hemorragia subcapsular do fgado)
deficincia dos fatores da coagulao, trombocitopenias, CID.

Iatrognica:

devido coleta de sangue para exame


retirada de mais de 20% do volume sangneo no perodo de 2448 horas.

ANEMIA NEONATAL
ANEMIAS HEMOLTICAS
Reduo da vida mdia das hemcias, presena
de ictercia:
Incompatibilidade

sangnea materno fetal;


Defeitos congnitos da hemcia;
Acidose prolongada ou recidivante (metablica ou
respiratria);
Medicamentos recebidos pela me ou pelo RN,
vitamina K3, sulfonamidas, penicilina;
Infeces congnitas:

rubola, citomegalia, toxoplasmose, sfilis, malria, herpes,


sepse, doena de Chagas.

ANEMIA NEONATAL
INIBIO DA ERITROPOESE:
Pouco freqente no perodo neonatal
Sndrome

de Diamond Blackfan - acentuada


diminuio dos elementos precursores das hemcias,
associadas a malformaes fsicas (baixa estatura,
anormalidades do polegar, fenda palatina, cardiopatia
congnita, deformidades oculares)

Deficincia

de Transcobalamina II - Anemia
megaloblstica associada a pancitopenia e dficit de
crescimento.

ANEMIA NEONATAL
QUADRO CLNICO/LABORATORIAL:
Hemorragia aguda (feto-materna, feto-placentria,
feto-fetal)

doador: palidez intensa, respirao irregular e do tipo


"Gasp", mnima cianose que no melhora com O2, pulsos
perifricos fracos e rpidos e presso arterial baixa,
ausncia de edema e hepatoesplenomegalia, queda nos
nveis de Hb (pode estar normal nas primeiras horas),
anemia normocrmica, normoctica.

Hemorragia crnica (feto-materna, feto-placentria)

palidez intensa em desproporo ao grau de sofrimento, s


vezes a presso venosa normal, Hb baixa ao nascer,
hemcias hipocrmicas e microcticas, ferro srico baixo
logo aps o nascimento, presena de hemcias fetais no
sangue materno.

ANEMIA NEONATAL

DIAGNSTICO:

ANEMIA NEONATAL
TRATAMENTO:
RN severamente anmico, deprimido, sem
hepatoesplenomegalia:

Manuteno das condies crdio-respiratrias


Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada, se
possvel, medir PVC
Sangue do grupo Rh negativo, plasma, albumina ou soluo
salina devem estar disponveis
Injetar 20 ml/Kg de fluido disponvel rapidamente no cateter
umbilical observar resposta:
- Boa: hemorragia ou grande hemorragia feto-materna.
- No boa ou fraca: hemorragia interna secundria injria
Uma injeo de 10-20 ml/Kg de sangue fresco, pode ser dado
logo aps a primeira injeo do fluido, particularmente se no
foi usado o sangue total nesta primeira injeo
Enquanto o RN tratado, examinar cuidadosamente a placenta
e o cordo umbilical, se nenhuma anormalidade for encontrada,
deve ser pesquisado o sangue fetal na circulao materna

ANEMIA NEONATAL
Se o RN apresentar insuficincia cardaca
congestiva: - Furosemida 1 mg/Kg EV antes da
transfuso
Na transfuso feto-fetal:

RN

doador com evidncia de desconforto respiratrio;


RN receptor pletrico - exsanguneotransfuso parcial

ANEMIA NEONATAL
Anemia em outras situaes:

Hematcrito (Htc) 40%.

Doena cardaca severa que leva a cianose ou insuficincia cardaca congestiva.


Se 02 > 35% no HOOD.
Se em CPAP ou ventilao mecnica com presso mdia das vias areas > 6 cm H2O.
Enterocolite necrosante .

Htc 30%.

Se em 02> 21% sob qualquer forma.


Se em CPAP ou ventilao mecnica ( com MAP <6 cm H2O)
Se apnia significante e bradicardia ( > 6 episdios em 12 horas ou 2 em 24 horas,
requerendo uso de ventilao pulmonar positiva ) na vigncia de doses teraputicas de
teofilina.
Se freqncia > 180 batimentos por minutos ou frequncia respiratria > 80 irpm
persistente por 24 hs.
Se ganho ponderal < 10g/ dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/Kg / dia.
Se submeter-se cirurgia (considerar estabilidade clinica do RN e natureza da
interveno cirrgica)

Htc < 25%

Todos

ANEMIA NEONATAL
NO TRANSFUNDIR:
Para repor sangue removido para exames de
laboratrio, a no ser que ultrapasse 10% da
volemia em 1 semana no RN < 1000gr, na
primeira semana.
Pelo simples motivo de que o hematcrito est
baixo

Concentrado de hemcias: 10-15 ml/Kg (em 2 hs )

ANEMIA NEONATAL

Ferroterapia:
Profiltica

- em todos os pr-termo a partir de 6


semanas, devendo-se manter at 12-15 meses.

Em

todos os outros casos que pode ter havido


expoliaes frricas (hemorragia feto-materna, fetofetal, hemorragias internas e externas, hemorragias
obsttricas, etc) - 2 - 4 mg/Kg/dia de ferro elementar
por pelo menos 3 - 4 meses.

ANEMIA NEONATAL
ANEMIA DO RN PR-TERMO
A queda da Hb e Htc nas primeiras semanas de vida ocorre mais
precocemente (Hb de 7 - 10 mg% entre a 3 e 7 semana de vida).
O nvel mnimo de Hb ser tanto mais baixo quanto menor tiver sido o
peso ao nascer: nos lactentes que nascem com 1000 a 1500g, o nvel
mdio de Hb por volta de 2 meses 9 g%.
Estas alteraes foram chamadas de "Anemia Fisiolgica do Prtermo, apesar de que algumas crianas possam vir a ter sintomas.

Anemia Precoce X Anemia Tardia:

Anemia Precoce ocorre nas duas primeiras semanas e est relacionada


perda sangunea e caracteriza uma anemia no fisiolgica, que evolui para
a necessidade de uma correo.
Anemia Tardia: muito mais relacionada com a evoluo fisiolgica do RN,
s condies de nascimento, devido a uma menor vida mdia das hemcias,
falta de produo em conseqncia da prematuridade; muitas vezes esta
anemia s fisiolgica e, portanto autolimitada, mas em algumas situaes
quando se associa a outras causas como excesso de coleta sangunea, ou
perda sangunea, ela se torna no fisiolgica.

ANEMIA NEONATAL

Anemia Fisiolgica decorrente de uma mudana de


oferta de O2 nos tecidos em decorrncia de mudanas
de afinidade da hemoglobina ao oxignio.
Durante os trs primeiros meses de vida, a curva de
dissociao da hemoglobina se desvia gradualmente
para a direita, facilitando a entrega de oxignio aos
tecidos em um menor nvel de hemoglobina.
A anemia fisiolgica do RN corresponde queda dos
nveis de hemoglobina, hematcrito, eritropoetina e
reticulcitos, atingindo nveis mnimos entre 8-12
semanas no RN a termo e entre 6-8 semanas no RN
pr-termo e isto ocorre em funo dos processos de
adaptao perinatal.

ANEMIA NEONATAL
ETIOLOGIA:
Aumento rpido da massa corporal, vida das
hemcias diminuda (60 - 80 dias), atraso no
incio da eritropoese, pequena reserva de ferro.
O pr-termo se adapta queda dos nveis de Hb,
graas a facilidade com que a molcula de O2
liberada da Hb (desvio gradual da Curva de
Dissociao da Hb para a direita).
Esta adaptao nem sempre suficiente para
atender as necessidades da criana e assim, os
tecidos recebem quantidades adicionais de O2
graas a melhor extrao do mesmo.

ANEMIA NEONATAL
FATORES CONTRIBUINTES NUTRICIONAIS:
Ferro: a deficincia no parece ser importante nos
dois primeiros meses de vida, a no ser que haja
perda sangnea perinatal ou iatrognica acentuada.
Quando 5-10% do volume sangneo tiver sido
removido, repor com concentrado de hemcias.
Vitamina E: deficiente no pr-termo. A deficincia
est associada anemia hemoltica, pois a vitamina E
previne a oxidao dos fosfolpides insaturados. O
ferro catalisa a oxidao dos lipdeos celulares atravs
da gerao de radicais livres e assim, pode agravar a
anemia hemoltica. O ferro intercepta a absoro de
vitamina E a partir do intestino e assim, a
suplementao de ferro aumenta as necessidades de
vitamina E.

ANEMIA NEONATAL
INDICAES DE TRANSFUSO:
No se basear apenas na Hb, raciocinar com todas as variveis envolvidas.
Em condies estveis, no transfundir.

Os achados clnicos refletem as conseqncias da liberao inadequada de O 2


aos tecidos, com sinais e sintomas inespecficos que refletem modificaes na
funo cardiorrespiratria, perfuso e taxa metablica (presso venosa central
de O2< 25mmHg).
Como este clculo complexo, adotamos o clculo do oxignio disponvel < 7 ml
de O2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de gestao: na
maioria das vezes est associado a sinais e sintomas de anemia.
O2 disponvel = (0,54 + 0,005 x semanas a partir da concepo) x Hb.
( RN com I. Gest. < 32 sem., no transfundidos)

taquicardia persistente - FC > 160 bpm


taquipnia persistente - FR > 60/min (sem pneumopatia)
sonolncia - na ausncia de afeces do SNC ou distrbio metablicos
fadiga fcil aps mamadas
aumento insatisfatrio do peso (25 g/dia)
recusa alimentar

REFERNCIA
Altivo, FAM, Margotto, PR. Anemia Neonatal. In.
Margotto PR. Assistncia ao Recm-Nascido de
Risco, FEPECS/ESCS, Braslia, 3 Edio, 2013

Anemia neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto,
Fabiana Mrcia de Alcntara Morais

POLICITEMIA

POLICITEMIA

Hematcrito venoso maior ou igual a 65% (O Htc


capilar do RN geralmente 10% mais elevado
que o Htc venoso correspondente).
Incidncia varivel: depende de vrios fatores,
como porcentagens de gestaes de alto risco, da
altitude, ligadura do cordo.

POLICITEMIA
Causas:
A) Hiper-transfuso placentria:
- transfuso de gmeo a gmeo
- transfuso materno-fetal
- ligao tardia do cordo (proposital, partos
domiciliares sem assistncia)
- ordenha do cordo.

POLICITEMIA
B) Insuficincia placentria:
- PIG
- ps-maturidade
- Toxemia gravdica
- placenta prvia
C) Problemas endcrinos e metablicos:
- Hiperplasia da supra-renal congnita
- Tireotoxicose neonatal
- diabetes materno.
D) Causas Diversas:
- Sndrome de Down, trissomia 13 e trissomia 18
- Sndrome de Beckwith - Wedmann
- Drogas: uso materno de propranolol

POLICITEMIA
RN DE RISCO:

RN de diabticas
Retardado do crescimento intrauterino
Transfuso gmeo - a gmeo (receptor)
Grande transfuso placentria (retardado do ligamento do
cordo) aumenta 25 - 30 do volume sanguneo do RN
Sndrome de Beckwith Wedmann (macrossomia,
hipoglicemia, hrnia umbilical, macroglossia)
Cromossopatia ( Down, Trissomia do 13, Trissomia do 18).
Asfixia intra-uterina ou intraparto aguda (devido perda
hdrica do intravascular para o extra, o extravascular
aumenta em conseqncia da vasoconstrico ou devido
transfuso placenta - fetal)

POLICITEMIA
SINAIS E SINTOMAS:

Relacionados com a elevada viscosidade


sangunea. Com um Htc de 60%, a viscosidade
sangunea 4 vezes maior que um Htc de 40%.
Acima de 60-65%, qualquer aumento de Htc
resulta em aumentos exponenciais da viscosidade
sangunea.

POLICITEMIA
Cianose, insuficincia cardaca congestiva,
agitao, irritabilidade, convulses, apnia,
desconforto respiratrio, intolerncia alimentar,
regurgitao, vmitos ou aumento do aspirado
gstrico vrias horas aps a alimentao ,
enterocolite necrosante, insuficincia renal
aguda
Apresentam, com maior freqncia, hipoglicemia
(12-40%), hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
trombocitopenia.

POLICITEMIA
TROMBOCITOPENIA:
Ocorre entre 19 a 38,8%
Causas:

deficiente produo de plaquetas causada pela hipoxia ou


consumo de plaquetas na microcirculao,
agregao dos eritrcitos que ocorre com altos valores do
hematcrito tende a ocupar a regio central dos pequenos
vasos e as plaquetas so foradas a fluir para a parede dos
vasos, podendo ser lesadas
lenta circulao no bao pode possivelmente aumentar o
desaparecimento de plaquetas devido ao contato prolongado
com os macrfagos.

OBS: assim que os nveis de hemoglobina retornam ao


normal, nas primeiras semanas de vida, h um aumento
recproco na contagem de plaquetas.
Obs (Dr.Paulo R. Margotto):Muito destes RN recebem
DESNECESSARIAMENTE antibitico de vido a trombocitopenia,
como recentemente ocorreu em um RN PIG com hematcrito de
67%!!!!!

POLICITEMIA
IMPORTANTE:
Muitos RN so assintomticos e tm um dbito
cardaco diminudo devido elevada viscosidade.

POLICITEMIA
TRATAMENTO:
Tem o objetivo de reduzir o hematcrito e a
viscosidade sangunea, enquanto mantm o
volume circulatrio

RN assintomticos: Hidratao adequada com


alimentao precoce, monitorizar glicemia e a
evoluo da ictercia, observao do surgimento
de sinais e sintomas

POLICITEMIA

RN sintomticos: baixar o Htc para 50-55%


Exsanguineotransfuso

0,9 %

parcial com soro fisiolgico

Frmula:

Volume = Volemia (Htc achado desejado)


Htc achado
* Volemia = 80-90 ml/Kg

POLICITEMIA

Controlar Htc 6 h aps (Htc desejado: 50-55%)

Uma 2a exsanguineotransfuso parcial pode estar


indicada.

A exsanguineotransfuso parcial no melhora o


prognstico a longo prazo.

Tem sido mostrado que ela diminui a resistncia


vascular pulmonar e aumenta o fluxo sanguneo
cerebral.

POLICITEMIA

Exsanguineotransfuso parcial: no corrige


anormalidades neurolgicas no perodo neonatal
e no previne disfuno neurolgica a longo
prazo.
Mesmo assim tem sido considerado o tratamento
padro de policitemia para os RN sintomticos
com hematcrito superior a 65% e superior a 70%
para os assintomticos.

POLICITEMIA

Flebotomia no est indicada (agravamento do


dbito cardaco, que j est diminudo)
Plasma retirado de um doador adulto possui
viscosidade mais elevada que o do RN; o seu uso
pode resultar em aumento da viscosidade
plasmtica o que poderia, por sua vez, afetar a
prpria viscosidade sangunea.
RN assintomticos com Htc 70%: infuso de
fluidos.

PROGNSTICO

Depende muito da causa primria da policitemia


e retardo do crescimento intra-uterino tende a ter
complicaes perinatais, como asfixia, acidose e
insuficincia respiratria que podem afetar,
independentemente, o prognstico do beb.
A policitemia pode desempenhar um papel
adicional quando o sistema nervoso afetado.
A associao de hipoglicemia e hiper- viscosidade
resulta, provavelmente, em piora do prognstico.

REFERNCIA

Margotto, PR. Policitemia. In. Margotto PR.


Assistncia ao Recm-Nascido de Risco,
FEPECS/ESCS, Braslia, 3 Edio, 2013

Policitemia
Autor(es): Paulo R. Margotto

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto


Quando transfundir? Quem? Como?
Hemoderivados (critrios)
Autor(es): Samiro Assreuy

USO DA FUROSEMIDA
- No h evidncias para o uso da furosemida tanto antes como depois
da hemotransfuso. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou
que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estveis e
transfundidos de forma eletiva, alm da primeira semana de vida, o uso da
furosemida teve benefcio clnico mnimo. A administrao de uma dose
nica de furosemida antes da transfuso nestes recm-nascidos impediu
um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho
de peso, alm de produzir pequena diminuio, porm significativa, no
sdio srico e no teve efeito sobre varveis ventilatrias, hemodinmicas,
ecocardiogrficas, eletrolticas e clnicas por 24 horas aps a transfuso.
Os pequenos benefcios clnicos do uso rotineiro da furosemida no
momento da transfuso eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos
potencialmente adversos.