Asma na infância

Dr. Amilcare Angelo Vecchi

Pneumologista Infantil
Faculdade de Medicina
UFPEL
Diferentes nomes para o
mesmo problema

• Bronquite
• Bronquite alérgica
• Bronquite asmática
• Hiperreatividade das vias aéreas
• Outros

ASMA
 Asma Brônquica

Conceito:
Doença inflamatória crônica da via
aérea caracterizada por limitação aguda
ao fluxo aéreo e hiperreatividade
bronquial, de causa multifatorial.
 Asma: Epidemiologia

 Doença crônica mais comum na infância

 A taxa de mortalidade causada por asma entre

crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995:
 Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes
urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e
mortalidade
 Asma: Epidemiologia

 Prevalência em constante crescimento desde os

anos 70:

 Prevalência crescente em todas as faixas etárias:

 Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade
(160% de crescimento)
 Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5
milhões tem menos de 18 anos.
Aumento da prevalência de asma
• Oslo:
– 1981: 1772 cças
– 1993: 4521 cças Aumento 100%

• Escócia e Inglaterra:
– Nº de crises de asma 3 vezes maior
em 1992 que em 1982.

• U.S.A.:
– 1981
– 1988
Aumento 39%
 Asma:
Asma prevalência

Prevalência no Brasil: ao redor de 25%

- ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in

Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São
Paulo, Curitiba e Porto Alegre).
- Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%)
- Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%)

- Prevalência Média = 13,3%

II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998 .

 A tragédia Brasileira...

 350.000 hospitalizações pelo SUS/96

 4% das causas de hospitalização
 terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões
 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes
chegaram agônicos
 só 0,8% morrem em UTI
 os BD são as medicações mais prescritas enquanto os
antiinflamatórios são as menos prescritas

Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

 Função pulmonar ao nascimento e aos
6 anos de idade

160 - - 1400
140 -
- 1300
120 -
100 - - 1200
80 -
60 - * * *
- 1100
- 1000
40 -
20 - *p<0.05 - 900
0- - 800
Never Transient Late Persistent
wheezers wheezers wheezers wheezers

Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138

 Etiopatogenia da Asma

INFLAMAÇÃO

CLÍNICA HIPERREAT.
ASMA BRONQUIAL

OBSTRUÇÃO
BRONQUIAL
 Seleção clonal de Linfócitos Th-2

Linfócitos T Helper

Th-1 Th-2

IF-gamma IL-4

Protege da infecção IgE

 Eosinófilo
Eosinófilo

IgE,
IgE,IgG
IgG
Proteínas Básicas
Básicas
C5a
MBP
MBP EDNEDN
C5a
ECP
ECP EPOEPO

Citocinas
GR-CSF
GR-CSF TGF-ß
TGF-ß
TNF
TNF IL-3,5,6
IL-3,5,6
Zimosán
Zimosán TGF-alfa
TGF-alfa

• Inhibido por Corticoesteróides

•Inhibido
PAF por Corticoesteroides
PAF • Mal inhibido por ß2-agonistas
•Mal inhibido por ß2-agonistas
Causas de Limitação do Fluxo Aéreo

Edema da Broncoconstrição aguda

Parede

Formação Remodelamento da via aérea

de
Muco
 Ponto de vista atual da asma
Antígenos e outros estímulos

Macrófago Mastócito

Linfócito-T Neutrófilo
Eosinófilo

Tampão mucoso
Ruptura epitelial

Fibrose subepitelial
Extravasamento
de plasma Edema Nervo sensitivo

Broncoconstrição Nervo eferente

 Remodelamento da Via Aérea

 Modificações na estrutura da via aérea que causam

limitação irreversível do fluxo aéreo:

 hipertrofia do músculo liso

 fibrose da membrana basal
 interrupção do processo de apoptose

 Contribui para limitações na resposta terapêutica

 Asma: patogenia

 Destruição do epitélio bronquial

 Deposição de colágeno sob a membrana basal
 Edema
 Ativação de mastócitos
 Infiltrado de células inflamatórias
 Neutrófilos (especialmente na asma fatal)
 Eosinófilos
 Linfócitos (células TH-2)
 Asma: diagnóstico

 Identificar os sintomas
sugestivos de asma
 Apoiar a suspeita de asma
 Avaliar a gravidade
 Identificar os fatores
precipitantes
 Asma: clínica
 Presença de sibilancias na ausculta

 História de:
 Tosse, que piora à noite
 Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão
torácica

 Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF

 Os sintomas pioram com:

 Exercício
 Infeções virais  Fumo/Fumaça
 Contato com animais  Pólen
 Ácaros de poeira Mudanças de temperatura
 Fungos
 Riso, choro
 Durante a noite
 Asma: diagnóstico

Clín.
Clín.SUGESTIVA
SUGESTIVA Clín.
Clín.DUVIDOSA
DUVIDOSA

Medidas
Medidasfreqüentes
freqüentes Considerar:
Considerar:
de
dePEF
PEFsesepossível. Rx
possível. Rxtórax
tóraxeeseios
seiosda
daface
face
Resposta
RespostaBD Função
BD Funçãopulmonar
pulmonar
Provocação
Provocaçãobronquial
bronquial
Mantoux.
Mantoux.Ionotest
Ionotest
ASMA
ASMA PROVÁVEL
PROVÁVEL Função
Funçãoimunológica
imunológica
Estudo
EstudodedeCílios
Cílios
Estudo
EstudoRGE
RGE
Valorizar
Valorizaretiologia
etiologiaee
gravidade
gravidade Pouca
Pouca
Resposta
Resposta Positivo
Positivo
Tto.
Tto.de
deProva
Prova Negativo
Negativo
Outro
OutroDiagn.
Diagn.
A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group
Arch Dis Child, 1992; 67:240-248
 Asma: função pulmonar
 Deve ser realizada espirometria pré e pós
broncodilatador em todos os pacientes com clínica
sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo
uma espirometria anualmente.

 Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2

semanas em pacientes com clínica sugestiva porém
com espirometria normal.

 Provocação bronquial com metacolina ou exercício

quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é
normal.
 Asma: classificação

 Asma leve
 Intermitente
 Persistente

 Asma moderada

 Asma grave
 Classificação segundo a gravidade
 
Função
Grau Sintomas Fármacos
Pulmonar

< 2 vezes/sem. < 3 inalações/semana

Leve noturnos < 2 Normal de  adrenérgico (de
intermitente vezes/mês. resgate).

podem afetar a
vida diária.
Leve - esteróide inalado (<
> 2 vezes/sem. Normal
Persistente 400 µg/dia).
noturnos > 2
vezes/mês.

afetam a vida - esteróide inalado

diária. FEV1 (400-800 µg/dia)
Moderada noturnos > 1 > 60%. - adrenérgico de
vez/semana. longa duração.

- esteróide inalado (>

são contínuos.
FEV1 800 µg/dia)
atividade diária
Grave -  adrenérgico de
muito alterada. < 60%. longa duração
todas as noites.
- esteróide oral.
 Objetivos do Tratamento

Função
pulmonar Exacerbações

Inflamação

Sintomas Qualidade
de vida
 Asma: tratamento

1) Tratamento educacional
2) Medidas de higiene e controle ambiental
3) Farmacológico
 Asma: farmacoterapia

 Drogas para controle a longo prazo:

 Corticosteróides
 Cromonas: CGDS e Nedocromil
 ß2-agonistas de ação prolongada
 Metilxantinas
 Antileucotrienos

 Drogas para alívio rápido dos sintomas:

 ß2-agonistas de curta ação
 Anticolinérgicos
 Corticosteróides sistêmicos
 2 de curta ação

 Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos

sintomas intermitentes da asma em todas as idades.

 Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em

crises graves nebulização contínua).

 Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v.

etc...
 Corticóides sistêmicos

 Aceleram a resolução da obstrução.

 Reduzem a freqüência de recaídas.

 Efeito a partir de 4 horas.

 Via oral tem similar eficácia que a e.v.

 2 de ação prolongada

 NÃO deve ser utilizado para tratamento de

exacerbações.

 Utilizados sempre juntamente com fármacos

antiinflamatórios para lograr um controle
prolongado dos sintomas: asma noturna,
broncoespasmo induzido por exercício.
 Cromonas

 CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória:

 Bloqueio dos canais de cloro
 Modulação da degranulação dos mastócitos
 Modulação do recrutamento de eosinófilos

 Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo

mais eficaz na asma não alérgica
 Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3)
 A resposta clínica é menos previsível que com
corticóides inalados
 Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos
 Antileucotrienos

 Melhoram a função pulmonar

 Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.

 Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido:

 Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados
a baixas doses.
 Diminui as doses de corticóides inalados.
 Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada.
 Pacientes com asma e rinite alérgica.
 Metilxantinas

 Broncodilatadores de potência leve.

 Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais
sugerem que a doses baixas tem certo efeito
antiinflamatório.
 Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa
(NÃO preferida) para o tratamento de manutenção.
 Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.
 Anticolinérgicos

 Brometo de Ipratrópio inalado.

 Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise

asmática grave.

 Sua eficácia no tratamento a longo prazo não

está demonstrada.
O melhor tratamento para o estado de mal
asmático é o realizado 3 dias antes de seu
início!

T. Petty, 1989
 Asma: diagnóstico diferencial

 Patologias de vias aéreas superiores :

 Rinites e sinusites

 Obstrução de grande via aérea:

 Corpo estranho
 Disfunção de cordas vocais
 Anéis vasculares, membrana laríngea
 Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial
 Compressão por adenopatias ou tumores
 Asma: diagnóstico diferencial

 Obstrução de pequenas vias aéreas:

 Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante
 Fibrose Cística
 Displasia broncopulmonar
 Cardiopatias

 Outras causas:
 Tosse recorrente não asmática
 Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo
gastroesofágico.
 Asma e aleitamento materno
 2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto)

• Aleitamento materno por mais de 9 m protege do

desenvolvimento de asma e broncoespasmo

• Com base em evidências disponíveis, em termos

populacionais, sugere-se que o efeito se torne
significativo em crianças amamentadas pelo menos
por 6 meses.

Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5