Hemorragia

Cerebral

Ariane Cordeiro
Mylena Varela
LIANE 2017
 1.
Hemorragia
Subaracnidea
(HSA)

Hemorragia subaracnidea (HSA) o
extravasamento de sangue dentro do
espao subaracnideo aps algum
evento vascular ou traumtico.
Epidemiologia:

A taxa de mortalidade pode atingir 40% em uma

semana, e cerca de 50% dos pacientes falecem
em 6 meses

A idade mdia oscila entre os 50-55 anos

* 35-55 anos: rotura espontnea de aneurisma sacular
* 15-30 anos: rotura de uma malformao vascular
arteriovenosa.
Patologia e Patogenia:

Cerca de 80% so causados por aneurismas

cerebrais, localizados geralmente na bifurcao
das artrias do polgono de Willis, mais
frequentemente na circulao anterior.
Causas:

Espontneas: Traumticas
Ruptura de aneurismas
saculares
Malformaes arteriovenosas
(MAV)

Malformaes arteriovenosas
durais
Neoplasias
Aneurismas infectados
Tromboses venosas cerebrais
Fatores de Risco:

Gnero Drogas
HAS Tabagismo Alcoolismo
Feminino ilcitas
 Manifestaes Clnicas:

A maioria dos aneurismas assintomtica at se

romperem

A queixa mais comum relatada pelos pacientes

um quadro de incio sbito de cefaleia, referida
como sendo a pior cefaleia da vida

A cefaleia sentinela tambm relatada em 20% dos

casos, aparecendo cerca de 2-8 semanas antes de
romper o aneurisma
 Sinais de Alerta:

Perda Dor na
Nuseas e
transitria da Fotofobia nuca
Vmitos
conscincia
No exame fsico:

Sinais de irritao menngea

Hemorragias retinianas
Comprometimento do nvel de conscincia
Eventualmente, sinais neurolgicos focais
- Paralisia do nervo oculomotor (nos
aneurismas de artria comunicante posterior)
- Paralisia do nervo abducente (na sndrome da
hipertenso intracraniana)
Diagnstico:

A tomografia computadorizada do crnio (TC)

sem contraste pode evidenciar cerca de 98-
100% de sensibilidade nas primeiras 24 horas

A medida que o sangue reabsorvido no espao

subaracnideo essa sensibilidade vai
diminuindo:
* At 24 horas: 93%
* At 6 dias: 57-85%
Diagnstico:

A RM muito limitada na fase aguda

A sequncia FLAIR a mais sensvel para

detectar HSA

A sequncia de angioressonncia apresenta

sensibilidade de 85-100% em aneurismas com
mais de 5mm, mas decresce 56% para aneurismas
menores
 Diagnstico:

A realizao de angiotomografia cerebral pode ajudar no

diagnstico

Oferece alta sensibilidade para encontrar aneurismas

com mais de 5mm (95-100%)

Para aneurismas menores essa sensibilidade decresce

em 64-83%.
Recentemente, usado na deteco de vasoespasmo
 Diagnstico:

A realizao de arteriografia cerebral por cateter

endovascular um procedimento de grande
importncia na abordagem dos aneurismas cerebrais

um exame considerado invasivo, mas de alto valor

diagnstico (padro-ouro)

Excelente para encontrar aneurismas com menos

de 5 mm
Arteriografia Cerebral Angioressonncia Cerebral

Angiotomografia Cerebral
Angiografia Digital:
Escalas Usadas
em Hemorragia
Subaracnidea
Escala de Hunt e Hess
World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNS)
Escala de Fisher
 Condutas Iniciais:

Escala de Coma de Classificao da Sinais Vitais

Glasgow World Federation
of Neurosurgical - FC
Se ECG < 8 e ou agitao (WFNS) - PAS
importante Intubao - SpO2
orotraqueal - Temperatura
- Glicemia
Controle da Presso Arterial:

Presso Arterial

Hipertenso Hipotenso

Aumentar a Diminuir a
PIC PPC

Ressangramento Leses
do aneurisma Isqumicas
 Tratamento:

Servio de emergncia

Estabilizar as funes respiratrias, cardiovasculares e

hemodinmicas.

Devem ser internados em unidade neurolgica de

tratamento intensivo, visando a preveno do
ressangramento e do vasoespasmo, alm do tratamento
de outras complicaes clnicas e neurolgicas.
 Tratamento:

Analgesia com paracetamol e codena deve ser utilizada na

maioria dos pacientes

Rigoroso controle da PA e cuidado com a hiperglicemia e

hipertermia

Quanto ao tratamento do aneurisma propriamente dito,

aconselha-se a teraputica precoce (at 72 horas) para prevenir o
ressangramento, seja por meio de clipagem neurocirrgica
microvascular, ou por tratamento endovascular com molas
destacveis.
 Tratamento:

O Nimodipino, reduz o risco de complicaes

isqumicas. Deve ser mantido at o 14 dia.

Utiliza-se a Fenitona para profilaxia primria e

secundria de convulses e crises epilpticas
no convulsivas. (?)

Usa-se a dexametasona, visando reduzir a reao

inflamatria induzida pelo sangramento
menngeo/ventricular (?)
Complicaes:
 Vasoespasmo:

a principal complicao tardia (20-30% dos casos)

Geralmente ocorre entre 3-12 dias aps o sangramento

A TC de crnio o melhor parmetro para visualizar a

quantidade de sangue

A escala de Fisher bastante utilizada para correlacionar a

quantidade de sangue visualizada na TC com o risco de
ocorrncia de vasoespasmo.
 Vasoespasmo:

O aparecimento de novo dficit focal de instalao subaguda

aps as primeiras 24 horas do sangramento em paciente com
aneurisma tratado sugere fortemente a presena de
vasoespasmo.

Os sintomas geralmente referem ao territrio arterial dos

vasos prximos aos cogulos cerebrais

Outras alteraes de sinais e sintomas: nuseas, vmitos,

piora da cefaleia, febre, elevao da PAM e hiponatremia
Vasoespasmo:

O Doppler transcraniano (DTC) o exame mais

indicado para acompanhamento dos pacientes

A utilizao da RM limitada devido aos fatores

agravantes do paciente
Vasoespasmo:

Terapia dos trs Hs:

- Hipertenso
- Hemodiluio
- Hipervolemia

Essa teraputica ocasiona o aumento do fluxo

sanguneo cerebral, podendo evitar o surgimento
de vasoespasmo.
Hidrocefalia:

Pode ocorrer em qualquer fase aps a HSA

Corresponde cerca de 20-30% dos casos

Mais comum em pacientes com pior graduao

nas escalas de Fish e Hunt e Hess.

A piora dos sintomas neurolgicos indica HIC

com possibilidade de herniao DVE
Crises Epilpticas:

A presena de sangue no espao subaracnideo

pode ocasionar irritabilidade cortical,
desencadeando atividades ictais.

A droga comumente usada a fenitona

Fatores de risco: aneurismas de ACM, HIC e

infartos cerebrais
 2.
Hemorragia
Intraparenquimatosa
(HIP)
Introduo

A hemorragia cerebral intraparenquimatosa

(HIP) apresenta elevada morbidade e mortalidade:
mais que 1/3 dos pacientes morre em 30 dias e
apenas 1/5 recupera independncia funcional aps
6 meses.

Calculistas internacionais apontam os AVCH

como responsveis por cerca de 10 a 20% de todos os
AVC.
 Etiopatogenia

A HAS se destaca como o seu principal fator etiolgico, ao passo

que predomina como fator casual em pacientes entre 50-70 anos.

Em adultos jovens, ateno deve ser dada s malformaes

vasculares e ao uso de drogas.

Em idosos no hipertensos, a angiopatia amiloide cerebral

constitui a causa comum de HIP de localizao lobar.
 Etiopatogenia

As HlP hipertensivas so mais frequentemente localizadas na

profundidade dos hemisfrios cerebrais, sendo mais comuns no
putmen e tlamo, podendo tambm exibir topografia lobar, cerebelar,
pontina e no ncleo caudado.

O perodo de sangramento na HIP hipertensiva pode ser breve e

autolimitado, durando alguns minutos.

No entanto, em mais de 1/3 dos pacientes, o volume do hematoma

pode aumentar dramaticamente nas 3 horas iniciais.
 Quadro clnico

Manifestaes clnicas:
Efeitos da HIC aguda: cefaleia, vmitos e rebaixamento do
nvel de conscincia.

Ao contrrio do AVCI, em que, habitualmente, o

comprometimento neurolgico mximo na sua
instalao, no AVCH comum a progresso, no curso de
algumas horas, dos dficits neurolgicos focais e da
sintomatologia de HIC.
 Quadro clnico:

M evoluo clnica, com alta taxa de mortalidade, est

correlacionada a:

Hematomas volumosos,
Baixo escore na escala de coma de Glasgow (GCS)
Presena de hemorragia intraventricular na TC de
admisso.
 Exames Complementares:

A TC do crnio essencial para a

confirmao diagnstica do AVCH,
alm de avaliar a sua extenso para
o sistema ventricular e ocorrncia
de hidrocefalia.
Exames Complementares:

A RM pouco acrescenta TC na HIP hipertensiva.

No entanto, em casos atpicos, como

hemorragias lobares em adultos jovens, pode
detectar angiomas cavernosos ou malformaes
arteriovenosas.
 Exames Complementares

A angiografia cerebral est indicada nos pacientes com

suspeita de sangramento por aneurismas saculares e
malformaes arteriovenosas.

Mas, raramente, o diagnstico de vasculite pode ser

sugerido na angiografia pela presena de estenoses e
dilataes arteriais intercaladas.
 Tratamento:

Devem ser considerados, trs aspectos:

Cuidados Tratamento Tratamento

gerais da HIC cirrgico
 Tratamento: Cuidados Gerais

A admisso em servios de Nem sempre uma boa saturao de

emergncia, o paciente deve ter: oxignio suficiente, pois a hipercapnia
pode exacerbar a HIC.
Sinais vitais avaliados e
prontamente estabilizados A PA deve ser controlada agressivamente,
Proteo das vias areas em e tanto a hipertenso quanto a hipotenso
pacientes com alterao do arterial devem ser evitadas.
sensrio:
Se o escore da GCS for igual ou Recomenda-se o combate rigoroso
menor que 8, entubao orotraqueal hipertermia e hiperglicemia.
deve ser realizada de imediato.
 Tratamento: Cuidados Gerais

Nos casos de hemorragia cerebral induzida pela

heparina, deve-se reverter a anticoagulao com sulfato
de protamina, e a anticoagulao com varfarina pode ser
revertida pela administrao de concentrado de
complexo protrombinico associado vitamina K.

O manitol a hiperventilao e a analgesia aliada

sedao podem ser utilizados em casos de deteriorao
neurolgica com risco de herniao iminente.
Tratamento: Cuidados Gerais

Podem ser indicados corticosteroide somente

nos casos que apresentem hemorragia
intraventricular ou subaracnoide associadas.

Caso essas medidas no surtam efeito, pode-se

utilizar com barbitrico induzido com drogas de
curta ao, como o tiopental.
 Tratamento Cirrgico

Na hemorragia cerebelar, a considerao de cirurgia de

emergncia deve ser colocada cm primeiro plano.

Indica-se cirurgia se a hemorragia cerebelar tiver

dimetro maior que 3 cm, se houver hidrocefalia ou
destruio da cisterna quadrigmea, ou naqueles
pacientes que evoluem com deteriorao clnica.
 Tratamento Cirrgico

Indica-se tambm craniotomia para drenagem do

hematoma naqueles pacientes com hemorragias lobares
volumosas que apresentem deteriorao clinica,
particularmente do nvel de conscincia, ou grande efeito de
massa na TC, sobretudo se o hematoma for temporal, pelo risco
maior de herniao uncal.
 Tratamento Cirrgico

Outra indicao cirrgica diz respeito s hemorragias

associadas a aneurisma sacular, malformao
arteriovenosa ou angioma cavernoso.

A drenagem estereotxica do hematoma, com instilao

local de droga fibrinoltica (rt-PA ou urokinase), sob
anestesia local e guiada por TC, constitui tcnica
interessante, porm necessita de comprovao de sua
eficcia.
 3.
Trombose Venosa
Cerebral
(TVC)
Introduo:

Ao contrrio do que ocorre no AVC, pacientes

com trombose venosa cerebral (TVC) geralmente
so adultos jovens ou mesmo crianas.

As mulheres so mais acometidas, numa

proporo de 3: 1, e sua incidncia anual atinge 3 a
4 casos por milho na populao geral, podendo
chegar a 7 por milho na populao peditrica.
 Etiologia

A TVC pode ser sptica ou assptica.

Atualmente as formas asspticas predominam sobre as

tromboflebites, podendo acometer tanto os seios venosos
durais quanto os sistemas venosos superficial e profundo.

Envolvimento de mltiplas veias e seios venosos a regra,

ocorrendo em cerca de 3/4 dos pacientes com TVC, e os stios
venosos mais frequentemente acometidos so os seios sagital
superior e transversos.
Etiologia:

Cerca de 20% dos casos de TVC no tm causa

definida, e cerca de 70% dos pacientes com
definio etiolgica apresentam estados
protrombticos, que podem ser primrios ou, com
maior frequncia, secundrios a gravidez e
puerprio, doenas sistmicas ou hematolgicas,
ou a uso de drogas.
 Quadro Clnico:

A TVC mais frequentemente gradual que sbita,

podendo ocorrer apresentaes agudas, subagudas ou
mesmo crnicas.

Cefaleia o sintoma mais comum e est presente em

pelo menos 90% dos casos.
 Quadro Clnico:

A maioria dos pacientes exibe sintomatologia focal (75%),

caracterizada por dficits neurolgicos focais, crises
epilpticas parciais com sintomatologia elementar ou
complexa, com ou sem generalizao, associadas ou no a
alterao do nvel de conscincia ou a sintomas de HIC.
 Diagnstico/exames complementares

A TC de crnio pode visualizar o trombo no interior do seio

dural, na fase contrastada, ou mesmo exibir diretamente o
trombo na fase no contrastada.

Os ventrculos laterais podem estar menores, e infartos

venosos, hemorrgicos ou no, frequentemente multifocais
e bilaterais, podem ocupar tanto a substncia cinzenta
quanto a substncia branca subcortical.
 Diagnstico/exames complementares

Como a TC de crnio pode ser normal em 25% dos

casos, a RM do crnio associada angiografia venosa por
RM deve ser realizada em todo paciente com suspeita
clnica de TVC.

Alis, a RM/angio-RM venosa considerada padro-

ouro no diagnstico da TVC, em substituio
angiografia digital.
 Tratamento:

A antibioticoterapia est indicada nos casos spticos, e o

tratamento sintomtico deve ser dirigido ao controle das
convulses e das manifestaes de HIC.

O tratamento antitrombtico preconizado o uso de

anticoagulao com heparina no fracionada ou dose plena de
heparina de baixo peso molecular, seguido de varfarina por via
oral.
 Tratamento:

Quando a TVC consequncia de fatores etiolgicos

definidos, como trombofilias genticas ou doenas
sistmicas, a anticoagulao deve ser mantida por perodo
indeterminado.

Em outras situaes em que nenhum fator causal seja

esclarecido, o tratamento anticoagulante deve ser prescrito
por 6 meses.
Referncias:

Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de

Neurologia 1 Edio ABN

Clnica Mdica - HCUSP - Vol. 6 - 2 Ed. (2016)

Medicina Interna Harrison 19 edio (2017)

Obrigada!
LIANE, 2017