Clínica Cirúrgica IV

Diego Barros e Gabriel Araponga

• Composição
• Água
• Eletrólitos
• Bilirrubina
• Colesterol
• Sais biliares
• Fosfolipideos
• Lecitina -> lisolecitina

• Formação dos cálculos

• Desequilíbrio solutos/solvente
• ↓ Atv motora da vesícula
• Bactérias
• Desconjugar os sais biliares
• Cálculos de colesterol → Amarelos
• Forma exclusivamente na vesícula biliar
• Sexo feminino e multiparidade
• Obesidade
• Diabetes
• Doença ileal

• Cálculos pigmentados
• Pretos
• Bilirrubinato de cálcio
• Hemólise crônica
• Cirrosse

• Castanhos
• Infecção crônica da via biliar
• 65% permaneceram assintomáticos por 20 anos
• Mais comum
• Diagnóstico ↑ mulheres
• Cólica biliar

• Deslocamento e obstrução

• Dor em aperto
• Hipocôndrio direito e/ou epigastro
• Irradiação para região escapular
• Ocorre 30min a 2hs após a refeição
• Geralmente rica em gorduras
• Desaparece espontaneamente em até 6hs

• Náuseas e vômitos
• Diagnóstico
• USG → Cálculo imóvel

• Tratamento
• Antiespasmódicos
• Analgésicos
• Indicação para colecistectomia eletiva
• Definição
• “Processo de inflamação química da vesícula, que resulta, na grande
maioria das vezes, da obstrução do ducto cístico por um cálculo que, em
95% dos casos, ocorre em associação com a colelitíase.

• Irritação da parede
• Liberação de fosfolipase A2
• Conversão de Lecitina em Lisolecitina
• Potente irritante químico
• Cálculo impactado → Distensão e edema da vesícula
• Processo isquêmico → Necrose

• Estase biliar com presença de cálculo

• INFECÇÃO (evento secundário)
• Proliferação bacteriana (E. coli ; Klebsiella ; Streptococcus faecalis ;
Proteus ; Clostridium)

• Perfuração
• Fundo (menos perfundido)
• Mulher de meia idade

• Surtos anteriores de cólica biliar

• Dor > 6hs

• Pode irradiar para o dorso
• Via nervos esplâncnicos
• Febre baixa à moderada

• Sinal de Murphy
• Clínico
• Ultrassonográfico

• Massa palpável
• Quadro clínico
• Exames laboratoriais
• Leucocitose **
• Bilirrubina
• Amilase sérica
• TGO, TGP, GGT, FA
• USG
• Cálculo impactado no infundíbulo
• Espessamento da parede vesícula
• Coleção perivesicular
• Sinal de Murphy ultrassonográfico
• Aumento do diâmetro transverso do fundo da vesícula
• Cintilografia de Vias Biliares
• Exame mais acurado
• 97% de sensibilidade e 90% de especificidade
• Enchimento dos ductos, mas não da vesícula
• Radiografia de abdome
• Cálculos radiopacos (15%)
• Vesícula em porcelana
• Presença de ar na árvore biliar
• Fístula bilioentérica
• Presença de ar na parede da vesícula
• Colecistite enfisematosa

• TC de abdome
• Principais:
• Apendicite aguda
• Pancreatite
• Úlcera péptica perfurada

• Outros:
• Hepatite aguda viral ou alcoólica
• História clínica e aumento das transaminases
• Pielonefrite
• Nefrolitíase
• Dispepsia
• Abcesso hepático
• Diverticulite
• Tratamento inicial:
• Internação hospitalar
• Hidratação venosa
• Analgesia
• Dieta zero
• Antibioticoterapia parenteral por 7-10 dias **
• Ampicilina + aminoglicosídeo
• Cefalosporina de 3ª geração
• Ampicilina-sulbactan
• Tratamento definitivo
• Cirúrgico
• Colecistectomia por via laparoscópica
• Colecistostomia percutânea
• Exceção (Pacientes com risco cirúrgico proibitivo para anestesia geral)
• Perfuração livre para a cavidade peritoneal
• Mortalidade de 25%
• Incomum
• Início precoce (< 3 dias)
• Febre alta
• Leucocitose importante
• Sinais de peritonite
• Tratamento Cirúrgico
• Perfuração localizada (Abcesso pericolecístico)
• Contida por aderências
• Segunda semana de evolução
• Surgimento de uma massa
• Fístula
• Duodeno
• Melhora do quadro álgico
• Infrequente
• 5-10% dos casos
• Mais comum em homens
• 1,5:1
• Fatores de risco
• Politraumatizados graves
• Grandes queimados
• Pós-operatório de grande porte
• Jejum prolongado
• Dieta parenteral
• Fisiopatologia
• Jejum prolongado e/ou Resposta inflamatória sistêmica
• Concentração progressiva da bile
• Formação da lama biliar
•Irritação da mucosa e liberação de mediadores
inflamatórios
• Quadro clínico
• Semelhante ao quadro da colecistite calculosa
• Mascarado pelo quadro grave do paciente
• Diagnóstico é difícil
• Tratamento cirúrgico por colecistectomia
• Ocorre em apenas 1% dos casos
• Presença de gás na parede da vesícula biliar
• Idosos e Diabéticos
• Clostridium perfringens, Clostridium welchii, E. coli
• Quadro semelhante, mas com instalação SÚBITA e RÁPIDA
• Radiografia de abdome
• Presença de gás na vesícula biliar
• Sinal Patognomônico
• Tratamento
• Colecistectomia
• Definição
• “Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de um cálculo
grande no infundíbulo ou ducto cístico.”
• É uma condição rara
• < 1% dos casos
• Apresenta-se como colecistite crônica
• Icterícia + Elevação da FA
• Tipo I
• Compressão extrínseca do ducto hepático comum
• Tipos II, III e IV
• Fístula colecistocoledociana ou biliobiliar
• USG
• Dilatação do ducto biliar comum acima da inserção do ducto cístico
• Vesícula “murcha”
• Cálculo impactado no infundíbulo
• Diagnóstico intraoperatório ou por CPRE
• Tratamento cirúrgico por via aberta **
• SABISTON. Fundamentos em Cirurgia. 19.ed. Editora Elsevier,
2015.