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DROGAS

CARDIOVASCULARES
Verso Original:

Verso Portuguesa:

Neal J. Thomas, M.D.

Maria Alfaro, MD
Joo Rosa, MD

Pediatric Critical Care


Medicine
PennState Childrens
Hospital

Mohan R. Mysore, M.D.


Pediatric Critical Care
Medicine
Childrens Hospital, Omaha

Unidade de Cuidados Intensivos


Neonatais e Peditricos
Hospital Distrital Faro,
Portugal

GLOSSRIO
Inotrpicos: agentes que melhoram a
contractilidade miocrdica e melhoram o volume de
ejeco
Pressores: agentes que aumentam a resistncia
vascular sistmica e a presso arterial
Cronotrpico: aumenta a frequncia cardaca
Lusotrpico: melhora o relaxamento durante a
distole e diminui a presso telediastlica nos
ventrculos (melhora a funo diastlica)

CONTRACTILIDADE

Determinantes do dbito cardaco

FREQUNCIA CARDACA

DBITO CARDACO
L/Min

(Ind Card=Db Card/m)

PRECARGA

PS-CARGA

DROGAS
CARDIOVASCULARES
Do ponto de vista da UCIP podem dividirse em 2 grupos principais
Medicaes usadas na paragem cardaca
Medicaes cardacas administradas em
infuso contnua

Muitos dos frmacos usados na paragem


cardaca podem ser tambm usados em
infuso contnua

DROGAS
CARDIOVASCULARES
As aces principais da maior parte dos
frmacos cardiovasculares sero
determinadas pelos seus efeitos
adrenrgicos que podem ser:
alfa-adrenrgicos
beta-adrenrgicos
dopaminrgicos

MEDICAES ALFAADRENRGICAS
Podem dividir-se em:
Efeitos alfa1-adrenrgicos
Contraco do msculo liso vascular

Efeitos alfa2-adrenrgicos
Relaxamento do msculo liso vascular um efeito
muito ligeiro que acontece com doses muito baixas
de um agente alfa-adrenrgico como a epinefrina

MEDICAES BETAADRENRGICAS
Podem dividir-se em
Efeitos Beta1-adrenrgicos
Efeitos cardacos directos
Inotropismo (aumento da contractilidade
cardaca)
Cronotropismo (aumento da frequncia cardaca)

Efeitos Beta2-adrenrgicos
Vasodilatao
Broncodilatao

FRMACOS CARDACOS EM
PERFUSO CONTNUA

Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Dobutamina
Milrinona / Amrinona
Nitroprussiato de Sdio
Nitroglicerina
Isoproterenol

EPINEFRINA
um agente alfa e beta-adrenrgico
Portanto as indicaes para a sua utilizao
em perfuso contnua so
Estado de baixo dbito cardaco
Os efeitos beta melhoram a funo cardaca
Os efeitos alfa podem aumentar a ps-carga e
diminuir o dbito cardaco

Choque sptico
til quer pelo inotropismo quer pela vasoconstrio

EPINEFRINA
As aces so dose-dependente (mcg/kg/min)
0,02-0,08 = principalmente estimulao beta1 e beta2
Aumento do dbito cardaco
Vasodilatao ligeira

0,1-2,0 = mistura beta1 e alfa1


Aumento do dbito cardaco
Aumento da RVS = vasoconstrio

>2,0 = principalmente alfa1


Aumento da RVS e pode diminuir o dbito cardaco por
aumento da ps-carga

EPINEFRINA
Os efeitos secundrios incluem
Ansiedade, tremores e palpitaes
Taquicardia e taquiarritmias
Aumento das necessidades de oxignio do
miocrdio e potencial causador de isqumia
Diminuio da circulao esplncnica e heptica
(elevao da AST e ALT)
Efeitos anti-insulnicos: acidose lctica,
hiperglicmia

NOREPINEFRINA
Emprege primariamente pelo seu efeito agonista alfa
aumenta a resistncia vascular sistmica (e a TA)
sem aumentar significativamente o dbito cardaco
usada em casos de baixa resistncia vascular
sistmica e hipotenso tal como um estado de
choque quente profundo com dbito cardaco
normal ou elevado
A infuso deve ser titulada entre 0,05-1 mcg/kg/min

NOREPINEFRINA
No geral a norepinefrina difere da
epinefrina porque, nas doses em que
usada na prtica clnica, a vasoconstrio
supera qualquer aumento do dbito cardaco
i.e. a norepinefrina geralmente aumenta a
tenso arterial e a resistncia vascular
sistmica, sem aumentar o dbito cardaco

NOREPINEFRINA
Efeitos colaterais
Similares aos da Epinefrina
Pode comprometer a perfuso das extremidades e
pode ser necessria a associao com um
vasodilatador como a Dobutamina ou o
Nitroprussiato de Sdio
Tem efeitos mais marcados na circulao
esplncnica e no consumo de oxignio pelo
miocrdio

DOPAMINA
um produto intermdio da via enzimtica
de produo de norepinefrina; portanto actua
indirectamente por libertao de
norepinefrina
Tem efeitos directos alfa e beta adrenrgicos
e dopaminrgicos, que so dose-dependentes
As indicaes baseiam-se nos efeitos
adrenrgicos desejados

DOPAMINA
Melhora a perfuso renal em doses de 2-5
mcg/kg/min
Melhora o Dbito Cardaco no choque
cardiognico ou distributivo, ligeiro a
moderado, em doses de 5-10 mcg/kg/min
til na estabilizao ps-reanimao em
pacientes com hipotenso (associada a
fluidos) em doses de 10-20 mcg/kg/min

DOBUTAMINA
uma catecolamina sinttica com efeito
inotrpico (aumenta o volume de ejeco) e
vasodilatador perifrico (reduz a ps-carga)
Tem efeito cronotrpico positivo (aumenta a
frequncia cardaca)
Tem algum efeito lusotrpico
Globalmente melhora o dbito cardaco pela
actividade beta-agonista

DOBUTAMINA
O seu metabolito major a 3-Ometildobutamina, um potente inibidor dos
alfa-adrenoreceptores
Portanto a vasodilatao possivelmente
secundria formao deste metabolito

A dose habitual para o inicio da infuso 5


mcg/kg/min, sendo a dose titulada para
obteno de efeitos at 20 mcg/kg/min

DOBUTAMINA
usada em estados de baixo dbito cardaco e
insuficincia cardaca congestiva, tais como
miocardite, miocardiopatia, enfarte do miocrdio
Se a TA adequada, pode ser combinada com
frmacos que reduzem a ps-carga (nitroprussiato
e IECA)
Pode ser usada em conjunto com Epi/Norepi no
choque profundo para melhorar o dbito cardaco
e promover alguma vasodilatao perifrica

MILRINONA/AMRINONA
Pertencem a uma nova classe de agentes: as
bipiridinas
A actividade no mediada por receptores e
baseia-se na inibio selectiva da Fosfodiesterase
tipo III, resultando na acumulao de AMPc no
miocrdio
O AMPc aumenta a fora de contraco, a
frequncia e a extenso do relaxamento do
miocrdio
Efeitos inotrpico, vasodilatador e lusotrpico

AMRINONA
um agente de 1 gerao, actualmente com uso
limitado
Semi-vida longa (4,4 h) com potencial para provocar
hipotenso prolongada aps a dose de carga
Associa-se a trombocitopenia
Dose:
Carga: 0,75 mg/kg
Infuso: 5-10 mcg/kg/min

prefervel utilizar MILRINONA

MILRINONA
Melhora o dbito cardaco por melhorar a
contractilidade, diminui a resistncia vascular
sistmica, a resistncia vascular pulmonar (?), tem
efeito lusotrpico e reduz a pr-carga por provocar
vasodilatao
o nico agente que melhora a funo do Ventrculo
Direito
Semi-vida: 1-2 horas
Dose:
Carga: 50 mcg/kg em 30 minutos
Infuso: 0,3 0,75 mcg/kg/min

No aumenta as necessidades de O2 do miocrdio

VASODILATADORES
Classificam-se por local de aco
Venodilatadores: reduzem a pr-carga
Nitroglicerina
Dilatadores arteriolares: reduzem a ps-carga
Minoxidil e hidralazina
Combinados: actuam nos leitos vasculares
venoso e arterial e reduzem a pr e a ps-carga:
Nitroprussiato de Sdio

NITROPRUSSIATO
Actua directamente no msculo liso vascular arterial
e venoso
Indicado na hipertenso e nos estados de baixo
dbito cardaco com resistncia vascular sistmica
aumentada
Tambm se usa no ps-operatrio de cirurgia
cardaca para diminuir a ps-carga a um corao
lesado
A aco imediata, a semi-vida curta e a
actividade titulvel

NITROPRUSSIATO
A sua toxicidade relaciona-se com um dos seus
metabolitos, o cianeto
A ocorrncia de acidose metablica grave e
inexplicada deve sugerir toxicidade do cianeto
A dose inicial de 0,5 mcg/kg/min e titulada at 5
mcg/kg/min at se obterem os efeitos desejados. A
dose pode ser mais alta (at 10 mcg/kg/min) por
curtos perodos de tempo

NITROGLICERINA
tambm um vasodilatador directo mas o seu
efeito major venodilatador, com menor efeito nas
arterolas
No to eficaz como o nitroprussiato para baixar
a tenso arterial
Um outro efeito potencialmente benfico o
relaxamento das coronrias, o que melhora o fluxo
sanguneo miocrdico regional e a entrega de
oxignio ao miocrdio

NITROGLICERINA
Usa-se para melhorar a perfuso do
miocrdio aps cirurgia cardaca
As dose variam de 0,5-8 mcg/kg/min. A
dose tpica de 2 mcg/kg/min durante 2448 horas aps cirurgia
A metahemoglobinmia um efeito
secundrio a considerar

ISOPROTERENOL
uma catecolamina sinttica
Tem efeito beta-agonista no especfico com
efeitos alfa-adrenrgicos mnimos
Causa inotropismo, cronotropismo e
vasodilatao sistmica e pulmonar
Indicaes: bradicardia, diminuio do dbito
cardaco, boncospasmo (broncodilatador)
Em alguns pases j no est disponvel

ISOPROTERENOL
Usado ocasionalmente para manter a
frequncia cardaca aps transplante
cardaco
A dose inicial de 0,01 mcg/kg/min e
aumentada at 1,0 mcg/kg/min at obter os
efeitos desejados

XIDO NTRICO INALADO


um vasodilatador pulmonar selectivo
Dilata apenas os capilares pulmonares dos
alvolos que participam nas trocas gasosas
Diminui o shunt intra-pulmonar e melhora a
relao ventilao / perfuso
rapidamente inactivado pela hemoglobina dos
capilares pulmonares pelo que no apresenta
efeitos secundrios sistmicos (p ex hipotenso)

XIDO NTRICO INALADO


Utilidade potencial no ARDS e hipertenso
pulmonar
Por agora apenas aprovado para uso na
hipertenso pulmonar persistente do RN
caro
necessrio equipamento de monitorizao
especfico
Dose: Concentrao de 0,5-60 ppm no gs
inalado

Consideraes adicionais
Ventilao mecnica e oxignio (para manter o
dbito cardaco)
Analgesia, ansiolise e sedao
Homeostase electroltica especialmente no Ca e
Mg
Nutrio evitar hipoglicmia
A anemia PROIBIDA
Last but not the least: manter volume vascular
apropriado

Como seleccionar um agente inotrpico para perturbaes hemodinminas especificas na criana


Presso arterial ou resistncia vascular sistmica
Padro hemodinmico

Choque sptico
Stroke index* elevado
Stroke Index* baixo ou Normal

Choque cardiognico

Disfuno miocrdica
(a complicar doena grave)

Insuf Cardaca
Congestiva

Bradicardia
* Volume sistlico indexado

Normal

Nenhum ou dopamina
Dobutamina ou dopamina

Dobutamina ou amrinona
ou dopamina

Reduzido

Norepinefrina
Dopamina ou epinephrina
(or dobutamina mais
norephinephrina)

Epinefrina ou dopamina

Elevado

Nenhum
Dobutamina
mais
nitroprussiato

--

Dobutamina ou dopamina
ou amrinona

Epinefrina ou dopamina
(ou dobutamina mais
norepinefrina)

Dobutamina ou dopamina
ou amrinona

--

Dobutamina
mais
nitroprussiato

Nenhum

Isoproterenol

Nenhum

Dobutamina
mais
nitroprussiato

Preparao de drogas vasoactivas


6 x Peso( Kg) x mcg/kg/min =
mL/h

mg em 100 ml de G5%/SF

Outro modo de calcular:

ISOPROTERENOL
EPINEFRINA
NOREPRINEFRINA

DOPAMINA
DOBUTAMINA
AMRINONA
NITROPRUSSIATO

x Peso em kg = ____ mg em 100 ml


} 0,61 ml/h
0,1 mcg/kg/min

Peso em kg = ____ mg em 100 ml


} 61xml/h
1 mcg/kg/min

MEDICAES DE PARAGEM
CARDACA

Epinefrina
Atropina
Bicarbonato de Sdio
Clcio (Cloreto ou Gluconato)
Lidocana

EPINEFRINA
Agente alfa e beta adrenrgico
Na paragem cardaca considera-se que os
seus efeitos benficos assentam na sua aco
alfa-adrenrgica, aumentando a ps-carga e,
portanto a tenso diastlica, levando a uma
melhoria da perfuso coronria

EPINEFRINA
Indicaes
Paragem cardaca
Broncospasmo severo
Reaces anafilticas
Via de administrao
Intravenosa (IV) ou intrassea (IO)
Subcutnea (SC) ou intramuscular (IM) (broncospasmo)
Endotraqueal (ET) (paragem cardaca sem acesso IV ou
IO)

EPINEFRINA
Dose
Dose inicial (baixa): 0,01 mg/kg
= 0,1 cc/kg (1:10.000)

Subsequentes (altas): 0,1 mg/kg


= 0,01 cc/kg (1:1000)
As recomendaes do Pediatric Advanced Life Support
para utilizao de doses elevadas esto em reviso

ATROPINA
Agente parassimpticomimtico (no alfa
ou beta-adrenrgico) actua por bloqueio da
estimulao colinrgica dos receptores
muscarnicos do corao
Produz um aumento da frequncia sinusal
Tem pouco efeito na resistncia vascular
sistmica e na contractilidade miocrdica

ATROPINA
Indicaes:

Bradicardia
Bloqueio cardaco de 2 ou 3 grau
Assistolia
Actividade elctrica sem pulso (dissociao
electromecnica)

Vias de administrao:
IV, IO, ET, SC, IM, nebulizao

ATROPINA
Dose
10 20 mcg/Kg
A dose mnima de 0,1 mg. Doses mais baixas
podem induzir bradicardia reflexa (efeito
estimulatrio central dos ncleos medulares
vagais)
Dose mxima (adulto): 2 mg

BICARBONATO DE SDIO
A utilizao na paragem cardio-respiratria
mantm-se controversa devido ausncia de
evidncia que comprove o benefcio da sua
utilizao
Aumenta o pH sanguneo por ligao com o
hidrognio para formar gua e CO2
HCO-3 + H+ H2CO3 H2O + CO2
A ventilao tem que ser adequada para
remover o CO2 ou a acidose respiratria
agrava-se

BICARBONATO DE SDIO
Efeitos adversos da acidose
Cardacos
Diminuio da contractilidade
Baixa o limiar para fibrilhao ventricular
Diminui a resposta s catecolaminas

Vasculares
Diminui a resistncia vascular sistmica
Diminui a resposta vascular sistmica s catecolaminas
Aumenta a resistncia vascular pulmonar

BICARBONATO DE SDIO
Indicaes
Acidose pr-existente
Reanimao prolongada (>10 minutos)
Crise de hipertenso pulmonar
Hiperkalimia

Vias de administrao
IV, IO

Dose
1 2 mEq/kg/dose (1 mEq/cc ou 0,5 mEq/cc)

CLCIO
As recomendaes actuais para a utilizao
de clcio na reanimao restringem-se a
algumas situaes especficas
O clcio intracelular desempenha um papel
importante na morte celular, mas nenhum
estudo demonstrou que a hipercalcmia
transitria agrave o prognstico da paragem
cardaca

CLCIO
Efeitos adversos da hipocalcmia

Diminuio da contractilidade cardaca


Diminuio da resistncia vascular sistmica
Diminuio da libertao de catecolaminas
Diminuio da resposta vascular s catecolaminas

CLCIO
Indicaes
Hipocalcmia
A diminuio do clcio ionizado pode ser
consequncia de alcalose grave ou aps transfuso
de grandes volumes de sangue citratado

Hiperkalimia
Hipermagnesmia
Overdose de bloqueadores dos canais do clcio

CLCIO
Vias de administrao
Exclusivamente IV ou IO
Cloreto de clcio: Cateter central
Gluconato de clcio: Via perifrica

Dose
Cloreto de clcio = 10 20 mg/kg
Gluconato de clcio = 100 200 mg/kg

LIDOCANA
Anti-arrtmico da classe 1B
Reduz o limiar de automaticidade e o limiar de
fibrilhao ventricular
eficaz para terminar extrassstoles
ventriculares
Raramente utilizado em situaes de paragem
cardaca em pediatria dado que a taquicardia
ventricular e a fibrilhao ventricular no so
situaes frequentes

Indicaes

LIDOCANA

Taquicardia ventricular
Fibrilhao ventricular
Extrassstoles ventriculares frequentes

Vias de administrao
IV, IO, ET

Dose
1 mg/kg/dose (pode ser necessrio 2,5 mg/kg ET)

MEDICAES
ENDOTRAQUEAIS
LEAN
Lidocana
Epinefrina
Norepinefrina
Naloxona