UNIG EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Prof Ricardo Chalita Hitti

DELIRIUM OU ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

 Quadro Clínico
Dados de Identificação : Roberto C. S,negro , 76 anos, masculino, casado
,aposentado, natural de Barra do Piraí , RJ , procedente de Nova Iguaçu .
Colhida a história: João Carlos (filho ).
QP: Insônia e confusão mental há 4 dias.
HDA: Paciente com 76 anos com história de HAS e DM em uso de
glibenclamida 10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e
hidroclorotiazida 25 mg/dia, além de sinvastatina 20 mg/dia a noite para tratar
dislipidemia mista.
HÁ CERCA de 4 dias surgiu quadro de agitação psicomotora, hetero-agressividade,
frangofilia seguida de períodos de sonolência, tem ficado acordado durante quase toda
a noite, mas tem dormido a maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado
confuso e agitado,familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos.
Há cerca de um ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em
realizar tarefas, como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas
anteriormente e tem referido ter sido roubado freqüentemente por sua esposa ( some
dinheiro ). Classificação de risco : PA 140 x 80 mmHg, HGT 143 mg VERDE
 HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS

?
 Introdução
A palavra delirium deriva do latim delirare, que literalmente
significa estar “fora dos trilhos”.

Importantes avanços na evolução conceitual de delirium

ocorreram somente a partir do século XIX, sendo que no
século XX Engel e Romano estabeleceram uma base
científica aos conceitos da FISIOPATOLOGIA.

Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para

designar delirium, sendo o mais utilizado
o “estado confusional agudo”
Delírio
ou
Delirium ?
 Delírio ou Delirium?

Delírio ( PSÍQUICO ):
Manifestação clínica que pertence a vários
tipos de transtornos mentais ( Esquizofrenia ,
Transtorno afetivo bipolar etc ).
Delirium ( EXTRA PSÍQUICO ):
Unidade, uma síndrome Síndrome cerebral orgânica
muito comum em pacientes idosos internados e
em outras situações clínicas descompensadas .
 Definição
Situação clínica emergencial em que agudamente
há um déficit global da atenção e do juízo crítico.
O delirium é associado a:
1. Alteração da cognição que não pode ser
atribuída a uma demência preexistente.
2. Desenvolvimento em um período curto
(súbito ) geralmente horas a dias.
3. Flutuação ao longo do dia
 Importante saber
É uma situação muito comum (principal ou
associada) em Emergências clínicas ;
Evento de alta incidência em pacientes idosos
internados(>50%);
Pacientes em UTI também sofrem bastante com
esta condição(>80%, se VM instalada);
Cerca de 15% da população acima de 60 anos
Últimos dias de pacientes terminais
Dependentes Químicos ( Medicamentos ,
álcool, Crack, Cocaína , Opióides ) etc.
 Agravamento
do
prognóstico

Aumento da DELIRIUM Prolongamento

morbidade em da Internação
curto prazo

Maiores taxas de
mortalidade
 Etiologia e Fisiopatologia
Para a manutenção da atenção,
possuímos algumas estruturas neurológicas
atuantes:

1. Sistema Reticular Ativador Ascendente

2. Elementos do córtex cerebral

Pacientes com risco de
desenvolver Delirium sempre
devem ser :
OBSERVADOS e AVALIADOS
COM FREQUÊNCIA !
( mesmo sem queixas )
 Etiologia

Como sofrimento agudo cerebral, o delirium pode

vir associado às seguintes condições:
- Choque;
– Intoxicações agudas ( Uremia etc );
– Desequilibrio hidroeletrolítico (hipercalcemia,
hiponatremia,hipernatremia, hipocalemia );
– Desequilibrio Ácido-Básico (acidoses);
-Infecções sistêmicas
(ITU,PNEUMONIAS, etc ) assintomáticas.
 Etiologia
As principais causas associadas ao delirium são:
– Encefalopatias tóxico-metabólicas
– Doenças neurológicas agudas e focais

• Meningite
• Encefalite
• Vasculite

– Traumatismo craniano
• Concussão
• Seqüelas mecânicas fixas

– Crises convulsivas
– Massas compressivas
– Hematomas, Tumores e EDEMA CEREBRAL
 Fatores de Risco
• Pacientes idosos
• Distúrbios prévios de SNC
• Delirium prévio
Prejuízo cognitivo
– Doenças Incapacitantes ( Insuf. Hepática, Cardíaca e Colagenoses )
• Uso de medicamentos
– Anti-colinérgicos ( escopolamina, Hioscina, Atropina )
– Benzodiazepínicos ( Diazepam, Clonazepam, Alprazolam )

_ Antibióticos ( Cipro )
• Uso de álcool e drogas Ilícitas
• Isolamento e estresse ambiental , imobilidade, Confinamento,
deficiência auditiva , visual…
 Fisiopatologia
A fisiopatologia não é bem conhecida, mas é multifatorial.
Basicamente, quatro fatores parecem estar associados:
1- Alteração de neurotransmissores (aumento da
função dopaminérgica e deficiência colinérgica)
2.Inflamação (alterações eletro-encefalográficas, podem
causar redução do fluxo cerebral)
3.Resposta aguda ao estresse (cortisol:
comprometimento cognitivo)
4.Lesão neuronal (insultos metabólicos ou
isquêmicos)
 Podem causar delirium?

Drogas usadas na doença de Parkinson?

Antipsicóticos Típicos ? Atípicos ?
(antagonistas de receptores dopaminérgicos)
Demências( reversíveis e irreversíveis)
Doença de Alzheimer?
Medicamentos
anticolinérgicos ? ABSTINÊNCIA
?
 Quadro Clínico

1. Distúrbio de vigilância e aumento

do nível de distração
2. Incapacidade de manter
coerência de pensamento
3. Incapacidade de executar
uma
série de movimentos com objetivo
definido

Normalmente, não há sinais

neurológicos focais (exceto: tremores,
mioclonia, flappings)
 Quadro Clínico
a) Hipoativo: letargia, desatenção, diminuição da
mobilidade. Pior prognóstico.
b) Hiperativo: agitação, desatenção, combatividade.
Diz frases desconexas e sem sentido.
Sinais clínicos de outras doenças
devem ser
avaliados cuidadosamente .
 Diagnóstico
O diagnóstico do delirium é clínico?
Após o diagnóstico, os exames laboratoriais devem
ser pedidos de acordo com a suspeita da
causa ou dos fatores relacionados.
Descartar sempre infecção!
 Exames Complementares
Todo paciente que chega a EMERGÊNCIA com quadro de
rebaixamento da consciência:

FAZER EXAME FÍSICO E PSÍQUICO!

Exames complementares podem ser úteis:

Glicemia, Sódio, potássio, uréia, creatinina, cálcio, glicemia,
Hemograma Completo,
Radiografia de tórax em PA,
Tomografia
computadorizada de Crânio
Eletrocardiograma
Gasometria arterial etc
 Exames Complementares
Outros quadros geralmente associados ao delirium podem ser suspeitados
e requerem exames específicos
– Hepatopatias
• Enzimas hepáticas + Hepatites virais e testes de função hepática

– Intoxicação medicamentosa
• Dosagem sérica de substâncias

– Endocrinopatias
• Testes para função tireóidea e adrenal

– Infecções
• Punção liquórica, Sorologia para HIV e Sífilis , hemocultura

– EEG: suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo

 Diagnóstico Diferencial
– Hipoglicemia; Ceto-acidose

– Psicose de Korsakoff: perda de memória recente, associada à

labilidade emocional e alucinações;

– Afasia de Wernicke: discurso fluente, porém desconexo, sem

alterações nas demais funções mentais;

– Demências geralmente é um quadro mais arrastado, podendo

ser doença-base e ter picos de delirium, memória mais
prejudicada que a atenção;

–Psicose aguda: EEG normal, com alucinações geralmente iniciando

com auditivas.
 Tratamento
Paciente chega a EMERGÊNCIA com delirium:
1. Glicemia capilar
2. ABCD primário e secundário
3. Buscar causas reversíveis
4. Tratar imediatamente a causa básica
5. Observar a evolução do quadro
 Tratamento
Após os 3 passos, começa o tratamento do
delirium.
1. Buscar e tratar a causa específica
– Hipoglicemia
– Hipotensão
– Hipoxemia
– Intoxicação por BZD ou opióides etc

2. Medicações
3. Medidas Inespecíficas
 Medicações
Avaliar criteriosamente medicamentos utilizados
previamente pelo paciente!
– Delirium leve-moderado:
• SE NECESSÁRIO, Neuroléptico típico Haloperidol 1-10mg IM
• Neurolépticos atípico – risperidona (oral)

– Delirium moderado-grave:
• Haloperidol VO ou IM: 1-5 mg
• Caso efeito não ocorra, pode-se dobrar a dose em 30 min
• Deve-se evitar doses >50 mg/dia Sempre associar com
FENERGAM

• Benzodiazepínicos – Lorazepam (ação curta)

• Geralmente indicados em casos de abstinência
• Monitorizar função respiratória e nível de sedação
 Medidas Inespecíficas

Se baseia em medidas ambientais, que possuem forte

indicação:
– Adequar iluminação noturna e diurna. Vigilância
Contínua pela equipe de Enfermagem
– Manter o paciente leito com grades

– Permitir uso de aparelhos de correção auditiva

ou óptica

– Permitir deambulação do paciente com auxílio.

Contenção mecânica em último caso

– Permitir visitas em horários flexíveis

Bibliografia