EPILEPSIA E PSIQUIATRIA

SUICÍDIO - UMA REVISÃO DA LITERATURA

Renato Guedes 1, Rosário Curral 1, 2
1 Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar São João
2Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto
 EPILEPSIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Grécia Antiga – Hipócrates – primeira descrição da epilepsia: crises, auras, incontinência,

enviada pelos deuses, formação de espuma na boca e crises unilaterais. Cérebro como local de origem
sobrenatural. da doença. Descreve sentimento de vergonha que acompanhava os doentes e
os levava a fugir para lugares desérticos.
 EPILEPSIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Roma Antiga – “Morbus Comitialis”
significava Epilepsia uma vez que se
interrompiam comícios quando alguém sofria
uma crise. Outros nomes: “Morbus Herculis”,
“Morbus Diseus”, “Morbus Demoniacus”.
Idade Média – surgimento do Idade Média – origem
nome Epilepsia por Avicena demoníaca
(médico de origem árabe)
 EPILEPSIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Séc. XVIII/XIX: Origem no

SNC e passível de tratamento

Cullen (1769): introdução do termo neurose, que utilizou para Esquirol e Pinel (1793-1795): Esquirol (1815):
classificar uma classe de afeções gerais do SNC, não separaram os doentes diferenciou 2 tipos de
acompanhadas de febre e atingindo de forma privilegiada a epiléticos dos outros doentes epilepsia – pequeno e
sensibilidade e o movimento, reunindo quatro “ordens específicas mentais e implementaram o grande mal
de fenómenos: os comas, as adinamias, as afeções espasmódicas seu estudo
sem febre e as vesânias, como a mania (loucura) e a melancolia
 EPILEPSIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Séc. XVIII/XIX: Origem no

SNC e passível de tratamento

Jackson (1863): dedicou a sua Gowers (contemporâneo Charcot (contemporâneo de

atenção às crises unilaterais e
dividiu-as em nível inferior
(pontobulbar), nível médio
(córtex motor) e nível superior
(pré-frontal)
de Jackson): classificou a Jackson): primeiro a demonstrar a
Histeria e a Epilepsia como distinção entre Epilepsia e Histeria,
doenças crónicas anulando ou reproduzindo crises
convulsivas histéricas pela hipnose
 EPILEPSIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Séc. XX

Hans Berger (1929): descreveu pela Comprovou hipótese de Jackson de que as crises são
primeira vez um gráfico de atividade manifestações originadas por cargas elétricas de intensidade
elétrica cerebral, ao qual denominou anormal, em determinada área cerebral relacionadas
eletroencefalograma funcionalmente com a sintomatologia das mesmas
EPILEPSIA

1. Pelo menos duas crises epiléticas espontâneas

(ou reflexas) ocorrendo com mais de 24 horas de
intervalo.

2. Uma crise espontânea (ou reflexa) e uma

Epilepsia Definida por: probabilidade de ocorrência de novas crises
semelhante ao risco geral de recorrência (pelo
menos 60%) após duas crises espontâneas,
ocorrendo nos próximos 10 anos.

3. Diagnóstico de um síndrome epilético.

International League Against Epilepsy (ILAE), 2014

EPILEPSIA

Crise Definição Fisiológica

Descarga em massa de um grupo de neurónios
cerebrais ou da sua totalidade, afetados
Epilética momentaneamente duma forma sincrónica.

Manifestações convulsivas desta hipersincronia ou

Definição Neurológica
dos seus equivalentes.

Desestruturação da consciência em relação com as

crises e os acidentes comiciais por um lado e
Definição Psiquiátrica
modificações de personalidade, eventualmente
associados a estes transtornos, por outro.

Henry Ey, 1978

EPILEPSIA

Crise Define-se como:

Uma ocorrência transitória de sinais e / ou sintomas
devido a atividade neuronal anormal excessiva ou
Epilética síncrona no cérebro.

ILAE, 2016
EPILEPSIA

ILAE, 2016
 EPILEPSIA E PSIQUIATRIA

Campo da medicina que tem como objetivo o

NEUROPSIQUIATRIA
estudo da relação entre o comportamento
humano e a função cerebral.
Visa compreender o comportamento anormal e as
Perturbações Comportamentais com base na
interação de fatores neurobiológicos e
psicossociais.

Sachdev, 2005
EPILEPSIA E PSIQUIATRIA

COMORBILIDADE
Depressão PSIQUIÁTRICA

Ansiedade

Perturbações de
Personalidade

Psicose
 EPILEPSIA E PSIQUIATRIA

Prevalência (um ano)

Doença Psiquiátrica Doentes com Epilepsia (%)
População Geral (%)
Estabilizada Difícil estabilização
Qualquer doença psiquiátrica 18,6-30 1, 2, 3
23,5-37 4, 5

Depressão 4,8-5,2 6, 7, 8
18,2 9
40-60 10, 11, 12

Perturbações de Ansiedade 1,9-5,1 13, 14, 15, 16, 17, 18

11-15 9, 19

Perturbações da Personalidade 6-13 20, 21, 22, 23, 24 Semelhante à pop. 2 vezes superior à pop.
Geral 25 Geral 25
Psicose 1-2 26
3,1-9 9, 19, 27, 28, 29

1
Kessler et al, 1994; 2 Offord et al, 1996; 3 Bijl et al, 1998; 4 Tellez-Zenteno et al, 2005; 5 Davis et al, 2003; 6 Kessler et al, 2003; 7 Hasin et al, 2005; 8 Patten et al,
2006; 9 Gaitatzis et al, 2004; 10 Briellmann et al, 2007; 11 Ring et al, 1998; 12 Victoroff et al, 1994; 13 Weissman and Merikangas, 1986; 14 Wittchen et al, 1994; 15 Hunt
et al, 2002; 16 Wittchen, 2002; 17 Wober-Bingol et al, 2004; 18 Lieb et al, 2005; 19 Edeh and Toone, 1987; 20 Cohen et al, 1994; 21 Samuels et al, 1994; 22 Jackson and
Burgess, 2000; 23 Torgersen et al, 2001; 24 Lenzenweger et al, 2007; 25 Tellez-Zenteno and Wiebe, 2008; 26 Johns and van Os, 2001; 27 Fosgren, 1992; 28 Jalava and
Sillanpaa; 29 Stefansson et al, 1998
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

SUICÍDIO
Ato de pôr termo à própria vida, com um resultado fatal, que foi
deliberadamente iniciado e preparado, com o prévio conhecimento do
seu resultado final e através do qual o indivíduo pensou fazer o que
desejava.
OMS,
OMS, 1984
1984
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

SUICÍDIO
• Importante causa de morte em doentes com Epilepsia
• Frequência subestimada
Tomson
Tomson et
et al.,
al., 2004
2004
 EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Cockerell et al Rafnsson et al
(1994) (2001)

Follow-up de 6.9 Follow-up de 30

anos: anos:
1 morte por suicídio 4 mortes por suicídio
(n=1091) (n=224)
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Nilsson et al
(2002)

Estudo caso-controlo Risco 9 vezes superior em

em doentes com doentes com doença
Epilepsia: mental associada
26 mortes por suicídio
(n=9061)
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Christensen et
al., 2007

Estudo caso-controlo:
Risco (população geral):
- 3 vezes superior
- 14 vezes superior em doentes
com comorbilidades psiquiátricas
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Tian et al (2016)

Dados do National Violent Death

Reporting System (EUA):
• 1,2% eram pessoas com Epilepsia
• Ratio de 16.89/100,000
• 22% superior à população geral
• 13.200 tentativas de suicídio por
ano em pessoas com Epilepsia
• Homens de meia-idade
EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Hesdorffer et al,
2006

Estudo caso-controlo:
Convulsões espontâneas em
doentes com tentativas de suicídio
prévias – risco (população geral)
5.1 vezes superior
 EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO

Fatores de Risco de Suicídio em doentes com Epilepsia

• Comorbilidade psiquiátrica (perturbações afetivas, psicose, abuso de substâncias,
perturbação da personalidade)
• Deterioração cognitiva
• Antiepiléticos
• Tipos de crises convulsivas (epilepsia do lobo temporal, crises parciais simples,
crises generalizadas primárias ou secundárias)
• Frequência das crises
• Início da Epilepsia em idades jovens
Verrotti et al 2008
 EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO
Características Todos os casos Suicídio Causa de morte
(n=49) (%) (n=26) (%) indeterminada (n=23) (%)
Tentativas prévias de suicídio Sim 15 (30.6) 12 (46.2) 3 (13.0)
Não 34 (69.4) 14 (53.8) 20 (87.0)
Método utilizado Intoxicação 22 (44.9) 7 (26.9) 15 (65.2)
Enforcamento, arma branca, arma de 5 (10.1) 4 (15.3) 1 (4.3)
fogo ou explosivos
Afogamento 5 (10.2) 2 (7.7) 3 (13.0)
Precipitação 7 (14.3) 4 (15.4) 3 (13.0)
Outros 4 (8.2) 3 (11.5) 1 (4.3)
Desconhecido 6 (12.2) 6 (25.1) 0
Intoxicação com Antiepiléticos 9 (33.3) 2 (7.6) 7 (30.4)
Ansiolíticos/sedativos 3 (11.1) 0 3 (13.0)
Álcool/Narcóticos 3 (11.1) 1 (3.8) 2 (8.7)
Outros 12 (44.4) 4 (15.4) 8 (34.8)

Nilsson et al 2002
 EPILEPSIA E RISCO DE SUICÍDIO
Características Todos os casos Suicídio (n=26) Causa de morte indeterminada
(n=49) (%) (%) (n=23) (%)
Perturbação psiquiátrica Presente no período de um ano previamente à morte 4 (8.2) 3 (11.5) 1 (4.3)
Apenas previamente a um ano antes da morte 5 (10.2) 3 (11.5) 2 (8.7)
No momento presente e previamente 30 (61.2) 14 (53.8) 16 (69.6)
Não 7 (14.3) 4 (15.4) 3 (13.0)
Desconhecido 3 (6.1) 2 (7.7) 1 (4.3)
Diagnóstico psiquiátrico Depressão 10 (25.0) 7 (26.9) 3 (16.7)
Psicose 5 (12.5) 2 (7.7) 3 (16.7)
Abuso de substâncias (álcool ou drogas) 13 (32.5) 3 (11.5) 10 (55.5)
Depressão + Psicose 3 (7.5) 3 (11.5) 0
Depressão + Abuso de substâncias 6 (15.0) 5 (19.2) 1 (5.5)
Psicose + Abuso de substâncias 1 (2.5) 0 1 (5.5)
Desconhecido 2 (5.0) 2 (7.7) 0
Acompanhamento psiquiátrico no último ano Sim 26 (53.1) 15 (57.7) 11 (47.8)
Não 10 (20.4) 6 (23.1) 4 (17.4)
Desconhecido 13 (26.5) 5 (19.2) 8 (34.7)

Nilsson et al 2002
TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO
 TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO

EPILEPSIA + PERTURBAÇÕES DO HUMOR

Carbamazepina e Valproato  primeira linha pela sua ação estabilizadora do humor. 1

Topiramato e Levetiracetam  evitar devido a ↑ risco de causar depressão. 2, 3, 4

1
Kalinin et al, 2005; 2 Rejis et al, 2004; 3 Prueter et al, 2005; 4 Selai et al, 2005
 TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO

Anti-Epilépticos aumentam risco de suicídio!

FDA, 2008
FDA 2008
TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO

Olesen MB, 2010

 TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO
ANTIEPILÉPTICOS (AE) Casos (n = 453) Controlos (n = 8,962) OR não ajustado (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)
Não medicados 71 (15.7) 1,059 (11.8) 1 1
Medicados atualmente (até 15 dias)
Barbitúricos 5 (1.1) 180 (2.0) 0.35 (0.14-0.91) 0.66 (0.25-1.73)
AE tradicionais – Carbamazepina, Ácido 183 (40.4) 4,287 (47.8) 0.58 (0.42-0.80) 0.74 (0.53-1.03)
Valpróico, Fenitoína e Etossuximida
Novos AE (↓ risco depressão) – Lamotrigina e 16 (3.5) 372 (4.2) 0.61 (0.34-1.10) 0.87 (0.47-1.59)
Gabapentina
Novos AE (↑ risco depressão) – Levetiracetam, 6 (1.3) 45 (0.5) 1.86 (0.76-4.59) 3.08 (1.22-7.77)
Topiramato e Vigabatrina
2 AE 52 (11.5) 1,354 (15.1) 0.52 (0.36-0.77) 0.76 (0.51-1.15)
≥ 3 AE 18 (4.0) 244 (2.7) 1.02 (0.59-1.77) 1.47 (0.82-2.61)
Medicados recentemente (15 a 183 dias) 82 (12.6) 1,104 (8.6) 1.03 (0.73-1.47) 1.18 (0.81-1.72)
Medicados no passado (184 a 365 dias) 20 (3.3) 317 (2.6) 0.91 (0.53-1.55) 0.85 (0.47-1.51)

Andersohn et al, 2010

TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO
Doente com Síndrome Pós-Concussional desenvolve episódio de
crise TCG

Internado e medicado com Levetiracetam 500mg/dia

Preocupado se poderia ter mais crises e com efeitos secundários;

mais agitado, ansioso, deprimido

Psiquiatria avaliou e medicou com Sertralina 50mg/dia e

Alprazolam 1mg/dia. Paralelamente manteve Levetiracetam
500mg/dia.
Hoo Rim Song et al, 2013
TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA E RISCO
DE SUICÍDIO
Uma semana depois, psicopatologicamente mais estabilizado 
aumento da dose de Levetiracetam para 1000mg/dia

2 semanas depois verbaliza ideação suicida, em progressiva

estruturação, com agravamento de sintomas depressivos-
ansiosos

Manteve Sertralina e Alprazolam, mas Levetiracetam foi

gradualmente descontinuado

Ideação suicida desapareceu 5 dias após descontinuação

completa de Levetiracetam

Hoo Rim Song et al, 2013

TERAPÊUTICA ANTIDEPRESSIVA:
EPILEPSIA E DEPRESSÃO
 TERAPÊUTICA ANTIDEPRESSIVA:
EPILEPSIA E DEPRESSÃO

SSRI • Não tem potencial epileptogénico clinicamente relevante

SNRI • Podem ter efeitos anti-convulsivantes

• Primeira linha de tratamento
• ↑ qualidade de vida dos pacientes

Clomipramina,
Bupropion, • ↓ limiar convulsivo
Maprotilina, • Não devem ser administrados em doentes com Epilepsia!
Amoxapina

Harden et al, 2002; Bosak et al, 2012; Borgmann et al, 2015; Landmark et al, 2016
CIRURGIA DA EPILEPSIA E RISCO DE
SUICÍDIO
 CIRURGIA DA EPILEPSIA E RISCO DE
SUICÍDIO

Coorte com 305 doentes submetidos a Cirurgia de Epilepsia do Lobo Temporal.

↓ mortalidade (mas não normaliza), incluindo

por suicídio.

Esclerose Temporal Mesial do lado direito 

mortalidade pós-operatória semelhante a
outros grupos com convulsões medicamente
intratáveis.

Hennessy et al, 1999

 CIRURGIA DA EPILEPSIA E RISCO DE
SUICÍDIO

Follow-up de 215 doente submetidos a Cirurgia por Epilepsia do Lobo Temporal, durante um ano.

89% dos doentes  sem crises ou raras convulsões; baixa

morbilidade e nenhuma mortalidade cirúrgica.

Doentes livres de crises  taxa de mortalidade diminuiu

muito, tornando-se semelhante à da população geral.

Mortalidade tardia  ++ doentes com crises persistentes.

Salanova et al, 2002

 CIRURGIA DA EPILEPSIA E RISCO DE
SUICÍDIO

Meta-análise comparou a incidência de suicídio em doentes com Epilepsia tratados

cirurgicamente com a população geral.

Taxa de Suicídio  superior à população geral.

Pompili et al, 2006

 CIRURGIA DA EPILEPSIA E RISCO DE
SUICÍDIO

Estudo com 396 doentes com Epilepsia submetidos a cirurgia

Taxa de Suicídio  significativamente superior à população geral.

Previamente ao suicídio  bom controlo das crises + impacto muito positivo da

cirurgia nas vidas dos doentes.

Alterações neurobiológicas (?)

Sistema límbico, lobo frontal e
temporal
Hamid et al, 2011
 CONCLUSÃO

 Necessária uma análise cuidada dos fatores que possam

contribuir para o aumento do risco de suicídio em doentes com
Epilepsia.

 A avaliação psiquiátrica e tratamento apropriado das co-

morbilidades psiquiátricas é fundamental no sentido de
diminuir esse risco.

 Qual o papel do tratamento farmacológico e cirúrgico na

prevenção do suicídio em doentes com Epilepsia? E o papel do
Psiquiatra? E o papel do Psicólogo Clínico?
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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