DBORAH MENEZES ABUCHAIM

R1 CIRURGIA GERAL
INTRODUO
Endometriose: tecido endometrial fora do tero, levando a
uma inflamao crnica endometriose peritoneal,
endometriomas, endometriose profunda
Endometriose profunda: localizada a mais de 5mm abaixo
da superfcie peritoneal distoro da pelve
Objetivo: reforar o ponto de vista de um cirurgio
coloproctologista na terapia multidisciplinar da
endometriose intestinal
CARACTERSTICAS
CLNICAS
15% das mulheres em idade reprodutiva
3 37% afetam intestino, em 90% o reto ou sigmoide
esto envolvidos
Endometriose intestinal: quando alcana subserosa ou
plexo subseroso adjacente
Clnica: assintomtica a dor plvida crnica e infertilidade
Sintomas inespecficos (atraso diagnstico): constipao,
diarreia, tenesmo, sangramento retal, obstruo e
perfurao intestinal
DIAGNSTICO E
AVALIAO PR-OP
Com ou sem envolvimento do septo retovaginal: enema
baritado, RNM, USG
Documentar a extenso
Auxiliar no planejamento do tratamento multidisciplinar
Aconselhar o paciente sobre as possveis complicaes
USTV: massa heterognea, hipoecica e, algumas vezes,
espiculada (91% de sensibilidade, 98% especificidade)
Enema baritado: avaliar extenso massa extrnseca
comprimindo o lumen intestinal
DIAGNSTICO E
AVALIAO PR-OP
RNM: massa realada pelo contraste ou foco hiperintenso
em T1. Ndulo hipointenso pode ser visto em T2 com sinal
de massa tecidual prximo aos msculos da pelve (S e E
~90%)
Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: pouco valor
diagnstico, por se tratar de doena extrnseca
TRATAMENTO
CIRRGICO
Laparoscopia o padro ouro para diagnstico
Objetivos primrios: obter alvio da dor ps op, evitar
recorrncias e fertilidade logo, exciso de todos os
focos mandatria
Tratamento multidisciplinar
Laparotomia = laparoscopia em termos de efetividade
Coloproctologista ajuda a determinar se resseco
intestinal necessria
Trauma para exciso da leso muito extenso para suturar
Leso extensa impactando na funcionalidade
Disseco extensa comprometendo
vascularizao/inervao
TRATAMENTO
CIRRGICO
ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL
Parede anterior vaginal a parede retal anterior e lateralmente
aos ligamentos uterossacros
Remoo de ndulos atravs de exciso circular, shaving de
leses superficiais
Cirurgio decide a melhor maneira de restaurar a integridade
da mucosa: sutura ou resseco
Indicaes de resseco: invaso de mais de 50% da
circunferncia intestinal, mltiplos ndulos, ndulos maiores
que 3cm
Ileostomia de proteo para resseces de reto, vagina e
ureter/bexiga
Complicaes: fstulas, abscesso plvico
TRATAMENTO
CIRRGICO
ENDOMETRIOSE RETOSIGMOIDE
A doena neste local considerada tecnicamente
impossvel de realizar exciso em disco
Laparoscopia preferida
Natural orifice specimen extraction colectomy (NOSE-
colectomy)
INTESTINO GROSSO E APENDICE
Raro, sintomas inespecficos, obstruo aguda, sintomas
de apendicite
Tto: exciso da leso, resseo, apendicectomia
TRATAMENTO
CIRRGICO
PROGNSTICO DE CIRURGIA MULTIDISCIPLINAR
Controle dos sintomas: dados heterogneos e de difcil
avaliao
Taxa de recorrncia 4,7 a 25% em seguimento por mais de
2 anos. Quando a abordagem multidisciplinar, menor.
Gravidez: 50% com ou sem resseco intestinal. Taxa
cumulativa em 1, 2 e 3 anos de 44%, 58% e 73%
CONCLUSO
Ainda h discusso em relao ao tratamento
Diagnstico pr-operatrio necessita ser padronizado
Tratamento multidisciplinar e laparoscpico
Cirurgio experiente deve decidir entre exciso em disco e
resseco segmentar
Pesquisas futuras devem focar tratamento
multidisciplinar, com foco para os sintomas, qualidade de
vida, resultados estticos, recorrncia e fertilidade
INTRODUO
Manejo cirrgico de endometriose profunda do reto e do
sigmoide (DIERS) tem se tornado um tpico de interesse
crescente na cirurgia ginecolgica
Meuleman et al. 2012 3894 pacientes, 71% submetidos a
resseco colorretal, 10% a exciso em disco, 17% a
tcnicas de shaving (radical vs. conservadora)
Recomendaes quanto s tcnicas cirrgicas tendem a
refletir as preferncias e experincias do cirurgio
poucos dados
Grupo de cirurgies fundou o FRIENDS (French
coloRectal Infiltrating ENDometriosis Study)
MTODOS
Agrupamento de pacientes tratados com DIERS de 56
instituies de 1/1/15 a 31/12/15
Infiltrao do intestino grosso: mucosa, submucosa e
muscular
Questionrio de 43 itens para o cirurgio responsvel de
cada clnica/instituio/hospital
Nmero de cirurgies que tratavam DIERS
Localizao dos ndulos no TGI
Localizaes associadas
Tcnica cirrgica
Complicaes POI
Dados coletivos
RESULTADOS
1135 pacientes de 13 regies da Frana
RESULTADOS

12
9
26
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS

29,6% de 152 com estenose

~ Resseco intestinal
RESULTADOS
RESULTADOS
DISCUSSO
Estudo raro pela sua dimenso
Fraqueza
Casos de DIERS podem ter sido tratados em instituies
no participantes
Falta de estimativa da funcionalidade ps operatria e
fertilidade
Classificao de endometriose profunda no unificada
Dados promovem uma estimativa adequada
Manejo de DIERS principalmente laparoscpico
A deciso teraputica ainda est ligada s experincias do
cirurgio
DISCUSSO
Deep shaving associado a reduo em fstula retovaginal
Disc excision parece ser menos usado, a no ser para
reduzir a rea de resseco
Disc excision associado a fstulas retovaginais
comparvel a resseco segmentar
Taxa de resseco segmentar foi significantemente menor
que o estudo de Meuleman et al. (46,8% vs 71%)
Necessidade de estudos de follow up e avaliao
prognstica, bem como para especificar a tcnica para
cada caso
DISCUSSO
Fstulas retovaginais no foram individualmente
estudadas, logo, no podem ser ligadas ao uso de
estomas, teste de vazamento durante a cirurgia, gravidade
da doena
Uso de estomas foi maior nas clnicas com maior nmero
de resseo segmentar
A heterogeneidade dos dados no permite analisar a
relao entre severidade da DIERS, tcnica utilizada e
riscos de complicaes ps operatrias