INFECÇÃO DE PELE E

PARTES MOLES
Silvia Castro Caruso Christ
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Classificação
• Primárias = sem porta de entrada aparente
• Secundárias = complicações de lesões de pele (feridas, lesões
abrasivas ou traumas)

• Agudas = duram poucos dias

• Crônicas = duram meses ou anos

• Monomicrobianas = um agente etiológico

• Polimicrobianas = variedade de agentes etiológicos
Erisipela
Erisipela
• Infecção da derme e epiderme, vasos linfáticos superficiais

• Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura local

• Lesões elevadas com clara diferenciação entre a área

acometida e a pele de aspecto normal

• Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional,

vesículas, bolhas e petéquias

• Lesão extensa = febre e sinais de sepse

Erisipela

Diagnóstico clínico!

• Exames complementares = apenas em casos graves

• Hemograma, proteína C reativa
• Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos
casos
• USG = afastar coleções
Erisipela
Erisipela
Erisipela
Celulite
Celulite
• Infecção profunda que compromete derme, epiderme e tecido
celular subcutâneo

• Não há distinção entre a pele saudável e a afetada

• Dor, hiperemia, edema e calor local

• Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, vesículas,

bolhas e petéquias
• Lesões extensas = febre e sinais de sepse
Celulite
Diagnóstico clínico!

• Exames complementares = apenas em casos graves

• Hemograma, proteína C reativa
• Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos
casos
• USG = afastar coleções
Celulite
Erisipela X Celulite
Fatores predisponentes

• Obesidade
• Insuficiência venosa e arterial
• Edema linfático
• Trauma local
• Eczema ou outra dermatite
• Micose interdigital
• Imunodepressão
• Infecções cutâneas de repetição
Erisipela X Celulite
Na prática... Celulite
• Geralmente
associada a uma
Diagnóstico diferencial porta de entrada
difícil ! (ferimento)
• Estado geral mais
comprometido
• Febre
• Edema, não
linfedema
Fasceite Necrotizante
Fasceite necrotizante
• Infecção com necrose do tecido celular subcutâneo e da fáscia
muscular

• Pode ocorrer comprometimento da musculatura adjacente

(mionecrose)

• Dor muito intensa, geralmente desproporcional à lesão da

pele
• Sepse grave = mais frequente
Fasceite necrotizante
Exames complementares:

• Hemograma, proteína C reativa

• Hemoculturas
• Rx simples = presença de ar em partes moles
• RNM = diagnóstico precoce
Etiologia e Tratamento
Infecção Etiologia Tratamento de Alternativas
escolha
Erisipela Streptococcus do Penicilina cristalina Clindamicina
grupo A (pyogenes) 0,5 a 4 milhões U EV
e eventualmente os 4/4 horas OU
do grupo C e G Amoxicilina 500mg
VO 8/8 horas
Celulite Staphylococcus Oxacilina 2,0g a 3,0g Clindamicina
aureus e EV 6/6 horas OU
Streptococcus do Cefalotina 1,0g a
grupo A (pyogenes)¹ 2,0g EV 6/6horas
OU Cefalexina 1,0g
VO 6/6 horas
Fasceite Streptococcus do Ampicilina/Sulbacta Clindamicina +
necrotizante* grupo A, C e G, S. m 1,5 a 3,0g EV 6/6 Ciprofloxacina
aureus, horas OU
Enterobacterias, (E. Piperacilina/Tazobac
coli, Enterobacter, tam 4,5g EV 8/8
Klebsiella, Proteus), horas OU
Bacteroides e
Peptostreptococcus Ertapenem 1,0g EV
sp, Clostridium 1x/dia
perfringens
Limpeza cirúrgica
ampla

* Tratamento precoce
Etiologia e Tratamento
• Esquemas menos apropriados

• Ciprofloxacina

• Ação deficiente sobre estreptococos

• Resistência em S. aureus
• Reservar para osso ou superinfecção
Tratamento
• Repouso

• Melhorar drenagem linfática

• Elevação do membro

• Avaliação da Cirurgia Vascular

• Tratamento das lesões de porta de entrada.

• Erisipela de repetição = profilaxia controversa: Penicilina G

benzatina a cada 21 dias
Outras
Outras
• Impetigo = lesões indolores eritematosas, acompanhadas
de lesões pustulares ou bolhosas

• Foliculite = pápulas e pústulas centradas por pêlo com

discreta hiperemia ao redor

• Furúnculos = nódulos inflamatórios, dolorosos e

profundos que se desenvolvem a partir da foliculite, que
evoluem para drenagem espontânea de material
purulento

• Furunculose = furúnculos de repetição

Outras
• Diagnóstico clínico !

• Exames complementares = geralmente não há necessidade

• Gram e cultura das lesões = punção

Outras
Etiologia e Tratamento
Infecção Etiologia Tratamento de Alternativas
escolha
Impetigo Streptococcus do Penicilina G Sulfametoxazol/
grupo A, benzatina OU Trimetoprim OU
Staphylococcus Cefalexina 500mg Clindamicina
aureus VO 6/6 horas por 7-
10 dias
Foliculite Staphylococcus Cuidados locais Se houver celulite
aureus, ou abscesso local:
Enterobactérias, antibioticoterapia +
Pseudomonas drenagem SN
aeruginosa,
Candida sp e
Malassezia furfur
Furunculose Staphylococcus Cuidados locais e Sulfametoxazol/
aureus de higiene (roupas Trimetoprim OU
de cama e Clindamicina
vestimentas) +
Cefalexina 500mg a
1,0mg VO 6/6 horas
por 7-10 dias
Úlceras crônicas
Úlceras Crônicas
• Etiologia: venosa ou isquêmica

• Aspecto inflamatório circundante: comum

• Sinais sugestivos de infecção = secreção purulenta, área

extensa de hiperemia com calor local, febre e aparecimento
de nova região de necrose

• Ação de antimicrobianos quando não há sinais adicionais de

infecção: nenhuma
Úlceras crônicas
Culturas = diagnóstico etiológico e não de infecção

• Coleta somente se suspeita de infecção = tecido profundo,

com técnica asséptica

• Coleções = punção

• Habitualmente positivas = não indicativas de tratamento =

Colonização X Infecção
Úlceras Crônicas
A escolha do tratamento varia:

• Localização da lesão (sacral e não sacral)

• Internação recente
• História de uso prévio de antibiótico
• Tempo de evolução
Etiologia e Tratamento
Infecção Etiologia Tratamento

Úlcera sacral Polimicrobiana pela proximidade da região Sem antibiótico ou internação recente:
perianal bacilos Gram negativo, anaeróbios Ampicilina-sulbactam ou a combinação de
e Enterococos ceftriaxona com metronidazol ou
clindamicina

Antibiótico ou internação recente:

Ertapenem ou tigeciclina

Complicação intra-hospitalar:
Piperacilina-tazobactam ou imipenem ou
meropenem

Úlcera não sacral Bactérias oriundas da pele: Streptococcus Sem antibiótico ou internação recente:
e Staphylococcus sp Oxacilina EV ou
Clindamicina ou
Ampicilina-sulbactam

Antibiótico ou internação recente:

Julgar risco para MRSA

Complicação intra-hospitalar:
Vancomicina ou Teicoplanina ou
Tigeciclina ou Linezolida

> Tempo de evolução = > agentes colonizantes

Tratamento
• Avaliar necessidade de desbridamento cirúrgico

• Curativos
Pé Diabético
Pé Diabético
• Infecções geralmente polimicrobianas e necrotizantes

• Classificação:

0 = Sem úlcera
1 = Úlcera não ultrapassando a derme
2 = Exposição de tendão ou articulação
3 = Exposição óssea com ou sem osteomielite
4 = Gangrena seca ou úmida, com ou sem celulite
5 = Gangrena extensa
Pé Diabético
Pé Diabético
Pé Diabético
A escolha do tratamento varia:

• Gravidade do quadro

• História de uso prévio de antibiótico

Pé Diabético
• Alterações do fluxo arterial = microangiopatia

• Infecção
• Alteração da circulação local
• Necrose e tecidos desvitalizados

• Concentração máxima e meia vida tecidual prejudicadas !

Tratamento cirúrgico
• Melhorar vascularização

• Reduzir carga bacteriana

• Drenagem de coleções
• Retirada de tecidos desvitalizados
• Limpeza
Etiologia e Tratamento
Fatores modificantes Agentes habituais Esquemas sugeridos Alternativas

Sem hospitalização ou E. coli , Klebsiella, Clindamicina associada à Ampicilina-

antimicrobianos Proteus sp, cetriaxona ou sulbactam,
recentes estreptococos, Amoxicilina+Clavulanato moxifloxacina
estafilococos, B.fragilis
Hospitalização ou Anteriores mais gram- Ertapenem Tigeciclina
antimicrobianos negativos produtores
recentes de ESBL;
eventualmente MRSA

Superinfecção Anteriores mais MRSA Cobertura para gram- Teicoplanina ou

hospitalar e Pseudomonas positivos: vancomicina daptomicina ou
aeruginosa linezolida

Cobertura para gram- Imipenem ou

negativos e anaeróbios: meropenem, ou
Piperacilina-tazobactam associação de
metronidazol com
cefepima ou
ceftazidima

Casos leves: tratamento ambulatorial com ATB VO

Duração do tratamento
• A duração depende de:
• Resposta clínica e aspecto local
• Necessidade e agressividade do tratamento cirúrgico
• Presença de osteomielite

• Não depende de:

• Tempo estabelecido
• Agente etiológico
Duração do tratamento

• Sem osteomielite
• 10-14 dias
• Desaparecimento da celulite
• Clareamento da secreção
• Ferida limpa

• Com osteomielite
• 3 a 10 semanas
Infecção após Mordeduras
Infecção após Mordeduras
• Tipos de lesão: puntiforme e lacerações

• Mordedura cão: infecção secundária > 40%, > 24 horas

• Mordedura gato: infecção secundária > 50%, < 12 horas

• Principais síndromes: celulite, abscesso, artrite séptica,

osteomielite, sepse e adenopatia
Etiologia e Tratamento
Infecção Etiologia Tratamento de Alternativas
escolha
Mordedura de cão Pasteurella sp, Ampicilina-sulbactam ou Doxiciclina
Capnocytophaga sp, amoxicilina-clavulanato
Staphylococcus sp e por 5 dias
outras bactérias (Gram (ou mais se celulite extensa)
negativo)
Mordedura de gato Pasteurella sp, Ampicilina-sulbactam ou Doxiciclina
Bartonella sp amoxicilina-clavulanato por 5
dias
(ou mais se celulite extensa)
 Profilaxia Raiva
• Lavagem do ferimento com água corrente abundante e
sabão

• Evitar suturas = aumenta o risco de infiltração do vírus

nas terminações nervosas = indicada se houver risco de
comprometimento funcional, estético ou de infecções

• O soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado

no local ferido uma hora antes da sutura

http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1
 Profilaxia Raiva
Condição do Desaparecido Desaparecido Animal sadio Animal sadio Animal sadio Animal com
animal Área de Área de Área de raiva sinais
raiva raiva não não suspeitos de
controlada controlada controlada raiva**

Natureza da Grave Leve Leve / Leve Grave Leve /

lesão Grave Grave
Conduta Soro + Vacinação Observação Observação Vacinação 3 Soro +
vacinação 10 dias* 10 dias* doses e vacinação
observar 10
dias*

* Se a observação clínica não for possível, ou o animal desaparecer antes do término

do prazo (10 dias), o paciente deve receber tratamento profilático.

** O animal deve ser submetido à eutanásia e seu encéfalo (inteiro ou fragmentos)

deve ser encaminhado para análise laboratorial.

http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1
Infecção após trauma
Etiologia e Tratamento

Infecção Etiologia Tratamento de escolha Alternativas

Infecção após trauma * S. aureus Oxacilina 2,0g a Clindamicina

3,0g EV 6/6 horas
OU Cefalotina 1,0g
a 2,0g EV 6/6horas
OU Cefalexina 1,0g
VO 6/6 horas

* Tratar como celulite

 Profilaxia Tétano
• Após feridas contusas (politrauma), laceradas, perfurantes
(pregos, vidros), feridas por arma branca ou de fogo,
queimaduras e fraturas expostas

• Ferimentos de menor risco: superficiais, limpos, sem

presença de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados
• Ferimentos de maior risco: extensos e/ou profundos,
sujos, com presença de corpo estranho e/ou tecidos
desvitalizados
 Profilaxia Tétano

≥3 doses de vacina
antitetânica há mais de 5 anos

SIM NÃO/ DESCONHECIDO

Limpeza e
Limpeza e Desbridamento da ferida
+
Desbridamento da ferida SAT
+ +
Reforço da Vacina Vacina (3 doses ou reforço)
Critérios para Internação
• Infecção complicada ou extensa com necessidade de
antibioticoterapia sistêmica e/ou drenagem cirúrgica

• Sinais de sepse

• Presença de complicações ou sinais de gravidade, como

confusão mental, hipotensão, descompensação de
comorbidades e suspeita de fasceite necrotizante
Obrigada
sicaruso@uol.com.br