CIRURGIA VASCULAR

UFGD

FÁBIO SECCHI
 ANEURISMA

• Aneurisma é uma palavra de origem grega,

significa dilatação circunscrita de um vaso
ou da parede do coração.
 ANEURISMA
• Aneurisma é uma dilatação localizada de
um vaso em mais de 50% do seu diâmetro
normal presumido

• Aneurisma é uma dilatação onde o vaso

atinge o dobro do calibre do vaso normal
proximal à dilatação (colo)
 ANEURISMA

• Aneurisma verdadeiro

• Pseudoaneurisma

• Aneurisma dissecante
ANEURISMA
ANEURISMA VERDADEIRO

• Sacular

• Fusiforme (mais frequente)

 ANEURISMA VERDADEIRO

Fusiforme

(AAA)
 ANEURISMA VERDADEIRO

Sacular

(carótida interna)
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
• Degenerativo ou aterosclerótico
• Inflamatório
• Mecânico
• Infeccioso
• Displásico
• Defeitos congênitos do colágeno
• Associados à gravidez
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Degenerativo ou aterosclerótico

• Alterações colágeno e elastina

• Predisposição familiar
• Associação com tabagismo/DPOC, HAS
e dislipidemia
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Degenerativo ou
aterosclerótico

(AAA)
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Inflamatório

• Fibrose intensa de todo retroperitônio

• Aderência intensa a outras estruturas
(duodeno e ureteres)
• Dilatação ureteral e até IRC
Inflamatório
Inflamatório
Inflamatório
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Mecânico

• Estenose arterial provocando

turbilhonamento e dilatação pós-
estenótica
Mecânico
Mecânico
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Infeccioso

• Infecção e necrose parede do vaso

1. Gram + cerebral e esplâncnico
2. Gram - periféricas em imunodeprimidos e usuários
de drogas
3. Sífilis e tuberculose
Infeccioso

(AMS)
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Displásico

• Fibrodisplasia fibromuscular
– Estenoses alternadas com dilatações
Displásico

(a renal direita)
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Defeitos congênitos do colágeno

• Síndrome de Marfan

• Síndrome de Ehlers Danlos

Defeitos congênitos
do colágeno

(AA S. Marfan)
 ANEURISMA VERDADEIRO
ETIOLOGIA
Associados à gravidez

• Provavelmente efeito hormonal

– Perda do tônus da musculatura lisa
Associados à
gravidez

(a. esplênica)
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Aorta abdominal

– Região mais pobre em colágeno

– Região mais pobre em vasa vasorum
– Região de maior ressonância das ondas de
pulso antes da bifurcação
Aorta abdominal
Aorta abdominal (identificar v. renal esquerda)
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Aneurisma aórtico toracoabdominal
Aneurisma aórtico toracoabdominal
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Poplítea
- 50% bilateral
- Não rompe
- Risco maior é de isquemia de MMII e
formação de trombos (trombose aguda ou
embolia distal)
- Conduta – pode fazer o desvio pq não há
preocupação com rompimento
Poplítea
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Femoral
Femoral
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Carótida
Carótida
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Subclávia
Subclávia
 ANEURISMA VERDADEIRO
LOCALIZAÇÃO
• Viscerais
Renal
Hepática
Esplênica
Mesentérica superior
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
(AAA)

• Clínica

– Assintomáticos (maioria)
– Detectados na palpação
– Detectados em exame complementar
 AAA

• Clínica

– Dor abdominal
– Compressão visceral
– Trombose ou embolia distal
– Ruptura
 AAA

• Clínica aneurisma roto (tríade)

– Dor abdominal (pode ser dorsal)

– Massa abdominal palpável
– Choque hemorrágico
 AAA

• Prevalência

– Acima de 65 a = 5%
– > 65 e HAS = 12%
 AAA
• Diagnóstico

– Clínica (1/3 é de difícil palpação)

– Ultra-sonografia (tanto para dx qto para
acompanhamento) - escolha
– TAC/angiotomografia helicoidal
– RNM/angioressonância
– Arteriografia
AAA - ultra-sonografia
AAA - ultra-sonografia
AAA - TAC
AAA - TAC
AAA - Angiotomografia
RNM - Angioressonância
Visualização – 3D
Arteriografia
Arteriografia
 Arteriografia

• Indicação
– Aneurisma justa-renal
– Acometimento de ilíaca interna
– Isquemia visceral
– Hipertensão renovascular
– Isquemia de MMII
 AAA

Indicar tratamento?
 AAA

• Szilagyi, Elliot et Smith, 1972

– AAA < 6 cm sobrevida em 5a = 48%

– AAA > 6 cm sobrevida em 5a = 6%,
 AAA

• Darling et al,1977 - 24.000 necrópsias

consecutivas

– morte por ruptura = 25% AAA entre 4 e 7 cm

– morte por ruptura = 45,6% AAA entre 7 e 10 cm

– morte por ruptura = 9,5 % AAA < 4 cm

 AAA

• Powell, 1999 – 2.257 pacientes com AAA

entre 4 – 5,5 cm

– Ruptura anual de 1%

– Ruptura anual 3x mais freq em mulheres

AAA
AAA
 AAA

• Ruptura

– 50% mortalidade pré – hospitalar

– 50% mortalidade da cirurgia emergência

– Mortalidade total próximo 80%

 AAA

• Indicação de tratamento

– Hollier (1992) AAA > 4cm em pacientes baixo risco

– Outros autores preferem acompanhamento clínico

com US para AAA entre 4 – 5 cm
 AAA

• Indicação de tratamento

– Diâmetro do aneurisma

– DPOC e HAS  risco de ruptura

 AAA
• Indicação de tratamento

– AAA < 4,0 cm – US 6/6 m (se há crescimento

rápido, 5mm em 6 meses – intervenção precoce)

– AAA 4,0 – 5,4 cm – jovens com tratamento

cirúrgico de baixo risco

– AAA ≥ 5,5 cm – tratamento cirúrgico (retirada do

aneurisma e colocação de prótese vascular)
 AAA

• Indicação de tratamento

– AAA acompanhamento clínico – US 6/6 m

• Crescimento > 5 mm/6m = tratamento ciúrgico

• Tornou-se sintomático = tratamento ciúrgico

 AAA

• Indicação de tratamento

– AAA sintomático

• Cirurgia de urgência
 AAA

• Indicação de tratamento

– AAA roto

• Cirurgia de emergência (atualmente mais utilizado a

forma endovascular)
 AAA
• Tratamento cirúrgico

– Tratamento cirúrgico aberto (aneurismectomia –

resolve o problema pq o aneurisma é retirado)
• Acesso transperitonial
• Acesso extra-peritonial (laparo paramediana esquerda)

– Tratamento cirúrgico endovascular (problema –

não é feito a aneurismectomia, apenas é feito o
tratamento dele, tendo que acompanhar o pct pro
resto da vida)
 AAA
Tratamento cirúrgico aberto

• Acesso transperitonial
– Melhor exposição de ilíacas e renal direita
– Evolução PO mais arrastada

• Acesso extra-peritonial (paramediana esquerda

– Dificuldade de exposição de ilíacas e renal direita (pq
entra pela esquerda)
– Recuperação PO mais rápida
– - Indicado para pcts com laparo anterior
Tratamento cirúrgico aberto

Pinçamento
Tratamento cirúrgico aberto

Acesso
Tratamento cirúrgico aberto

Abertura do aneurisma
Tratamento cirúrgico aberto

Controle das lombares

Tratamento cirúrgico aberto

Anastomose proximal
Tratamento cirúrgico aberto

Anastomose proximal
Tratamento cirúrgico aberto

Anastomose proximal
Tratamento cirúrgico aberto

Anastomose distal
Tratamento cirúrgico aberto
Tratamento cirúrgico por aberto
 Tratamento cirúrgico aberto
Preservação de ilíaca interna
 Tratamento cirúrgico aberto
Preservação de ilíaca interna
 Tratamento cirúrgico aberto
Fechamento do saco aneurismático
 Tratamento cirúrgico aberto
Fechamento do saco aneurismático
Tratamento cirúrgico endovascular
Tratamento cirúrgico endovascular
Tratamento cirúrgico endovascular
Tratamento cirúrgico endovascular
Tratamento cirúrgico endovascular
 Tratamento cirúrgico endovascular

Endoleaks (vazamentos)

• Endoleak tipo I – proximal e distal

• Endoleak tipo II – lombares/AMI
• Endoleak tipo III – desconexão
• Endoleak tipo IV – através da prótese
AAA
AAA
ANEURISMA AORTA TÓRACO-
ABDOMINAL
ANEURISMA AORTA TÓRACO-
ABDOMINAL

• Alternativas técnicas
– “clamp and go”
– Derivação paralela temporária
– Perfusão visceral
ANEURISMA ARTÉRIA POPLÍTEA

 70% dos aneurismas periféricos

 50% bilateral
 40-50% presença concomitante de AAA
 2/3 complicações em 5a
 70% dos casos isquemia grave
ANEURISMA ARTÉRIA POPLÍTEA

 Diagnóstico – massa pulsátil

 Medida do diâmetro
 Grande maioria fusiforme
 Indicação de tratamento em assintomáticos
 Técnica de exclusão