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Fraturas da Coluna
Cervical, Dorsal e Lombar
Acadmico: Rodrigo Neres Fernandes
Internato Medicina 5 Srie - ESCS DF
Unidade de Ortopedia e Traumatologia
Vertebras Cervicais
As menores 24 vrtebras mveis;
Caracterstica mais evidente: FORAME DO PROCESSO
TRANSVERSO.
So menores em C7 e ocasionalmente nela esto
ausentes
As rterias vertebrais atravessam o forame dos processos
transversos, exceto aqueles em C7, que passam pequenas
veias vertebrais acessrias.
C3 a C7 grandes forames vertebrais aumento cervical da
medula que fornece a inervao dos membros superiores.
C3 C6 os processos espinhosos so curtos e normalmente
bfidos nas pessoas brancas, mas normalmente no o so nas
pessoas negras.
Os processos transversos terminam lateralmente em duas
projees os tubrculos anterior e posterior. Os grandes
tubrculos de C6 podem ser chamados de tuberculos carticos.
C7 vrtebra proeminente longo processo espinhoso.
C1 Atlas
a mais larga das vertebras cervicais.
Foi assim chamada porque suporta o crnio. Em
homenagem a Atlas que na mitologia grega suportou a
terra sobre os ombros.
Faces Articulares Superiores cncavas em forma
de rim. Recebem duas grandes proeminncias nos lados
do forame magno os condilos occipitais. Por meio
destes o peso da cabea transmitido a coluna
vertebral.
No possui processo espinhoso ou corpo:
composto por ARCOS ANTERIOR E POSTERIOR Cada
um possui um tubrculo e uma massa lateral.
O arco posterior, que corresponde a lmina de uma
vertebra tpica, possui um sulco para artria vertebral e
para o 1 nervo cervical.
C2 xis
vertebra cervical a mais resistente, pois a Atlas (C1) gira
sobre ela quando uma pessoa est balanando a cabea.
Faces articulares superiores sobre as quais o altlas gira.
Processo Odontide dente rombo que se projeta
superiormente a partir do corpo. mantido na posio pelo
ligamento transverso do atlas, que impede o deslocamento
horizontal do atlas.
Possui um grande processo espinhoso bfido
Vrtebras Torcicas
Fveas costais para articulao com as costelas.
H uma ou mais fveas no corpo para articulao com
a cabea de uma costela.
Uma fvea para cada P. Transverso das 10 vrtebras
torcicas superiores para o tubrculo de uma costela.
Proc. Espinhosos longos e finos.
Atpicas T1 e T9 a T12
Tpicas quatro vrtebras T mdias.
Vrtebras Lombares
Sacro
Cuneiforme triangular composto por 5 vrtebras sacrais
fundidas.
Sacro do latim osso sagrado fornece resistncia e
estabilidade a pelve e transmite o peso do corpo para o
cngulo dos MMII.
Canal Sacral continuao do canal vertebral no sacro
contm as razes nervosas da cauda equina
compreende os feixes nervosos de todos os nervos
espinhais inferiores a L1.
Na face plvica do sacro existem 4 pares de forames
sacrais.
Cccix
Osso da cauda pequeno osso triangular formado por
4 vrtebras rudimentares fundidas.
Remanescente embriolgico do esqueleto da cauda
que os embries possuem at o inicio da 8 semana.
Cornos coccgeos se articulam com os cornos sacrais.
Fornece fixao para partes do msculo Glteo
mximo e coccgeo.
Classificao Anderson e
Tipo I Fratura impactada do cndilo occipital, tendo como
Montesano
mecanismo de trauma carga axial do crnio sobre o atlas.
H comunio do cndilo occipital sem ou com mnimo desvio
para o forame magno.
A membrana tectorial encontra-se intacta, bem como o
ligamento alar contralateral fratura, garantindo a sua
estabilidade.
Classificao Anderson e
Montesano
Tipo II Fratura do cndilo occipital como parte de uma fratura
da base do crnio que se apresenta com trao em direo ao
forame magno.
Classificao Anderson e
Montesano
Tipo III Fratura-avulso do cndilo occipital pelo ligamento alar,
causada por rotao ou inclinao lateral da cabea ou pelos
movimentos combinados.
Tratamento
Tratamento conservador 3 meses
Tipos I e II Colar cervical tipo Philadelphia .
Tipo III Halogesso ou gesso tipo Minerva.
Bons resultados
Leses de pares cranianos Corticoterapia inicial
Recuperao espontnea dos nervos em alguns dias
Neuropraxia.
Fratura do atlas
Uma compresso axial do crnio sobre o atlas fora-o
sobre o xis, determinando a sua ruptura nos pontos
mais fracos os arcos Anterior e Posterior, com
consequente afastamento das massas laterais,
FRATURA DE JEFFERSON.
Fraturas isoladas do arco posterior compresso
vertical sobre a cabea em extenso.
Ruptura do ligamento transverso ?
Principal estrutura a assegurar a estabilidade anterior
dessa vrtebra, impedindo o seu escorregamento
sobre o xis.
Tratamento
TTO (Fratura de Jefferson) reduo por trao craniana
e imoobilizao por 3 a 4 meses.
TTO (Ruptura do Lig. Transverso): artrodese
occipitocervical imediata Limitao da flexo.
Muitas vezes a fratura de Jefferson apenas revela a
fratura do arco posterior so aparecendo a do anterior
na TC.
Quadro Clnico
Queixas pobres, cervicalgia de leve intensidade e
dificuldade para a movimentao do pescoo, no
raramente procurando tto vrios dias aps o acidente.
Algumas vezes dor de grande intensidade, grande
dificuldade a mobilizao e suportando a cabea com
as mos.
Tratamento
Consiste na reduo trao e imobilizao, que no
tipo II dever ir at 4-5 meses ou at mais.
Se no houver consolidao ssea Artrodese C1-C2.
Elementos
posteriores
fraturados e
deslocados
para baixo.
Fratura atravs
dos elementos
posteriores de
C2.
Linha
espinolaminal
interrompida
em C2.
Distrao-Extenso
A- Estagio 1: falncia do complexo ligamentar anterior
ou fratura transversa no deformante do centro do
corpo vertebral.
B- Estagio 2: falncia de todos os trs complexos
ligamentares e apresenta desvio da parte posterior do
corpo vertebral para o canal medular
Compresso Vertical
A- Estagio 1: fratura da superfcie superior ou inferior
da vrtebra com deformidade em cpula. No h
falncia do complexo ligamentar anterior ou posterior
Compresso-Extenso
A- Estagio 1: fratura do arco vertebral unilateral com
ou sem desvio rotatrio anterior do corpo vertebral
B- Estagio 2: fraturas bilaminares
C- Estagio 3: fratura do arco vertebral com todo o
corpo vertebral desviado anteriormente e falncia do
complexo ligamentar com o comprometimento das
trs colunas. Frequentemente resulta em leso
medular completa.
Flexo lateral
A- Estagio 1: esta leso consiste numa fratura
compresso assimtrica do corpo vertebral e
esta frequentemente associada com fratura do
arco vertebral do mesmo lado.
B- Estagio 2: a compresso assimtrica lateral
do centro do corpo vertebral com falncia
ligamentar do lado contralateral com
separao do processo articular
Tratamento
Essas leses exigem tratamento de urgncia
pois podem ser determinantes de leso
medular
Na presena de leso medular h um
importante componente de edema
A pulsoterapia tem a finalidade de diminuir o
edema
Medilprenidsolona 30mg/kg na 1 hora e 5,
4mg/kh/h nas 23 horas seguintes ( 8 horas)
Tratamento
As luxaes devem ser reduzidas mediante trao com
halo craniano O peso inicial de 4 a 8 kg
Tratamento
Nos casos de leso medular o procedimento cirrgico
indicado de imediato
A compresso medular pode tambm ser exercida por
protruso discal
Avaliao do Paciente
Exame Fsico
A flexo e extenso dos dedos tambm deve ser avaliada com ateno, pois
podem ser os nicos movimentos preservados em pacientes com leso
incompleta.
Exame Neurolgico
Exame Neurolgico
0 - Paralisia total
1 Contrao muscular palpvel ou visvel sem
movimentao.
2 Movimento ativo, mas que no vence a fora
da gravidade.
3 - Movimento ativo que vence a fora da
gravidade.
4 Movimento ativo que vence alguma resistncia.
5 Movimento ativo normal.
Exame Neurolgico
Choque Medular
Avaliao Radiogrfica
Exames Complementares
TC permite avaliao de toda a extenso da coluna, se houver
dano neurolgico o grau de compresso da medula. Alm da no
necessidade da mudana de posio do paciente, fundamental
para as leses instveis.
Possibilita da realizao simultnea da mielografia de da TC, que
permite a visualizao do contorno do saco dural e da
emergncia de suas razes nervosas. A Mielotomografia est
indicada em casos de discrepncia entre o dficit neurolgico e
as leses sseas observadas no Rx.
RNM avaliao dos tecidos moles, principalmente ligamentos,
disco IV, e medula espinhal. Discrimina o nvel da leso na
medula e faz a Diferenciao entre Edema e Hematoma
Grande importncia prognstica da leso. Indicada em todos os
casos de traumatismo da coluna que cursam com dficit
neurolgico. Importncia nas situaes de discordncia entre os
achados do exame neurolgico e da radiografia, por exemplo,
nas leses discoligamentares.
Tipo A
Compresso associada ou no a flexo. Nesse tipo de leso
os ligamentos posteriores esto intactos, no ocorrendo
translao no plano sagital.
A1 FRATURAS IMPACTADAS
A coluna posterior est ntegra e no h compresso do canal
vertebral. Leses estveis e o dficit neurolgico raramente
ocorre. Encunhamento inferior a 5.
Fraturas Tipo A1
Fratura A1.2 fratura-encunhamento. A reduo da
altura do corpo vertebral resulta em angulao
supeior a 5, e a parte posteror do corpo vertebral
permanece intacta. A reduo da altura do corpo
vertebral pode ocorrer na parte superior, anterolateral,ou inferior.
Fratura A1.3 : Colapso do corpo vertebral. Esse
tipo de leso observa. do em pacientes com
osteoporose, e ocorre perad simtrica do corpo
vertebral sem extruso significativa dos fragmentos ,
de modo que o canal vertebral no comprimido.
Em compresses graves pode ocorrer extruso dos
fragmentos para o o inteiror do canal, pode ocorrer
compresso da medula ou da cauda equina. Essas
leses mais graves so classificadas como fraturas do
tipo exploso, devendo ser tratada como tal.
Fraturas tipo A3
A3.2 Burst-split: Metade da vrtebra mais
frequentemente a superior apresenta comunio, enquanto
a outra fenda no plano sagital. Mais instveis foras de
flexo e compresso. Maior ndice de leso neurolgica do
que as tipo exploso incompletas.
Fraturas tipo A3
Fraturas tipo A3.3 Tipo Exploso Completas Todo o
corpo vertebral apresenta comunio e essas fraturas
e essas fraturas so instveis s foras de flexo e
compresso, que causam reduo adicional da altura
do corpo vertebral. O dimetro do canal vertebral em
geral encontra-se muito reduzido pelos fragmentos da
parede posterior . A porcentagem de leso
neurolgica elevada.
Grupo B3
Rotura anterior ao longo do Disco IV.
B3.1Subluzao em hiperextenso Dificil
diagnstico. Apresenta reduo espontnea.
Confirmada pela RNM.
B3.2 Espondilise com hiperextenso O diametro do
canal vertebral alargado no havendo leso
nervosa.
B3.3 Luxao Posterior Uma das leses mais graves
da coluna lombar frequentemente associada a
paraplegia completa.
Fraturas do Tipo C
Fratura dos elementos anteriores e posteriores por rotao.
So os traumas mais graves da coluna torcica e lombar,
maior porcentagem de dano neurolgico.
Esse dano decorre por fragmentos sses deslocados para o
interior do canal ou pelo esmagamento por movimento
translacional.
Caractersticas comuns lesoes dos elementos anteriores
e posteriores, desvio rotacional, leso de todos os
ligamentos longitudinais e do disco IV, fratura do processo
transverso, luxao da costela ou fratura proximo a
vrtenbra, fratura assimtrica do corpo.
Instabilidade
A definio de Whitesides (1972) a que mais
auxilia no entendimento da instabilidade traumtica
da coluna vertebral: A coluna vertebral estvel
deve ser capaz de suportar foras de
compresso anterior atravs do corpo vertebral,
foras de tenso posterior e rotao, sendo
capaz de manter o corpo ereto sem o
aparecimento de cifose progressiva e proteger
o canal espinhal de leses adicionais
Aspectos Clnicos
Acomete a faixa jovem da populao.
Veculos a motor, esportes, acidentes da indstria,
quedas, saltos, tentativas de autoextermnio, e
agresses.
Em todos esses casos deve-se suspeitar da fratura da
coluna a suspeita a primeira etapa para o diagnstico.
Deve-se obter radiografia de toda a coluna vertebral
de pacientes vtimas de queda de altura e envolvidos
em acidentes de trnsito que apresentem queixas de
dor ou alteraes neurolgicas.
O exame fsico e neurolgico so mandatrios. A
palpao do dorso e da regio lombar pode revelar
zonas dolorosas no nvel da fratura.
A palpao e identificao de um afastamento entre as
apfises espinhosas pode sugerir rupturas e
deslocamentos dos elementos posteriores.
Radiologia
O esudo radiolgico permite localizar o nvel da leso,
sugerir leses de partes moles e fornecer informaes
necessrias para determinar a estabilidade da leso.
AP e Lateral
Presena de hematoma paraespinhal pode ser evidenciada
pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torcica e
pela modificao da sombra dos psoas na rea lombar.
Exagero da lordose na regio lombar pode ser evidencia de
fratura-deslocamento.
A distancia aumentada entre os processos espinhosos
adjacentes pode ser evidencia indireta de ruptura
ligamentar.
Tomografia Computadorizada
o exame ideal para a investigao da coluna
vertebral toracolombar.
Fornece mais informaes sobre a coluna mdia que
o raio x convencional e revela fraturas obscuras
dos elementos posteriores.
As leses intramedulares, extramedulares e
radiculares so mais precisamente diagnosticadas
com auxlio da RNM.
O estudo combinado TC + mielografia tem a
vantagem de mostrar a anatomia e 3D.
Tratamento (Objetivos)
Restaurar o alinhamento espinhal, preservando
sua biomecnica prevendo o desenvolvimento de
deformidade espinhal progressiva, dor e
estabilidade;
Proporcionar condies timas para funo,
recuperao e regenerao das estruturas
neurais;
Diminuir a incidncia de complicaes no
espinhais (lceras, tromboflebite profunda, embolia
pulmonar, pneumonia e ITU);
Proporcionar condies timas para a reabilitao e
restaurao de todas as funes.
Tratamento
Paciente com leso neurolgica completa (medula ou
cauda equina) que no apresentou qualquer
recuperao em 48h aps a leso permanecer com
leso neurologica irreversvel.
Paciente com leses espinhais suficientes severas a
ponto de estarem associadas a leso neurolgica
no devem deambular sem prvia fixao interna.
O repouso no leito para o tto conservador de
leses espinhais no adequado para o manejo da
maioria dos pacientes politraumatizados. A
mobilizao precoce permitida pela fixao
interna diminui a morbidade e mortalidade dos
pacientes com leses associadas da cabea,
trax, do abdome, e decorrentes de mltiplas
fraturas esquelticas.
Conservador
No passado era feito com repouso e reduo postural (6
a 12 semanas);
A permanncia no leito era seguida de imobilizao
com coletes ou rteses;
Ponderar: estado neurolgico do paciente, situao
clnica, morfologia da fratura, a presena de leses
associadas.
Nenhum paciente com dficit neurolgico
progressivo e compresso neural documentada
elegvel para tto no cirrgico.
O diagnstico de instabilidade, o grau de cifose, a
idade do paciente e o grau de comprometimento
do canal raquidiano so necessrios para a escolha
dos melhores candidatos ao tto conservador.
Todas as fraturas com translao, flexo-rotao, fraturadeslocamento e a maioria das que apresentam o
comprometimento das trs colunas exigem
interveno cirrgica.
As leses por distrao com ruptura do complexo
ligamentar e deformidade ciftica maior que 30
devem ser cirurgicamente reduzidas e estabilizadas.
A TC deve ser examinada para o diagnostico de ruptura da
coluna posterior e comprometimento do canal raquidiano
da coluna posterior e comprometimento do canal
raquidiano fragmentos sseos que podem
desqualificar o paciente para o tto conservador.
A presena de fragmento sseo no por si s
indicao adequada para a descompresso
cirrgica. A reabsoro ssea do fragmento pode ocorrer
especialmente nos casos de ocluso menor que 50%
do dimetro do canal.
Cirrgico
A segura e adequada estabilizao das fraturas da
coluna torcica e lombar promove rpida
mobilizao e reabilitao e cursa com menor
numero de complicaes ao facilitar os cuidados
de enfermagem.
Diminuiu o perodo de hospitalizao
O tto cirrgico est associado a menor incidncia
de deformidades residuais e previne
deformidade tardia.
Cirrgico
A maior indicao est relacionada a necessidade de
estabilizao de leses instveis sob o ponto de vista
biomecnico. Uma fratura de coluna instvel quando a
mobilizao precoce com colete gessado ou rtese
determina risco inaceitvel de deslocamento de
fragmentos ou subluxao que pode ocorrer a curto ou
longo prazo, provocando dor, perda de funo
neurolgica ou deformidade espinhal.
Cirrgico
Fraturas altamente instveis representam uma
subcategoria. muito difcil a obteno ou
manuteno da reduo da coluna, mesmo
com repouso no leito prolongado, seguido por
imobilizao. Incluem Fraturasdeslocamentos, especialmente as com
translao e as por exploso com
fragmentao da coluna mdia. Devem ser
tratadas cirurgicamente.
FLEXODISTRAO
Essa leso ocorre por tenso, danificando as tres
colunas.
Primeiramente Descrita por Chance em 1948.
Trs tipos de leses podem ocorrer: Leso ssea
isolada, leso na estrutura ligamentar isolada e leso
mista, que mais comum.
Tambm conhecida como sendo causada pelo cinto
de segurana, o que age como eixo na qual ocorre a
hiperflexo.
A maioria das leses ocorrem entre T12 e L1.
Ao raio x mostra aimento da altura ou afastamento do
corpo, pedculo, lmina, apfises espinhais ou espao
discal, dependendo do local afetado.
Tratamento
O tto cirrgico necessrio para a maioria das leses
que ocorrem atravs das estruturas ligamentares.
Com o objetivo de manter a fuso ssea, utilizando
banda de tenso para prevenir a flexo e translao
tardia.
Sistema de osteossntese com placas placas mais
parafusos, bem como fizadores internos tambm
podem ser usados.
Flexo Lateral
Foras que geram a inclinao lateral da coluna.
Existem dois estgios.
1 - Falha da coluna mdia e anterior unilateralmente
com preservao dos elementos posteriores.
2 Estgio As foras alcanam propores maiores,
causando leso associada da coluna posterior.
Ao raio X deformidade angular com inclinao aguda
da coluna vertebral e achatamento unilateral do corpo
vertebral.
Tto cirrgico instrumental de distrao de Harrington
ou a fixao segmentar.
Translao
A fratura-deslocamento, ou cisalhamento, causada
por foras que deslocam o corpo vertebral anterior,
posterior ou lateralmente. uma lesao altamente
instavel. O dano neurologico comum e 80% dos
pacientes com leso na JTL tm paraplegia associada.
Tto sistema de distrao de Harringto, associada a
cerclagem sublaminar.
Leses associadas so frequentes fraturas costais,
contuso pulmonar, pneumotorax ou hemotorax.
FLEXOROTAO
Exploso
A coluna anterior e a mdia sofrem compresso axial. A
ruptura da coluna mdia pode resultar em retropulso de
fragmentos sseos ou de disco para dentro do canal. Pode
estar presente fratura dos elementos posteriores.
A combinao da frouxido do complexo ligamentar posterior e
diminuio da altura do corpo vertebral pode ser causa do
desenvolvimento da cifose.
O dano neurolgico varia muito na dependncia de nvel da leso
ssea e das partes moles.
As leses torcicas resultam em alta incidencia de leses
neurolgicas completas.
Raio X alargamento da distancia interpedicular em AP.
Lateral diminuio da altura do corpo vertebral.
TC para a deteco de fragmentos pequenos no interior do canal.
Exploso
A fratura-exploso tem sido considerado estvel se a
coluna posterior permanece intacta. Torna-se instvel
se sublux~o das facetas articulares, fraturas
deslocadas do arco neural, ruptura ligamentar
posterior e deslocamento grosseiro dos elementos
neurais.
Incluem-se ainda: dficit neurolgico progressivo,
cifose progressiva associada a leso neural
(progressiva), perda da altura de mais de 50% do
corpo vertebral com subluzao facetria.
Tto conservador para fraturas estveis controverso
associado a dficit neurolgico progressivo e
estenose ps-traumtica do canal raqudiano.
Fratura do Sacro
O plexo nervoso lombossacro formado pelas razes
de L4 at S3, inervando as extremidades inferiores e
regulando a funo genital, a da bexiga e a anorretal.
Nas leses de S2 para baixo ocorre perda da funo
vesical e do esfincter uretral. Nas leses bilaterais,
acontece disfuno intestinal e vesical. Uma leso
sacral unilateral (raiz) pode levar a perda da
sensao, mas no a debilidade funcional.
Fratura do Sacro
Dor lombar baixa e na ndega, assim como equimose
nesse local e dor sacral ao exame retal. necessrio
documentar as possveis leses neurolgicas dficit
perianal, disfuno dos esfincteres vesical e anal,
avaliar a funo motora, sensitiva dos MMII.
Nos pacientes inconscientes - a assimetria ou
ausencia do reflexo bulbocavernoso (S3) e o reflexo
aquiliano (S1) so parmetros de controle.
Tratamento
Zona 1 Estvel afastamento mnimo conservador
repouso no leito mobilizao precoce (semanas).
Instvel pode haver comprometimento indireto da raz de
L5 Descompresso da raiz e sua liberao deve ser
indicada, assim como a reduo aberta.
Zona II Leso neural direta com disfuno intestinal e
vesical e sintomatologia citica. Descompresso cirrgica.
Apoio aps consolidao completa dentro de
aproximadamente 3 meses.
Zona III quando no h leso neurolgica e o
deslocamento mnimo conservado. Se dficit neurolgico
a descompresso das razes deve ser feita precocemente.
Fraturas Sacrococcgeas
Resultam comumente de um trauma direto,
decorrente de queda sentado sobre as ndegasOs
sintomas de regra so desproporcionados ou no
guardam relao com os achados clnicos ou
radiolgicos.
A maioria responde ao tto conservador (AINE, cuidado
ao sentar), qunado no h melhora dos sintomas, fazse necessrio coccigectomia ou resseo do
fragmento sacral fraturado.