Hipertenso Pulmonar

Brbara de Alencar Viana

Paula Veloso Aquino
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Internato em Pediatria
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF
Coordenao: Sueli R. Falco/Paulo R. Margotto

Introduo
Dcada de 90

Grandes
avanos
em
epidemiologia,
etiopatogenia, biopatologia, conhecimento de
histria natural, fatores de risco e formas
convencionais de tratamento.
Estudos de gentica e pela aquisio de
novas opes de teraputica medicamentosa

Classificaes

1 Conferncia Mundial, Genebra 1973

2 Conferncia Mundial, Evian 1998
3 Simpsio Mundial, Veneza 2003

Definio
Presso sistlica pulmonar e presso mdia

pulmonar excedem 30 e 25
respectivamente em repouso OU

mmHg

Presso sistlica pulmonar excede 35 mmHg

e a presso mdia pulmonar superior a 30

mmHg durante o esforo.
Diagnstico hemodinmico.

Classificao (Veneza, 2003)

DTC- doenas do tecido conjuntivo
CCg- cardiopatias congnitas

Doena pulmonar veno-oclusiva

Tireodopatias
Hemangiomatose capilar pulmonar
Teleangectasia familiar hereditria
Hemoglobinopatias
Doena de Gaucher
Doenas mieolproliferativas
Esplenectomia

Classificao funcional (New York

Heart Association) para HAP / OMS
CLASSE I: pacientes com HAP, mas sem

limitao das atividades fsicas. Atividades

fsicas habituais no causam dispnia ou
fadiga excessiva, dor torcica ou pr-sncope.
CLASSE II: pacientes com HAP resultando em

discreta limitao das atividades fsicas. Estes

pacientes esto confortveis ao repouso, mas
atividades fsicas habituais causam dispnia
ou fadiga excessiva, dor torcica ou prsncope.

Classificao funcional (New York

Heart Association) para HAP / OMS
CLASSE III: pacientes com HAP resultando em

importante limitao das atividades fsicas. Estes

pacientes esto confortveis ao repouso, mas
esforos menores que as atividades fsicas
habituais causam dispnia ou fadiga excessiva,
dor torcica ou pr-sncope.

CLASSE IV: pacientes com HAP resultando em

incapacidade para realizar qualquer atividade

fsica sem sintomas. Estes pacientes manifestam
sinais de falncia ventricular direita. Dispnia e/ou
fadiga podem estar presentes ao repouso, e o
desconforto aumenta em qualquer esforo.

Fisiopatologia
resistncia vascular na circulao
pulmonar

mecanismos mistos

vasoconstrio

remodelagem

Fisiopatologia - Vasoconstrio
Tendncia a vasoconstrio
substncias vasoconstritoras (tromboxane
A2, endotelina-1)
substncias vasodilatadoras (prostaciclina,
xido ntrico sintase endotelial eNOS)
Hipxia inibe canais de potssio entrada

de clcio intracelular.

Vasoconstrio
sistmica

pulmonar

Vasodilatao

Efeito final clcio nas clulas musculares

lisas vasculares

Fisiopatologia - Remodelamento
Clulas endoteliais produo de substncias

como citocinas e fatores de crescimento

grandes alteraes nas clulas musculares lisas
da tnica mdia.
Processo de aumento de espessura dessa
camada hipertrofia de clulas e deposio
de componentes da matriz extracelular
(colgeno, elstica e proteoglicanos) vaso
mais resistente e reativo.
tnica adventcia absorve maior presso
presente no territrio arterial.

Fisiopatologia - Remodelamento
CLULA PR-ACINAR

Hipertrofia da tnica mdia

Espessamento fibroso
da adventcia

Fisiopatologia - Remodelamento
Desdiferenciao
clulas musculares lisas da tnica mdia passam do
fentipo contrtil para o secretor produo de
substncias como as da matriz extracelular.
Mediado pelos mesmos fatores de crescimento gerados

nas clulas endoteliais

organelas responsveis pela sntese protica e
concentrao da actina especfica do msculo liso ou
a1-actina.
Produo de substncias promotoras de proliferao
celular e metaloproteinases (quebram as protenas da
matriz extracelular e propiciam a migrao de algumas
das clulas desdiferenciadas para a tnica ntima)
Clulas desdiferenciadas na ntima (miofibroblastos)
ocluso parcial ou total da luz vascular por deposio de
protenas da matriz.

Fisiopatologia - Remodelamento
RN

algumas arterolas distais no so

completamente muscularizadas 1 alterao
evidenciada ser a transformao desses pequenos
vasos, antecipando o processo de muscularizao
distal resposta vascular semelhante do adulto.
Estmulo promotor das alteraes presente no
perodo neonatal (ex: hiperfluxo em cardiopatias
congnitas) comprometimento do numrico dos
vasos pulmonares.
proporo nmerica alvolos pulmonares/arterola
elevao persistente da presso arterial pulmonar
mesmo depois da correo cirrgica do defeito
cardaco congnito.

Fisiopatologia - Remodelamento

Muscularizao
precoce da parede

Fisiopatologia - Remodelamento
Leses dilatadas ou complexas
Leso plexiforme

Aglomerado ou tufo de clulas endoteliais que

delimitam capilares.
Tufo ocupa em geral a luz de uma artria
dilatada, aparecendo preferencialmente em
locais de bifurcao.
Conseqncia da reparao de um processo de
necrose fibrinide da parede.

Leso angiomatide

presena de numerosos vasos de diferentes

dimetros, congestos e com paredes delgadas,
circundando uma artria muscular.

Fisiopatologia - Remodelamento
Infiltrado

inflamatrio
parede de vasos

na

adventcia

Evidncias de que inflamao possui papel no

desenvolvimento e manuteno das leses
morfolgicas das artrias nos casos de
hipertenso pulmonar de diferentes etiologias.
Linfcitos,
histicitos e polimorfonucleares
permeando parede de vasos
Citocinas no processo de remodelamento
muscular.
Agentes infecciosos (ex: HIV)?

Fisiopatologia - Remodelamento
Leses em veias e linfticos

Dificuldade no efluxo venoso pulmonar (por

leses
em
valvas
cardacas, disfuno
ventricular esquerda ou obstrues congnitas
ou adquiridas no trajeto das veias pulmonares)
hipertenso pulmonar passiva.

Veias espessamento de sua tnica mdia,

duplicao da lmina elstica e por vezes

espessamento fibroso e acelular da tnica
ntima.
Linfticos dilatam-se em graus variveis.

Fisiopatologia - Remodelamento

Parede espessada

Fisiopatologia - Remodelamento
Trombose

in situ e
tromboembolismo

Leses morfolgicas
modificaes locais
no padro de fluxo
sangneo.
Lentido do fluxo +
alteraes
na
superfcie do endotlio
e anormalidades do
sistema de coagulao
formao local de
trombos.

Classificao histolgica (1950)

Grau I = Hipertrofia da tnica mdia
Grau II = Hipertrofia da tnica

mdia
acompanhada de espessamento intimal
Grau III = Espessamento intimal com fibrose
oclusiva da luz vascular
Grau IV = Leses plexiformes
Grau V = Leses angiomatides
Grau VI = Arterite necrotizante

Diagnstico Clnico
Histria clnica detalhada desde a infncia
Sintoma mais comum intolerncia ao esforo

(dispnia de esforo) e fadiga, baixo dbito cardaco

progressivo e indicativo de disfuno ventricular
direita secundria.
Ortopnia HAP ps-capilar ou mista
Dispnia paroxstica noturna venocapilar
Dor precordial tipo anginosa, aos esforos fluxo e
presso de perfuso coronariana de VD
Palpitaes arritmias
Sncope ou pr-sncope baixo dbito cardaco
Hemoptise ou hemopticos tromboembolismo

Diagnstico Clnico
Hiperfonese de 2 bulha P2
Pulsao sistlica no 2 EIE dilatao do tronco

pulmonar.
Estase jugular, sopro de insuficincia tricspide e
sopro de insuficincia pulmonar
Impulses sistlicas no precrdio e 3 bulha de VD
dilatao e insuficincia
Cianose baixo dbito e vasoconstrio perifrica,
forame oval prvio, cardiopatias com shunt D-E,
microfstulas A-V pulmonares ou inadequao de
ventilao/perfuso por doenas da vasculatura ou
parnquima pulmonar e mais raramente por doenas
hipoventilatrias.

Exames Complementares
ECG

Sinais de sobrecarga de cmaras direitas

Desvio do eixo de QRS para direita (>90o)
Bloqueio de ramo direito
Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em V5,
V6 com alteraes da onda T e segmento ST.
Sugesto de algumas etiologias para HAP
(estenose mitral, cardiopatias congnitas e
miocardiopatias).

Exames Complementares
Radiografia de trax

Pouco sensvel normal, principalmente nos

pacientes assintomticos.

Achados sugestivos dimetro dos ramos

da artria pulmonar, abaulamento do arco
mdio e pobreza vascular perifrica.

Pode afastar ou sugerir causas pulmonares

como DPOC, fibrose pulmonar, doena
intersticial e doenas granulomatosas.

Exames Complementares
Prova ventilatria

Avaliao da funo pulmonar, obstruo de

vias areas, capacidade de difuso, hipoxemia
e hipercapnia doenas parenquimatosas ou
bronquiolar pulmonar.

HAP pr-capilar ou ps-capilar habitualmente

demonstra um componente restritivo leve e
reduzida capacidade de difuso do CO2.

Exames Complementares
Polissonografia

Avaliao de pacientes com possvel doena

apnica do sono ou sndromes de
hipoventilao alveolar acompanhadas de
hipertenso pulmonar

Quantificao do ndice de apnia e grau de

insaturao perifrica.

Exames Complementares
Cintilografia de ventilao/perfuso pulmonar

Permite suspeita de HAP secundria ao TEP

crnico

defeitos
perfusionais
lobares,
segmentares e subsegmentares, porm com
ventilao preservada.

Cintilografia normal diagnstico de TEP crnico

hipertensivo improvvel.

Exames Complementares
Ecocardiodoppler
Existncia da HAP, sua quantificao, variabilidade,
repercusses para cmaras direitas e avaliaes
seriadas aps intervenes teraputicas.
Achados freqentes dilatao das cavidades
direitas, hipertrofia do VD, movimento paradoxal do
septo e insuficincia tricspide.
Estimativa da presso pulmonar anlise da
velocidade de fluxo na vlvula pulmonar e do jato
regurgitante pela vlvula tricspide tima
correlao com medida pressrica invasiva.
Ecocardiografia transtorcica + transesofgica
caracterizao de alteraes cardacas estruturais,
disfunes valvares e defeitos congnitos com
causas de hipertenso pulmonar.

Exames Complementares
TC helicoidal / RNM

TC

Dilatao, compresso ou obstrues de artria

pulmonar e ramos
Muito til na suspeita de tromboembolismo
pulmonar crnico
CT de cortes finos grande valia na avaliao de
doena intersticial pulmonar.

RNM

Auxilia no diagnstico no invasivo de algumas

cardiopatias congnitas que comprometem a
anatomia da circulao pulmonar.

Exames Complementares
Exames laboratoriais

Elucidao da etiologia ou doenas coexistentes.

Hb, Ht policitemia
Eletroforese de hemoglobina anemia falciforme
Anticorpos, antinucleares, fator reumatide
colagenoses
Funo tiroideana
Funo heptica
Testes de coagulao (fator anticoagulante lpico,
antitrombina III, protenas C e S)
Sorologias para vrus HIV, vrus da hepatite B e C.
Suspeita de esquistossomose EPF, sorologia, bipsia
de vlvula retal e presena de hipertenso portal.

Estudo hemodinmico
Cateterizao

cardaca direita e
complementao diagnstica na HAP

esquerda

HAP pode ser quantificada em

HAP leve (PAP mdia de 25-40 mmHg)

HAP moderada (41-55 mmHg)
HAP severa (>55 mmHg) (2,5)

PAP-presso arterial pulmonar

RVP- resistncia vascular perifrica
PCP - presso capilar pulmonar

Classificao hemodinmica

Pr-capilar PAP e RVP so elevadas e PCP normal.

Ps-capilar PAP elevada e RVP normal

Cardiopatias de hiperfluxo avaliao obrigatria da

resistncia vascular pulmonar; se for > que a

sistmica e no se modificar com provas
vasodilatadoras contra-indicao para correes
cirrgicas e transplante cardaco.

Diagnstico HAP provvel ou

discreta

PSVD- presso sistlica de ventrculo direito

PSAP- presso sistlica de artria pulmonar
PMAP- presso mdia de artria pulmonar

Diagnstico HAP manifesta,

sintomtica

Tratamento
Definio da estratgia teraputica em HAP

depende da identificao correta dos fatores

etiolgicos.
Medidas gerais
Tratamento convencional
Novos tratamentos e drogas em estudo
Cirurgia
Transplante

Tratamento Medidas gerais

Evitar condies que levem a um agravamento da

patologia j instalada
Atividade fsica

Deve ser limitada pela sintomatologia.

Sedentarismo no desejvel evitar involuo muscular
que leve a limitao funcional;
Atividades fsicas intensas dispnia, precordialgia, prsncope ou sncope

Altitude
Evitar altitude acima de 800 m e cabines de avio no
pressurizadas surgimento ou piora da hipxia
vasoconstrico pulmonar e da sobrecarga de VD.

Tratamento Medidas gerais

Gravidez
Formalmente contra-indicada

Mudanas hemodinmicas ( volemia DC) e

hormonais precipitao de falncia ventricular
direita, especialmente durante o terceiro
trimestre.

Contraceptivos orais proscritos risco de

fenmenos tromboemblicos

Orientao de uso de mtodos contraceptivos de

barreira eficazes ou esterilizao cirrgica.

Tratamento Medidas gerais

Anestesia e cirurgia

Procedimentos invasivos (ex: cateterismo,

bipsia pulmonar) ativao do SNA simptico
descompensao hemodinmica aguda e
risco de vida.
Indicao de qualquer procedimento deve ser
cuidadosamente discutida
Monitorizao
hemodinmica e ventilatria
rigorosas evitar hipovolemia, hipotenso,
hipxia e choque.

Tratamento convencional
Objetivos principais

Controle da disfuno de VD resultante da HAP

Melhora de fatores que contribuem para HAP

Tratamento convencional
TRATAMENTO DA DISFUNO

VENTRICULAR DIREITA

importante da ps-carga do VD e da presso

e da resistncia vascular em territrio pulmonar
hipertrofia de VD dilatao de VD
falncia secundria.

Teraputica drogas inotrpicas, diurticos e

vasodilatadores.

Tratamento convencional
Digoxina

discreto do dbito cardaco e nveis de

noradrenalina plasmtica.

Tratamento a longo prazo controverso.

risco de intoxicao em pacientes hipoxmicos

ou com distrbios eletrolticos secundrios ao
uso de diurticos.

Tratamento convencional
Diurticos
HAP disfuno ventricular direita congesto
sistmica hepatoesplenomegalia, congesto venosa e
edema de MMII.
presso de perfuso renal hipovolemia arterial
sistmico ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona reteno de sal e gua congasto.
Objetivo volume intravascular e sinais congestivos,
com da pr-carga do VD, otimizao do mecanismo de
Frank-Starling e melhora hemodinmica.
Uso rigorosamente monitorizado

excessiva da pr-carga imposta ao VD piora do dbito

cardaco.
Pacientes hipoxmicos hemoconcentrao fenmenos
trombticos.

Principais diurticos furosemida e espironolactona.

Tratamento convencional
Terapia vasodilatadora

Vasoconstrio importante na HAP.

Uso crnico de bloqueadores de canal de clcio eficaz,
com sobrevida e morbidade.
Resposta
clnica

doses
elevadas
(tituladas
individualmente)
Nifedipina 180 mg/dia at 240 mg/dia
Diltiazem 720 mg/dia at 960 mg/dia
Apenas 20% dos pacientes respondem ao tratamento.
Pacientes sem resposta satisfatria efeitos colaterais
importantes com situaes de risco de vida
Vasodilatao sistmica induzida sem a vasodilatao
pulmonar e sem pr-carga do VE hipotenso e choque

Tratamento convencional - Terapia

vasodilatadora
Teste de vasodilatao pulmonar

Forma segura de identificar pacientes que respondem

teraputica.
presso arterial pulmonar em 10 mmHg, reduo da
presso arterial pulmonar mdia e/ou resistncia vascular
em 20% ou mais ou a diminuio de 30% tanto na presso
quanto na resistncia vascular pulmonar.
Testes em ambiente de UTI ou laboratrio de
hemodinmica, com o paciente monitorizado.
Cateter de Swan-Ganz, permitindo as medidas de dbito
cardaco, presses da artria pulmonar, resistncia
vascular pulmonar, presso capilar pulmonar e presso
venosa central.
Droga ideal a mais especfica possvel para a circulao
pulmonar, ter meia vida curta.

Tratamento convencional - Terapia

vasodilatadora
Teste de vasodilatao pulmonar

Adenosina

Apresenta grande variedade de aes fisiolgicas

induo de vasodilatao pulmonar.
Meia vida extremamente curta 5 a 10 segundos
Ao seletiva quando injetada diretamente na artria
pulmonar.

Prostaciclina

Vasodilatador pulmonar endgeno produzido pelo endotlio

pulmonar
Ao vasodilatadora AMPc em clulas musculares lisas
Importante antiagregante plaquetrio
Meia-vida de 3 minutos

Tratamento convencional - Terapia

vasodilatadora
Teste de vasodilatao pulmonar
xido

ntrico

Produzido pelo endotlio vascular pulmonar

atravs da enzima xido ntrico sintetase.
Difunde-se para dentro da clula muscular lisa
subjacente cataliza produo de GMPc
relaxamento celular.
Administrado por via inalatria, com meia-vida de
15 a 30 segundos
Resposta positiva resistncia vascular
pulmonar de no mnimo 20% em relao ao valor
basal, associada a aumento correspondente no
ndice cardaco.

Tratamento convencional
Oxigenoterapia

HAP secundria DPOC + PaO2 < a 60 mmHg

vasoconstrio pulmonar secundria
hipxia.

Uso crnico domiciliar de O2 melhora clnica e da

sobrevida.
Uso de O2 progresso da eritrocitose
necessidade de hemodiluies.
O2 8 a 10 horas dirias, fluxo de 2 a 3 L/min, por
cateter nasal.

Tratamento convencional
Anticoagulao

Uso de anticoagulao oral est indicado.

HAP com estilo de vida sedentrio + congesto passiva
crnica risco de TVP e TEP
Modificaes nas condies de fluxo + disfuno
endotelial (perda das propriedades anticoagulantes e
antitrombticas dos vasos + deficincia do sistema
fibrinoltico) trombose in situ em pequenos e grandes
vasos pulmonares.
Anticoagulante mais utilizado warfarin, derivado
cumarnico que inibe a ativao dos fatores da
coagulao dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X).
INR manter entre de 2,0 a 3,0.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina
Epoprostenol
Treprostinil
Iloprost
Beraprost

Inibidor

de receptor de endotelina-1
(Bosentan)
Inibidor de fosfodiesterase-5 (Sildenafil)
Suplementao oral com L-arginina.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina

Potentes vasodilatadores
Inibem a agregao plaquetria
proliferao das clulas musculares lisas

Epoprostenol

HAP idioptica ou associada doena do colgeno.

presso da artria pulmonar mdia e da resistncia
vascular pulmonar, e capacidade ao exerccio.
Meia-vida curta (3 a 5 minutos), via intravenosa
(cateter venoso central de longa permanncia), de
forma continua atravs de bomba de infuso.
Complicaes risco de morte (interrupo abrupta
da medicao), sepse e trombose.

Novos Tratamentos
Anlogos da prostaciclina

Treprostinil

Infuso subcutnea dor no local da infuso.

Pequeno ganho na capacidade ao exerccio, no grau
de dispnia e nos parmetros hemodinmicos.

Iloprost

Via inalatria minimiza vasodilatao sistmica

6 a 9x/dia
Melhora na capacidade ao exerccio e diminuio do
grau de dispnia nas classes funcionais III e IV.

Novos Tratamentos
Inibidor de receptor de endotelina-1

Endotelina-1 das clulas endoteliais potente vasoconstritor

e indutor de mitose em clulas musculares lisas.
Dois receptores (ETA e ETB) vasoconstrio, inflamao,
fibrose e broncoconstrio.
HAP concentraes no plasma e em tecido pulmonar de
endotelina-1.

Bosentan

qualidade de vida, capacidade fsica ao exerccio e

variveis hemodinmicas.
125 mg/dia VO por 4 semanas para 250 mg/dia.
Efeito colateral transaminases hepticas (dose
dependente), geralmente revertido com descontinuidade do
tratamento, porm normalizao das transaminases pode
acontecer no decorrer do tratamento.

Novos Tratamentos
Inibidor de fosfodiesterase-5 (Sildenafil)
Fosfodiesterases enzimas que degradam o AMP
cclico e o GMP cclico intracelulares.
Ao GMP cclico, prolongando o efeito
vasodilatador do xido ntrico.
Efeito benfico na HAP e no TEP crnico
Efeitos colaterais alteraes retinianas e sinais
de neuropatia perifrica.
Doses

Adulto - 60 mg/dia (3x 20 mg), podendo at 225 ou

300 mg/dia (3x 75 ou 100 mg).
Criana - at 3 mg/kg/dia (3x 1 mg/kg/dose).

Novos Tratamentos
Suplementao oral com L-arginina

xido ntrico forma-se a partir da L-arginina em uma

reao mediada pela enzima NO sintase.
Administrao EV aguda (500 mg/Kg em 30 minutos)
presso arterial pulmonar mdia e resistncia vascular
pulmonar ( produo endgena de xido ntrico).
0,5 g/10 Kg de peso/dia (VO) mesmas variveis
hemodinmicas, com tendncia ao aumento do ndice
cardaco.
1,5 g/10 Kg de peso/dia (VO) 3x/dia capacidade do
paciente ao exerccio.
Efeitos de baixa magnitude quando comparados com
outras drogas.

Tratamento cirrgico paliativo

Pacientes

refratrios a todas as medidas

clinicas apresentadas

Septostomia
Pacientes com forame oval patente, em fila para
o transplante pulmonar maior sobrevida.
Ponte para a realizao do transplante
pulmonar, com melhora funcional dos pacientes.
Indicao segue critrios especficos realizada
apenas em centros com experincia em sua
realizao
Mortalidade alta (at 13%)

Transplante

Algoritmo de tratamento (Veneza, 2003)

Referncias Bibliogrficas
1.
2.

3.
4.
5.

Diagnstico, avaliao e teraputica da hipertenso

pulmonar. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
2005.
BARRETO, A.C., FRANCHI, S.M., PEREIRA, A.C. et al.
Pulmonary arterial hypertension: physiopathology, genetic
aspects and response to the chronic use of sildenafil. Arq.
Bras. Cardiol., Aug. 2005, vol.85, no.2, p.147-154
MANO, R. Manuais de Cardiologia. Livro virtual ano 8.
http://www.manuaisdecardiologia.med.br/. Acesso em 23 de
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MELO, K. Hipertenso Pulmonar. <
http://www.ucmf.com.br/caduceus/Sem_Hiper.htm>. Acesso em
23 de novembro de 2006.
WHITE, B. Pulmonary Hypertension. University of Maryland. <
http://www.scleroderma.org/pdf/Medical
%20Brochures/Portuguese/Portuguese_PH.pdf>. Acesso em 20
de novembro de 2006.

Consultem:
Uso do sildenafil na hipertenso pulmonar

persistente do recm-nascido
(Atualizao/2006)
Autor: Paulo R. Margotto
Novas terapias para a hipertenso
pulmonar em recm-nascidos e crianas
Autor: Judy Aschner (EUA).Reproduzido por
Paulo R. Margotto

Consultem:
Uso de vasodilatadores no tratamento da

sndrome de hipertenso pulmonar

persistente no recm-nascido
Autor: Jacques Belik (Canad)

Obrigada!