TOXINA

BOTULNICA
 HISTRICO
1817 - Justinus Kerner descrito, pela
primeira vez, o quadro clnico de botulismo
e relacionado com ingesto de salsichas.
1988 Alastair e Jean Carruthers, utilizando
a toxina para o tratamento do estrabismo,
verificaram melhora das rugas perioculares
e iniciaram o uso para fins cosmticos, mas
s publicaram em 1991.
1992 em diante outros trabalhos para
aliviar rugas de expresso foram publicados.
 FARMACOLOGIA
TXB - compostas por duas cadeias de
polipeptdios. Uma cadeia pesada de 100
KDa e uma leve de 50 KDa, unidas por
ponte dissulfeto.
Dose Letal ( DL )
Em animais (15 a 20 kg) = 50 unidades
Em humanos (100kg) = 3.500 unidades
 MECANISMO DE AO
TXB exerce seu efeito na juno
neuromuscular bloqueando a
liberao pr-sinptica da
acetilcolina, provocando o
relaxamento muscular.

Etapas envolvidas no relaxamento.

Ligao Internaliza
Bloqueio Re-
brotamento
Restabelecimento
 APRESENTAO
COMERCIAL
Atualmente existem no mercado
3 marcas de toxina do tipo A:
- Botox( EUA)
- Dysport( INGLATERRA)
- Prosigne( CHINA)
2 marcas de toxina do tipo B:
- Myobloc(EUA)
- Neurobloc(Europa)- indicada apenas para
pacientes imunes toxina tipo A
 IMUNOLOGIA
A TXB capaz de induzir anticorpos neutralizantes, que
diminuem os efeitos teraputicos do tratamento.

Provveis causas da formao de anticorpos:

Doses 150 a 200 U por sesso, com intervalos frequentes (mais

observado em pacientes neurolgicos)
Uso cosmtico, dose 50 100 U por sesso, intervalos 4 a 6
meses.
Novas aplicaes com intervalos menores do que 15 dias a um
ms.

ATUALIZAO

1997 Houve diminuio da carga protica 2.5 ng para 4.8 ng

diminuio da formao de anticorpos neutralizantes.
 COMPOSIO
DYSPORT: Reaes alrgicas
Palidez
500 U europias TXB - A - P lioflico
Eritema
0,125 mg de albumina humana
Urticria
2,5 mg de lactose Rinite
500 a 900 KDA Hipotenso
Choque
BOTOX:
100 U americanas TXB - A - forma congelada vcuo
0,5 mg de albumina humana
0,9 mg de cloreto de sdio
900KDA (+ pesada, > capacidade de agir no local)

PROSIGNE: Reao a gelatina

100 U TXB - A - P lifilico Fatores genticos
5 mg de gelatina Imunolgicas
25 mg de dextrana Exposio prvia
25 mg de sacarose
 Equivalncia de doses
1 unidade de Botox equivale a 3 U de Dysport:

Ranoux D. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72 459-

462, 2002

Odergren T, et col: A double blind, randomised, parallel

group study to investigate the dose equivalence of Dysport
and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1998 Jan;64(1):6-12.
Indicaes Dermatolgicas
Rugas de expresso da face:
- Tero superior (frontal, glabela e
periocular)
- Tero mdio e inferior (sorriso gengival,
sulco nasogeniano, suavizao do
queixo, elevao do canto da boca,
elevao da ponta nasal, ruga perioral).
Rugas pescoo e colo.
Hiperidrose palmar, plantar e axilar.
 CONTRA-INDICAES
Gravidez
Lactao
Hipersensibilidade albumina (clara de
ovo)
Miastenia gravis
Distrbios da coagulao sangunea
Doenas auto-imune(relativa)
Uso de alguns medicamentos:
aminoglicosdeos, anticoagulantes ,cloroquina,
ciclosporina, D- penicilamina, tubocurarinas e
succinilcolina
 DILUIO
O diluente a ser usado a soluo salina estril a 0,9%.
Diluio = 2cc ou 1 cc (minimiza a difuso, maximiza a ao
focal, diminui efeitos adversos).
Para facilitar a aplicao clnica, usam-se diluies que
permitam a obteno de 1(uma) unidade de toxina para cada
trao da seringa.
DYSPORT: No tem vcuo no interior do frasco, pode ser diludo
naturalmente sem a preocupao de formao de bolhas
Botox : Tem vcuo no interior do frasco, diluir lentamente
evitando a formao de bolhas.
Atualizao: trabalhos recentes bolhas no interferem na
eficcia da toxina.
 DILUIO
Seringas de 1 ml :
1 ml
0,1 ml

0,02 ml

Concentrao da Toxina Botulnica em U

Diluda 1 ml 2ml 2,5 ml 3ml
Seringa 100 U 50 U 40 U 33.33 U
cheia
1ml
0.1 ml 10 U 5U 4U 3.33 U
0.02 ml 2U 1U 0.8 U 0.67 U
 DILUIO
Seringas de 0,5
ml : 0,5 ml
0,05 ml

0,01 ml

Concentrao da Toxina Botulnica em U

Diluda 1 ml 2ml 2,5 ml 3ml
Seringa 50 U 25 U 20 U 16,67 U
cheia
1ml
0.1 ml 5U 2,5 U 2U 1,67 U
0.02 ml 1U 0,5 U 0.4 U 0.33 U
 DILUIO
DYSPORT: 500U europias ou 166U americanas / frasco.

Diluio para 1,6 ml de SF 0,9%:

seringa de 0,5ml
em cada 0,01ml = 1 U de toxina( ou seja, cada trao pequeno
equivaler a 1 U).

Diluio para 3,2 ml de SF 0,9%:

seringa de 1ml
em cada 0,02 ml = 1U de toxina( ou seja,na seringa de 1 ml,
cada trao pequeno equivaler a 1 U).
 Estocagem aps a
diluio
Botox/Prosigne: usar em at 4h aps a diluio,
mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8C. (geladeira).
Dysport: usar em at 8h aps a diluio, mantendo-se
em temperaturas entre 2 e 8C. (geladeira).
Pesquisas:
com Botox demonstrou eficcia da TXB mantida em
geladeira por at 6 semanas. (Hexel 2003,
Dermatological surgery).
frascos de botox estocados por 10 meses no
demonstraram contaminao biolgica (105 voluntrios).
 TCNICA - APLICAO
Injetar IM exceto em algumas
reas( intradrmica).
A TXB atua em raio de 1 cm a 2 cm do ponto de
aplicao.
Pode-se fazer uso de anestsico tpico ou gelo
antes do procedimento.
Posio do paciente a 450.
Fazer caretas por meia hora = resultados mais
rpidos.
 ATUALIZAES NO
TRATAMENTO
No h frmulas mgicas ou receita de
bolo.
INDIVIDUALIZAO para cada paciente, com base no
volume, massa muscular e atividade do msculo.
Alvio das rugas, preservando ao mximo sua expresso
e mobilidade. No paralisar e sim relaxar a muscular.
Reposicionamento
A tendncia atual um subtratamento com diminuio
de pontos de aplicao na regio frontal, para
preservar os movimentos e portanto diminuio da dose
total. E aumento na dose na regio glabelar e orbicular
dos olhos.
 Como Individualizar o
Tratamento
Precisa olhar e escutar o paciente.
Expectativas, desejo e objetivo com o tratamento.
Explicar. Limitar as fantasias (responsabilidade
nossa).
Considerar a idade, sexo e tipo de pele.
Observar assimetrias, fora do msculo (f/m),
posio e extenso das rugas.
Usar de um espelho
Registro fotogrfico em repouso e movimento.
Pedir aos pacientes que faam expresses faciais
para visualizar o msculo a fora e a extenso das
rugas.
Dominar a tcnica, conhecer a anatomia e
posicionamento de cada msculo.
 REGIO FRONTAL
Msculo frontal

Sua contrao
produz as rugas
transversais na fronte
e eleva os superclios.
Frontal 3 a 5
unidades por ponto
com intervalos de 1 a 2
cm.
 REGIO FRONTAL

responsvel pela elevao das sobrancelhas.

Aplicao deve ser na rea de contrao e linhas formadas, na
poro mais alta do msculo
para evitar pseudo ptose (2 cm acima da sobrancelha).
Atualmente no tratar a unidade funcional e sim acima dela.
Tratar toda a extenso do frontal para no elevar as sobrancelhas.
Maior massa = > dose
 REGIO GLABELAR
So dois feixes de fibras musculares.
Quando contrados, tracionam os
superclios para baixo, produzindo
as rugas verticais da glabela.
A Glabela responsvel pelo
formato das sobrancelhas - 30 a 50
unidades.
Procero msculo depressor da
cabea da sobrancelha - 5 a 10
unidades.
Corrugadores 5 a 10 unidades na
poro mdia.
Poro mdia das sobrancelhas 1 a 3
unidades.
Rugas do nariz(banny-lines) podem
acentuar quando glabela for tratada.
 REGIO GLABELAR
Msculo prcero
Sua contrao gera a
formao de rugas
transversais que
cruzam a raiz do nariz.
A ao conjunta com os
msculos corrugadores
determinam a formao
das rugas da glabela.
Maior massa
muscular maior dose.
REGIO GLABELAR
REGIO GLABELAR
 Bunny- Line
2 unidades de cada lado do
nariz(superficial).
Quando tratar as rugas do nariz, no
tratar depressor do septo nasal.
Se persistirem, tratar com 2
unidades no canto interno do olho
infra-orbitrio (superficial).
 REGIO PERI-
ORBITRIA
Msculo orbicular
dos olhos
esfncter fino, plano
e elptico que circunda
o orifcio da rbita.
Sua contrao, com o
fechamento forado dos
olhos ou com o sorriso,
d origem as rugas
peri-orbitrias (famosos
ps de galinha).
 REGIO PERI-
ORBITRIA
Manter distncia de 1 cm do canto externo do
olho.
4 unidades em 3 pontos em arcos.
Linhas extensas colocar pontos.
Regio infra-orbitria 2 unidades
No colocar: bolsa de gordura, flacidez e
afinamento.
Amendoamento.
Rugas muito inferiores no do orbicular,
melhor o preenchimento.
Levantamento da cauda da sobrancelha 1 a 3
unidades.
No fazer s a cauda, tratar todo o conjunto.
 REGIO PERI-ORAL
Orbicular da boca

um esfncter constitudo por fibras

de outros msculos faciais e fibras
prprias dos lbios.
Promove os movimentos
de beijo, suco.
Nele se insere trs grupos
musculares que podem tracion-lo
para cima, para baixo ou para os
lados.
As doses foram diminuindo ao
longo do tempo, diminuio dos
efeitos colaterais.
1 a 2 U por ponto/ 4 quadrantes.
No aplicar no arco do cupido.
1/3 inf.-resultados no so plenos.
Deve ser cauteloso risco de
assimetria.
REGIO PERI-ORAL
 REGIO PERI-ORAL
Msculo elevador da asa do
nariz e do elevador lbio
superior
Origina-se na maxila e eleva e
everte o lbio superior. Este o
msculo bloqueado no sorriso
gengival.
2 a 3 unidade de cada lado
da asa nasal, enfraquece o
msc. Elevador do lbio ameniza
o sulco e reduz o sorriso
gengival.
Traar linha imaginria do canto
interno do olho at o sulco
nasogeniano.
Avisar que o sorriso ficar
diferente por alguns dias, at
que haja rearranjo das foras do
risrio e zigomtico.
REGIO PERI-ORAL
 REGIO PERI-ORAL
Msculo depressor do
ngulo da boca

Traciona o ngulo da boca para baixo e

lateralmente como na expresso de
tristeza (marionete).
Linha imaginria do sulco
nasogeniano at a insero da
mandbula.
2 a 4 U na borda inferior da
mandbula.
Lateralizar o ponto para evitar efuso.

MENTONIANO
Queixo largo e quadrado 3 a 5 U ao
lado da linha mdia borda
mandbula.
Queixo estreito ou arredondado 3 a 5
U no centro.
 PESCOO
Msculo platisma
um msculo muito fino que est na rea
ventral do pescoo. Origina-se da fascia
superior do peitoral da borda da mandbula
at a pele perto do lbio.
Para rugas horizontais e flacidez.
S em envelhecimento leve.
Intradrmica 2 U 2 cm colar de prolas.
Total 30 U (> que 30 disfagia e flacidez).
Novos pontos mandibular ou infra-
mandibular, 15 U de cada lado 3 pontos de 5
U efeito lifting.
 Orientaes Bsicas
Aps a aplicao, evitar abaixar a cabea por 4 horas,
alm de evitar a manipulao do local.
Os efeitos iniciais - visveis entre 48 e 72h aps a
aplicao.
Os efeitos mximos - alcanados em 1 a 2 semanas.
O efeito do tratamento dura, em mdia, de 3 a 6
meses.
Atualizaes: Os cuidados ps aplicao foram
reduzidos: exerccios fsicos, viagens, deitar-se No
foi observado evidncia do aumento de complicaes.
 COMPLICAES
Eritema
sempre transitrio.
Dor local
Tambm transitrio, pode ser minimizado utilizando-se
volumes menores, agulhas de fino calibre, e velocidade
de injeo lenta.
Cefalia e nuseas.
Tratar com analgsicos comuns, como dipirona e
paracetamol.

O mdico deve advertir o paciente quanto a esse

risco, e orient-lo imediatamente aps a aplicao.
 COMPLICAES
Ptose palpebral
Ocorre por ao da toxina sobre o
msculo elevador da plpebra, por difuso
no septo orbitrio.
Assimetrias.
Equimoses.
Xeroftalmia, diplopia.
Fraqueza muscular do pescoo, disfagia.
PTOSE PALPEBRAL
 TRATAMENTO
Tentar hiper-estimular o msculo
(inervao simptica).
Utilizam-se drogas
simpaticomimticas:
Apraclonidina (Iodopidine) colrio - 1 gota
de 1 em 1 hora, ou 2 gotas de 8/8h.
Claril (nafazolina e feniramina) colrio - 1
gota 3-6x ao dia at 8 vezes ao dia.