Profa.

Jiviane
7 perodo Medicina S. L. Mandic
Fevereiro/2016
 o resultado de anormalidades quantitativas
e qualitativas do fator de von Willebrand
(vWF), uma protena plasmtica que serve de
carreadora do fator VIII e do elo de ligao
entre as plaquetas e reas lesadas das
paredes vasculares.
 Foi inicialmente descrita em 1926 por Erik
Adolf von Willebrand.
Prevalncia: 30 a 100 casos / milho de
habitantes.
 A sntese de vWF feita nas clulas
endoteliais e nos megacaricitos.

O vWF:
armazenado nas plaquetas e nos corpos de
Weibel-Palade;
exerce importante papel na agregao plaquetria
em stios de dano parede vascular;
estabiliza o fator VIII pela formao de um
complexo no covalente entre as duas protenas.
 Tipos de vWD:

Os tipos 1 e 3 so deficincias quantitativas do vWF

normal; parcial no tipo 1 e completa no tipo 3.

O tipo 2 inclui anormalidades qualitativas da

estrutura e/ou funo do vWF.
 Em pacientes com suspeita de vWD, os testes
iniciais devem incluir:
Dosagem da atividade do fator VIII (VIII:C)
Dosagem do antgeno do fator VIII (VIII:Ag)
Atividade do cofator da ristocetina
Testes adicionais:
Tempo de sangramento
Agregao plaquetria induzida por ristocetina
Anlise dos multmeros do vWF.
 vWD adquirida:
Surge em indivduos de meia idade, sem histria
prvia pessoal ou familiar de sndrome
hemorrgica.
Geralmente se acompanha de outra doena.
Associada a algumas drogas, como cido
valprico e ciprofloxacina.
Diminuio do VIII:Ag, da atividade do cofator da
ristocetina. O TS est aumentado.
Relacionada a auto-anticorpos contra vWF.
 A finalidade do tratamento da vWD a
correo da deficincia do vWF e do tempo de
sangramento, como consequente melhora
das manifestaes hemorrgicas.
 Desmopressina (DDAVP):
Pacientes com vWD 1 liberam na circulao multmeros
do vWF de peso molecular excepcionalmente elevado
por 1 a 3 horas aps infuso de DDAVP.

Aumenta 2 a 5 vezes o nvel basal de atividade do fator

VIII:C, do fator VIII: Ag e do cofator de ristocetina na
vWD 1.

80% dos pacientes com vWD 1 tem excelente

resposta.
Os demais tipos geralmente no respondem
adequadamente.
Efeitos colaterais: vasodilatao cutnea, zumbido,
cefalia, hiponatremia, trombose arterial.
 Plasma fresco congelado:
Contem tanto FVIII como FvW, mas grandes
volumes so necessrios para atingir efeito
hemosttico (20 -25 ml/ Kg).
Oito a doze bolsas de crioprecipitado contm
ambos os fatores em concentraes maiores as
encontradas no plasma.

Reposio de vWF:
Para pacientes irresponsivos a DDAVP.
 Outros tratamentos:

Estrgenos e contraceptivos orais tm sido usado

empiricamente o tratamento de menorragias.

Inibidores de fibrinlise, como o cido -

aminocaprico so coadjuvantes teis e usados
profilaticamente em procedimentos dentrios,
menorragia e epistaxes recorrentes.
Coagulopatias hereditrias do tipo
distrbio da hemostasia secundria
 Hemofilia A:
def. fator VIII (70 - 85%) - mutaes
1: 5.000 nascimentos masculinos

Hemofilia B:
def. fator IX (15 - 30%) - mutaes
1: 30.000 nascimentos masculinos

gene fator VIII e fator IX - cromossomo X

30% casos mutaes de novo
 Famlia
no afetada
 Quadro clnico x atividade FVIII:C ou FIX:C

Classificao Fator:C Caractersticas clnicas Incidncia

HA HB

Grave 1 % sangramentos espontneos desde infncia 70 % 50 %

hemartroses espontneas frequentes

Moderada 1-5% hemorragia secundria pequenos traumas 15 % 30 %

hemartrose espontnea pouco frequentes

Leve 5-40% hemorragia secundria a traumas e cirurgias 15 % 20 %

hemartrose espontnea incomum
Manifestaes clnicas
Tendncia hemorrgica aps pequenos traumas
Hemorragias
hemartroses, hematomas, hemorragias intracavitrias e outros
tecidos
hemorragia SNC: bito 1-2% pacientes / ano
Recorrncia de hemorragias
Tecidos comprometidos por sangramentos prvios (articulaes).
 Perodo neonatal
Sangramento: 10-50% pacientes.
Hemorragia intra-craniana (HIC): 1- 4%
Leses iatrognicas frequentes.

Aps 1 ano
Sangramento de partes moles (marcha).
Hemartroses e hematomas musculares ( atividade fsica).

Adultos
Hemartroses e hematomas.
Hemoflicos leve e moderado: diagnstico pode ser tardio.
Hemograma Normal
Tempo sangramento Normal
TP/AP Normal
TTPa
FVIII:C ou FIX:C
 joelho
cotovelo
80% articulares tornozelo
quadril
90% sistema ombro
msculo-esqueltico punho

20% musculares

10% outras regies

 Episdios hemorrgicos
Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo:
> 80% dos sangramentos
 Outros sangramentos
Muscular (hematomas), riscos:
M.psoas compresso raiz nervosa
Sndrome compartimental
Infeco
 Outros sangramentos
Retroperitneo
Hemorragias macias
TGI
Risco de choque hipovolmico
Pode estar associado hipertenso portal
Orofaringe
Cervical: compresso de vias areas superiores
 Outros sangramentos
Hematria
Descartar litase
Evitarobstruo: hidratar vigorosamente
Importncia do repouso
Comum de recorrncia
Reposio de fator apenas aps hidratao vigorosa (48-
72hs) e quando no houver hematria macroscpica.
Manter hidratao aps reposio do fator
Nunca usar antifibinoltico com presena de hematria
 Outros sangramentos
SNC
~ 60% relacionado a trauma e ~ 30% espontneo
Mortalidade de 10-20%; sequelas em > 50%

Associado procedimentos
Profilaxia adequada
 Infeces transmitidas por derivados do sangue
HIV
Hepatite C
Hepatite B: vacinar.

Outros:
Hepatite A: vacinar.
Parvovrus B19.
 Inibidores
Aloanticorpos neutralizadores da atividade coagulante
dos fatores da coagulao
anti-FVIII ou anti-FIX
~ 30% HA grave
3-5% HB grave

Aparece aps tratamento de reposio com concentrado

de fator

Inibidores no aumentam o risco de sangramento, mas o controle da

hemostasia mais difcil.
 Dieta pobre em vitamina K.

Coagulopatia secundria a hepatopatia.

Coagulopatia secundria a hipertransfuso.

 Sndrome caracterizada pela ativao
sistmica das vias da coagulao.

Resulta na formao de cogulos de fibrina

que podem causar falncia orgnica, com
consumo concomitante de plaquetas e
fatores da coagulao sangramento?
 Plaquetopenia (98% dos casos) curva!

Produtos de degradao da fibrina leso

endotelial.

Consumo de fatores da coagulao

(alargamento do TP e do TTPa vias
extrnseca e intrnseca, respectivamente).

Consumo de fibrinognio.
 Proposto pela ISTH em 2007.

Sensibilidade de 91% e especificidade de 97%.

Correlao entre maior pontuao e aumento

da mortalidade.
 Avaliar o quadro clnico!!!

Tratar a causa da CIVD!!!

Transfuso de plaquetas e/ou plasma no deve

se basear no valor do exame laboratorial e sim
no risco hemorrgico de cada paciente.

Transfuso profiltica apenas para

procedimentos.

Caso haja hipofibrinogenemia (< 1 g/l),

administrar criopreciptado.
 Estado pr-coagulante.

Diante de indivduo com qualquer episdio

trombtico: 1/3 deles apenas apresentam
trombofilia hereditria (primria).

Outros 2/3, adquirida (secundria):

imobilizao, hormnios, tabagismo, SAF,
paraneoplsico, HHCy adquirida (dieta pobre
em cido flico/B12).
 Em quem investgar?
1 episdio antes dos 50 anos de idade e/ou;
Trombose de repetio e/ou;
Trombose em indivduo com histria familiar rica
e/ou;
Trombose de territrio no usual.
 Quando investigar: preferencialmente aguardar 3
meses do evento agudo.

O que investigar?
Mutao do fator V de Leiden
Mutao do gene da protrombina (G20210A)
Deficincia de protena C
Deficincia de protena S
Deficincia de antitrombina
Hiperhomocisteinemia hereditria (deficincia de
MTHFR).

Conduta: anticoagulao oral com VARFARINA!