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• Expectativas
Committee on Infectious Diseases. The Use of Systemic Fluoroquinolones. Pedriatrics; 2006. 1287 – 92.
Introdução
• O FDA
EUA, licencia o uso em menores de 18 anos
2002:
apenas em:
- Menores de 18 anos: 520.000 quinolonas
Infecções do trato urinário complicadas
prescritas
Pielonefrites
Pós-exposição ao anthrax
- Menores de 6 anos: 16.550 quinolonas
prescritasde espaço
• Conquista
-
Committee on Infectious Diseases. The Use of Systemic Fluoroquinolones. Pedriatrics; 2006. 1287 – 92.
Atividade Antimicrobiana
Andreole VT. The Quinolones: Past, Present, and Future.Clinical Infections Diseases; 2005. 113-9
Goldman JA, Kearns GL. Fluorquinolones Use in Paedriatrics: Focus on Safety and Place in Therapy. 18th Expert Committee on the
Selection and Use of Essential Medicine; 2011. 1 – 13.
Propriedades Farmacológicas
• Excelente biodisponibilidade oral
• Baixa ligação protéica e excelente
penetração tecidual.
• Meia vida longa
• Biotransformação droga dependente
• Atravessam a placenta e estão presentes no
leite materno
Goldman JA, Kearns GL. Fluorquinolones Use in Paedriatrics: Focus on Safety and Place in Therapy. 18th Expert Committee on
the Selection and Use of Essential Medicine; 2011. 1 – 13.
7. Hooper DC, Strahilevitz J. Quinolones. Principles and Practice of Infectious Diseases ; 2010. 487-510.
Uso Terapêutico
Neutropenia febril
• Pacientes de baixo risco x alto risco
• Mullen CA, et al realizaram estudo com
crianças neutropênicas febris, comparando o
uso de Ceftazidima e Ciprofloxacina oral: taxa
de sucesso equivalente, sem diferenças
significativas quanto duração da febre ou
duração de tratamento
Shakoor S, Zaidi AKM, Hasam R. Tropical Bacterial Gastrointestinal Infections. Infect Dis Clin N Am 26; 2012. 437–53.
.
Resistência
Lo NWS, el al. Increasing quinolone resistense and multidrug resistence isolates among Salmonella enteric in Hong Kong.
Journal of Infections. 2012; 20:1-13.
Fibrose Cística:
Estudos com
• Pseudomonas autópsia de crianças
aeruginosa
• Alguns
portadoras
ensaios de fibrose
clínicos cística que
pediátricos
compararam
receberam o uso da
vários ciprofloxacina
cursos de
(endovenosa seguida de terapia oral) com a
ciprofloxacina
ceftazidma não conseguiram
e tobramicina endovenosas. Os
resultados
demonstrar foramalterações
semelhantes e um estudo
evidenciou maior redução de colonização nos
osteoarticulares
pacientes tratados com vistas em
ciprofloxacina, com
experimentos
significância com3 animais
estatística.
Saez-Llorens X, McCoig C, Feris JM, et al. Quinolone treatment for pediatric bacterial meningitis: a comparative study
of trovafloxacin and ceftriaxone with or without vancomycin. PediatrInfect Dis J. 2002;21:14–22.
Otite
• Leibovitz (2003) e Saez- Llorens (2005)
uso de gatifloxacina para tratamento de
otite média aguda recorrente e não
responsiva ao tratamento habitual: taxas de
cura de 90% e 88% - não houve grupo controle
em ambos.
• Os autores recomendaram o uso apenas para
pacientes que não responderam ao
tratamento habitual.
Morris PS, Leach AL. Acute and Chronic Otitis Media. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 1383–99.
Sepse Neonatal
• 1994: tratamento de resgate na sepse neonatal
refratária ao tratamento habitual para Klebsiella
pneumoniae.
• Estudo observacional, prospectivo, concluiu: uso
da ciprofloxacina no RN com sepse não está
associado com alterações hematológicas,
hepática ou renal.
• Não houve associação com artropatia e dano do
crescimento com crianças que receberam
tratamento com ciprofloxacina durante o 1º ano
de vida.
Drossou-Agakidou V, Roilides E, compilers. Use of ciprofloxacin in neonatal sepsis: lack of adverse effects up to one year.
Pediatr Infect Dis J 2004;23:649-49.
Sepse Neonatal
• Chaudhari : ciprofloxacina na sepse neonatal
• foco na artropatia : USG para mensurar
possíveis danos
• não foi evidenciado nenhum efeito adverso
envolvendo o crescimento da cartilagem ou
outro envolvimento articular e nenhum outro
efeito desagradável
Chaudhari S, Suryawanshi P, Ambardekar S, compilers. Safety Profile of Ciprofloxacin used for Neonatal Septicemia.
Indian Pediatrics . 2004; 41: 1246-51.
.
Artropatia
Artropatia
• anos 60: dor no pulso após curso de ácido
nalidíxico
• experimentos com animais: alterações na
cartilagem imatura de articulações que
suportam peso em todas as espécies animais
expostos.
• limitou-se a animais jovens, com exceção da
perfloxacina que produziu lesão também nos
cães adultos após exposição prolongada
Forsythe CT, Emst EM. Do fluoroquinolones commonly cause arthropathy in children? Can J Emerg Med 2007;9(6):459-62.
Burkhardt JE, Walterspiel JN. Quinolone Arthropathy in Animals Versus Children. Clinical Infectious Diseases 1997;25:1196–1204.
Artropatia
• Assim
Por quesendo,
a idadeéépossível
um fator que
tão singular
o índiceno
desenvolvimento da artropatia?
extremamente rápido de crescimento
extrauterino e consequentemente as
elevadas necessidades nutricionais
dos animais expliquem sua
sensibilidade aumentada às
quinolonas, não podendo desta forma
extender-se à pediatria
Burkhardt JE, Walterspiel JN. Quinolone Arthropathy in Animals Versus Children. Clinical Infectious Diseases 1997;25:1196–1204
Artropatia
• Induzida por quelação dos íons de magnésio:
mudança nos receptores de integrinas
• Um estudo com suplementação de magnésio e
vitamina E em ratos jovens mostrou diminuição
das lesões induzidas pelas quinolonas
• A injúria oxidativa : estudo expôs condrócitos de
coelhos jovens à ofloxacina, observando aumento
da produção de espécies reativas de oxigênio
Pfister K. Diminished ciprofloxacin-induced chondrotoxicity by supplementation with magnesium and vitamin E in
immature rats.. Antimicrob Agents Chemother.2007; 51(3):1022-7.
Li Q. Ofloxacin induces oxidative damage to joint chondrocytes of juvenile rabbits: excessive production of reactive oxygen
species, lipid peroxidation and DNA damage. Eur J Pharmacol . 2010; 626(2-3): 146-53.
Artropatia
• 7.045 pacientes relatados em 31 estudos
• incidência de artropatia devido à
ciprofloxacina, norfloxacina, ácido nalidíxico e
ofloxacina
• os autores calcularam com confiança de 95%
que o risco máximo de ocorrência de
artropatia foi de 1 em 2.348 doentes ou
0,04%
Burkhardt JE, Walterspiel JN. Quinolone Arthropathy in Animals Versus Children. Clinical Infectious Diseases
1997;25:1196–1204.
Tendinopatia
• maiores de 60 anos
• tendão de Aquiles
• uso concomitante de corticóides
Andreole VT. The Quinolones: Past, Present, and Future.Clinical Infections Diseases; 2005. 113-9.
Efeitos Adversos
• gastro-intestinais : 3% e 17% dos pacientes
Committee on Infectious Diseases. The Use of Systemic Fluoroquinolones. Pedriatrics; 2006. 1287 – 92
Hooper DC, Strahilevitz J. Quinolones. Principles and Practice of Infectious Diseases ; 2010. 487-510.
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Uso em Gestantes
• 549 gestações + fluorquinolonas : não revelou
toxicidade fetal e neonatal relacionada à
exposição intra-uterina
• casos selecionados de infecções por
patógenos multiresistentes e infecções do
trato urinário complicadas
Schaefer C .Pregnancy outcome after prenatal quinolone exposure. Evaluation of a case registry of the European Network of
Teratology Information Services (ENTIS). - - Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996; 69(2): 83-9
Loebstein R. Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective controlled
study. Antimicrob Agents Chemother1998; 42(6): 1336-9.
Conclusão
• A toxicidade ao sistema osteoarticular
demonstrada em animais jovens não pode ser
extendida às crianças e adolescentes, o que foi
amplamente evidenciado pelos estudos
existentes, que por sua vez justificam eticamente
a realização de estudos prospectivos.
• O uso inapropriado das fluorquinolonas, o
que não é exclusivo da faixa pediátrica nem desta
classe de antibióticos, está associado à resistência
bacteriana crescente e é uma ameaça real.
Conclusão
• É preocupante que o embasamento em uma
possível e não provável toxicidade articular
prive crianças das vantagens terapêuticas que
estes compostos podem oferecer a pacientes
selecionados, sendo importante esforços
neste sentido para desmistificar o uso das
fluorquinolonas em pediatria e manter
vigilância constante quanto ao uso para
garantir a viabilidade desta relevante opção
terapêutica.