Aneurismas cerebrais e

hemorragia subaracnóidea

Centro Universitário UNIRG

Faculdade de medicina
Internato em clínica médica
Internos: Phamella Cechinni
Rafael Rodrigues
Gurupi, novembro de 2010
 Epidemiologia
 Não se conhece a melhor forma de manejo de
hemorragias cerebrais em pacientes
assintomáticos (Brazilian cerebrovascular disease society, 2001)
 Estima-se que:
 1 a 5% da população adulta apresente
aneurismas cerebrais
 A maioria dos aneurismas permanece
assintomática até o dia do seu sangramento,
episódio que acontece em uma incidência
estimada de cerca de 6 a 16 casos por 100,000
habitantes por ano
 O risco anual de HSA atribuído a um aneurisma
varia de 0,5 a 2%
 Após a primeira hemorragia, se não
houver tratamento, existe risco de
ressangramento de 3 a 4% nas primeiras
24 horas, 1 a 2% por dia no primeiro mês
e um risco a longo prazo de 3% ao ano
após o terceiro mês.
 A HSA de origem aneurismática tem
índice de mortalidade global em torno de
25% e morbidade em aproximadamente
em 50% dos sobreviventes (Rasmussen; Mayberg,
2003)
 Fisiopatologia
 O aneurisma cerebral pode permanecer
assintomático durante toda a vida do
indivíduo
 Quando sintomáticos, podem ter diversas
manifestações clínicas como:
 Isquemia por embolização distal de vasos
cerebrais
 Efeito compressivo sobre estruturas nervosas
 Hemorragia intracraniana, mais
freqüentemente no espaço subaracnóideo
 O risco de ruptura aumenta com o
tamanho, sendo o limite para o tamanho
de aneurisma de 7 mm (risco de ruptura de 2,6 a 14,5% em
cinco anos, dependendo da localização)

 Abaixo desse tamanho a ruptura é rara

em pacientes previamente sem sintomas
de sangramento
 Relacionada com:
 esforços físicos e
 relacionamentos sexuais, mas pode
acontecer
 em repouso ou
 durante o sono
 Tem relação com HAS, porém o controle
da HA não tem relação com diminuição da
incidência de HSA
 Em tabagistas: risco 10X maior de HSA
 Aumento de risco está relacionado com:
 Artéria comprometida (aneurismas da circulação vertebrobasilar e
da artéria comunicante anterior)
 Sangramento:
 Ocorre nas cisternas localizadas junto ao
polígono de Willis
 Intracerebral
 intraventricular
 Nas maioria dos casos de HSA, há
anormalidades cardiovasculares
associadas
 Em casos de HSA com elevação abrupta
da pressão intracraniana e isquemia do
tronco cerebral ocorre resposta
hipertensiva na tentativa de manter a
perfusão cerebral
 elevação abrupta da pressão intracraniana
+ isquemia do tronco cerebral =
Fenômeno de Cushing
 Quadro clínico
 Cefaléia de forte intensidade e início
abrupto
 Convulsão
 Alteração do estado de consciência
 Perda transitória da consciência seguida
ou não de crise convulsiva
 Infarto cerebral em paciente com
aneurisma cerebral significa embolização
distal a partir do aneurisma
(especialmente se estiver localizado no
mesmo território cerebral)
 Também pode ocorrer sintomas de efeito
de massa
 Em HSA, existe relação do estado clínico
do paciente, medido pela EHH, com a
probabilidade de desfechos clínicos
desfavoráveis
 Alternativamente pode ser usada a escala
da World Federation of Neurosurgical
Societies.
Escala da WFNS para hemorragia subaracnóide

Grau WFNS Escala de Déficit motor

Glasgow
0 ---- -----
1 15 Ausente
2 13-14 Ausente
3 13-14 Presente
4 7-12 Presente ou
ausente
5 3-6 Presente ou
ausente
 Diagnóstico
 Rastreamento para:
 Paciente assintomático com dois ou mais
familiares diretos com diagnóstico confirmado
de aneurisma cerebral
 Pode ser utilizado angiografia por RM
 Suspeita clínica de HSA configura
emergência clínica e deve ser
rapidamente excluídos outros diagnósticos
diferenciais
 TC é o melhor método se realizada até 48
horas após a hemorragia (95% de sensibilidade)
 O sangue aparece como áreas
hiperdensas no espaço subaracnóideo
 O tamanho dos ventrículos deve ser
observado na TC – hidrocefalia em 15%
dos casos, sintomática em 40% destes
 Presença de hematomas localizados pode
indicar necessidade urgente de tratamento
cirúrgico, especialmente se os hematomas
exercem efeito compressivo
 Hematomas devido a aneurismas tendem
a localizar-se nos lobos temporais ou
frontais
 Hemorragias espontâneas provocadas por
HAS tendem a se localizar em regiões dos
núcleos da base e tálamo
 Malformações arteriovenosas cerebrais
freqüentemente estão associadas a
aneurismas arteriais e também podem
produzir sangramento
 A quantidade de sangue nas cisternas basais
está associada à ocorrência à gravidade do
vasospasmo cerebral, como descrito por Fischer
e col.
Escala de Fischer para vasospasmo

Grupo Sangue na TC
1 Ausência de sangue
Difuso ou em camadas verticais com
2 espessura menor ou igual a 1 mm
Coágulo localizado e/ou camada
3 vertical maior que 1 mm
Coágulo intracerebral ou
4 intraventricular com HSA difusa ou não
 Punção lombar: quando TC é negativa e
há forte suspeita clínica de HSA
 O líquor pode ser:
 Sanguinolento na fase aguda
 De cor amarelada pela presença de resíduos
de da degradação de sangue se realizada em
período tardio ( 8 a 10 dias)
 Se o diagnóstico já foi feito pela TC,
evita-se a PL, pelo risco de diminuição da
pressão ou maior chance de
ressangramento
 ATC pode ser feita após a TC
convencional para identificar aneurismas e
anormalidades vasculares
 ATC e ARM estão substituindo a
angiografia por cateter no diagnóstico de
HSA
 Para um estudo completo é importante
que sejam estudadas as duas carótidas e
as duas vertebrais em incidências frontal e
perfil
 Procedimentos angiovasculares podem
ser feitos continuamente com a
angiografia
 Se uma angiografia por cateter não
mostrar o aneurisma, deve ser repetido
me três semanas, passada a fase do
vasospasmo
 Além da localização no polígono, os
aneurismas podem ser localizados por
sua forma e tamanho:
 Fusiformes: dilatações difusas da artéria
 Saculiformes: dilatações da parede da artéria,
geralmente nas bifurcações ou nas origens
dos ramos colaterais
 Tratamento
 Não há atualmente evidências que sustentem o tratamento cirúrgico
do aneurisma sem ruptura e não existem diretrizes bem aceitas
dessa prática
 A decisão de tratar cirurgicamente um aneurisma sob ameaça de
ruptura parte do neurocirurgião, que se baseia em:
 Pacientes adultos jovens e de meia idade
 Idade
 Tamanho
 Localização
 Atitude do paciente me relação ao fato de porta um aneurisma sob
ameaça de ruptura
 Em geral: aneurisma assintomático menor
que 7mm não está indicado (risco de 0,05% ao ano de
hemorragia)

 Para assintomáticos maiores de 7mm o

tratamento deve se individualizado,
levando em conta:
 Morfologia do aneurisma
 Estado clínico do paciente
 Gravidade e progressão dos sintomas
 Alternativas de tratamento existentes
 No caso de HSA com presença de
hematoma intracraniano com presença de
compressão cerebral, indica-se
intervenção de urgência para drenagem
 Caso um aneurisma seja identificado no
curso da cirurgia, deve ser realizado a
clipagem concomitante
 Em casos de inundação ventricular:
ventriculostomia
 Antes de qualquer intervenção: monitorar
eletrólitos (hiponatremia)
 Hiponatremia deve ser corrigida com
reposição salina
 Pressão sistólica antes de intervenção
deve ser mantida entre 120 a 160 mmHg
 Uso de estatinas (pravastatina 40mg ao
dia) para prevenção de vasospasmo tem
sido empregado para evitar isquemia
cerebral
 Deve ser feita reposição volumétrica com
soluções isotônicas
 Uso rotineiro de heparina deve ser evitado
 Controvérsia quanto ao uso de
anticonvulsivantes, mas a fenitoína é a
droga mais utilizada (em pacientes com
fatores de risco)
Outras manifestações associadas
 Vasospasmo cerebral:
 Definido como: redução reversível do lúmem
de uma artéria cerebral no espaço
subaracnóide após hemorragia subaracnóide
 Ocorre do 4° ao 12° dia após a hemorragia,
podendo causar isquemia cerebral, o que
leva o pcte a ter agravamento da cefaléia,
febre e déficit neurológico
 A ocorrência do vasospasmo sintomático
está associado à quantidade de sangue
visível na TC de crânio
 O método diagnóstico mais preciso é a
angiografia por cateter
 Para o tratamento:
 Nimodipina VO 60mg 6/6 horas a partir do 1°
dia
 Associada com terapia dos 3 ‘H’ (hipertensão,
hipervolemia e hemodiluição)
 Recomenda-se que o paciente seja
mantido por uma semana com pressão
sistólica de 240 mmHg em aneurismas
clipados e de 160 mmHg em aneurismas
não clipados
 PV central: 8 a 12 mmHg, PCP: 18 a 20
mmHg
 Reposição volêmica pode ser
complementada com albumina e
vasopressores como dopamina
 A angioplastia transluminal deve ser feita
em casos que não respondem às medidas
clínicas
 Hidrocefalia:
 É recomendado a ventriculostomia, onde é colocado
um dreno
 Recomenda-se exames bacterioscópicose de cultura
do líquor a cada 2 dias
 Após PIC normal por 24 horas, pode retirar o dreno
 “É freqüente a resolução da hidrocefalia após o
uso de algumas punções lombares de alívio, com
o objetivo de realizar drenagem liquórica em
pacientes com bom estado neurológico,
apresentando apenas como sintomas apenas
cefaléia” (Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia)
 Para hidrocefalia crônica:
 Drenagem ventrículo peritoneal ou ventrículo
atrial
 Tratamento específico do aneurisma:
 Cirúrgico e endovascular:
 Cirúrgico: tem sido substituído de forma crescente
pela alternativa endovascular por ser uma opção
menos invasiva
 “sabe-se que embolização com espiras
metálicas permitiu melhor resultado em
pacientes tratados após ruptura, prevenindo
ressangramentos”
 As espiras metálicas podem ser usadas em
qualquer fase da hemorragia, sendo geralmente
utilizadas em ato contínuo com a angiografia
 Vantagens da técnica endovascular em
relação à cirurgia:
 Não manipulação do tecido cerebral
 Menor risco de sangramento
 Menor risco de infecção
 Ausência de cortes de cicatrizes
 Diminuição dos déficits neurológicos e
mortalidade
 Prognóstico
 O risco de sangramentos futuros em
aneurismas tratados é pequeno
 Trabalhos mais recentes falam a favor de
espiras impregnadas de material bioativas
no lugar de espiras metálicas, que
reduzem a recanalização aneurismática